陆德铭的证治经验

一、乳房疾病

1.温肾助阳,调摄冲任

乳癖、乳癌、乳病等常见乳房病的发生,当首推冲任失调,调摄冲任为治疗乳病的求本之法。因为脏腑功能失常,气血失调均可导致冲任失调而致乳病,而以乳癖的发生与冲任两脉关系最为密切。冲为血海、任主胞胎,胞脉系于肾,冲脉与肾脉相并而行,得肾阴滋养,而肾气化生天癸,天癸源于先天而藏于肾,可激发冲任的通盛,冲任下起胞宫,上连乳房,其气血促使胞宫和乳房的发育及维持功能活动,肾气、天癸、冲任相互影响构成一个性轴,同时作用于胞宫和乳房,成为妇女周期调节的中心,而肾为这个性轴的中心,肾气不足则天癸不充,冲任不盛,胞宫与乳房必然同时受累而发病。以温肾助阳来调摄冲任,从众多温阳药中筛选出性温不热,质润不燥之仙灵脾、仙茅、鹿角片、肉苁蓉、巴戟肉、补骨脂等补助肾阳,调补冲任,从治本着手,佐以他法,不仅乳腺肿块、疼痛可消,癌肿得到控制,同时胞宫不充,肾虚诸症均得到纠正。又孤阴不生,独阳不长,在助阳药中酌加山茱萸肉、天冬、枸杞子、生首乌等滋阴补肾,以期治阳顾阴,收阴生阳长,阴阳平补之功。温肾助阳,调摄冲任法从根本上调整内分泌激素紊乱,调整体内阴阳平衡,是诊治乳病的根本之法。

2.疏肝理气,调畅气机

女子以肝为先天,肝藏血,主疏泄,可直接调节冲任之血海的盈亏。 陆师认为,肝郁气滞在乳病发病学上具有重要的意义。由于精神不遂,久郁伤肝;或精神刺激,急躁恼怒,均为导致肝气郁结,气机淤滞,蕴积于乳房胃络,乳络阻塞,不通则痛而引起乳房胀痛,肝气郁而化热,热灼阴液,气滞血凝即可形成乳房结块。又肝肾同源,肾气不足则肝失所养,肝之疏泄功能失常,致气滞痰凝血瘀变生乳癖及乳疬等病。故疏肝理气、调畅气机也为治疗乳病的重要法则。陆师用药强调气血以通为用,临症取药常以理气活血同用,并从众多的理气药中选出了郁金、川芎、莪术、丹参等血中之气药,及香附、柴胡等气分中之血药,以及枳壳、延胡索、青皮、八月札、川楝子、佛手等药,意在调畅气机,气行则血行,气顺则血顺,气血通畅,则瘀结自消。

3.活血化瘀,疏通乳络

乳房疾病,临床上多表现以固定性疼痛及肿块为主症,二者均为血瘀症的特征表现,肝气不舒,气机阻滞,久则由气及血,使血行不畅,经隧不利,乳络闭阻,气滞血瘀,凝结成块,不通则痛。由此可见,乳房病患者出现血瘀症势在必然。陆师在治疗乳房病时,重视活血化瘀,疏通乳络法的应用,常用当归、赤芍、桃仁、红花、三棱、莪术、泽兰、益母草等活血化瘀,王不留行、丝瓜络、路路通等疏通乳络,以气血通畅为目的,临床取活血化瘀药也必掺入理气之品,如香附、柴胡、延胡索等,使气血通畅则肿块消散于无形。活血化瘀,疏通乳络法的应用,可以有效地改善局部组织的血液循环,改善患者的“高凝”状态,从而减少癌细胞的滞留机会,对防止癌细胞的着床和转移有着重要的意义。

