三仁汤方义发微与临床应用

三仁汤见于吴鞠通《温病条辨》,方由杏仁15g、白蔻仁6g、薏苡仁18g、厚朴6g、半夏10g、滑石18g、白通草6g、竹叶6g八味药组成。方中杏仁苦温宣肺利气,提壶揭盖,通调水道,气化则湿化,宣通上焦;白寇仁芳香化湿,行气宽中,配以半夏苦温燥湿;厚朴苦辛化湿,醒脾和胃,振复运化水湿之机,转枢中焦;薏苡仁甘淡,渗利湿热而健脾,配以滑石、通草、竹叶淡渗利湿,清透湿郁所化之热,疏导下焦。全方宣上、畅中、渗下,升清降浊,治湿不用燥热之品,皆以芳香淡渗之药,疏肺气而和膀胱。因苦辛温燥之剂,每易助热化燥;苦寒清燥之品,常致脾伤湿留,惟宜芳香苦辛,淡渗化气利湿并进,能使三焦通畅,湿邪分消,湿去而脾不伤,邪除正安。本方主治上焦肺气不宜,中焦脾气不运,下焦肾和膀胱之气化失常。

一、难治性尿路感染 劳某,女,42岁,1998年9月5日初诊。反复出现尿频、尿急、尿痛10年余。曾用多种抗生素、中成药治疗后症状好转,停药后容易复发。一天前上述症状加重,伴有轻咳,痰黏不爽,胃脘不适,恶心,舌红苔略黄腻,脉细弦。证属三焦失和,湿热下注。治以宣上、畅中、渗下。药用三仁汤加桑叶15g、石苇15g、土茯苓15g。3剂药后复诊,尿路刺激征消失,饮食转好,后继续服用原方1月,巩固疗效,随访1年,未见复发。

抗生素滥用不容忽视,尿路感染也不例外,目前尿路感染患者长期盲目应用抗生素是导致细菌耐药的主要因素。L-型细菌尿路感染的发病机理与长期大量使用抗生素有关。在临床治疗中,常发现急性尿路感染在长期用抗生素治疗后,往往转为慢性或反复发作,其机理可能与部分细菌转变为L-型细菌有关。如抗生素使用不当,不仅不能杀灭细菌,反而诱导L-型细菌的形成,导致耐药菌的出现,这是临床上尿路感染迁延不愈的原因之一。慢性尿路感染应根据细菌种类及药物敏感试验结果用药,并按规定疗程用药,直到细菌阴性。为防止复发而盲目长期用药,或剂量使用不当,易使细菌产生耐药性,同时也造成药物浪费,还易产生药物副作用,甚至产生肾毒性等。故长期盲目用药害处颇多,临床用药时一定要注意这一点。中药治疗尿路感染具有控制症状迅速、疗效确切、不会产生耐药性等优点,日益受到医界的重视。中医治疗尿路感染注重辨明证候虚实,审察标本缓急,在辨证的基础上,加用清热解毒中药2～3味,对脓尿消失、菌尿转阴,均有较好疗效。该患者药证切合,故有良效。

二、风湿性关节炎 季某,女,36岁,农民。1997年10月18日初诊。诉患双下肢膝关节疼痛2年余,近日由于阴雨绵绵,遂感双下肢关节肿痛不爽,伴有低热,全身疲乏,酸楚重着,痛处触之不温,行走屈伸不利,食欲差,舌质淡,边紫暗,苔黄腻,脉滑。证属湿热痹阻,气血运行不畅而致。治以清热化湿,通络止痛,予三仁汤加海风藤10g、清风藤10g、络石藤10g、鸡血藤15g、威灵仙10g。服药1周,下肢疼痛明显减轻,酸麻重困感消失,黄腻苔有所减退,效不更方,继续服用1月,诸症未发,随访1年,未见复发。

风湿性关节炎活动期中医辨证多属湿热证,并且病情活动程度与“热象”密切相关,病程持续时间与湿邪轻重程度密切相关。湿热内蕴、热蒸湿动是风湿性关节炎活动期的主要内因,因而在治疗上必须宣散风热,以祛除诱因,分消湿热可消除内因,祛瘀化痰可祛除病理产物,故疗效较为满意。

三、咳嗽 付某,女,8岁,1998年8月2日初诊。反复咳嗽1月余。1月前因感冒而咳,曾服用多种消炎及止咳药物,效果不佳,求诊中医。诊见:咳嗽时轻时重,晨起、睡前咳嗽加重,痰多质黏,伴纳谷不香,夜寐不安,舌苔黄腻,脉濡。证属湿热蕴肺。治以宣畅气机,清热利湿。予三仁汤加浙贝母6g、蝉衣6g,服3剂,咳嗽止,纳增,诸症皆除。

患儿咳嗽一月,乃素体脾胃虚弱,脾失健运,湿阻气机,肺失宣肃,故发咳嗽。故以三仁汤酌加清热化痰之品,浊湿分消,气机畅达,肺之宣发肃降复常而咳自止。治咳除湿务尽,补虚勿早,贵在辨证,灵活。