陈湘君的学术观点

一、治病必求本,祛邪先扶正

陈湘君教授认为“治病必求于本”。内伤杂病大多病情缠绵不已,虚证实象夹杂,寒热兼见,有时甚至舌脉与病情相佐。治病应能抓住根本,不为外象所惑,亦不惟舌脉辨证。如活动性系统性红斑狼疮患者,在面部红斑、发热的同时,大多伴见腰酸腿软,耳鸣脱发,口干舌红,五心烦热及女性月经不调等症,她认为该病应以肝肾阴虚,兼有内生热毒。临床治疗当以滋补肝肾之阴为本,并清解内蕴热毒。处方多以知柏地黄丸加白花蛇舌草、人工牛黄等中药为主。治疗此病百余例,收效良好。又如治疗一白塞氏病的年轻男性患者,尽管有面部潮红,舌红口干,口腔、阴器溃疡等“热象”,但同时又见畏寒、脊椎骨凉,四肢关节酸痛乏力,脉软等症,陈教授认为本病实为“阳虚”,内寒外热,热为假象,治拟温督益肾壮阳之法。重用鹿角胶、肉桂,引火归元以安肾,配以小剂量麻黄、附子、细辛,以走表散空而病减。曾治一多发性骨髓瘤患者,因放化疗副反应严重而中止治疗,慕名求治。患者发热咽痛,潮热时作,汗出气短,舌红口干,查血白细胞明显降低。陈教授认为,该患者为正虚,而邪气得以肆虐,重用人参,配以益气养阴解毒之品,扶正祛邪,调治数月,患者体健,恢复正常工作。强调顾护正气的重要性,不但可以控制病情发作,而且亦可

二、临证治病往往寒温、攻补并施

在类风湿性关节炎的长期临床诊治过程中,陈教授认为,这类病人本质大多属阳虚阴寒内盛,故每见面苍白少华,少气懒言,畏寒,便溏等阳虚之证,然而临床亦常见患者局部有“红肿疼痛”存在,此为局部有邪热之聚。鉴于患者全身阳虚与局部邪热诸证同时存在,所以治疗时既要考虑其“阳虚”之本,亦不可忽略其“邪热”之标,陈教授遵从《灵枢·本神》篇“节阴阳而调刚柔”之旨,治病求本,扶正祛邪,主张必须采用寒热并用、阴阳双调之法,才能使寒热错杂之病证得以缓解。对此,陈教授推桂枝芍药知母汤,认为该方是寒热并用、阴阳双调的代表方,临证仿其法而不拘其方,如以忍冬藤、知母、生石膏等清热解毒药直折局部之邪热;用温润的补骨脂、骨碎补及大辛大热的川乌、草乌等以温补肾阳,温经通络,治其阳虚寒盛之本;再酌加祛风通络活血之品。如治徐姓中年女性,关节疼痛3年余,部位固定,两手指近端指关节梭形肿胀,两腕及肘关节肿,按之灼热疼痛,伴有晨僵,形体消瘦,畏寒肢冷,腰酸酸软,舌苔薄质淡,脉细小数。类风湿因子阳性,血沉65mm/h,粘蛋白8.8mg%,右腕X线示腕间关节、掌腕关节间隙消失。陈教授辨证后认为久病必虚,其手足不温、畏寒、腰膝酸软乃脾肾阳虚、阴寒内盛之征,而局部关节肿胀灼热,乃邪阻经络郁而化热所致,治疗应温补脾肾,清热通络,寒热并举,阴阳双调。处方:生黄芪30克,炒白术12g 补骨脂15g 骨碎补15g 桂枝9g 米仁20g 知母12g 忍冬藤30g 青风藤30g 延胡索30g 红花12g。守方加减,连服半年余,患者畏寒肢冷,腰膝酸软等症消失,面色转华,体重增加,两手指、腕及脏关节肿胀消失,疼痛基本缓解,血沉23mm/h,粘蛋白3.8mg%。