4.化痰软坚,消肿散结

陆师认为,乳房疾病多与情志的变化有密切的关系。思虑伤脾,或肝郁气滞,横犯脾土,均可导致脾失健运,痰湿内生;肾阳不足,不能温煦脾阳。则津液不运而聚湿成痰;肝郁久化热化火,灼津成痰,痰、气、瘀互结而成乳块。痰湿凝结在乳病发病学上也占有一定的地位。陆师选用山慈菇、海藻、昆布、贝母、牡蛎、夏枯草、白芥子、半夏、僵蚕等化痰软坚,散结消肿。为乳块的消散创造了有利的条件。

5.清泄胃热,利湿解毒

女子乳房为足阳明经所属,阳明胃经多气多血,妇女气机多易抑郁,七情郁结日久则可化火化热。陆师常以丹皮、山栀、龙胆草、黄芩、知母等清泄胃热;生米仁、泽泻、蒲公英利湿解毒;仙鹤草、茜草、生地榆凉血止血;半枝莲、蛇莓、蛇六谷、山慈菇、龙葵、石上柏等抗癌解毒,在乳癌术后配合使用抗癌药物可增加对放、化疗的耐受性协同治疗而增效,并达到防止复发转移的目的。

6.健脾益气,养血生津

冲任为气血之海,脏腑之血皆归冲脉,若脾胃虚则生化之源不足,不能灌养乳络而致乳病。故临证常以生黄芪、党参、白术、茯苓、淮山药等益气养血健脾和胃,改善患者的脾胃虚弱,扭转营养不良状况,缓解乏力,消瘦,食欲不振等症状,并改善由放、化疗引起的胃肠道反应,提高机体免疫系统的防御能力。乳癌患者也常因放、化疗引起热毒的灼伤阴液而出现一系列阴虚之证,陆师常用玄参、麦冬、沙参、川石斛、枸杞子以及鳖甲、龟版等血肉有情之品,通过养阴增液,使体内阴阳趋于平衡,并可增加放化疗的效果和减轻由此带来的毒副作用,增加肿瘤患者对放、化疗的耐受性,并且对癌细胞的生长和转移具有抑制作用。

7.移情易性、调节情绪

陆师常告诫道:乳房病的发生发展与患者的精神因素、情绪变化,心理因素密切相关。患者发病后精神负担较重,而部分患者恐癌心理较强,整日沉湎于来日短苦的紧张情绪中。陆师认为这些情绪的异常变化,常造成忧思伤脾,惊恐伤肾,如此脾肾虚弱失调则机体免疫功能低下,不能抵御外邪而常遭侵犯,故陆师在诊治中,十分注重调节患者情绪,曾曰:“情志可致病也可愈病。”对待病人关注的痛苦之处,往往通过仔细的解释工作来解除患者的疑虑,心药并施,使患者充分信赖医生,主动配合积极治疗,往往收效明显。陆师临床上诊治乳腺增生及乳疬,常以调摄冲任,理气活血化瘀为治疗大法,对与情志变化相关者,常佐以柴胡、佛手、八月札、合欢皮等调畅气机。

二、复发性口腔炎

1.辨证从气阴入手,脏腑重肺肾两脏

陆师认为,口腔粘膜溃疡,从其症状上看有属“火”的论据,但此症有虚火、实火之分,实火者多与脾经积热,胃火炽盛,心火偏亢,肝郁化火等有关;虚火者,多与素本阴虚,加之劳倦过度,思虑太过,房事不节,久病耗损或过服温燥劫阴之品有关,口腔粘膜溃疡反复发作。久病不愈,即使有局部心脾积热之标实,日久也必耗气伤阴,致气阴两虚,且久病及肾,肾阴不足,水亏不能济火,则虚火上炎,熏发于口,正气不足,卫气不固,则不能御外,口腔粘膜与人之皮毛相同也,为卫外器官,为肺所主,故而正气不足,卫外不固,易为外邪所侵犯,肺气虚弱,则正不胜邪,邪气留连而溃疡反复发作,久治不愈,所以,本病的辨证应从气阴两虚入手,虽有心脾积热,肝郁化火,或为火热燥邪所犯,也皆为标实之证。总之,肺肾两虚,气阴不足之本虚,方为口腔粘膜溃疡反复发作的根本原因。

