陈湘君的证治经验

一、系统性红斑狼疮

陈湘君教授认为系统性红斑狼疮的病机,是在肝肾精血阴津亏虚邪火内生的基础上,感受风湿热毒或因曝晒日光,内外相合,两热相搏,导致气血逆乱,阴阳失调,经脉痹阻,脏腑亏损,故系统性红斑狼疮是一个肝肾亏损为本,邪毒亢盛为标,本虚标实的疾病。治疗当以滋养肝肾、清热解毒为原则。由于其病程漫长,症状复杂,因此其邪正虚实并非一成不变。根据患者临床症状,陈教授将本病分为五型。

(一)热毒炽盛型:相当于急性发作型暴发型,多见于少女,来势凶猛,病情严重。主要症候:高热稽留,面手胸腔等处出现红疹红斑,颜色鲜红、灼热或手足出现瘀斑,关节肌肉酸痛较甚,头痛剧烈,目赤、咽痛,口干口苦,气粗喘急,尿赤便秘,烦躁不宁,甚至谵妄,四肢不时抽搐,或吐血、鼻血、尿血,舌质红绛或光绛少津,苔黄糙,脉多弦数。治则:清热解毒,凉营清心。常用药物:生地、玄参、紫草、蚤休、丹皮、水牛角、赤芍、白花蛇舌草、板蓝根、金银花、山栀、青蒿。高热不退加人造牛黄、安宫牛黄丸、醒脑净;神志昏迷加神犀丹、紫雪丹、鲜菖蒲或针刺人中、百会;手足抽搐加羚羊角、钩藤、全蝎。该型多采用中西医结合共同抢救,以中药清热解毒,凉营开窍为主,同时辅以中等量激素短程治疗。

(二)肝肾阴虚型:大多为缓解及稳定期,多见于中老年妇女。主要症候:头晕耳鸣,神疲乏力,不耐劳作,低热缠绵或稍事活动即热度升高,午后颧面升火,面颊及手掌、手指尖红斑隐隐,腰酸膝软,脱发,月经不调,苔薄舌红,脉细数。治则:滋养肝肾,清热通络。常用药物:生地、熟地、知母、黄柏、茯苓、山茱萸肉、丹皮、牛膝、玄参、赤芍、白芍、草河车、丹参、旱莲草、白花蛇舌草。潮热不退加青蒿、地骨皮;脱发加首乌、枸杞子、女贞子;面颊口腔红斑溃疡加芙蓉叶、野蔷薇花、碧玉散。

(三)气血瘀滞

经脉痹阻型:多见于以肝损害为主者。主要症候:关节肌肉酸痛,腰脊酸软,肝脾肿大,淋巴结肿痛,胸胁掣痛,部位固定,脘腹胀闷,纳少,头晕心烦,月经不调,面颊及指尖红斑色褐或不甚鲜红,或有雷诺氏现象,唇舌紫或有瘀斑,脉弦细而涩。治则:养阴柔肝,活血通络。常用药物:生地、玄参、枸杞子、当归、赤芍、白芍、丹皮、郁金、丹参、虎杖、半枝莲、白花蛇舌草、蚤休、红花。肝脾肿大加莪术、鳖甲煎丸。胁痛加川楝子、延胡索、平地木;关节酸痛加寻骨风、威灵仙;肢端紫绀加地龙、益母草;斑片色褐加桃仁、生蒲黄。

(四)气阴两亏型:多见于缓解期。主要症候:身热时起时伏,热势昼升夜降,怕风自汗或潮热盗汗,短气乏力,头晕,心悸少寐。面颊、四肢红斑隐隐,舌嫩红,脉细濡。治则:气阴双补。常用方药:太子参、麦冬、五味子、生地、玄参、丹皮、赤芍、黄芪、白术、茯苓、黄精、丹参、白花蛇舌草、甘草。自汗盗汗加淮小麦、煅龙骨、煅牡蛎;心慌气短,脉结代加苦参、远志、炙甘草。

