张云鹏的证治经验

一、热病力创分期分类论治

热病辨证,历来有六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证。先生认为:三种辨证方法都有一定的临床指导意义,虽名称各不相同,但它们讨论的基本内容同是热病,立论的基础都是辨证施治,思想方法均从整体观点出发,因此,它们的精神实质是一致的。卫气营血辨证与三焦辨证是受《伤寒论》六经辨证的启发,温病学说是在《伤寒论》的基础上发展的,而历代温病学说在病因、辨证、诊断、治疗方面的进展,则羽翼了《伤寒论》的不足,是对《伤寒论》的发展与补充。长期以来,伤寒学说与温病学说争论不休,前者强调六经,后者强调卫气营血;前者强调用药必须辛温,后者强调用药必须辛凉;前者强调阳虚,后者强调伤阴等等。先生认为,两种学说各有所长,也各有所短,故主张“统一溶化论”,各取所长,补其所短,综合运用。

先生在伤寒与温病的争论中,参古酌今,博采众议,敢于创新,结合自己治疗外感热病100例的经验,提出以六经、卫气营血、三焦辨证三者相结合的独特的热病五期八类辨证纲要,以指导临床实践。观察的100例均为体温在38℃以上急性发热的住院患者,临床疗效就发热而言为96%。

1.恶寒期

一般多见表证。即太阳病,卫分证,上焦手太阴肺证。

(1)表寒类乃感受风寒之邪,客于皮毛肌肤而成。主要证状:翕翕发热,恶寒较甚,口不渴为特征,头痛、骨节疼痛,舌苔薄白,脉浮,治以辛温解表为原则。100例中属此类者3例。具体病案从略(下同)。

若有汗,脉浮缓,为风邪客表,肌腠空虚,宜桂枝汤,辛温解肌。若无汗,脉浮紧,为寒邪束表,玄府闭寒,宜麻黄汤,辛温发汗。若发热、恶寒、头痛,而脉反沉,则为素质阳虚,太少合病,宜麻黄附子细辛汤,温经散寒。

(2)表热类

温邪上受,首先犯肺,肺合皮毛,肺与表卫同时为病,或素质阴虚,受寒化热。主要证状:发热,微恶寒,口渴,舌苔薄白,脉浮数,治以辛凉解表为原则。100例中属此类者21例。

若头痛、咽痛、口干引饮而恶寒极轻,为表热较甚,上犯清窍,宜银翘散加减,辛凉清热。若咳嗽,胸闷,鼻塞涕多,为风邪犯肺,清肃不行,宜清风宁嗽汤加减,辛苦宣肺。若发热微恶寒,而下利不止,为温邪化热,下陷于肠,宜葛根芩连汤,逆流挽舟,解表清热。若头重、肢倦,胸闷苔腻,脉濡而浮,为湿邪伤表,宜藿香、佩兰、苏叶、米仁、茯苓之类疏表化湿。

2.化热期

病邪由表入里,此期常见于少阳病,阳明病,气分证,中焦实证。

(3)半表半里类:

此为少阳病,属邪正交争,相持不下的局面,病邪不全离于表,又不全入于里。主要证状:寒热往来,胸胁闷痛,食欲不振,口苦心烦,舌苔白腻或淡黄腻,脉弦数,治以和解少阳,宜小柴胡汤为主方。100例中属此类者5例。

若大便秘结,宜大柴胡汤,表里双解。

(4)气热类

病邪在表,若不外解,邪从热化,由表卫而入气分,温邪内袭,肺胃应之。主要证状:发热炽盛,不恶寒反恶热,有汗热不解,烦渴,舌苔白或黄,小溲黄赤,脉浮数而有力,治以清热解毒为主。100例中属此类者39例。

若身热口渴,心烦懊侬,苔黄白相兼,脉数,为气分初热,宜栀子豉汤加味,清透邪热。若高热,咳嗽,气急,为热壅于肺,肺气上逆,宜麻杏石甘汤,清热开肺。若大渴引饮,蒸蒸发热,汗出,脉洪大,为热炽阳明,无形热结,宜白虎汤加味,大清气热。若烦热,口燥咽干,烦躁不宁,为温热炽盛,漫及三焦,宜黄连解毒汤加减,清热泻火。若发热肢倦,胸闷口渴溲赤,舌苔黄腻,为湿热留恋,三焦不畅,宜甘露消毒丹加减,清热化湿。

(5)里实类

外感六淫之邪,由表入里,盘踞肠胃,热毒内结为患。主要证状:高热,神昏,腹痛,便秘或下利,舌苔黄腻,脉数,治以清热通里为原则。100例中属此类者19例。

若潮热,神昏,抽搐而便秘者为阳明内实,腑气不通,宜承气汤加味,荡涤积热。若高热,神昏,下利频迫,为热毒蕴结,血分受灼,宜白头翁汤,清热止利。若发热、黄疸,胁痛便秘,为湿热郁结,宜茵陈蒿汤,清泄湿热。

3.营血期

病情严重,则进入营血期。出现营分证,血分实热证,上焦手厥阴心包证。

(6)血热类

此为温热时疫之邪,传入心包,营血热炽,甚则扰乱神明。主要证状:高热烦躁,舌质红绛,脉数,甚则昏迷,抽搐,动血,治以清热凉血为原则。100例中属此类者4例。

若高热、神昏、烦躁,为热入营血,神明受蒙,宜犀角地黄汤加味,凉血解毒。若手足抽搐,脉象带弦,为热极动风,宜犀角、羚羊之类,凉血熄风。若肝火炽盛,可参用龙胆泻肝汤,泻肝经实热。

4.伤阴期

热病后期,邪留正虚,可出现伤阴期,包括血分虚证,下焦证,厥阴病,少阴病。

(7)阴虚类

患者素体阴虚或热邪久羁,真阴受灼,由实转虚。主要证状:咽干口燥,齿黑唇裂,手足心热,神倦瘛从,舌质红、绛或紫晦,脉细数,治以养阴清热为原则。100例中属此类者5例。

若夜热早凉,热退无汗,口干唇燥,脉细数,此为热自阴来,宜青蒿鳖甲汤,养阴清热。若下午发热,颧红口渴,此为阴虚生内热,宜清骨散加减,养阴清火。若心烦口干,夜间盗汗,舌红绛,脉细,此为阴虚火旺,宜当归六黄汤,滋阴泻火。若便坚难行,舌红欠润,此为阴亏液涸,宜增液汤,增水行舟。若口干心悸,汗多,舌质红,脉虚软,此为气阴衰微,宜生脉散,益气敛阴。

5.阳虚期

疾病在一定条件下转化为少阴病,太阴病,下焦证,中焦虚证。

(8)阳虚类

患者素体阳虚或久病致虚,正气衰弱,邪气易受。主要证状:发热不高,头昏肢倦,食欲不振,舌质淡,苔薄白,脉细软。治以扶阳扶中为原则。100例中属此类者4例。

若大汗淋漓,呼吸急促,脉微欲绝,为心阳暴脱,宜独参汤或参附汤,扶正救逆。若发热自汗,神疲食少,脉虚大无力,为中气不足,宜补中益气汤,甘温除热。若终日倦怠有恶寒者,为阳虚或气血不足,宜十全大补汤或合龟鹿二仙胶加减,峻补气血。

先生治热病从临床出发,认为关键要抓住化热期。先生治疗100例发热病中,辨证属于化热期的共63例,占63%。这与有学者对1896例热病的统计,化热期为52.32%接近。化热期在热病中占的比例,反映了疾病性质和总趋势。可以这么说,抓住了化热期的治疗,也即抓住了热病治疗的大多数。其次,化热期是正邪相争的关键时期,如能准确大胆地用药,截断疾病的传变,既可以控制病邪蔓延深入,还可以避免正气的过度损耗。从临床角度来看,可以收到事半功倍的效果。先生认为:化热期临床表现为:有热有毒,热由毒生,毒不除则热不去,热不去则必生逆变,故强调要重用清热解毒药。对外感热病的治疗,其实也充分反映了先生祛邪为本的学术思想。