2.论治以益气养阴,用药重黄芪、女贞子

由于复发性口腔炎之本在于气阴两虚,陆师认为,治病必求其本,临床上以益气养阴为治本大法,重在补益肺气,滋润肺肾之阴,使阴液得复而能润下,虚火收摄,正气得盛而能御外,则邪不可干。临床上陆师常以生黄芪、女贞子、天花粉、生地、玄参、麦冬、沙参、知母、生甘草等益气养阴为基本组方,每多收效。

陆师用药善用生黄芪和女贞子,认为此二药是治疗复发性口腔炎治本之要药,因为生黄芪有补益肺肾之气,固表卫外,敛疮托毒,生肌收口之功效,为外科托毒生肌之精品;女贞子滋补肝肾之阴,滋而不腻,两药合用又可以益气养阴,生肌托毒,促进疮面愈合。

3.调摄重安神助眠,大便贵保持通畅

陆师临床上除了上述方药辨病辨证结合治疗以外,又十分注意患者的行为调摄,尤其注意睡眠和大便的正常与否,他认为睡眠是人体的生理需要,同时也是人之顺应自然,天人合一而致阴平阳秘的重要手段,寐不安则心火上炎,肾亏则阴液愈耗,相火妄动,每致病情加重。故对夜寐不安者于方中加入茯神、酸枣仁、夜交藤、五味子等安神助眠,甚则用磁石、珍珠母重镇安神,心火妄动者加竹叶、莲心、川黄连等。注意大便通畅也是治疗过程中必不可少的重要环节,若大便不畅,邪毒内渗,脾胃不运,积热内生,甚则热伤气阴,而气阴已伤,则不能润肠,大便干结,则便更难下,形成恶性循环,所以保持大便通畅,亦是祛邪保津的手段,陆师在用药上,除重用养阴之品增液行舟外,还酌加火麻仁、郁李仁、生首乌等润肠通便,使邪毒外泄,津液得存。

三、带状疱疹及其后遗神经痛

1.初起以湿热为患,久则伤气阻络

陆师认为带状疱疹的发生多由情志内伤,肝气郁结,气郁日久而化火,肝经火毒外溢皮肤而发;或因脾失健运,湿邪内生,蕴湿化热,湿热内蕴,外溢皮肤而生;或感染毒邪,湿热火毒蕴积肌肤而成,年老患者常因正气虚弱,正不胜邪,又因经络阻隔,不通则痛,而致疼痛剧烈,病程迁延。

2.初以疏肝化湿为主,早期即投活血和营

在急性发作期,陆师常以疏肝清热、化瘀止痛为大法,以龙胆泻肝汤为基础,用龙胆草、柴胡、黄芩疏肝清热、泻肝胆湿热之郁火,当归、赤芍、丹皮凉血活血,大青叶、板兰根、白花蛇舌草等清热凉血解毒,桃仁、丹参、延胡索、郁金活血理气止痛。陆师治疗带状疱疹时,与众不同之处在于,早期即于方中加入了理气活血之药,旨在防止和减轻由于病毒侵犯神经而引起的神经周围炎症和粘连,减少纤维包裹,防止后遗神经疼痛的发生。

3.久则益气活血为主,正气充盛则络脉自通

部分免疫功能低下或年老体弱患者常于皮损消退后遗留顽固性的神经痛症状,且病程持久,疼痛剧烈,甚则彻夜难眠,这也就是临床上常见带状疱疹后遗神经痛症,对此,陆师根据中医“不通则痛”的理论,施治多以益气活血、散瘀通络止痛之品,使经络疏通,气血流畅,疼痛得止,带状疱疹后遗神经疼痛,痛程迁延,疼痛剧烈,久病伤气,气虚则无力推动气血之运行,致血行迟缓,脉道不通或通而不畅,以致血液郁滞而凝为瘀血,故治当益气扶正为主,配合活血通络共奏益气通络活血止痛之效。常以生黄芪为君药,药量可达60g,取其益气而能托毒外出,又能推动血运,促进瘀血活化之功效,配合三棱、莪术、当归、川芎、桃仁、丹参、赤芍等活血通络,佐以制香附、郁金等既入血分又入气分之品,使气血流畅,血随气行,开塞通瘀而止痛。带状疱疹后遗神经痛多发于年老体弱或免疫功能低下患者,在临诊时,陆师认为凡遇带状疱疹当尽早采取有效的治疗措施,以免延误病情,因为一旦病毒累及神经产生纤维包裹其病理表现常常为不可逆转,所以活血化瘀的早期应用,可减少和避免神经的炎症粘连和纤维包裹,常可杜绝或减少后遗神经疼痛的产生。

