《吴鞠通医案》伏暑门周姓案析评

壬戌八月十六日,周,十四岁,伏暑内发,新凉外加,脉右大左弦,身热如烙,无汗,吐胶痰,舌苔满黄,不宜再见泄泻,不渴,腹胀,少腹痛。是谓阴阳并病,两太阴互争,难治之症,议先清上焦湿热,盖气化湿热亦化也。

飞滑石三钱 连翘二钱 象贝母一钱 杏仁泥三钱 银花二钱 白通草一钱 老厚朴二钱 鲜梨皮二钱 生苡仁一钱五分 竹叶一钱。今晚一帖,明早一帖。

析:鞠通根据“暑温伏暑,名虽异而病实同”,“暑兼湿热,偏于暑之湿者为湿温”等认识,初诊选方,采用三仁汤加减。因发热很高,故去蔻仁、半夏之温燥;加银花、连翘以清热;并加芦根、梨皮以护津,而象贝一味,是为咳吐胶痰设。

柴中元评:此案热自内发,寒从外束,证见高热无汗,苔黄痰帖,脉证合参,的系手太阴温病,但与足太阴脾实无涉。值此口不渴,津液尚未大伤之际,若能不受“温病忌用麻黄”等观念之束缚,投以大剂麻杏石甘汤(但《温病条辨》之麻杏石甘汤麻黄石膏等分,则不可用),积极撤热,津即可保,若能汗出热解,肺气自然清肃。倘若是处理,力挫病势,原可指望。但吴氏计不及此,不但于撤热一项轻描淡写,且以淡渗芳化为重点,此所以后来有阴津大伤之变。

十七日案仍前。

飞滑石三钱 连翘二钱 鲜梨皮一钱-五分 杏仁泥一钱五分 冬桑叶一钱 银花二钱 老厚朴一钱五分 薄荷八分 扁豆皮二钱 苦桔梗一钱五分 芦根二钱 荷叶边一钱五分 炒知母一钱五分午一帖,晚一帖,明早一帖。

柴中元:

析:前方服后未效,故二诊更弦易辙,改用银翘散加减。《温病条辨》治太阴伏暑,不论表虚表实,不论气分血分,概以此为基本方。鞠通说:“太阴伏暑,舌白口渴,无汗者,银翘散去牛蒡、玄参加杏仁,滑石主之。”其自注说这是邪在气分而表实的治法。今观此诊,药法正是属此。因高热未退,故去性温之荆芥、豆豉,代之以凉散之桑叶;并加知母之苦寒,与芦根、梨皮之甘寒,合化阴气,以治热淫所胜。为病属伏暑,故复加扁豆衣、厚朴、荷叶边偕滑石等以清暑化湿。

比较前两诊之用药,有异有同。初诊虽亦用银、翘等清热,但重点在化湿;二诊虽亦用滑、朴等化湿,但重点在散热,故主方各异。但治疗上注重调畅气机,目的都在冀暑湿分解、肺得清肃,此则相同。这种药法,与“冶上焦如羽,非轻不举”的理论相一致。

评:凡外感病初起即见高热无汗、痰粘苔黄等脉证者,其轻重与伤风感冒类小病相悬绝,若用轻清芳淡之剂如三仁汤、银翘散等去治疗,往往不能有效地截断逆转病势,这是鞠通的经验,所以说是“难治之症”。但由于他崇信叶氏学说太过,明知这样的治疗未必有效,仍然用这样的方药去处理,一若舍此别无他法,故以后的日治日重,原都是意料中事。实际上中医治法很多,此诊如果不受“到气才可清气”观念的束缚,在辛散药中及早加入鸭跖草、鱼腥草、黄芩,瓜萎仁、桑皮之类,积极控制肺部炎证,有效地截断逆转,不是没有可能的。

十八日 两与清上焦,热已减其半,手心热甚于手背,谓之里热,舌苔红黄而厚,为实热。宜宣之,用苦辛寒法。再按:暑必夹湿,腹中按之痛胀,故不得不暂用苦燥。杏仁泥三钱 真山连(姜汁炒黄)一钱五分 广木香一钱 黄苓炭一钱 厚朴一钱五分 小茴香(炒黑)一钱五分 栝蒌(连皮仁)八分 炒知母一钱五分 小枳实(打碎)一钱五分 槟榔八分 广皮炭一钱煮二杯,分二次服。