(五)脾肾阳虚型:多见于以肾损害后期为主。主要症候:面色苍白,颜面、下肢浮肿,精神痿靡,周身无力,畏寒肢冷,纳少便溏,心悸短气,手足紫绀,甚则出现胸水、腹水,尿少气急,舌质淡胖,脉沉细无力。常用方药:温补脾肾,兼清邪毒。常用药物:仙灵脾、巴戟肉、补骨脂、菟丝子、附子、山药、猪苓、茯苓、黄芪、白术、米仁、六月雪、草河车、白花蛇舌草。蛋白尿加玉米须、田字草、金樱子、米仁根;尿少腹胀加葶苈子、车前草、腹水草。

二、类风湿性关节炎

祖国医学虽无类风湿性关节炎的病名,但根据其临床表现可归属于“痹证”、“历节风”等。历代医家对痹证论述非常详尽。根据《济生方》“皆因体虚,腠理空疏,受风寒湿气而成痹也”及《类证治裁》“诸痹……良由营气先虚,腠理不密,风寒湿乘虚内袭、正气为邪所阻……久而成痹”的理论,结合临床实践治验,认为类风关是以正气内虚、元气不足(禀赋不足,肝肾亏损,气血亏虚)为致病的基础,复因起居失常,劳累过度,产后体虚等因素,导致卫阳不固,腠理疏松,寒湿邪乘虚而入,搏结于筋骨、经络、关节、肌肉、痹阻不通,不通则痛,乃成痹证。类风湿病人除有关节肿胀重着,疼痛、皮下结节、畸形等局部表现外,还有乏力,面色苍白,食欲减退,形体消瘦,低热等。从全身症状来看,本病系全身属虚(气虚、血虚、阳虚),局部属实(寒凝、血瘀、痰阻),本虚标实的疾病,所以益气温阳,养血通络,补益肝肾以扶正,活血化痰以祛邪是本病的基本治则。

类风关有活动期与缓解期之分,活动期以阳气不足、风寒湿热之邪大肆袭虐,患者素体肝肾不足,则邪更易深入久留。故活动期治疗以益气温阳、祛风散寒化湿、益肾通络为主。常用方药:黄芪、桂枝、巴戟天益气温阳散寒;防风、青风藤、乌梢蛇祛风通络;防己、猪苓、茯苓利湿;当归、红花活血,所谓“治风行治血”;首乌、骨碎补、狗脊补益肝肾,祛风除湿。若寒热夹杂或寒郁化热者则温凉并用,常加用知母、忍冬藤、土茯苓等清络热除湿毒等,此外,考虑患者“本虚标实”的特点,内服峻剂毒药不堪忍受,故适当辅以大辛大温峻猛之剂外用以祛邪。方用生川乌、生草乌、生半夏、细辛、红花、枯矾等煎汤薰洗,从而取得较理想的效果。缓解期邪实之象不明显,但由于患素体肝肾不足或气血阴阳之虚弱,留滞筋骨关节未尽之邪易于深入,转为痼疾,或邪气潜伏深处,一遇外邪,二者相合发病而致病情复发。因此,强调在病情的缓解期仍需坚持中医药的调治以治其本,益气养血,补益肝肾,防邪深入及逐邪外出,可用丸药膏剂内服。如益肾蠲痹丸、补中益气丸、六味地黄丸以及在冬季服用有针对性的膏滋药等。这类药物药效持久,既有效,病人服用又方便,且很少有副作用,易于实施。长期坚持治疗的病例,复发较少,关节强直、畸变的