四、疖病

1.气阴两虚为本,湿热为标

陆师认为疖病的反复发作及易感染外邪与否,主要与机体的自身抵抗力有关。《内经》曾曰:“正气存内,邪不可干”,“邪之所凑,其气必虚”,正气不足,素体虚弱,卫外不固,玄府不闭,外来之邪容易侵袭,而留连不去,又由于外感湿热火毒,火为阳邪,极易灼津伤液,疖病长期反复发作,势必耗气伤阴,卫气虚则不能御外,阴液伤则不能润养肌肤,愈使皮肤抵抗力下降,从而造成恶性循环,致使病程缠绵,难以根治。所以疖病之发生,临床上多见先天禀赋不足,素体气虚,有感湿热暑邪,搏结缠绵于肌肤,日久反复不愈而伤阴液;或为久患消渴、肾虚等慢性消耗疾病,耗伤气阴,气不卫外,阴不润肤,易感外邪,蕴阻肌肤而发本病,可见气阴两虚是疖病反复发作之内在根源,湿热火毒之外来邪气是发病之标,本虚标实,才是疖病反复发作之实质。

2.治宗益气养阴,重用黄芪

陆师治疗疖病,重在益气养阴以扶正祛邪,在急性期,辨证选用清热化湿解毒之品,随着湿热化解,标实渐去,逐渐减少清热解毒之品,以防苦寒伤阴,适时增入玄参、麦冬、女贞子、天花粉、枸杞子等养阴药并渐次加大生黄芪的用量,陆师常谓:疖病清热解毒仅是一时之计,而益气养阴方为收功之本。在疖病治疗中陆师特别强调生黄芪在扶正祛邪中的重要作用,他认为玉屏风散为治表虚卫气不固自汗之名方,方中以生黄芪为主药,对此柯韵伯在《名医方论》中指出:“惟黄芪能补三焦实卫,为玄府御风之关键”。因此陆师特别指出,生黄芪的运用应贯穿疖病治疗的始终。只要胃纳尚可,仍可应用,其用量常渐次增大至60克以上,认为方可使疖病的复发得到控制。配合应用养阴药物生地、玄参、女贞子、天花粉、麦冬、枸杞子等在于调动人体的内在抗病能力,增加局部皮肤的抵抗力,从而达到治疗疖病,防止其复发的目的,这也是中医药从整体出发,辨证施治的精华所在。

3.强调忌口,注重护理

此外陆师还十分注意药有调护,常嘱患者即使病情好转,症状消失,也要坚持服药3个月,巩固疗效,增加机体卫外功能,防止新发,又强调局部治疗,认为疖病患者不宜外用油膏类药,以防毛孔堵塞,邪毒内蓄,加重病情,不得用手自行挤压局部皮损,并要经常保持患部的皮肤清洁可用75%酒精搽擦病灶周围,达到灭菌和使局部气血流畅,增强肌肤抵抗力的作用,在用药治疗的同时,主张忌口,认为鱼腥发物,辛辣甜腻,能助湿化热,故在治疗期间不可食用,以防疖病加重。