柴中元


析:热邪己由表入里,故三诊时撤去银、翘、桑、薄类卫分药,改用芩、连、通、知等气分药。对腹胀腹痛,鞠通一直认为是湿阻太阴,气机不利所致,有鉴以前用厚朴,滑石等化湿理气未效,故复加入茴香、木香、枳实、槟榔、广皮炭等许多的温燥理气药。结合《温病条辨》“暑兼湿热,偏于暑之热者为暑温,多手太阴证而宜清;偏于暑之湿者力湿温,多足太阴证而宜温”这段文字来分析比较前后两诊的用药,可以认为:二诊是以轻宣郁热为主,其治侧重于手太阴,三诊虽用了芩、连等苦寒品,但与大量温燥药为伍,目的主要在燥湿理气,其治疗重点已从手经移到了足经。故前两诊治疗重心在上焦,三诊之治则重点已在中焦了。

评:此案为肺系疾病,相当于肺炎一类。肺与大肠相表里,肺炎高热伴有肠燥便闭者时有之。鞠通制宣白承气汤一方,对此类证是比较合适的。但三诊时由于受“暑必夹湿”说之影响,将热灼津伤,肠中燥屎引起的“腹中按之痛胀”,误作湿阻气机所致,故自然不会想到应该用宣白承气汤之类去治疗。三诊时由于误燥屎为湿阻,故用药燥湿理气竞重于清热,在实热正炽的情况下,这样处理,就不可避免地加速了病从燥化的进程,故服后第二天,即舌苔干燥黄黑,津伤之象毕露。

十九日腹之痛胀俱减,舌苔干燥黄黑,**绛,呛咳痰粘。幼童阴气未坚,当与存阴退热。

麦冬(不去心)六钱 煅石膏四钱 丹皮五钱 沙参三钱 细生地四钱 杏仁三钱 元参五钱炒知母二钱 蛤粉三钱 犀角二钱 生甘单一钱 煮三杯,分三次服。

柴中元

析:病变从卫而气,继续向营血分发展,阴津亦迅速为邪热所劫伤,所以舌绛苔干,有鉴于此,故治疗上来了个180度的大转弯,从主以淡渗香燥改为甘寒滋润了,这在本案之治疗,是一个明显的转折点。分析四诊之药,可以认为是合并了化斑汤、增液汤、犀角地黄汤数方后加以化裁而成。其目的是在存阴退热、养阴敌阳,但因呛咳痰粘,故再加沙参、蛤粉、杏仁,以冀发挥化痰止咳之作用。

评:此案初起,阴津本未大损,因治疗中撤热不力,又屡用淡渗苦燥,才加速了津液的灼伤,今责之幼童阴气未坚,是不事实的。当热正劫阴之际,当急清其劫阴之热;治疗以养阴为主,也显得本末倒置。化斑汤清热作用得力于石膏、知母,今此二味之剂量不及原方之半,且石膏又用煅而不用生,此均不得法。至于犀角一味昂贵不必说,且“能耗散气血”,用于此证,亦无必要。

二十日 津液稍回,潮热,因宿粪未除,夜间透汗,因邪气还表,右脉仍然浮大,未可下,宜保津液,护火克肺金之嗽。

细生地六钱 元参六钱 霍石斜三钱 焦白芍四钱 麦冬六钱 柏子霜三钱 煅石膏三钱 牡蛎粉一钱五分 杏仁泥二钱 犀角一钱煮三杯,陆续服。

柴中元

析:此诊提到宿粪,说明对燥屎已开始有所注意。对热从燥化之温病,鞠通“并苦寒亦设禁条”,他说:“举世但知苦能降火,寒能泻热,坦然用之而无疑,不知苦先入心,其化以燥,服之不应,愈化愈燥”,“吾见温病而恣用苦寒,津液干涸不救者甚多”,此案先前用了不少淡渗苦燥品,现在津伤十分明显,故此时用药,对此已十分小心,秉着“增水可以行舟”,“养阴可以敌阳”的认识,故去掉知母、丹皮之苦寒,加入石斛、白芍之柔润,以冀避免“苦能化燥”并增强养阴生津之作用。至于甘草一味,“其有阴既亏而实邪正盛”者,即不合拍,此案右脉浮大,邪热正盛,故去之。而牡蛎既能养阴,且能清热,故加用之。

评:此案先见卫气证,后见营血证;先见上焦证,后见下焦证,病情明明是逐步的加重,但案语:予清上焦,则“热已减半”;暂用苦燥,则“腹之痛胀俱减”,改与存阴,则“津液稍回”,养阴保肺,则“诸证悉减”。好象是每诊有效,这样饰词,就写医案来说,是不够朴实的。五诊时热邪尚炽,泻火正可保阴,今将知母、丹皮减去,芩、连等药绝不一用,亦是小心过度,这可能是受叶氏“营分受热,即撤去气药”说之影响。