三、多发性肌炎/皮肌炎

多发性肌炎/皮肌炎(PM/DM)是一较少见的自身免疫性结缔组织病,临床特征为肢体近端和颈部肌无力,有时伴肌肉疼痛,同时伴有特征性皮肤损害者为皮肌炎。病变主要为骨骼肌的肌纤维变性和间质炎性改变,但也常累及心脏,胃肠道和肺脏。实验室特点为血清肌酸激酶活性、萘缩酶、乳酸脱氢酶及各种转氨酶活性增高,70%的病人肌电图显示或多或少的特征性改变,病理特征为不规则的肌肉坏死,再生和炎症,常合并有其它的结缔组织病,在自身抗体中以抗肌肉成份抗体与抗核抗体及抗细胞浆抗体常见,迄今为止,现代医学认为本病病因未明,发病机理与体内免疫学异常,感染机制及遗传有关。

祖国医学古代文献中虽没有多发性肌炎/皮肌炎的病名,但根据其不同阶段的临床表现可归属于不同病证。当病人以肌肉酸痛无力及或关节痛为主要表现者,可归属于“痹证”(肌痹、脾痹、肉痹)、“痹弱”的范畴,病程中当内脏受损,出现心悸、胸闷、咳嗽、气急、水肿、诸症,乃为痹证“内舍五脏”,可分别归属于“心悸”、“喘证”、“水肿”等病证,若病人以肌无力、肌肉萎缩为主要表现者可归属于“痿证”的范畴。总结前人论述结合多年的临床经验,陈湘君教授认为,本病的发生,内责于脾胃虚弱,外由风寒化热之邪入侵,而膏滞肥美饮食不节所伤为不内外因。益脾胃乃后天之本,气血生化之源,若脾胃虚弱、则气血生化无源,不能充养肌肉四肢,故见肌肉瘦削,萎软无力,以致上不能抬臂举重,下不能抬腿行走,甚至于吞咽、呼吸也感困难。且脾气亏虚,既不能健运水湿,以致湿浊内生,湿性粘滞,留而不去,气血运行不畅,则肌肉困重,酸痛无力;又无力御邪,风寒湿易于入侵,与内相合,日久化热成毒,血滞为瘀,湿毒瘀相搏,充斥肌肤,气血运行受阻,故肌肉肿痛无力,或持续高热或口渴心烦或身重乏力;若病久失治或误治,正气虚羸,气血亏虚,津液亏耗,筋脉肌腠失荣,遂出现肌肉萎缩,肢体不仁不用,脉虚之痿证;?

分型治疗:根据急性发作期和相对缓解期的不同阶段,施以不同治疗方案。

急性发作期:

(一)热毒炽感,蕴结肌肤型:多在烈日曝晒或接触化学物质于数日内出现眼睑、面颊、前胸、耳前后水肿性红斑,四肢和躯干也可见成片斑疹出现,其色鲜红,或有烧灼感或有痒、痛,手指关节处可见红色血疹伴有脱屑,四肢近端肌肉酸痛无力,甚则剧痛不可触按,严重者吞咽受阻,举头乏力,时有呛咳,声音嘶哑,全身软瘫,同时伴见面红目赤,身热不退,时觉心烦,口渴喜冷饮,便结溲赤,舌质红绛或有紫黯,苔薄燥而干,脉弦数或洪数。

治法:清热解毒,凉血通络

方药:犀角地黄汤合黄连解毒汤加减:

生地 水牛角 黄芩 黄连 黄柏 丹皮 赤芍 升麻 玄参 败酱草等

(二)素体阳虚,寒湿入络型:平素怕冷畏寒,神疲乏力,面色苍白,大便偏溏,四肢末端遏冷之后则见发白或发冷之象,移时缓解。外感风寒或久坐湿地后,则突发肢抬举无力伴酸痛,遇冷痛剧,关节周围可见紫红色斑疹伴脱屑,面部,四肢及眼睑也可见黯红色肿胀斑疹。伴见身热上扬,四肢乏力,周身酸楚,关节窜痛或兼肿胀,吞咽不利,舌淡苔薄白腻,脉浮紧。