五、甲状腺疾病

陆师认为甲状腺疾病的病因不外乎肝郁、外邪入侵、气滞、湿痰为患,由于病久必气阴两虚。虽然临床症状各不相同,但其疾病发展过程中与肝、脾有密切联系。

1.疏肝理气、化痰活血法

此法针对情志内伤,肝脾气逆,痰浊内生,气郁痰浊结聚不散,气血为之壅滞,且血随气滞而成瘀之证而设。用于甲状腺腺瘤、甲状腺囊肿及亚急性甲状腺炎后期。处方以柴胡、当归、赤芍、山慈菇、桃仁、丹参、象贝母、三棱、莪术、制半夏、海藻等。方中柴胡有疏肝解郁,疏通气机,推动血行;当归、赤芍、丹参、三棱、莪术、桃仁有活血祛瘀,能抑制良性的异常组织增生,使增生变化的组织吸收、软化;象贝母、半夏、海藻有化痰散结作用。

2.养阴清热、疏肝化痰法

此法针对肝郁胃热,风热、风火克于肺胃挟痰蕴结,积聚化痰化火。火性炎上,最易伤灼脏腑,消耗津液,以致阴液亏虚之证。用于亚急性甲状腺炎早期。处方以大生地、玄参、天冬、麦冬、黄芩、大青叶、银花、紫草、牛蒡子、夏枯草等。方中大生地、玄参、天冬、麦冬有养阴生津的功效,具有免疫促进作用及抗菌作用。黄芩、大青叶、银花、牛蒡子有疏风清热解毒的功效,具有抗炎、抗病原微生物作用。夏枯草有化痰软坚之功。

3. 益气养阴法

(1)益气养阴、疏气化痰:此法针对气滞痰结,郁久化火,火盛伤阴耗气,以致阴虚火旺,气阴两亏之证。用于甲状腺机能亢进、亚急性甲状腺炎中期。处方以生黄芪、党参、生地、玄参、麦冬、女贞子、天花粉、夏枯草、制半夏、柴胡、广郁金等。方中生黄芪、党参有益气的功效。生地、玄参、麦冬、女贞子、天花粉有养阴的功效。夏枯草、制半夏、柴胡、广郁金有疏气化痰的功效。

(2)益气养阴、软坚活血佐以解毒:此法针对气滞、痰浊、瘀毒痼结而成结块。久病或手术、放、化疗后气阴两亏,症见颈部肿块坚硬不平、固定不移或声音嘶哑、神疲乏力、汗出、口干欲饮、舌红苔少中裂、舌体胖等。用于治疗甲状腺癌不宜手术或手术后复发、或手术治疗,放射治疗后体质虚弱者。处方以生黄芪、党参、白术、茯苓、南沙参、枸杞子、龟版、鳖甲、石斛、石见穿、莪术、三棱、白花蛇舌草、蛇莓、蛇六谷、山慈菇、海藻。方中生黄芪、党参、白术、茯苓有补气的功效。虚证病人往往内分泌功能呈不同程度的退行性变化,补气药有促进肾上腺皮质激素分泌或对其分泌有双向调节作用,提高免疫功能。南沙参、枸杞子、龟版、鳖甲、石斛有养阴生津的功效。莪术、三棱、山慈菇、海藻、石见穿有活血软坚的功效。白花蛇舌草、蛇莓、蛇六谷有清热解毒抗肿瘤之功。

六、毒蛇咬伤

1.辨证分清风火毒

(1)风毒:风属阳邪,为百病之长,善行而数变。风毒的吸收速度较快,但潜伏期较长,发展快。局部伤口轻度疼痛,有麻木感,伤口流血不多,患肢无明显肿胀。全身症状为头晕、嗜睡、肌肉关节疼痛、呕吐、腹痛及腹泻等,重者可面部失去表情、不能言语、声音嘶哑、吞咽困难、口吐白沫、血压下降、瞳孔放大、抽搐等。

(2)火毒:火为阳邪,其性上炎,易耗阴劫液,生风动血,迫血妄行。火毒的潜伏期短,发病急。局部疼痛如刀割,伤口出血或流血不止,患肢肿胀向上发展,皮下出血,瘀斑、血疱、溃烂。全身症状为寒战、发热、全身肌肉疼痛、尿呈酱黄色、尿血、尿少、尿闭。