二、高血压病临床初步研究

高血压病为常见病多发病之一,兹结合临床实践,对本的病机、中医辨证论治及其与现代医学的关系等,提出以下初步观察资料。

临床资料

1.本组155例,性别:男50例占32%,女105例占68%。年龄:最小21岁,最大70岁;其中21-30岁者5例,占3%;31-40岁18例,占12%;41-50岁76例占49%;51-60岁者42例占27%;61-70岁14例占9%。

2.职业:工人85例占55%;干部24例占16%;教师20例占13%;技术员13例占8%;会计5例占3%;营业员4例占3%;医务人员、退休各2例占1%;脑力劳动与体力劳动之间,无明显差别。

3.病程:1年以内20例,2-5年72例,6-10年38例,11-30年25例。

4.症状:以头晕、头痛、心悸、失眠、腰酸为多见。

5.脉舌:本组脉细者80例,占52%,细弦者54例占35%,弦者14例占9%,弦紧、细结各2例,均占1%,细紧、弦数、细数各1例,均占0.6%。舌质微红106例、尖红13例、红7例共126例占82%,其次舌紫者19例可见瘀者3例、舌淡者5例、淡红者2例;舌苔以薄白为多占90%。

6.尿常规检查:本组155例中正常者138例占89%,尿蛋白者16例占10.3%,尿红血球者1例占0.6%。

7.血脂:胆固醇增高者32例占23%,甘油三脂增高者17例占40%,β脂蛋白增高者49例占8%。

8.眼底检查:共查104例,其中正常者6例占6%,Ⅰ级51例占49%,Ⅱ级41例占39%,Ⅲ级4例占4%,出血2例占2%

9.X线胸部透视:142例中,正常者39例占27%、主动脉增宽54例占38%、左心室增大49例占35%。

10.心电图(从略)

11.中医辨证分型:155例中阴虚阳亢64例占41%,(其中兼瘀血6例,兼痰湿2例),肝肾阴虚43例占28%,其中兼瘀血8例);冲任不调24例占16%;瘀血阻滞12例占8%(其中兼阴阳两虚1例、兼阳亢1例);;痰湿郁阻2例占1%;阴阳两虚10例占6%(其中兼瘀血1例)。

12.现代医学分期:根据1974年冠心病、高血压病普查预防座谈会标准。本组155例中属Ⅰ期(甲)12例占8%,Ⅰ组(乙)51例占33%,Ⅱ期81例占52%,Ⅲ期11例占7%。

13.中医辨证与西医分期的关系:阴虚阳亢集中在Ⅱ期与Ⅰ期(乙),肝肾阴虚多在Ⅱ期,而冲任不调则散见于各期,淤血阻滞多于Ⅱ期,阴阳两虚见于Ⅱ期、Ⅲ期,不见于Ⅰ期。

14.疗效:我们主要统计降压疗效,其评定标准,根据1974年冠心病、高血压病普查预防座谈会。本组155例,显效70例占45%,有效74例占48%,无效11例占7%,总的有效率为93%。

中医辨证分型

1.阴虚阳亢

主证:头痛,眩晕,口苦咽干,失眠多梦,舌质较红苔微黄,脉弦或弦细或弦紧。

治则:育阴平肝

方剂:天麻钩藤饮加减

药物:天麻6克 钩藤30克 黄芩10克 桑寄生15克 夏枯草15克 地龙10克 珍珠母30克 夜交藤15克 牛膝15克 葛根30克 枸杞子15克 白芍10克

加减法:口苦烦躁甚者,可酌加龙胆草6克,木通3克。头项强痛者,重用葛根,加蜈蚣2条。筋惕肉跳者,可酌加全虫5克,蜈蚣1条。

本型亦可用高血压Ⅰ号方:钩藤30克 葛根30克 槐花15克 桑寄生15克 灯盏花15克 陈皮6克 泽泻15克 黄芩9克 地龙9克 朱灯芯三扎。

2.肝肾阴虚

主治:头昏,耳鸣,视物模糊,腰腿酸软,舌质红或绛,苔少,脉细或细弦。

治则:滋养肝肾

方剂:复方首乌丸加减

药物:制首乌30克 枸杞子15克 女贞子15克 xi莶草15克 菟丝子15克 牛膝15克 桑椹子15克 黑芝麻30克 菊花15克 丹参30克 葛根30克

加减法:心慌易惊、神志不宁者,可酌加枣仁15克,远志5克,灵磁石30克。血管硬化,可用桃仁、红花、xi莶草、海藻、地龙等。眼底出血者,加槐花15克,花蕊石30克。

3.冲任不调

主证:头部烘热,升火出汗,腰酸失眠,浮肿,月经不调,舌质微红,苔薄腻,脉细弦或细数。

治则:调理冲任。

方剂:二仙汤加减。

药物:仙灵脾10克 当归15克 知母10克 黄柏10克 白芍10克 益母草15克 车前子10克 牛膝10克

加减法:汗多加淮小麦30克,牡蛎30克。头痛加珍珠母30克,潼蒺藜15克,刺吉力15克。

4.瘀血阻滞

主证:眩晕,头痛,麻木,胸闷或痛,舌质紫或有瘀斑,脉细,或涩,或细结。

治则:活血化瘀

方剂:通窍活血汤加减

药物:赤芍10克 川芎10克 桃仁10克 红花5克 葛根30克 丹参30克 地龙15克 山楂15克

加减法:胸痛者加郁金10克,全瓜蒌15克,降香6克。肢麻重者加xi莶草30克,牛膝15克。

5.痰湿郁阻

主证:眩晕,头重,胸闷,心悸,纳呆痰多,苔白腻,或黄腻,脉弦或滑。

治则:化痰除湿

方剂:温胆汤加减

药物:陈皮10克 法半夏10克 茯苓30克 竹茹10克 泽泻15克 钩藤30克 焦山楂15克 黄芩10克 菖蒲5克

加减法:血脂偏高者,可加决明子30克,荷叶10。为湿偏寒,可用苓桂术甘汤加减。

6.阴阳两虚

主证:头晕,耳鸣,腰酸,健忘,肢冷,尿频,阳萎,遗精,或气促浮肿,舌质淡,苔薄白,脉细或结。

治则:养阴助阳

方剂:右归丸加减。

药物:大熟地15克 山药10克 山茱萸肉10克 仙灵脾15克 巴戟天10克 当归15克 菟丝子10克 朱茯苓15克 附子15克

加减法:精神呆滞者酌加地龙15克,丹参30克。左心室肥厚者酌加丹参30克,川芎10克,桃仁10克。肾功能差尿蛋白加茅根30克,石苇15克,黄芪30克,党参30克。阳虚水泛浮肿显著者,可用真武汤加减。

讨论与体会

1.对病因与病机的探讨

有关高血压病发病的理论,历来有数说,从《内经》角度认为与“风”有关,从河间学派的观点看与“火”有联系,按丹溪主张则与“痰”不无牵联,根据东垣论点则应想到“虚”等问题。这是从各个不同角度来阐述其发病原理,都为高血压的下论治奠定了基础,但也有不足之处。从我们临床实践观察,其发病原因大体是七情郁结、肾气不足、嗜食肥厚、内伤虚损等四个因素综合作用的结果。

《内经·举痛论》说:“百病皆生于气也,怒则气上……思则气结。”等指出了七情可以伤及五脏之气,使气血升降混乱,阴阳平衡失调而致病。

肾为先天之本,受五脏六腑之精而藏之,又为真阴真阳之原,如肾气不足,必延及于肝,肝为刚脏,赖肾水以滋养,肾阴不足则肝失所养而肝阳上亢。肾水亏损则水火失济而心火上炎。肾精不足则影响冲任。肾阴虚损,又能阴损及阳,导致阴阳两虚。

