林兩傳醫師--論針法在傷科上的運用原則與機轉

林兩傳醫師--論針法在傷科上的運用原則與機轉
內科針法、傷科針法、平衡針法、小周天針法、大周天針法……等等。
每一種針法,都有其立論、操作之要點、內涵、而後總結變成精華。
內科針法,不才一直以來皆是用五俞穴來治療,效果都還可以。
傷科針法,是以經筋為架構下,效果也還可以。不過若有粘連處,直接解結還是比較快的,再用瑜伽相關部位手法,上、下拉伸,效果比原來的要好。但沒有有使出槽之筋正確歸於原位,我就不知了。直到學習林醫師的中軸架構,心法上去深入,才有另一番新的見地,跳脫到另一個層面。
筋結之處,只是一個病灶點,非真正的病原處,上、下結構不改變,沒有調回原來的結構力線,筋結再回來機會很大,只是時間上的問題而已。
針筋結,從短期和長期上來比較,病例是會說話的。



論針法在傷科上的運用原則與機轉
林兩傳 醫師 榮春中醫診所院長

這裡要論的針刺法,指的是藉針刺去調整結構,還原筋骨狀態,改變筋膜張力,其適應的症不只限於傷科症狀的酸麻疼痛,還包括因結構原因造成的內科症狀,諸如偏頭痛、失眠、胸悶、心悸、脹氣、便秘、痛經之類。

針刺因不像傷科手法可以任意的挪動筋骨結構來解決一些因結構而產生的問題,針刺的處理對象只是一個個散在身體各處的點,照理說再多的點也不會形成一條線,一個面,更遑論重組一個體。然針刺有效必定是個別的點在結構中有獨特的意義。

傷科醫師用針,會有和專業的針灸醫師有個顯著的不同的觀點。傷科醫師著眼的是結構對功能的影響,因此會從改變結構的角度下手,而針灸醫師著眼於經絡的氣機是否流暢疏通,所依是傳統經絡理論及圖譜或是一些後人所發明的特效穴。傷科醫師所做是親手所見所觸,可以一直在操作過程中自我評估,轉換治療手法與進程,不見得要有病人主觀感受為治療依據(當然摸不清結構,胡搞一通的不能算是傷科醫師)。但針灸醫師所依的經絡及特效穴是前人所建立構築,所依的「氣」也是大多針灸醫師們無法觸見,治療過程常只能以病人主觀感受評估,醫師介入病人身體的主觀感受或許只有針下得氣感。(會望氣色的醫師還可以以病人身體臉上氣色的變化為依據,但同樣這也是傷科醫師及針灸醫師所共同的)。得氣感是個很微妙的屬於醫師的一種主觀感受,下文再細論。

雖然用的是同一種工具,毫針,所依不同,一個依經絡一個依據結構,所以所選擇的下針點該也不同。

傷科醫師要憑著一個點去改變結構,該”點”就應當有兩個特性其中之ㄧ才可能。一個是局部結構糾結的轉捩點(即糾結不解的粘連或轉折中心),針解該處可使得該糾結結構鬆解開來,另一個是整體筋膜走向,即整體的「勢」收束或轉向區,未必是一個小點而是一個小區域,也未必局部結構有錯亂糾結的現象。

就局部糾結的轉捩點來說,大約有幾種,一是粘連的肌膜。這種情況,最多見於腋下,當腋下內收和外展肌群因胸椎肋骨曲度改變,胛骨肱骨間會產生輕微滑移。原本相鄰肌肉之間有為穩定相對運作的筋膜固定。但肱胛骨的滑移,使得這些結締組織(即筋膜)增生,以維持穩定。但這些因肌肉些微轉向出槽而增生的筋膜組織,會成了妨礙肌肉正常收縮方向或肌肉還原回槽的阻礙。這時可以針刺在增生糾結處,相鄰兩肌肉受刺激會一起收縮,如此可撕開粘連處,有時要連針好幾針才能解開一個結,把針當刀用。但是其中是肌肉的收縮撕開粘連組織,而非真的是用針如刀般的刺開。當這種腋下針針開各肌肉肌腱粘連時,病人肩胸口,甚至連同側的腰都會鬆開。要注意的是消毒及針到臂神經叢時不要亂戳。類似腋下的粘連也會出現在對肘內側及雙膝膕處,不過肘後膝膕的筋粘結較淺,用一寸針就夠了,短針要針得準較容易,一寸半太長了。


