2010年ADA糖尿病防治指南详细解读(三)

第六部分。 糖尿病并发症的预防和治疗

A.心血管疾病

1.高血压/血压控制:指南强调了对高血压的筛查和诊断,指南建议,糖尿病患者每次就诊时均应该测量血压。收缩压≥130mmHg或舒张压≥80mmHg的患者,应该在另日复测以确认血压是否升高。再次测量如收缩压≥130mmHg或舒张压≥80mmHg应确诊为高血压。对于血压控制目标,指南推荐,糖尿病患者收缩压应该控制在<130 mmHg。糖尿病患者舒张压应该控制在<80 mmHg。糖尿病合并高血压患者的治疗方案应包括ACEI或ARB。如血压仍然未达标,如患者GFR≥30 ml?min/1.73 m2,应加用噻嗪类利尿剂,如患者GFR<30 ml?min/1.73 m2,应加用髓袢利尿剂。为达到血压控制目标,通常需要多种药物联合治疗。对于合并糖尿病和慢性高血压的妊娠患者,为了母亲的长期健康和减少对胎儿生长的损害,建议把血压控制在110-129/65-79 mmHg。妊娠期间,ACEI和ARB均属禁忌。

2.血脂异常/血脂控制:指南建议加强对糖尿病患者血脂异常的筛查,大多数成人糖尿病患者应至少每年检测一次空腹血脂谱。处于低危状态血脂异常的成人(LDL-C<100mg/dl(2.6mmol/L),HDL-C>50mg/dl(1.25mmol/L),TG<150mg/dl(1.7mmol/L)),可每两年重复一次血脂评估。为改善糖尿病患者的血脂谱,应建议患者进行生活方式的调整。对于有明确的CVD或没有CVD,但年龄超过40岁并有一项或更多CVD危险因素的糖尿病患者,无论其基线血脂水平如何,应在生活方式干预的基础上使用他汀类药物。对同上述人群相比具有相对较低风险的人群(如无明确CVD及年龄在40岁以下),如果患者LDL-C水平持续>100 mg/dl或者针对那些具有多个CVD危险因素的人群,建议在生活方式干预的基础上应考虑使用他汀治疗。对于没有明确CVD的糖尿病患者,主要目标是LDL-C<100 mg/dl(2.6 mmol/l)。对于明确伴有CVD的糖尿病患者,可以使用大剂量他汀使LDL-C降低至更低的目标值<70 mg/dl(1.8 mmol/l)。如果使用最大可耐受剂量他汀治疗没有达到上述治疗目标,使LDL胆固醇比基线水平降低约30-40%可作为替代治疗目标。其他治疗目标,TG <150 mg/dl(1.7 mmol/l),男性HDL-C>40 mg/dl(1.0 mmol/l),女性HDL-C>50mg/dl(1.3 mmol/l)。

3.抗血小板治疗:指南建议,在心血管风险增加的1型及2型糖尿病患者(10年风险>10%),可以采取阿司匹林治疗(75-162 mg/day)作为一级预防措施。这些人群包括大多数大于50岁的男性或大于60岁的女性,并至少合并一项其他主要危险因素(CVD家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿)。目前尚无充分证据建议在低危人群使用阿司匹林进行一级预防,如男性<50岁或女性<60岁且无其他主要危险因素者。对属于这个年龄段但有多项其他危险因素的人群,需要进行临床判断。对有CVD病史的糖尿病患者应使用阿司匹林治疗(75-162 mg/day)进行二级预防。对有CVD病史且对阿司匹林过敏的糖尿病患者,应使用氯吡格雷(75 mg/day)。在发生急性冠状动脉综合征后,可采用阿司匹林(75-162 mg/day)联合氯吡格雷(75 mg/day)治疗一年。

4.戒烟:指南建议劝告所有患者戒烟。应把戒烟咨询和其他形式的戒烟治疗视为糖尿病常规治疗的组成部分。

5.冠心病的筛查与治疗:指南推荐,对于无症状患者,应该评估其心血管危险因素,用10年危险度分级并据此治疗相关危险因素。对已经伴有CVD的患者,应使用ACEI、阿司匹林和他汀治疗(如无禁忌证)以减少发生心血管事件的风险。对于既往有过心肌梗死的患者,应在发生事件后使用β-受体阻滞剂至少两年。在不伴高血压的患者长期应用β-受体阻滞剂(如果能够耐受)也是合理的,但缺乏数据支持。在症状性心力衰竭患者,应避免使用噻唑烷二酮类降糖药物。二甲双胍可用于肾功能正常的稳定CHF患者。不建议其用于不稳定CHF或因CHF住院的糖尿病患者。