饮食不节,嗜食肥厚,肠胃受戕,则湿浊内生,痰阻脉络;亦有湿郁生痰,痰湿化热,即所谓“无痰不作眩”之说。

内伤虚损的原因较多,尤其脑力劳动过度,耗伤气阴,气虚血衰,虚阳内动;亦可阳气不足,经脉郁阻。气为血之帅,气病及血,可见瘀血阻滞之象。

在病机、病程转归的认识上,有两种看法。第一种:阳亢→阴虚阳亢→阴虚→阴阳两虚。第二种:阴虚→阳亢→阴虚阳亢→阴阳两虚。笔者倾向于第二种看法,因为本病的发生与肝心肾脾四脏功能失常有关,但与肝肾关系尤为密切,从发病原理看,病变在肝,发源在肾,阴虚为本,阳亢为标,阴虚与阳亢往往先后同时出现,或偏于阴虚,或偏于阳亢。阴虚主要是肾阴虚,阳亢主要是肝阳亢。本病虽以阴虚为主,其间也有挟风、挟火、挟痰等证,形成本虚标实之象。

2.临床征象与肝肾

本组病例之15种症状中,以眩晕的发生率最高(占100%);其次为头痛、心悸、失眠、腰酸;再次为目糊、肢麻、耳鸣,均为肝肾阴阳失调的征象。有人认为:高血压病,多系肝病,又因血管多硬化,脉必弦。但我们体会高血压病脉弦,并不是绝对的,弦 脉者往往血压并不甚高,脉弦的出现与性别、年龄、血压没有固定的关系。本组155例中脉细者占52%,细弦者占35%,脉弦者只占9%,这似意味着肾气不足,气血失调占优势。舌诊的观察,辨舌质知机体阴阳、气血的虚实,辨舌苔探病邪、胃气的性质和变化,本组155例舌质属红、微红、尖红者中82%,而淡红、淡者占4%,这就提示本病的基础在于阴虚而不是阳虚,阳虚是阴虚发展的结果。我们也注意到舌有紫、瘀点中14%,说明高血压病有瘀血阻滞的情况。舌苔的变化90%属正常范围。从症状与脉舌来看求因,可知本病以肾阴虚为源,肝阳亢为果,阴损于前,阳亏于后。

3.中医辨证分型的意见

全国各地对高血压病的辨证分型作了不少研究,有的以阴阳分型,有的以脏腑经络分型,有的以脏腑经络分型,有的以脏腑、八纲、病因、病机、病名相互结合分型,也有以虚实分型,还有以高血压病分期结合分型。本文分为阴虚阳亢、肝肾阴虚、冲任不调、瘀血阻滞、痰湿郁阻、阴阳两虚六个类型。对瘀血阻滞一型,文献较少提及,但临床确有所见,本组155例中,定为该型者有12例,兼有瘀血者15例占17%。痰湿郁阻,较为忽视,临床见有舌苔淡黄腻等,投以温胆汤加减,可得到较好的疗效。关于冲任不调一型,有的作为附录,有的将二仙汤加减作为阴阳两虚型的处方,似觉不妥,冲任属奇经八脉,把它运用到高血压病方面,是一个新发展,冲任经脉与肝肾经脉相连,所以说,冲任隶于肝肾。阴阳两虚,不宜用二仙汤,而二仙汤适用于冲任不调。本组冲任不调24例,均系女性,与月经异常有密切关系。

4.中医辨证分型与现代医学分期的关系

中医辨证分型是根据症状、舌苔、脉象而归纳出来的,而现代医学分期,则主要根据血压、器官的病理改变而区分的。我们对二种分类法,作了对照,阴虚阳亢、肝肾阴虚,似可认为以早期为主,而阴阳两虚12例,无1例属于Ⅰ期者,病为阴损及阳,心肝肾阴阳俱病,与现代医学心脑肾器质及功能性损伤,似有相吻合之处。冲任不调,临床症状变化较多,而又散见各期,无相似之点。痰湿郁阻,可见于早期,而瘀血阻滞,则多见于Ⅱ、Ⅲ期,符合祖国医学初病在气,久病累血,初病在经,久病入络,和现代医学高血压病后期血液循环和血管功能障碍,以及组织缺氧等病理变化。上述资料表明,二种分类法,既有它互相一致的一面,又有互相不平行的一面,它们不呈绝对平行的关系,但在临床上采用中医辨证与西医分期相并列的方法,对于患者症状差异性、机体反应性、病毒严重性及其相互关系的深入了解,是有积极意义的。

5.治疗体会

作者临床观察绝大多数高血压的演变过程中,表现为“阳常有余,阴常不足”的征象,因此,以滋阴平肝降火为主,但平肝降火之药,不宜长期服用,注意苦寒伤胃。如属于阴阳两虚偏阳虚者,亦可用真武汤加减。总之,要从调节人体阴阳,促使恢复自然调节功能为出发点。

在降压过程中,如遇疗效不满意,多考虑用活血化瘀药物,应用活血化瘀的指征:①舌质有瘀点、有紫气,②口唇发紫,③胸透,左心室扩大,④心电图,左心室肥厚、心肌劳损,以上四项出现任何一项即可。

如大便秘结,应充分应用润肠攻下之药,务必保持大便通畅。如小便短少,亦应加强分利小便之品。

血压相对稳定后,用平补肝肾法,巩固其疗效。

三、中风证型及治疗要点探讨-附178例临床分析

中风一病,已占我国城市人口死亡原因之首位。笔者近三年来,收治中风病人多例,现据资料完整之178例进行如下分析,试以探讨本病之证候类型及治疗规律。

临床分析

(一)性别与年龄:本组共178例,其中男性119例,女性59例,男女之比约为2:1,年龄40岁以下者5例,占3%,40-49岁13例,占7%,50-59岁44例,占25%,60-69岁的62例,占35%,70岁以上54例,占30%,其中以60岁以上者发病率为高。

(二)病因:本组有高血压病Ⅱ、Ⅲ期者131例,占74%;脑动脉硬化者40例,占22%;冠心病合并脑血管硬化5例占3%;风心病1例占0.5%:原因不明1例占0.5%。

(三)西医分类:出血性中风49例占27%,其中脑溢血43例,蛛网膜下腔出血6例;缺血性中风129例,占72%,其中脑血栓形成97例,脑栓塞1例,一过性脑缺血31例。

(四)中医辨证:中经络122例,占总数的69%。分为三个类型:1.痰证27例占22%,其中湿痰者21例,热痰6例。2.瘀证32例占26%,其中气虚血瘀者21例,气滞血瘀者11例。3.风证63例占52%,其中阳亢风动44例,阴虚风动19例。中脏腑者56例占总数的31%。分为二种类型:1.闭证42例占75%,其中阳闭31例,阴闭11例。.2.脱证14例占25%,其中阳脱12例,阴脱2例。

(五)治疗法则:1.中经络者共120例计有三法:用豁痰通络法28例占23%,活血化瘀法33例占28%,平肝潜阳法59例占49%。2.中脏腑者共49例计有四法用芳香开窍者14例占29%,豁痰宣窍法14例占29%,回阳固脱法11例占22%,通腑攻下法10例占20%,尚有9例患者系西药主治。

(六)疗效:1.基本治愈,症状与体征基本消失,能独自徒手步行,生活自理者66例占37%。2.显著好转,症状与体症明显好转,能步行者62例占35%。3.未愈者,症状体征无明显改善者4例占2%。4.死亡46例占26%。其中中脏腑者41例,中经络者5例,往往因合并肠麻痹、冠心病心肌梗塞、肺部感染等。

