陆德铭的学术观点

一、燮理气血阴阳 崇尚阴阳互求

陆师在临床诊治中,善于运用祖国医学阴阳气血理论指导临床实践。他指出,辨证论治首当辨明阴阳,因为病因、脉证与药性皆有阴阳,阴阳既明,则治之无讹。

1.首辨阴阳,崇尚阴中求阳,阳中求阴。

临床辨证,审别阴阳是首要的环节。在论治方面,当考虑到病有阴阳气血的偏盛偏衰,药物的寒凉温热之性,在施治上以阴药治阳病,以阳药治阴病。以阴阳来审别疾病的性质、病变的部位、体质的强弱、邪正的盛衰等,知道临床辨证用药,从而调节机体失和之阴阳,达到治愈疾病的目的,也即《内经》所谓:“寒者热之,热者寒之”、“虚者补之,实则泻之”、“阴平阳秘”之义。在临证辨治时,病情往往是复杂变化着的,不要拘泥于一点而要综合参考分析,一个病往往是多个症状组合而成,不可能单纯表现为纯阴证或纯阳证,往往阴中有阳,阳中有阴,阴阳交错,而且随着病情发展到一定阶段,阴阳的属性也会随之而产生相应变化,所以要从疾病发展的整个过程去辨别阴阳,抓住主要症状,掌握疾病的性质,施治方可有的放矢。

2.再论气血,强调气血贵充裕、调畅 气与血是构成人体的基本物质,在生理上,气与血既是人体脏腑各种生理功能活动的物质基础,又是脏腑功能活动的产物,在病理上,脏腑发生病变可以影响气血的变化,而气血的病变亦必然导致某些脏腑功能活动的异常。陆师认为:在一般情况下,人体的正气旺盛,外来之邪不易侵犯,所谓:“正气存内,邪不可干”,当人体气机紊乱,正气相对薄弱时,则抵御外邪能力减弱,而致人体发病,所谓“邪之所凑,其气必虚”,故陆师在临床上十分重视扶助正气,常以四君子汤益气健脾,以固根本,对生黄芪的用量尤为讲究,经常用至60g。在扶助正气的同时,陆师也非常重视精血的调理。他认为,气与血共同来源脾胃化生,气中有血,血中有气,两者相互依附,相互为用,共同滋养温煦脏腑。在临诊时症见面色萎黄发白,头晕目眩属血虚者,常以当归、白芍、熟地、阿胶、川芎、鸡血藤等,四物之义调补气血;对症见皮肤瘙痒干燥、脱屑等血虚生风见症者,常以生地、熟地、当归、肉苁蓉、防风、肥玉竹等养血祛风润燥,在临床上往往气血同病,故常采用气血同治的方法,如行气活血、益气活血、补益气血、益气摄血等相兼并用,这些治法应用于临床确实收到了满意的效果。

二、识病是关键,辨病与辨证相结合

陆师强调临床诊治首先识病,把辨病与辨证结合,成为其临床思维特色。

1.临床诊治,首先辨病

辨证论治是中医特色,但中医不仅讲辨证,也强调辨病。辨病就是辨识具体的疾病。清代《兰台轨范·序》:“欲治病者,必先识病之名, 能识病名而后其病之由生,知其所由生又当辨其生之因各不同,而病状所由导,然后考其治之之法,一病必有主方,一方必有主病。”陆师认为中医外科的疾病大多以外在的局部病变来表现,是可以直接观察到的疾病,这样就需要经综合四诊的望、闻、问、切,运用正确的思维方式,根据临床的特点,通过与相关疾病的鉴别、区分相似的症状,首先作出疾病的诊断、确定的病名。这样才能掌握疾病发生发展及转归预后,使病名和理、法、方、药之间形成了相对应的联系,其中所精炼出的诊断、治疗要点以及行之有效的治疗方法,对诊治疾病有十分重要的意义。

