浅解防己茯苓汤脉证

《金匮要略》曰:“寸口脉浮而迟,浮脉则热,迟脉则潜,热潜相搏,名曰沉。趺阳脉浮而数,浮脉即热,数脉即止,热止相搏,名曰伏。沉伏相搏,名曰水。沉则络脉虚,伏则小便难,虚难相搏,水走皮肤,即为水矣。”
“寸口脉浮而迟”,寸口脉主上焦,脉浮为卫阳外张,故“浮脉则热”为卫强外热;迟脉为营阴不足,故“迟脉则潜”为营虚内敛。卫阳为什么会外张?乃因卫强,强则张扬,这是自然之性。营阴为什么会内敛?乃是营弱,弱则内敛,这亦是自然之性。故阳强而张者其外为热,阴弱而敛者热必内潜。“热潜相搏”,是强卫与弱营相搏,则上焦卫阳之外热即潜沉于营阴之里,故此种病理变化,“名曰沉”。故“寸口脉浮而迟”与“趺阳脉浮而数”应是论述其疾病的发展过程。因浮为卫热,迟为营虚,营虚则敛卫,卫热潜沉于营后,理当发生热而脉数的病理变化,才能出现由病之初“寸口脉浮而迟”而发展到病之变“趺阳脉浮而数”的情况。
由于“热潜相搏”,外热潜沉于里,乃至出现了“趺阳脉浮而数”的病理变化。趺阳脉主中焦。趺阳脉浮,主胃气盛。胃气盛则热,故“浮脉即热”。胃气盛者为热气有余,热气有余则为状火食气,状火食气,不化水谷,水谷乃留滞于中,郁而化为客热,客热鼓脉则脉数,故脉数即为水谷运化停止,故“数脉即止”。“热止相搏”,是胃气与客气相搏,胃气主降,胃气与客气相搏,则中焦之客热即沉伏于里,故此种病理变化,“名曰伏”。
“沉伏相搏,名曰水”。“沉”为营阴内敛卫热,“伏”为胃气降伏客热,“沉伏相搏”,为潜沉于里之热与沉伏于里之热相搏,二热相抟,则结为水气,故“名曰水”。
“沉则脉络虚”,是卫津潜沉于上焦之里,皮肤脉络之津液就虚少。“伏则小便难”,是客热沉伏于中焦,客热与水互结,则小便难。“虚难相搏”,是表之虚阳与里之水气相搏,水邪必泛溢于虚处,水走皮肤,即为皮水。
“皮水为病,四肢肿,水气在皮肤中,四肢聂聂动者,防己茯苓汤主之。防己茯苓汤方:防己(三两)、黄芪(三两)、桂枝(三两)、茯苓(六两)、甘草(二两)、上五味,以水六升,煮取二升,分温三服。”
防己茯苓汤证,病人四肢肿,病位虽在表部,但其人卫气已虚,故不可与麻黄伤其阳,而以茯苓淡渗利水。防己清利湿热水郁。营气有郁热,故不用芍药。胃气有虚热,故甘草不炙。重用茯苓六两,目的在于使药物的作用能够达到皮表部,与小柴胡汤重用柴胡,使柴胡的作用能够达到表部,解半表半里之阳郁从表而出;葛根芩连汤重用葛根,使葛根的作用能够达到表部,解半表半里之热郁从表而出的道理一样,若用量不够,就不能透邪出表。茯苓作用趋里,若用量不够,就不能达表,而将皮肤之水气渗利于下。皮肤脉络虚,必以黄芪补之。怎知皮肤脉络虚?以其人“四肢聂聂动”为证。四肢聂聂动,是卫气与水气相搏,因其人卫虚而不能自持,故“四肢聂聂动”。四肢聂聂动,一是因虚,一是因热,无热不动,故主以防己清利湿热之水邪、佐以茯苓渗利水邪从小便而出,黄芪补皮肤脉络之虚,桂枝发散营气之郁热。卫阳内潜,必有营阴之郁热,当以桂枝散之。
“沉则脉络虚”,是说,营虚敛卫,卫津潜沉于营以后,才出现了脉络虚的情况。卫津潜沉于营后,必致里热增而出现趺阳脉数。卫之阳气是通过与皮肤脉络之毛细血管的通透,与营之阴气相顺接的,若卫津不潜沉于营之静脉大血管内,就不会出现皮肤脉络虚的情况,也不会出现里热水结小便不利,乃至“虚难相搏,水走皮肤”,而病皮水。究皮水之病因,是由营血亏虚造成的。