体会与讨论

(一)证候划分考虑经与纬

中风病是一复杂多变的病种,目前还没有一个统一的分类方法及辨证分型的标准。《内经》虽无中风之名,但有“厥证”、“煎厥”、“大厥”、“薄厥”、“喑痱”、“偏枯”的记载,颇与中风病相似。《金匮要略·中风历节病脉证并治》篇将中风分为中络、中经、中腑、中脏四类。我们曾采用此法,作为治疗常规证候类型划分的依据。因为考虑先细合粗较易,先粗分细则难。孙思邈《千金方》将中风分为偏枯、风痱、风懿、风痹四类,但风痹一证,其云:“风寒湿诸痹类风状,风胜则周身走注疼痛,寒胜则骨节掣痛,湿胜则麻木不仁”,则属风湿关节为病,与现所称中风无关。至于元《医经溯洄集·中风辨》将中风分为真中风与类中风二类,与唐宋以前主张外风说,金元以后多持内因论有关,实质上是将两论作调和折衷之说。由于内因得到普遍重视,故类中风之称,亦为医者运用。

近有人主张以病机来划分证候类型如曾氏分为阴虚阳亢、肝阳生风类、血虚生风类、阴阳两虚类。也有人以病程来划分第一期、第二期、第三期。但这些方法往往不能反映本病的特征,因此,我们以中经络,中脏腑为经,以痰、瘀、风、闭、脱为纬,来划分证候类型,是符合临床要求的。

(二)卒中救治围绕清与宁

中脏腑者以神志不清为特征,抢救之法应围绕清与静,积极采取措施,使“不清”转化为“清醒”与“安宁”。根据我们的临床实践体会约有四法:

1.芳香开窍法:中风闭证是以邪实壅盛为主,此因风阳暴张,气血上逆,挟痰蒙闭清窍,遂突然神志不清,横窜经络,络道瘀阻,则见偏瘫、口眼歪斜等症。按热象之有无,又分为阳闭与阴闭,治当分凉开与温开,正如尤在泾所说:“风邪中人,与痰相搏,闭其经隧,神暴昏,脉暴绝者,急与苏合、至宝之属以通之。盖惟香药,为能达经遂通神明也。”

如风阳挟痰火内闭,治以辛凉开窍,可用安宫牛黄丸、至宝丹、牛黄清心丸、醒脑静注射液或麝香0.1克,牛黄0.3克,冰片0.3克研末送服,佐以清肝熄风之品,如钩藤羚羊,石决明,黄芩,菊花等。

如肝风挟痰湿上壅内闭:面白唇清,痰涎壅盛,舌苔滑腻,脉沉滑此为阴闭。治以辛温开窍,可用芳合香丸,佐以熄风豁痰之药如天麻,钩藤,菖蒲,郁金等。

2.通腑攻下法:卒中大多见肝阳暴亢,痰风上扰,血随气逆,血菀于上,正如《内经》曰:“血之与气,并走于上,则为大厥”。治应急使血之气向下并走,方能急流挽舟。临床上往往可见便闭不通,口有浊味,舌苔黄腻或黄燥;此时浊气上熏,肝阳火更盛,心神受蒙难清,急于承气汤攻下:亦可用生大黄30克水煎150毫升,保留清肠,每日一次,直至得便为度,番泻叶亦可效。只有腑通热泄,引血下行,气随血下,亦即釜底抽薪之意。下其燥结,热即孤立,风即自消,邪热燥结者,中焦气机通,气血运行条达,则中风诸症可随之缓解。

3.豁痰开窍法:朱丹溪论中风“有气虚、有血虚、有痰盛。”“西北二方,真为风所中者有之,东南之人皆是湿土生痰,痰生热,热生风也”。尤在泾说:“或因风而动痰,或因痰而致风,或邪风多附顽痰,或痰病有如风病,是以掉摇,眩晕倒仆,昏迷等证”。故提出:“逐痰涎”一法,涤痰汤和清心散二方,治痰迷心窍之证。

中风者常见喉中痰鸣,痰瘀壅盛,我们用竹沥、莱菔汁。如风痰寒痰,可用小白附子,制南星,半夏,白芥子,皂荚。如痰热则用贝母,竹茹,瓜蒌,天竺黄,青礞石,黛蛤粉等。亦可用猴枣散0.5g冲服,姜汁频频饮服,还可与菖蒲。郁金同用,使痰浊除而心窍清,神明出而智慧爽。

4.回阳固脱法:中风脱证是以正不胜邪,阴阳离决为主,按阴阳离决之情,又分阳脱与阴脱以及失血气脱之证,但以元报衰微。阳气虚脱更为险恶。证见神昏不语,二便自遗,气息低微,冷汗淋漓,目合口张,脉沉细欲绝,治当回阳固脱。速用人参,附子,龙骨,牡蛎,黄芪,五味子或四逆汤注射液。阴脱者,神志不清,目合口张,面赤,足冷,心烦不宁,脉大无根,可用人参,黄芪,熟地,山茱萸肉,元肉,山药,枸杞,茯神,枣仁,龙骨,牡蛎,甘草等化裁,生脉散注射液静滴。

由于中脏一证,病情复杂,变化多端,闭证脱证既有真假之分,又有浅深之别,有实闭似脱,实脱似闭;闭证和脱证可以互相转化,又可以同时互见,如内闭外脱者,可人参、附子与羚羊,竹沥,姜汁至宝丹,导痰汤等同用,应全面辨证,审证精确。

四法者,言其要领也,有一法独用,有数法并进,还有凉血清热,凉肝熄风,滋阴潜阳,活血化瘀诸法,亦当推究其因,辨别虚实,分清缓急,参合用之。

(三)治疗始终抓住气与血

中风《内经》称之为“大厥”,《调经论》云:“血之与气,并走于上,则为大厥,厥则暴死,气复反则生,不反则死。”又称为“薄厥”《生气通天论》:“阳气者,大怒则形气绝,而血菀于上,使人薄厥。”《景岳全书》:“凡风痰等证,当辨其在经,在脏,……然在经、在脏虽有不同,而回阴回阳,则无不本乎气务,但知气血之缓急,知阴阳之亏盈,则尽其善矣。若必曰某脏某经,必用某方某药,不知通变,多失其真。”

清代汪廷珍说:“血虚者补其气而血自生,血滞者调其气而血自通,血外溢者,降其气而血自下,血内溢者,固其气而血自止。”

卒中期,多为气血逆乱,肝风狂越,气升血升、火升、痰升、直冲巅顶,或损伤脑络,或瘀滞神明之腑而危证丛生。气有余便是火,气横逆必及血,故药用清气降火,折其肝风之源;潜阳凉血,有降逆止血之功,气为血之帅,血为气之母,气行则血行,气滞则血瘀,气滞而血瘀者,当以理气而化瘀。又有气虚而血瘀者,当以益气而活血;有痰瘀互结者,豁痰化瘀则有疏通经脉之力;还有血虚生风,治风先治血,血行风自灭。采用活血祛风,通经活络之法,尤为恢复期常用之法。

近年来,对“活血化瘀”作了深入研究,同时对“瘀血”概念也有了新的认识,在中风的临床治疗上,取得了很多的宝贵经验。特别对缺血性中风,开辟了广阔的途径。

四、常见心脏病临床经验

心脏病是心血管疾病的统称,它包括慢性心功能不全,慢性肺源性心脏病,风湿性心瓣膜病,高血压病,冠心病,病毒性心肌炎等等。在中医学中属于“心悸”、“怔忡”、“胸痹”的范畴。几十年来张云鹏主任悉心研究心脏病的发病机理和治疗法则,积累了大量临床经验。他认为心脏病的发病原理,虽然与心脏有关,但又不完全限于心脏本身,而与肺、肝、脾、肾诸脏的关系密切。心脏病的临床表现很多,但可概括归纳为一个基本的辨证要点和治疗法则。

心气虚弱:心悸气短,疲倦乏力,面色苍白,舌质淡苔薄白,脉虚弱或结或代。本证多见于风湿性心脏病,心律失常。治疗原则:益气养心为主,可用自拟益气养心汤:黄芪10克,党参10克,炙甘草5克,茯苓12克,五味子6克,川芎6克,当归10克,柏子仁10克,酸枣仁15克,炙远志6克,淮小麦30克。