三、讲究剂量,擅以重剂祛邪

准确掌握剂量的增损对于提高临床疗效有十分重要的意义,故有“中医不传之秘是药量”的说法。陈教授在临证时非常注意药量的变化,且常常药用重剂,单刀直入,出奇制胜。如青蒿功能清热解暑,退虚热而不伤阴,一般每剂用15～30g已属大剂。陈教授认为,系统性红斑狼疮患者发热不退,面见红斑,在清热解毒凉血诸品应用的同时,当重用青蒿以退其热,每剂药量可用到60g,临证观察亦见青蒿每剂30g而热不退者,增到60g往往数剂而热清,且面部或肢体红斑也随之减退。如曾治一王姓“系统性红斑狼疮”女患者,发热不退,面颊蝶型红斑,口干欲饮,目赤溲黄,腰酸时作,舌质红,脉细数。陈教授据上述症状、体征,认为该患者本内热毒深重,虽有腰酸等肝肾不足之象,但目前以热毒亢盛为主,治疗应以清热解毒为主,佐以滋补肝肾,处方为:青蒿30g 草河车30g 金银花30g 水牛角(先煎)30g 茅莓根15g 白芍30g 牛膝15g 枸杞子15g 红花9g 清甘草9g。7帖后口干目赤,溲黄好转,但体温不退,面部红斑依旧。此乃体内热毒充斥,杯水车薪,无济于事。遂将方中青蒿改为60g,再进14帖即热清而红斑渐消,强的松从每日40mg逐渐降至日服10mg。陈教授认为系统性红斑狼疮一病,肝肾阴虚是发病之本,故应重用白芍以柔肝养阴。从现代药理学角度看,白芍能缓解血管平滑肌痉挛,扩张血管,并参与人体免疫调节。临床上用于系统性红斑狼疮伴有脉管炎、雷诺氏征患者,每日剂量可达60g,疗效颇佳。如治一位舒姓“系统性红斑狼疮”青年女患者,伴见“雷诺氏征”,入冬后两手指色发紫疼痛,如遇冷水则手指发白,疼痛加剧,两下肢冷痛,色暗。陈教授认为该病例为热毒煎熬营血而致血瘀,遇寒则脉管收缩,血行不畅而血瘀更甚。当在清热解毒、滋补肝肾方中重用白芍。处方:白芍60g 生黄芪30g 当归12g 川芎30g 牛膝15g 制首乌15g 草河车30g 地龙15g 甘草9g。连服20余帖,患者两手及下肢冷痛、紫暗逐渐缓解。陈教授认为增大药量的经验在历代中医文献中都有记载。如张锡纯就主张用大剂量大黄治疗其他药物乏效的疮疡疹毒,每剂用量30g。而张氏在治疗阴虚痨热时,生山药每剂用到120g。系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等疾病,病程长、病势重,如用药轻则不足以克病,欲起千钩之石,须有千钧之力。处方时加大方中主药的剂量,使之功专力宏,再辅以他药,则疗效应手自不待言。

四、祛风除湿,尤须顾护脾胃

慢性风湿性疾病的治疗一般需持续服药,且时间较长,有时长达数年、十数年,而所用祛风通络,活血化瘀、清热解毒之药大多有损脾胃,用之不当,极易败坏脾胃,影响治疗。所以时时顾护胃气就成为风湿病治疗中不可忽视的重要环节之一。陈教授在治疗风湿病患者时,必察其脾胃之强弱、胃气之盛衰。如患者有胃脘胀满疼痛、纳呆便溏、苔腻等脾失健运、脾胃虚弱等症状,则先予调理脾胃,或在祛风通络、清热解毒方中加入健脾益气,和胃之品,以使脾运健旺。慢性风湿性疾病患者气血阴阳亏损,气滞痰瘀,邪毒互结,治疗时不论补虚还是祛邪,皆当以护脾为先。在运用健脾和胃药时,陈教授从药味选择到药物炮制都仔细推敲,力求用药精当。如白术是益气健脾的常用药,陈教授认为如患者兼有大便溏薄则应用炒(焦)白术,反之用生白术。曾治一系统性红斑狼疮见有腹胀不适,便溏日数次,经用药后腹胀好转,但仍大便溏薄,陈教授查房时改方中广木香为煨木香,认为煨木香除可行气消胀外,还有止泻作用。数剂后患者大便成形,平时处方,陈教授常在祛风湿方中喜用佛手、枳壳、砂仁、白术、淮山药、米仁、香谷芽等益气健脾、理气和胃之品,临床上患者服药数载而鲜有脾胃不适者。