治法:散寒化湿,温阳通络

方药:防己黄芪汤合乌头汤加减(或基本方加乌头、独活、防风、防己等)

生黄芪 防风 防己 独活 川芎 制川乌 红花 白术 桂枝 米仁 赤芍 白芍等

(三)邪热恋肺,内陷心营型:发病之初所见高热、咳嗽,痰黄稠或干咳无痰,胸闷气急,声音嘶哑,吞咽困难,时有呃咳,不久出现四肢无力,甚则迅速瘫痿,心悸怔忡,皮疹色鲜而肿或发而复隐,遍布全身。时伴气喘息粗,渴喜冷饮,烦躁不安,大便干结,小溲短赤。严重者神昏不醒或伴呕血黑便,或见尿少尿闭,舌质绛红而干,苔黄腻或光绛,脉滑数或结代无力。如抢救不及往往迅速出现阴阳离决之危象。

治法:清肺解毒,清心凉营,并宜积极配合西医疗法抢救治疗。

方药:清痰败毒饮合清营汤加减

生石膏 水牛角 地生 草河车 白花蛇舌草 青蒿 丹皮 丹参 黄连 山栀等

相对缓解期

(一)脾气亏虚型:全身皮疹消退或仅余淡淡红斑,眼睑虚浮,四肢肌肉近端微乏力,肌肉酸痛不明显,胃纳不佳,食少腹胀,面色不华,神疲乏力,少气懒言,虚汗频频,动则尤甚,时有头晕、目眩,或有心悸时作,大便偏溏,舌质淡边有齿印,脉细软无力,大多数恢复期病人属此型。

治法:益气健脾为主,佐以利湿

方药:补中益气汤合黄芪防己汤加减

党参 生黄芪 白术 茯苓 生米仁 熟米仁 生升麻 陈皮 川芎 炙甘草等

(二)脾虚湿困型:局部红斑消退或色淡不退,四肢近端肌肉酸痛重着,甚则肿胀不消,关节酸痛,屈伸不利,四肢抬举、行走乏力。身体局部常有溃疡滋水,身体困重。面色恍白,神疲欲睡,少气懒言,声低语怯,头重头痛,时有自汗,食少脘闷,渴不欲饮,大便溏烂不爽,小便短少,舌淡边有齿印,苔白腻,脉细滑弱。

治法:参苓白术散含防己黄芪汤加味

方药:党参 黄芪 白术 茯苓 防己 生米仁 炒白扁豆 半夏等

(三)肝旺脾虚型:面部、眼睑、四肢仍时有红斑血疹发出,色鲜红,四肢近端肌肉时痛,情绪急躁时明显,四肢近端肌肉轻度萎缩,面色潮红或萎黄,时有胸闷腹胀,喜叹气,常感乏力,心烦易怒,怕热,动则汗出。口干口苦,胃纳不佳,时有头痛,目赤,耳鸣,吞酸,大便时干时溏,一日多次。舌淡苔薄白腻,脉弦缓或细涩。

治法:清肝柔肝,益气健脾

方药:清肝饮合二至丸加减

白芍 旱莲草 女贞子 生黄芪 生甘草 知母 黄柏 白术等

(四)脾肾阳虚型:局部红斑色淡或已消退,眼睑虚浮,四肢肌肉酸痛,重着,甚以肿痛不消,或肌肉萎痛。精神不振,神疲欲睡,面色(白光)白,形寒肢冷,腰膝酸软。时有心悸,喘咳,下肢浮肿,甚则全身浮肿,胸闷气短,动则汗出,唇甲青紫,四肢末端时有发冷发白之象,遇寒尤甚,大便一日数次,常有完谷不化,小便清长,夜尿增多,经少或淋漓不尽。舌质淡紫,舌形胖大,边有齿痕,苔薄白或白腻,脉沉细弱。