心阳不足:心悸甚,胸闷(痛)气促,畏寒肢冷,头晕,舌淡而胖,脉沉细或结或代。本证多见于冠心病,慢性肺心病,心律失常。治疗原则:温阳养心为主,可用自拟桂枝甘草新加汤:桂枝10克,炙甘草10克,黄芪15克,生晒参3克,五味子10克。

心阴亏虚:心悸易警,口咽干燥,五心烦热,舌质尖红苔少,脉细数或促。本证多见于病毒性心肌炎,心律失常,甲状腺机能亢进性心脏病。治疗原则:养阴补心,可用自拟养阴补心汤:太子参、玄参、丹参、茯苓、柏子仁、酸枣仁、生地黄各15克,五味子、当归、天冬、麦冬各10克,远志、桔梗各6克。

心血亏损:心悸怔忡,精神疲乏,头晕失眠,面色萎黄,口唇色淡,舌质淡白脉细弱或代。本证多见于贫血性心脏病,心律失常。治疗原则:补心养血,可用自拟养心补血汤:党参、当归、熟地、柏子仁各15克,炙黄芪30克,白芍10克,川芎6克。

心脉瘀阻:心胸阵痛,如刺如绞,固定不移,入夜为甚,心慌怔忡,舌质紫黯,或有瘀斑,舌下络脉青紫,脉沉涩或结或代。本证多见于冠心病。治疗原则:活血化瘀,可用自拟丹参通脉汤:丹参、黄芪各15克,白檀香6克,砂仁5克,川芎、赤芍各10克。

优郁伤神:神志抑郁,善太息,心悸烦闷,舌边尖红,脉细弦。本证多见于心脏神经官能症,心律失常。治疗原则:解郁安神。可用自拟疏肝宁神汤:柴胡、炙远志各6克,当归、赤芍、白术、丹参、生地、制香附各10克,酸枣仁20克。

心肝火旺:头晕胀,头痛心悸,烦躁易怒,口干手麻,呼吸困难,血压偏高,舌尖较红或有瘀斑,脉弦或弦涩。本证多见于高血压性心脏病。治疗原则:泻火活血。可用自拟泻肝散血汤:天麻、菊花、山栀子、黄芩各10克,钩藤、夏枯草各30克,龙胆草6克,益母草、丹参各15克。

心肺气虚:心悸咳喘,气短乏力,动则尤甚,胸闷,痰液清稀,面色苍白,头晕,舌质淡苔白,脉沉弱或结或代。本证多见于慢性肺源性心脏病。治疗原则:补肺养心,轻症用钟乳补肺汤加减:党参12克,五味子、桔梗各5克,款冬花、紫菀、白术各10克,钟乳石、白石英、茯苓各15克,淮小麦30克。重症用人参蛤蚧散加味:生晒参3克,蛤蚧1对,杏仁、川贝母、桑白皮各10克,茯苓、淮小麦各30克,知母6克。

心脾两虚:心悸气短,头晕目眩,面色不华,倦怠无力,夜寐多梦,舌质淡苔白,脉细弱。本证多见于慢性风湿性心脏病,贫血性心脏病,克山病。治疗原则:补心健脾。可用自拟补心益脾汤加减:党参、白术、茯苓、龙眼肉、陈皮各10克,黄芪、当归12克,酸枣仁20克,远志、木香、炙甘草、五味子各6克

心肾阳虚:胸闷气喘,唇青,肢冷面浮,足肿,舌质淡,瘀斑青紫,脉沉细或迟。本证多见于慢性心力衰竭,病状宝房结综合症。治疗原则:温肾回阳,可用自拟温阳利水汤:制附子、干姜各10克,黄芪、白术、车前子、丹参各15克,茯苓30克,肉桂6克。

心阳虚脱:烦躁暴喘,面色青紫,冷汗淋漓,四肢厥冷,脉微欲绝,血压下降,舌质紫暗。本证多见于心源性休克。治疗原则:急救回阳,可用回阳救急汤:制附子、白术各15克,肉桂8克,生晒参、五味子、炙甘草各10克,干姜12克。

张老认为心脏病的发生,发展是由于心、肾、肝、脾、肺等脏腑功能低下,气血循环运行障碍以及感受时邪,情志不和,饮食失宜,起居不慎等综合因素作用,使整个机体不相协调的结果。治疗时要分清寒、热、虚、实,辨证施治。同时在治疗期间要尽量避免精神上的刺激,给予良好的安静环境,充分休息,加强生活护理,对本病恢复也有辅助作用。

五、中医对冠心病病因、病机、分型及其治疗途径的探讨

冠状动脉粥样硬化性心脏病(以下简称冠心病)是常见的心血管疾病之一,我们在临床实践中,对冠心病病因、病机、分型及其治疗途经,有一些初步的体会与认识,兹分述如下。

临床资料

本组冠心病的诊断依据,均按1974年普查预防座谈会修订的标准,在100例中确诊冠心病84例、隐性冠心病5例,可疑冠心病11例。

(一)性别、年龄、职业的分布:100例中男性53例,女性47例。年龄最小32岁,最大71岁;其中32-40岁12例,41-50岁44例,51-60岁28例,61-71岁16例。年龄与性别的关系,32-40岁以女性为多,61-71岁以男性为多,41-60岁在性别上无显著差异。本组脑力劳动73例,体力劳动25例,其它2例,以脑力劳动为主。

(二)症状与舌苔脉象的变化:症状以胸闷、头晕、心悸、心绞痛、气急、腰痛为多见、舌质以微红、舌苔以薄白为多见。脉象以细、细弦、涩、弱为多见。

(三)胆固醇、血压、眼底与心电图:本组100例均作胆固醇测定结果<200毫克%30例;200-300毫克%64例;>300毫克%6例。血压的变化舒张压低于91毫米水银柱72例;舒张压超过90毫米水银柱28例。眼底检查的情况:在本组100例中无法查与未查者9例,实际检查数91例,其中正常者12例,异常者79例,按动脉硬化分级,Ⅰ级57例;Ⅱ级20例;Ⅲ级2例。心电图变化,在休息时心电图有异常者60例,其中ST段T波变化占多数,心律紊乱亦较常见。负荷试验有异常者40例,其中多数是经过普查后发现的。

讨论与体会

(一)祖国医学对冠心病的认识

在我国古代医学文献中,没有冠心病这个病名,冠心病在祖国医学中究属何病,有的说是“厥心痛”、“真心痛”,也有说“心痹”、“胸痹”,还有说“心胃痛”。在中医学术上的确往往以证候为病名,而且名词也比较紊乱,需要我们进行分析整理。如《灵枢·厥病篇》说:“厥心痛,痛如以锥刺其心,心痛甚者。”又说“真心痛,手足青至节心痛甚,旦发夕死,夕发旦死。”这些症状的叙述预后的推测与现代医学冠心病心绞痛,心肌梗塞是十分相似的。但是厥心痛,真心痛症状,并不是所有冠心病都是持续存在。本组100例中具有心绞痛典型症状的占78%。在《素问·痹论》指出:“心痹者,脉不通,烦则心下鼓,暴上气而喘”,它是从病机出发而定名,认为该病由于“痹”引起,这个“痹”表现为“脉不通”,这与冠心病的病理基础有类似之处。但急性心肌梗塞或心绞痛发作,无一有喘的表现,故此症亦可能有心力衰竭者。本组症状中的心悸占80%,气短或气急者占72%,有人把“心痹”与冠心病联系起来,是不无理由的。在《金匮要略》“胸痹心痛短气病脉证治篇”中说:“胸痹不得卧,心痛彻背”,“心悬痛”又说:“心中痞气,气结在胸,胸满。”《医宗金鉴》解释说:“胸痹之病,轻者即今之胸满,重者即今之胸痛也。”由此可见“胸痹”一症,涉及不同程度的心绞痛。本组症状中胸闷占87%。应该提出的,通观《金匮要略》中的胸痹,是以心血管疾患为主,但也兼及呼吸或消化系的疾病,因此不能把胸痹与冠心病等同起来,它与冠心病的关系,不若如真心痛或厥心痛为密切。至于“心胃痛”大多数是指消化系统疾患,其中极少数是提冠心病伴有消化道症状的病例。