B.肾病的筛查和治疗

为降低肾病的发生风险或延缓其进展,指南建议优化血糖和血压控制。指南建议加强对糖尿病肾病的筛查,对于病程5年以上的1型糖尿病患者及所有一经诊断的2型糖尿病患者,应该每年检测评估尿白蛋白排泄率。对于所有成人糖尿病患者,不管其尿白蛋白排泄率为多少,至少每年检测血清肌酐。血清肌酐应该用于评估肾小球滤过率(GFR)及对慢性肾脏疾病(CKD)进行分期(如果有CKD)。在对糖尿病肾病的治疗方面,指南推荐,应该使用ACEI或ARB治疗非妊娠糖尿病患者的微量或大量白蛋白。对于伴有早期CKD和晚期CKD的糖尿病患者,指南推荐将蛋白质摄取量分别减少到0.8-1.0g/kg/d 和0.8 g/kg/d,均可改善肾功能指标(尿白蛋白排泄率和GFR)。指南建议持续监测尿微量白蛋白排泄率以评估对治疗的反应和肾病的进展。如对患者肾病的原发病因不明确(活动性尿沉淀、无视网膜病变、GFR快速下降)、病情难以控制或者肾病非常严重时,应考虑把患者转诊给经验丰富的肾病专家。

C.视网膜病变的筛查和治疗

为降低视网膜病变的发生风险或延缓其进展,指南建议优化血糖和血压控制。指南建议加强对糖尿病视网膜病变的筛查。指南建议,成人和10岁及以上的儿童1型糖尿病患者在糖尿病发病后的5年内,应接受初次的由眼科专家或验光师在散瞳条件下进行的综合眼科检查。2型糖尿病患者确诊后即应尽早接受初次的由眼科专家或验光师在散瞳条件下进行的综合眼科检查。此后,1型糖尿病和2型糖尿病患者应每年接受眼科专家或验光师的检查。高质量的眼底照相可以检测出大多数临床特征明显的糖尿病视网膜病变,但其并不能替代由专业的眼科医师所进行的全面眼科检查。为提高治疗的有效性,指南建议,应将患有任何程度黄斑水肿、严重非增生性糖尿病视网膜病变(NPDR)、或任何增殖性糖尿病视网膜病(PDR)的患者迅速转诊给对糖尿病视网膜病变的控制和治疗具有充分了解和丰富经验的眼科专家。对于患有高危PDR、临床严重黄斑水肿和部分严重的NPDR患者,激光光凝治疗能够降低失明的危险。视网膜病变不是具有保护心脏作用的阿司匹林治疗的禁忌证,因为这种阿司匹林治疗不会增加视网膜出血风险。

D.神经病变的筛查和治疗

指南建议所有糖尿病患者均应在诊断时及诊断后至少每年使用简单的临床检测手段筛查远端对称性多发性神经病变(DPN)。一般不需进行电生理学检查。2型糖尿病患者在诊断时和1型糖尿病患者在诊断5年后,均应筛查心血管自主神经病变的症状和体征。指南建议应用药物减轻DPN和自主神经病变相关的特定症状以改善患者的生活质量。

E.糖尿病足诊治

为减少糖尿病足的危害,指南建议对所有的糖尿病患者每年进行1次全面的足部检查,以确定足溃疡和截肢的危险因素。足部检查应包括视诊、足动脉搏动、保护性感觉的缺失(LOPS)的检查(10g单尼龙丝+以下任何一项:128-Hz音叉检查振动觉、针刺感、踝反射或振动感觉阈值)。因许多外周动脉病患者并无症状,故应考虑估算踝臂指数(ABI)。指南建议应对患有明确跛行或踝肱指数异常者进行进一步的血管评估,以考虑确定对运动,药物和手术治疗的选择。