另一種粘連會出現在肌腱跟骨頭的附著處,因骨架歪斜後,肌腱在原本骨頭附著處的張力不僅會增加,而且會是一種角度偏斜的張力增加,肌腱為了支應這種額外的張力,會在旁邊多生成一些纖維組織附著到骨頭上去固定自己,以維持新的收縮角度。這種增生的組織基本上與原本肌肉收縮的力線是有所不同的,所以在歸位骨架的過程中,就變成了一種干擾的力量。這種類型的纖維組織增生,要用手法解開比較不容易(肌肉與肌肉,肌腱與肌腱間的粘連要用手法解開比較容易些),尤其是胸鎖乳突肌的鎖骨端,前斜角中斜角肌的肋骨端,外踝內踝下方肌腱附著處(有些是肌腱經過處,負責固定肌腱的組織增生),手掌掌骨基部,(尤其在大陵穴上)。這種增生的組織要針開它,必須把針點刺在骨頭上才能解開,針下會有如針刺在一張毯子上的感覺(一般針灸刺到骨頭會有直接頂到硬物,不會有額外阻力才能到骨),要連著在附近點刺多下才能清空它,解開瞬間有跳動感(肌肉歸槽了)。這種解開常是一些局部難纏症狀的必要手段。(附帶說明,這種肌腱骨頭處的增加與點刺感覺是好友馬惠安教我的,不敢掠美,特地表出。)

另一種增生組織妨礙結構還原的是腹部或是其他關節上手術後的疤痕組織,疤痕組織會產生收縮的性質會拉歪整個骨架。這種組織硬緊不是一般常用的毫針可以刺入,須用26號針才有辦法。腹部最常針的地方是腹直肌的下方,因剖腹產或子宮切除(現在這種手術開始用內視鏡以後後遺症少些)而來。許多剖腹產或子宮切除後多年傷口還會有明顯或劇烈壓痛,都是因肌肉或筋膜不當縫合,以致張力一直無法平衡所致。

另有一些局部舊傷疼痛一直無法消除的,細摸其上,會有些微組織皺折、或團塊存在,這些組織會造成筋膜整體滑動上的阻礙,於是會有疼痛在特定張力或角度出現,這時通常用毫針(30號一寸針便可)輕淺挑刺開便可,挑中其最緊點,通常點只須刺一、兩下便開了。

一般針灸常用的阿是穴,大部份是針於肌肉的筋結點(一小部份是粘連點),也即是美國人所謂的板機點。這種板機點除了外國人所研究的會有硬塊及局部生理生化的改變(包括沒有辦法還原的肌僵,及體液流動,離子交換及電位的改變)外,體個肌肉因局部張力改變,會有整條肌肉的三度空間輕微旋扭,及肌腱處會有為小囊腫形成。所以在尋找局部疼痛的阿是穴,傷科醫師依憑的並非藉壓觸而去詢問病人疼痛與否,而是依著手感藉著形變及張力去尋找的。臨床上板機點的運用在四肢及關節的疼痛,效果並不很好(針上述的粘連點以解除筋膜張力較好),但對於背部則效果很好。主要運用在兩種情況:一種是膏肓痛,一種是針在華陀夾脊穴。

膏肓痛是一種胸椎僵緊以致椎體間互動不良,使得肋骨排列轉向歪斜,再加上臂肌用力過度,使胛骨和肋骨間輕微脫位,菱形肌張力過大,而有板機點形成。雙手抱胸低頭時可見凸出不平的肋骨及其上菱形肌的筋結。於是過累,長久姿勢不良,脹氣、運動過度使得整個背筋膜張力增加,菱形肌筋結便痛。這種在治療上還原整個結構當然是上策,否則用針疏理整個筋膜張力(下文會談到),再用一寸針橫刺菱形肌板機點亦非常有效。

有一次一個學弟去大陸遊學回來,告訴我大陸有位醫師不管什麼疼痛筋骨病,頭手腰腳痛,均用華陀夾脊,有的還頗有效,真是奇怪!我告訴他有什麼奇怪的,那就是我常說的,要徹底治療並改變一個病人的結構,首要的是要恢復病人脊椎的可動性。如果脊柱椎體間的互動不良,全身筋膜便完全無滑移的可能,胛骨腸骨也不能動,全身較長久的痛是無法治療的。針到華陀夾脊穴上的筋結,便可某種程度恢復脊椎的互動性。就華陀夾脊的針刺選擇點,並非依據知識判斷,而是用手摸的。趴平或正坐,按壓夾脊穴,如果有肌肉橫硬凸起者才是須要針的地方。而這個相對應的脊椎椎體,必定會有輕微的歪斜錯縫,使整個脊柱張力加大而互動不良,針刺凸硬的夾脊穴針刺肌肉鬆開平軟時,可摸到歪斜的脊椎回正些,互動性也好些。這種針法對於脊椎活動度差,僵硬者最有效,尤其許多年長者腰腿痛更有效(但要注意消毒)。大約連針兩、三次,許多腰腿痛及經年不癒的肩背腰臀痛都會有頗好的效果,主因便是肩帶或腸薦關節的可動度大了許多。