综上所述,在祖国医学文献中,厥心痛,真心痛,心痹,胸痹等与现代医学的冠心病,心绞痛,心肌梗塞的发病部位,症状的性质和表现,包括放射部位以及严重的预后等都有不同程度的吻合,它们可能同为心脏疾患的表现,前两者属于冠心病中心绞痛的表现,后两者可能与心脏扩大,心力衰竭有联系,但不能把其中的任何一个病名,简单地、绝对地与冠心病划上一个等号。

(二)关于冠心病病因、病机的讨论

近来各地中西医对冠心病的病因和病机的认识,有些不同的看法,大多数同志认为是“气滞血瘀”所致;有的认为“气滞血瘀”为标,脏腑虚弱为本;有的认为“痰滞血瘀”为本。我们从临床观察认为本病是饮食、情绪、寒邪为诱因,心肾肝脾四脏功能低下为本,痰凝、气滞、血瘀为标,心脏为发病的场所,肾虚为发病的基础。

在发病的机理上,心的功能低下以及心阳和心阴相对的平衡失调,占重要的地位,心主血、主脉,如心阳衰微或心气不足,则血液失去心力的推动,心阴虚则不能濡养心脏,而循行受阻,亦即所谓“气行血亦行,气滞血亦滞”而见血液凝滞,心脉不通,不通则痛,也就是《内经》指出:“心痹者脉不通”有道理,所谓“气滞”可能是心脏对血液的推动力不足和冠状动脉缺血的病理变化,所谓“血瘀”可能是冠状动脉阻塞血栓形成的病理变化。

金代刘完素说:“诸心痛者,皆少阴厥气上冲也。”指出肾在冠心病的发病机理上起着很大的作用。我们认为肾在本病的病机和起源上的确是有很大的关系。

1.首先从经络关系上来看,心与肾属少阴,心属手少阴,肾属足少阴,两者是贯串的联系的,而且是“同气相通”的。

2.从生理上来看,肾为先天,为真阴真阳之所在,又是精神所舍和元气所系的脏器,特别是肾阳式微,命门火衰,对心气不足,痰凝、气滞、血瘀的形成有很大的关系。《内经·上古天真论》说:“女子五七,阳明脉衰面始焦,发始堕。……丈夫五八,肾气衰发堕齿杭……。”把女子35岁,男子40岁看作人的生理过程中肾气衰退的开始,本组病例最小者32岁,最大者71岁,41-60岁占72%。应该提出的,32-40岁12例中,以女性为多,女性9例,男性只有3例。说明冠心病多见于中年以上的人而女性的年龄较男性为小,这与中医所说的女子五七、男子五八肾气开始衰退的趋势,是有密切联系的。

3.从临床症状上,可有腰痛脚软,乏力头晕,发白或早脱,尺脉细弱等肾虚的病证,本组病例头晕有81%,腰痛58%,脉细弱占45%。第四,从治疗上来考察,我们采用补肾药物后,可以提高疗效,浙江医科大学用滋肾为主治疗冠心病取得一定的疗效。从经络关系、生理过程、临床表现、治疗效果来看,肾虚是本病发病的基础。

饮食因素与脾不健运,对本病的发生有一定的作用,如金代张子和的《儒门事亲》明确指出:“夫膏梁之人……酒食所伤,胀闷痞膈酢心。”所谓“膏粱”是指油脂性丰富的食物。也就是说这类食物可引致冠心病一类病证。祖国医学认为:脾主运化,又为生痰之痰涎滞结则阻遏心阳,心阳痹塞遂导致冠心病。本组100例中,血清胆固醇超过正常值者占70%。也正说明了这一点。这与现代医学认为高脂肪饮食,脂质而引起动脉粥样硬化的看法也是一致的,中医的“痰凝”也可能是高脂血症斑块形成的病理变化。

情绪激动与肝失疏泄,容易诱发本病,明代龚信《古今医鉴》中指出:“素有顽痰死血,或因恼怒气滞……”肝主疏泄,有舒通调节血管的作用,如长期精神刺激,情志变化郁怒伤肝,肝气郁结,肝阳上亢,脉络失养,舒通不利,气血运行不畅,影响心血不通,可致气滞血瘀痰浊内阻心脉而发生心痛,这与现代医学观点认为高级神经系统活动障碍和体液内分泌紊乱所致脂质代谢谢和血管壁运动障碍的看法相似。

至于寒邪因素,很早就有记载,如《素问·举痛论篇》说:“寒气客于脉外则脉寒,脉寒则缩卷,缩卷则脉绌急……故卒然而痛。晋代王叔和指出:“厥心痛者,乃寒气客于心包络也。”说明了无论外来的寒邪或内生的阴寒,都会影响血液的流通而凝涩,同时感寒还可以使血管缩卷、拘挛,阻碍血流形成一种凝血症或导致血栓形成,血流不畅,“不通则痛”,据“1973年全国冠心病座谈会专题讨论综合资料”表明:急性心肌梗塞以华北,及京津地区较其它地区明显地增高,这是否与寒冷有关,值得探讨。在我们临床实践中,也发现冠心病心绞痛在冬季寒冷气候变化时发病较其它季节为多且重,同时对寒邪因素的认识,在中医治疗上有一定的现实意义。

(三)中医辨证分型论治的初步意义

冠心病的辨证分型,目前尚无统一的意见,根据各地资料,有的以阴阳分,有的以脏腑分,有的以气血分,也有的以症候分,又有以标本分,还有以病期分。我们认为辨证分型,以临床实践为基础,通过四诊所获得的资料,结合阴阳脏腑病机八纲的学说,加以综合分析,现将冠心病初步分为气阴两虚型,阴虚阳亢型,心阳不振型,心血瘀阻型,心肾阴阳两虚型。各型之间是有相互联系的,既有独立的特殊的一面,又有共同的不可分割的一面。兹把各型辨证施治叙述于下:

1.气阴两虚型:主证:胸闷发憋或心前区疼痛,心悸、气短乏力,腰酸,舌质正常或胖或暗紫,苔薄白,脉细而弱。

病机:胸闷心痛,多为心气不足,血阻心包,心失营养,血流不畅,疼痛发作,心悸气短为气阴两虚,心血活动无力,脉细或弱,为虚证之脉,腰酸为肾虚之兆,本型多见于隐性冠心病,或单纯心绞痛,心绞痛缓解期。心电图多为ST段、T波变化或运动试验阳性。眼底检查,多为Ⅰ级或正常。血压一般不高。本组病例中属于此型者占50%。

治法:益气养阴补肾通络。方剂:养心汤加减。药物:黄芪、党参、黄精、五味子、当归、川芎、丹参、枣仁、远志、制首乌、郁金、白檀香等。

2.阴虚阳亢型:主证:胸部闷痛,头晕且痛,烦躁易激动,四肢发麻,手足心热,舌质红,苔白或薄黄,脉弦或细弦或紧或牢。

病机:平素肝郁气滞,郁久化热,耗伤肝阴或年老肾虚,水不涵木。痰浊瘀血阻于心脉则胸部闷痛,肝阳偏亢故有头晕且痛,烦躁易激动之象,肝风暗动筋脉失养,故四肢发麻;手足心热,舌质红,此为阴虚生内热,脉弦紧牢为肝旺血脉失养之徵。本型多见于冠心病合并有高血压者。心电图多为ST段变化或运动试验阳性。眼底检查多为Ⅱ级或Ⅰ级。血压多升高,本组病例属于此型者占17%。