(3)风火毒:局部创口疼痛或麻木,患肢肿胀,伤口出血,周围有水疱、血疱。全身症状为轻者头昏、眼花、关节疼痛、轻度发热;重者眼睑下垂、复视、目花或失明、胸闷、吞咽困难、张口不利、咽痛、项强、尿呈酱油色、尿少、尿闭、气短、呼吸困难、烦躁、昏迷等。

2.治则为清热解毒,通腑利尿

蝮蛇蛇毒为风火毒,但以火毒为主,故治疗以清热解毒为主。蒲公英、紫花地丁、七叶一枝花、半枝莲、野菊花、白花蛇舌草等有较好的抗蛇毒作用。陆师在治疗蛇伤时很强调通利二便。处方以蒲公英、紫花地丁、黄连、白花蛇舌草、野菊花、扁蓄草、车前草、半枝莲、生大黄(后下)、芒硝粉(烊冲)、七叶一枝花、生甘草。外敷药可在伤口周围肿胀处,用新鲜蒲公英或紫花地丁捣烂外敷,如局部组织坏死、溃烂或指(趾)骨坏死者用二宝丹或九一丹,加红油膏外敷,待死骨分离脱落后在用生肌散、红油膏外敷收口。

3. 中毒程度与预后判断

对早期蛇伤的患者,先要确定是毒蛇咬伤还是无毒蛇咬伤,牙痕是一个可靠的诊断依据,毒蛇咬伤常有两个牙痕。在确诊为毒蛇咬伤后,要对其中毒程度和预后作出初步估计,针对中毒轻重及时治疗。

(1)被咬伤季节:6～9月份蛇伤病人一般中毒较重,因上海郊区6-9 月晨晚气温在摄氏18-30度之间,最适宜毒蛇活动,排毒量亦最多,因此蛇伤病人亦多, 伤亦严重。

(2)毒蛇大小:同类毒蛇中,蛇体大者排毒量多。

(3)蛇咬情况:如毒蛇处于激怒状态,或凶猛地咬着不放,历时较久,其排毒量必多,中毒症状就严重。被毒蛇“碰击式”地咬一下,历时短,排毒量则少,中毒亦轻。

(4)毒蛇咬伤频率:当一条毒蛇在较短时间内连续咬伤几个人时,往往第一个被咬伤的中毒程度严重,而后咬伤者中毒一般较轻。

(5)被咬次数:凡一次连续被咬两口或两口以上者,中毒程度多严重。

(6)病人的不同:小孩、老人、孕妇及内脏患有器质性疾病者,特别是心、肺、肾、肝器质性疾病患者,往往预后较差,易发生休克、心衰、呼衰、肾衰等。

(7)咬伤后就地处理情况:咬伤后如能立即在咬伤上方进行结扎,或进行局部伤口冲洗、排毒等处理,一般中毒程度轻;如咬后未作结扎处理,尤其惊惶奔走,加速了毒液在血液循环中扩散,这类患者中毒严重。如咬伤局部有小血管破裂者,毒液可由血循环散布,其速度更快,中毒亦重。

(8)咬伤部位:咬伤在头面部、胸背部较四肢部为重。因为这些部位离心脏较近,又不能作结扎处理以阻止毒液吸收。

(9)临床表现:出现危重型症状预后不佳。病变过程中出现呼吸困难、心律不齐、烦躁、高热等说明病情恶化,出现越早越凶险,预后愈差。如24小时内出现血压明显波动,常是中毒性休克的先兆。呼吸衰竭往往出现在病程的第3～4天,出现愈早,病情越严重。病程2～3天,可出现少尿,如处理不当,将产生肾功能衰竭,肿胀迅速发展并伴有皮下瘀斑者往往病情严重。血红蛋白尿一般出现在咬伤后12～24小时,个别可在咬伤后5小时出现,出现血红蛋白尿愈早,病情越严重。

(10)肝功能检查:重型及危重型病人的SGPT均见增高,其它肝功能项目没有变化。