2010年ADA糖尿病防治指南详细解读(四)

第五部分。 糖尿病治疗

1.血糖控制的评估:主要依据自我血糖检测(SMBG)与糖化血红蛋白(A1C)。

对于血糖监测,指南推荐个体化的血糖监测频率。接受每日多次胰岛素注射或采用胰岛素泵治疗的患者,应每天进行3次或更多的自我血糖检测(SMBG)。对于胰岛素注射次数较少或采用非胰岛素治疗或仅接受医学营养治疗(MNT)的患者,SMBG可对治疗的成功给予有益的指导。对于那些易发生无症状低血糖和/或频发低血糖的患者,动态血糖监测(CGM)可作为SMBG的一种补充。

糖化血红蛋白(A1C):指南建议,对已治疗达标(血糖控制稳定)的患者应每年至少进行两次A1C检测。对于更改治疗方案或血糖控制尚未达标的患者应每季度进行一次A1C检测。当临床需要改变治疗方案时可适时检测A1C,为临床决策提供参考。

2.成人血糖控制目标:指南建议,从预防微血管和大血管并发症考虑,把非妊娠成人糖尿病患者A1C控制的总体目标定为<7%是比较理性的选择。对于某些病人,在不发生严重低血糖或其他治疗副作用的情况下,可以建议将其A1C降低到比一般的7%目标更低的水平也是理性的选择。这些病人包括那些糖尿病病史较短,预期寿命较长,并且没有明显的CVD并发症的患者。相反,对于有严重低血糖病史、预期寿命有限、已经伴有微血管或大血管并发症、同时患有其他严重疾病、及具有长期糖尿病病史的患者,尽管实施了糖尿病自我管理教育、适当的血糖监测、应用了有效剂量的包括胰岛素在内的多种降糖药物,但血糖仍难以达标者,不太严格的A1C控制目标似更加适合。

3.医学营养治疗(MNT):指南建议,糖尿病患者及糖尿病前期人群都应接受个体化的MNT以达到治疗目标,最好能在熟悉糖尿病MNT内容的注册营养师提供的指导下进行。建议所有患有糖尿病或具有糖尿病危险因素的超重或肥胖的个体减轻体重。指南强调了MNT在糖尿病的一级预防中的重要作用,建议糖尿病高危人群进行生活方式的调整。对于糖尿病患者,饱和脂肪的摄入量应低于总摄入热量的7%。监测碳水化合物的摄入量仍是血糖控制达标的关键策略,同时采用食物的升糖指数和血糖负荷可能更有助于血糖控制。

4.减肥手术:对于减肥手术,指南建议采取谨慎的态度。指南建议,对于BMI≥35kg/m2的成人2型糖尿病患者,尤其是通过生活方式干预和药物治疗但糖尿病或相关并发症仍难以控制者,可考虑进行减肥手术治疗。但对减肥手术的长期获益、花费效益比及相关的风险,还需要设计良好的随机对照研究以同优化的药物和生活方式治疗进行比较。

5.糖尿病自我管理教育(DSME):指南高度重视DSME的重要价值。指南建议,糖尿病人群一经诊断即应按需要根据国家标准接受DSME。有效的自我管理和生活质量是决定DSME效果的关键因素,应作为糖尿病管理的组成部分进行评估和监测。DSME应关注心理问题。

6.体育锻炼:指南建议糖尿病患者每周进行至少150分钟中等强度的有氧体力活动。在无禁忌证的情况下,鼓励2型糖尿病患者每周进行3次耐力训练。

7.心理评估与管理:指南认为对患者心理和社会状态的评估应该是糖尿病医学管理的重要组份。心理筛查及随访应该至少包括对疾病的态度、对治疗和预后的期望、情感/情绪状态、整体的及与糖尿病相关的生活质量、资源(经济、社会和情感)及精神病史。

8.低血糖:在对低血糖的处理方面,指南建议,对于有意识的低血糖患者,虽然任何含有葡萄糖的碳水化合物均可选用,但葡萄糖(15-20g)仍为首选。一旦SMBG显示血糖恢复正常,建议患者摄入饮食或点心,以预防低血糖的复发。指南建议处方胰高血糖素给所有处于严重低血糖高危状态的患者。对于出现无感知低血糖或出现过一次或多次严重低血糖的糖尿病患者,应建议其提高血糖控制目标值,以严格避免至少在近几周内再次发生低血糖及部分逆转无感知低血糖并减少未来发作的风险。

9.免疫接种:指南建议,应为所有年龄≥6个月的糖尿病患者每年提供流感疫苗的接种。应为所有2岁以上的糖尿病患者接种肺炎球菌多糖疫苗。对于在65岁以前接受过疫苗的年龄>64岁的患者,如上次接种疫苗时间超过5年,需再次接种一次。