治法:育阴潜阳、活血化瘀。方剂:天麻钩藤饮加减。药物:天麻、钩藤、菊花、地龙、珍珠母、全瓜蒌、菖蒲、郁金、丹参、红花、丝瓜络、赤芍等。

3.心阳不振型:主证:胸闷或痛,心动有间歇感,喜欲自按,气少不足为息,舌质较淡或微红,苔薄白,口唇发紫,脉细迟或结代。

病机:本型较气阴两虚,心气不足更进一筹,心阳虚损不能维持自身的阴阳平衡,而心动有间歇感,喜按,阳气不足则气少不足以息,阳气不振则阴寒痰浊易于阻滞,故见胸闷或痛;阳气不振,血运不足,一时无以补偿故见脉迟、结、代。本型多见于冠心病而传导阻滞者。心电图可见房室传导阻滞或心室内传导阻滞。眼底检查多为Ⅰ级或Ⅱ级。血压一般不高。本组病例中属于此型者占8%。

治法:温扶心阳,活血宣痹。方剂:桂枝甘草汤合瓜蒌薤白汤加味。药物:桂枝、甘草、瓜蒌、薤白、党参、干姜、白术、丹参、川芎、细辛、郁金等。

4.心血瘀阻型:主证:胸部窒闷重压感,或突然急剧疼痛,或放射臂背,面色苍白,冷汗淋漓,情绪恐惧,舌质有紫色或瘀点,苔白脉细 是心血瘀阻的表现;面色苍白冷汗淋漓,脉微弱又是心气衰惫,阴阳离决之兆。本型多见于冠心病重度心绞痛、心肌梗塞。心电图多有心肌梗塞或ST段变化。眼底检查多为Ⅰ级、Ⅱ级,血压一般偏低。本组病例属于此型者占12%

治法:芳香开窍,活血化瘀,扶正救逆。①胸痛剧烈者用冠心苏合丸半粒或一粒,一日1-2服。②气滞血瘀者用复方丹参注射液,每支2cc,肌肉注射或静脉滴注。③阴阳欲绝出现休克或低血压倾向,采用独参汤、人参粉、参附汤扶正救逆。④病情稳定,精神倦怠可用益气通阳活血法,药物:黄芪、当归、丹参、桂枝、郁金、延胡索、制香附、陈皮等。

5.心肾阴阳两虚型:胸闷或痛,头晕耳鸣,心悸不安,气急浮肿,腰痛肢冷,或夜间多尿或口干,或健忘,舌质淡红,苔薄或无苔,脉细或细促或散。

病机:心气虚则胸闷或痛,心悸不安,肾气虚则气急浮肿,腰痛健忘,阳虚则肢冷,阴虚则口干,心肾两虚阴阳不足故脉细、促、散。本型多见于冠心病心力衰竭或伴有脑动脉硬化,心电图多为房颤,ST段变化或伴有左心室肥厚。眼底检查多为Ⅱ级Ⅲ级,也有Ⅰ级。血压基本正常,本组病例中属于此型者占13%。

治法:补养心肾,阴阳两顾。方剂:地黄饮子加减。药物:大熟地、石斛、山茱萸肉、丹皮、苁蓉、桂枝、巴戟天、丹参、当归、茯苓、灵磁石。阳虚明显者加附子、肉桂。

(四)冠心病治疗途径的探讨及其评价

中医防治冠心病方面,摸索了不少途径,并取得了一定疗效,归纳起来,有芳香温通法,活血化瘀法,宣痹通阳法,益气养阴法,益肾宣痹法,辩证论治等六个途经,在我们临床实践中,发现不同治疗途经各有所长,亦有所短,如芳香温通法,用冠心苏合丸治疗心绞痛,是有较好的疗效,在较长时间使用后,剂量要适当增加,才能达到初服时的效果,冠心苏合丸,主要药物苏合香油,白檀香等,均为芳香开窍理气之品,按中医观点,长期服用可伤阴耗气,有些病人服药后可见口干咽喉之感,对气虚或阴虚病人,似不宜久服。其中尚有朱砂一味,其主要成分含硫化汞,是重镇安神药,持续服用,亦非所宜。但冠心苏合丸对缓解心绞痛仍不失为有效药物之一。

活血化瘀的途经,是应用最多疗效较好的方法,大家抓住气滞血瘀这个环节,做了大量的工作,成绩是显著的。我们开始治疗冠心病,是以活血化瘀为主,既取得了一定疗效,又积累了一些体会,如病例70,史××,男性,诊断为冠心病,比较长期用桃仁红花活血化瘀后,患者出现脚酸无力,不能久立,步履不稳,后考虑活血化瘀恐有损正气,何况患者肾气不足,则加重其虚损的一面,后用益气补肾药如参、芪、熟地、苁蓉、续断之品,症状逐渐好转。参三七治疗冠心病也有一定疗效,但在临床上有少数病例出现白细胞、血小板下降或大便出血。病例62,杨××,女性,诊断为冠心病,曾在××医院用参三七治疗,白细胞由8000下降至3000,血小板20万下降至5万,出现浮肿耳鸣,脉细弱,心率64次/分,一派虚损现象,而胆固醇仍持续在240毫克%。又如病例88,董××,女性,诊断为冠心病,用参三七粉每天一钱,8天后大便出血,因此,在治疗过程中要密切观察。毛冬青制剂治疗心绞痛各地疗效不同,在治疗中发现有少数病人白细胞下降,如病例95,周××,男性,诊断为冠心病,注射毛冬青,白细胞下降至3000左右,最低2400,精神极度疲乏,气短,脉由细弦转变为细软,血压亦下降,后用益气养血补肾法及西药后,白细胞才逐步上升至4600。我们认为活血化瘀是一个较好的途经,主要作用于血管方面,改善血液循环,对心脏本身在和调节整体,似乎没有明显、直接的作用。长期作用活血化瘀药物,特别是正气衰弱,肾气不足的病人,还有一定的流弊,因此,只靠活血化瘀法,不够全面的,还应辨证地把活血化瘀与扶正结合起来,才能提高疗效和防止流弊。

冠心病在临床上,有阴寒痰凝为标,心阳不振为本的表现,所以治疗上有通法与补法相结合,宣痹通阳就是“以通为补”“通补兼施”的一种治疗方法,宣痹通阳一般多与痰浊联系在一起,痰浊可分为寒痰与热痰两大类,治寒痰有南星、白芥子、陈皮、姜半夏。化热痰有瓜蒌、天竺黄、竹茹、海藻、莱菔子。痰往往与湿在一起,有一部分高血脂病人,舌苔上有腻、粘腻、黄腻痰湿的表现,目前有些降脂中药,如茵陈、泽泻、决明子都具有清利痰湿的作用,我们用茵陈,莱菔子降脂,取得一定的疗效。它们之间的关系如何,有待进一步研究。宣痹通阳法有一定局限性,须与其它方法结合起来,才能发挥更好的作用。

益气养阴法与益肾宣痹法,包括灵芝、首乌之类,都是着眼于扶正,调整机体阴阳的平衡,以及提高心脏本身的活动能力。我们在临床上采用党参、黄芪较附子为多,因为冠心病大多数患者有气阴两虚的表现,本组病例舌质微红,红占62%,附子能回阳救逆,但久服则耗损阴津,附子能调整心律,用之不当也能紊乱心律。党参、黄芪特别是黄芪对衰弱的心脏,有强壮的效能,并有扩张血管与利尿的作用,它们都是补气而不伤阴。在仲景用药的规律上,《伤寒论》少阴篇心肾阳虚,阴寒内践,多用四逆辈,回阳救逆,挽生命于顷刻上。在《金匮要略》杂病中,慢性心脏衰弱者,多用黄芪、人参,而不用四逆辈,这是仲景用药的心法,也是他长期临床观察的结果。补肾药与抗衰老药用于冠心病,近年来有所指导,我们临床实践中也有同样的体会,可以提高和巩固疗效。应该提出须把补肾药与助阳药区别开来,不要混为一谈。至于阿胶用于冠心病,似乎不恰当。阿胶为驴皮熬制成的胶块,含有明胶蛋白,在中医临床上用于止血,若内有瘀滞,则不宜应用,这与冠心病的病理变化是有矛盾的。我们曾遇一病例42,杨××,男性,心电图运动试验阳性,经常出现过早搏动,脉时结时涩,在××医院予炙甘草汤,每剂阿胶三至五钱,服二十余剂后,胆固醇由250上升311毫克%,在服药期间,患者未多摄取高脂肪饮食,推测“阿胶”可能是影响胆固醇升高的外原性因素。益气养阴,益肾宣痹等法,是针对正虚而设,是一种治本的方法,但在某些情况下,芳香温通,活血化瘀,亦是主要的治疗方法。因此,在治疗冠心病时,应根据临床具体症状、体征、心电图、血脂等情况,辨证地选择运用各法。