傷科醫師的另一種針法,比較像一般針灸的醫師,就是針的作用是發揮在遠處而不是局部。祇是針灸科醫師依據是經絡的循行範圍,以及經絡屬性對全身功能的影響,其中是有暨定的知識為依歸而可按圖索驥的,而傷科醫師的針法卻是隨形而定(隨每個人身體張力分佈狀況不同而有不同),針無定處,法無定法,頗像令孤沖的獨孤九劍。

雖說針無定處,但也是有所憑去找尋的,所依憑的筋膜張力的轉折。

筋膜的張力是被骨架的形狀和肌群的張力所決定的。因肋骨是個圓桶狀的結構,可以輕微的上下左右共軛傾倒,這會造成大片的筋膜滑移,就傷科的處理經驗而言,並非把骨盤轉向就會可以把整片筋膜旋整回來,因為筋膜張力起點往往來自雙踝足弓及雙腕關節,尤其是足弓及踝的受力線,更是身形的決定因素(該說骨盤及足弓是互為因果的決定性因素)。因此要改變整體筋膜張力系統,就必須改變整體肋骨桶狀結構的張力,而改變的起點就在腕和足弓。

如果身體結構有使用上的功能障礙,就會可能有疼痛發生,這些局部的受限,就是解剖上可驗證的骨錯縫筋出槽。但局部骨錯縫筋出槽一直維持著無法恢復,當是由整個身體的結構失去平衡對稱而來,而持續疼痛的位置都是處在張力轉折較大的地方。比方說膏肓痛,雙手抱肩低頭時,可見會痛的一邊肋骨都比較高凸,而痛點都在最高凸的那個點上。所以如要用針治療膏肓痛除了要針開局部疼痛痙癴的菱形肌外,還要用針平衡一下兩側胛內肋骨的張力(使一邊不要那麼高凸)。就如前面所言的,張力的起點許多是由足弓足踝及手腕而來的。因此要改變翻旋筋膜的張力最佳的下針處還是腕上與踝上。(所以有腕踝針,只是對治療的解釋角度不同)。為什麼針可以翻轉改變不同排列層次的筋膜結構呢?我試著解釋如下。

大多數人在下針的時候,有無效果常會被書本的既有知識所引導,不是在乎是否有針下沈緊,如魚吞鈎的感覺,就是問病人酸到哪裏的「經絡感傳」。在我下針的經驗,兩者皆極不可靠,也不契合實際狀況。在我本質是個傷科醫師的習慣,我會專注在下針、行針,針後病人到底發生了什麼事,到底真正改變了什麼。

以我常針的太谿附近來說,首先在右手下針行針時,我的左手會放在針的近心端小腿內側上方,感受所謂的氣過是什麼現象。在很多年前我就發現下針後病人皮下張力會開始改變,先會轉成較有潤澤感。如乾衛生紙濕潤了一般。接著又可察覺在行針的過程,左手感受到皮下肌肉是在進行著不同程度的翻轉、蠕動、跳動,整個筋膜處在震動之下,細微處有著滑動重組翻旋排列的感覺。而慢慢的往近心端,膝、大腿等處探索,沿著筋膜的張力線而上,整個肌群收縮的狀態及整體筋膜的張力都在改變,因此胸廓兩側,頸椎兩側的張力也被改變了,甚至發現頸椎肋骨間的排列相對位置亦會有不同程度的改變。

於是我知道針灸有療效的許多研究都是有問題的,尤其是對於臨床常用關於疼痛治療的解釋更是錯的!比如說腦啡的釋放、或疼痛閾值改變、或相鄰細胞間止痛化學物質的釋放,都不足以解釋為什麼長期疼痛可以在一兩 次針後大幅度且長效的改善。(除非你認為日常功能性的疼痛只是一種神經的傳導障礙或只是大腦的一種幻像)。針灸真的改變了筋膜肌群的張力,真的改變了骨錯縫筋出槽的狀態。