治法:温肾健脾,通阳利水

方药:金匮肾气丸加减

熟附子 仙灵脾 巴戟肉 仙茅 丹皮 熟地 山药 猪苓 茯苓等

(五)气虚血瘀型:局部红肿色淡不显或呈紫黯色,四肢肌肉以刺痛麻木为主,按之加剧,固着不移,双下肢废痿,行走不便。双手遇冷或情绪激动时则见发冷、发白、发紫,不久缓解。面色不华,胸胁脘腹常有症瘕积聚体疼痛,胁下可触及痞块,时有短气乏力,心悸,食少便溏,胃纳不佳。妇女可见痛经,包块,经色紫黯。舌质淡而有瘀斑或舌色紫黯,边多齿印,脉弦数。

治法:益气活血

方药:补阳还五汤加味

生黄芪 当归 赤芍 红花 川芎 莪术 虎杖等

四、强直性脊柱炎

强直性脊柱炎(AI)是以中轴关节慢性炎症为主,原因不明的全身性疾病。其特点为几乎全部累及骶椎关节,常发生椎间盘纤维及其附近韧带钙化和骨性强直,实验室检查与血清HLA-B27密切相关,初期严重如侧发生脊柱强直,关节畸形以后,病情一般来讲不可逆转。故早期诊断,合诊治疗,遏制病情进展,降低致残率极为重要。

祖国医学古代文献虽无“强直性脊柱炎”的病名,却有关于该病特征的描述如《内经》:“尻以代踵,脊以代首”,以及散见于众多医学文献中的如“背脊强直”等。1997年中国国家标准《中医后证治法术语》将其归属于:“旮痹”,乃为以腰脊疼痛,两胯活动受限,严重者脊柱弯曲变形,甚至强直僵硬,或背部酸痛,肌肉僵硬沉重感,阴雨天及劳累为甚的肢体痹类疾病。经过多年的临床研究与观察,陈湘君教授认为,本病由于先天肾阳气虚,督脉失于温养,盖肾主骨,肾阳为阳气之根本,督脉起于下极之俞,并于脊里……”能“总督诸阳”。肾督亏虚,易致寒邪凝滞,气血瘀阻而出现腰脊或全身多处关节冷痛僵硬,两胯活动受限,日久二凝痰成瘀,痰瘀互结,致脊柱身痛,僵硬强直变形。治疗以益肾温督,化痰活血通络为本病的基本治则。

五、痛风

痛风是嘌呤代谢谢紊乱及(或)尿酸排泄减少所引起的一组疾病。临床特点为高尿酸血症,反复发作的急性单关节炎,尿酸钠是形成痛风石沉积,痛风石性慢性关节炎,若未经适当治疗,最终通常发展为痛风性脊病。本病主要分为原发性和继发性两大类,原发性痛风临床以痛风性关节炎为主要表现,常伴有高脂血症,高血压病,糖尿病,动脉硬化及冠心病等;继发性者可由肾脏病、血液病及药物等多种原因引起,痛风为其并发症。祖国医学根据其反复发作的趾、跖趾关节、足背、足跟、踝、指等小关节红肿剧痛,关节畸形,(甚则形成“痛风石”)将其归为肢体痹病类疾病。经过多年的观察陈湘君教授认为,痛风虽属痹证范畴,但又与一般的痹证不同。一般痹证往往是在正虚卫外不固的基础上感受风寒湿热病邪,以致经络关节痹阻不通以痛,故治疗上,以祛风散寒、清热活血通络为法。痛风的发病,似与外感关系不大,而饮食不节为其重要的诱因,很多病人往往贪图一时口快,恣饮酒浆或恣食肥甘,以致迅即出现关节红肿热痛的病症,且每次发病均与饮食不节密切相关。脾为后天之本,司运化之职,脾胃健运则水谷俱化为精微气血,输布濡养脏腑器官。若脾胃素虚或嗜食醇膏肥甘损伤脾胃,则运化失健,湿浊之邪自内而生,留而不去蓄久化热,热感