2.辨病基础上加以辨证

在外科中首先强调辨病,其目的在于明确疾病的诊断及必然出现的局部病变和由此产生的典型症状,从而揭示疾病的演变规律。辨证的目的在于揭示患者机体的具体发展阶段的个体特殊性,经同病异证、异病同证的辨别分析,把握疾病发展现阶段的主要矛盾,使诊断更加深入细致。经综合收集与疾病有关的临床资料,分析内外致病因素及病位所在,与患者的个体情况结合,通过八纲辨证、脏腑辨证、经络辨证以及外科特有的肿痛痒脓麻、溃疡色形、善恶顺逆的辨证。进行综合分析和归纳,进而对病变的病因病位、病变机理、功能状态及演变趋势等作出综合评定,从而确定证,以进一步指导治疗。

陆师认为在辨证过程中,不要拘泥于一点,要全面综合分析。由于每一个病的症状表现复杂,而且病情又在不断发展和变化。所以一个病所表现的症状,往往是许多症状综合在一起,因而就不会纯粹地表现出阳证和阴证,且疾病的属阳属阴不是固定不变的,而是随着病情的变化而转化。辨病之后,基本上了解了疾病演变趋势的基础上进一步辨证,把辨证与该病所有的治疗方法和方药紧密联系,使治疗方法个体化,并可对疾病的预后进行判断,从而达到提高疗效的目的。总之,中医外科诊治疾病首先强调先辨病,往往从疾病的主要症状入手,在辨病的基础上进一步辨证,把辨病与辨证相结合,两者相辅相成,使诊断更具体精确。

三、必伏其所主,而先其所因

祖国医学历来重视审证求因,辨证论治。《素问. 至真要大论》就有“必伏其所主,而先其所因”的论述,陆师根据自己多年诊治经验得出:疾病的产生,必有其根本的原因,病机的变化,也有其关键所在,疾病症候虽然繁乱复杂,也有其主次真伪可辨,在疾病的发生发展过程中,必然或产生一些与其相关的症状与体征,这些客观的指征是疾病外在的现象,在临诊中运用四诊和辨证辨病相结合的手段,并对其加以综合分析,找出疾病在某一阶段的病变本质,这就是审因求本的关键所在。

1.审证求因,善调脾肾

陆师治病强调治病求本,重视调补肝肾脾胃之先后天之本,认为肾为先天之本,先天之精所藏之处,元阴元阳寓于其中,是生命之根,为脏腑阴阳之本,而脾为后天之本,主运化,故人体生命活动的持续和气血津液的生化都有赖于脾胃运化的水谷精微奉养周身。肾气的盛衰,则关系到疾病的发生和发展。如肾阴肾阳失调,会导致其他脏腑的阴阳失调。同样,其他脏腑的疾病,日久也必然影响到肾,损耗肾中精气,所谓久病及肾,故治疗用药尤其强调调理脾肾,如在乳癖的治疗中立调摄冲任法为治疗大法,包括补肾助阳,养血和营等等。认为肾为先天之本,肾气化生天癸,而激发冲任的通盛,肾气不足则天癸不充,冲任不盛,乳房受累而致乳癖,又冲任隶于阳明,冲任血海之盈亏又于脾胃后天之本有关,故脾胃虚损时,不能濡养冲任而致冲任失调产生乳癖,故在诊治中,调补脾肾有其重要意义。同时,陆师处方用药中时时顾护胃气,用药中病即止,以免过剂而损伤脾胃,因脾胃之气的盛衰往往关系到疾病的转归和预后。所以在临床上特别注重脾肾二脏的调理。

2.治病求本,详明标本

在临诊时,陆师又详明标本,找出病证的根本原因,抓住疾病的本质,分清病变过程中所表现出的症状的主次关系,指出标与本,标是现象,本才是实质,只要解除病本,病标则随之而解。陆师认为,治疗疖并以一般常法而言,多予清热利湿之剂,虽病可取效一时,但难以控制其复发,而疖病反复发作主要与皮肤抵抗力有密切关系,用益气养阴法使正气足而卫表固,外邪不易入侵,阴液足而肌肤得养。治疗上,陆师详辨主次,审因求本,究其要害,故施治常常得心应手。