就像落枕,做傷科的都知道是頸部肌肉收縮的問題,改變了頸椎胸廓之間的相對位置,以致造成某些肌肉活動上的障礙,於是傷科醫師常常把頸部肌肉鬆解,頸椎調正問題就解決了。但針灸醫師用針也可以達到同樣效果,表示同樣的解決了肌肉骨架間的問題。可惜針灸醫師只在乎下針的位置與病人的主觀感受,很少去關心病人結構上的改變,以致於錯失了這種理解的可能。

那麼在希望改變結構的前提下,要如何選擇下針點呢?這時就要理解筋膜張力變化的分佈原則。就筋膜張力線的解剖學上分析,可參見Thomas Mayers的Anatomy Trains一書,很有意思。(就我臨床治療上所得的經驗和他的結論有些不同,因為他未考慮肌肉收縮特性所造成的問題,只把肌肉當成固定的筋膜牽引線,以後我會為文細談)。肌肉肌群跨關節的聯結,因身體使用狀態會有固定的偏斜或旋轉方向,由頸肩順著脊柱曲線及胸廓的旋轉直達腳底,連線不斷,可由身體體形的旋轉得知張力的方向,也可以在踝上方橫向旋轉小腿去感知肌膜的旋轉方向(如找肌肉收縮的凹面凸面一般)。至於實際的下針點,就踝區而言須選在踝上的空處(肌肉轉折陷入皮下組織間的空隙處,在兩肌之間或肌肉陷入的盡頭,摸下去覺空盪處)。因為在實際行針(提插及輕旋)中,可感覺細微筋膜末端隨針進出輕旋而被帶動,而這種針下引起的細微筋膜翻旋滑動是會沿著筋膜傳導,呈帶狀波動放大擴散,以致引起肌群的收縮狀態改變。

要達到用針引起這種改變,有幾點需注意的事項,第一:下針要在空處,兩筋之間,絕不可一開始就針在肌肉上,被肌肉收縮夾住,就無法引起上述的作用。第二:行針主要手法是輕提慢按,絕不能快,要給針下筋膜滑動轉移的時間,快了反而會造成阻滯。第三:行針提按時,針下可感受到或左或右輕微的對針的牽引之力,可以略旋轉針柄(約30-90度就夠了,過旋有可能會纏繞肌絲,也會讓筋膜滑出針的控制力),以引帶筋膜滑動。第四:在針上方的左手,除了感受到筋膜滑移的狀態外,也可以非常輕的按住皮下筋膜層(如把脈取浮部之力),輕輕的推移筋膜(如把脈的左右推尋之力而已),由攤平筋膜的方略撥動,以助針力。第五:行針到左手指下肌肉平滑鬆開,不再滑動,而且針下豁然空了,感受不到微細筋膜的阻力(就是針拉不到筋膜了),就表示針下經絡氣機已調通,才可以停止。第六:如下針下已空,而往上的筋膜張力並未消除到理想狀態(不可能完全讓結構順回原狀,因為在各個關節處多少都有著增生粘連的組織妨礙著結構的還原),可以在下針處的上一、兩寸地方,找另一個空處再以上述方法補一針(類似董氏針灸的倒馬),這種用兩針去拉平一段筋膜而延展到全身,會比單一針要有效。

至於下針要選的手腳,可以依著傷科筋膜張力延伸的方法去找尋,因肩臂而來的異常張力,引起結構的改變,常在病灶對側;而腰腳常在同側。所以遠端取穴,以改善整體張力,手常針對側,腳針同側。(即腳針在痛側,手常針在不痛側)這只是大部份情況,實際還須觸診決定。時下流行的對應針法,也可以用這種筋膜鬆解的觀點去看,去觸摸證實,未必須有很神妙而不可觸證的理由來解釋。

傷科對針法著眼的觀點是結構的改造還原,整體到局部各有因應的對策,與傳統針法不同處是法無定法,因勢因形而定。眼見手觸為憑,所有變化皆在掌控之下進行,不是全依病人主觀感受為據,醫師有更多的主導權,也就是有更多的清明和直觀。中醫需要更多的清明和無可懷疑的直觀,去取代動不動就用古人的話來做證據來塘塞。相信有一天,對於內科的針法,我也能用如此清明和直觀來解釋。

此文曾發表在黃庭醫學會會刊