我们初步设想,心绞通重度发作时,用芳香温通法,缓解疼痛,作为一时性或短期疗程的措施;心痛程度发作或心前区隐隐作痛,可用活血化瘀法为主,扶正为辅,作为中期疗程的治则;心痛缓解后惟有胸闷重压感,可用益气养阴,或益肾养心法为主,活血为辅,作为长期疗程的方法。回阳救逆法则为急救之用;宣痹通阳法在各法中可以互参运用;阳亢降之,阳虚扶之,又当灵活应用。总之,在治疗中要着重整体,注意变化,看到共性,也要看到个性,既从中医观点来分析,又要考虑现代医学的理论,两者结合起来,探讨冠心病的治疗途经。

本文是从临床分析着手,探讨中医对冠心病的病因、病机、分型及其治疗途经,结合现代医学的基本理论和我们的临床实践,提出一些不成熟的体会与设想,希同志们指正。

本文的病例,来自冠心病专科门诊,中医门诊,中医会诊以及胸外科转来,眼底检查,均请眼科医师协助,心电图室,化验室作了大量的工作,在此一并说明与感谢。

六、不整脉的特征及中医治疗探讨

(一)脉的概念

中医学认为:“夫脉者血之府也,”“诸血者,皆属于心。”“心者,生之本,其充在血脉”,“手少阴气绝则脉不通,脉不通则血不流……”。指明脉为血脉,源出于心,而脉搏是心动能的具体表现。

“壅遏营气,令无所避,是为脉。”这是说明血管的缩张,血液来时壅遏血营则脉管必然扩张,血液过后则脉管回缩,其脉管的一张一缩,引起波动,是产生脉动的又一因素。

“脉乃血脉……资始于肾,资生于胃。阳中之阴,本乎营卫。营者阴血,卫者阳气。营行脉中,卫行脉外。脉不自行,随气而至。气动脉应,阴阳之谊。气如橐跃,血如波澜,血脉气息,上下循环。”明确地阐述了血在脉中,随气运行以及脉搏的产生是资始于肾间动气,资生于胃中谷气的情况,从而心脏、血管、血流、脉气四者结合,形成血行往复,脉动不息。

脉诊是中医诊断疾病的一种重要方法,它可以考气血的盈亏,参阴阳的盛衰,探内脏的病变。明邪正的虚实;为辨证指出了方向,为施治找到了依据。故《素问·脉要精微论》说:“微妙在脉,不可不察”。

(二)不整脉的特征与脉机

1.结脉的特征与脉机

结者滞也,是形容脉搏的波动遇有停歇,阻碍之势。

(1)《难经·十八难》:“结者,脉来去时一止,无常数”。

(2)《伤寒论》:“脉按之来缓,时一止复来者,名曰结”。又“脉来动而中止,更来小数,中有还者反动,名曰结,阴也”。

(3)《脉经》“结脉,往来缓,时一止复来”。

(4)《濒湖脉学》“结脉缓而时一止”。

这些关于“结脉”的记载说明:(1)“结脉”的速率缓慢,脉搏跳动60-70次/分;(2)节律不整,但有两种情况:偶而出现一次间歇,上无定数;或一次间歇后有若干微弱快速,次数不清的搏动,因而脉搏表现强弱不等,节律不齐。

结脉的机理:一由气血痰食饮邪积滞不散,阻碍血行所致。心阳阻滞,脉来迟缓中止;一由气血渐衰,精力不断,心阳不振,因之气亏则血流不畅以致迟缓中止。一由久忧暴惊,七情郁结,气机受阻而见结脉。

2.代脉的特征与脉机

代,替代也,如力不支给,欲求代也。

(1)《伤寒论》“脉来动而中止,不能自还,因而复动者,名曰代,阴也”。

(2)《脉经》“代脉,来数中止,不能自还,因而复动”。

(3)《濒湖脉学》“动而中止,不能还,复动因而作代者”。

(4)张景岳认为:“忽见奂弱,乍数乍疏,乃脉形之代,其断而复起,乃至数之代,两者皆称为代”。

这些关于“代脉”的记载说明,“代脉”的节律不齐:(1)脉搏歇止的时间长,(2)脉搏跳动歇止有规律,跳动一次有一个间歇,或跳动两次有一个间歇,或跳动三次有一个间歇,(3)歇止自还或不能自还是区别结代脉的要点,代脉间歇有常数,结脉间歇无定数。

代脉的机理,大致原因有:一是因脏气衰微,气血两虚,不能推运血行而致脉来歇止,不能自还,良久复来;二是因卒逢惊恐,跌打损伤,风家痈家,影响脉气,以致脉气不能相接所致;三是妊娠二、三月,谷入既少,血气尽并于胎息,是脉气不能连接而见代脉。

3.促脉的特征与脉机

促是形容短与速,如趋而蹶的状态。

(1) 《脉经》“促脉,来去数,时一止复来”。

(2) 《濒湖脉学》“来去数,时一止复来,如蹶之趣,徐疾不常”。

这些关于“促脉”的记载说明:(1)促脉的速率如“数脉”脉搏跳动次数100次/分以上;(2)脉搏跳动时有间歇,但无一定规律。

促脉的机理:李中梓说:“促脉之故,得于藏气乖违者十之六七,得于真元衰惫者十之二三,或因气滞,或因血凝,或因痰聚,或因食壅,或因外因之气内因七情,皆能阻其运行之机而为促也”。滑伯仁说:“促,阳独盛而不能相和也。或怒气逆上,亦令脉促,为气粗狂闷,为瘀血发狂”。

4 散脉的特征与病机

散者不聚之名,是散漫无统纪,无拘束之义。

(1)《脉经》“散脉大而散……”

(2)《脉诀》“虚甚则散,散漫不收”。

(3)《濒湖脉学》“散是扬花散漫飞,来去无定至难齐”。

(4)《脉理求真》“举之散漫,按之无有,或如吹毛,或如散叶,或如羹上肥”。

(5)《脉学简摩》“乍大乍小,乍疏乍数,至之散也,乱如麻子,形之散也”。

这些关于“散脉”记载说明(1)散脉涣散不收,(2)至数不齐,(3)强弱不匀。

散脉的机理,是因心力衰竭,阳气散离,阴阳不敛,气虚血耗,无力鼓动于脉。

5.雀啄脉的特征与脉机

如雀啄食,速速搏指。

(1)《难经·第十五难》“啄啄速属,其中微曲”。

(2)《四诊抉微》“雀啄脉,如雀啄食,速三五至忽止,良久复来”。

这些关于“雀啄脉”的记载说明:(1)脉来急数,(2)三五不调,不间歇。

雀啄脉的机理:是由于阴精虚损或阳热亢热,或孤阳亢上,为心肾俱衰阴阳离诀之前趋,预后多不良。

6.屋漏脉的特征与脉机

(1)《内经·平人气家论》:“如屋之漏,……曰脾死”。

(2)《难经·第十五难》“如水之下漏,是脾衰所见也”。

(3)《四诊抉微》:“屋漏脉,如残漏,良久一滴”。

这些关于“屋漏脉”的记载说明(1)脉来极慢,(2)间歇不匀。

屋漏脉的机理是脏气衰败,脾气脱绝,命门头惫,精气衰竭,失其气血运行之力,是临危之脉。

(三)不整脉的产病之因

1.情志所伤:《素问·举痛论》:“惊则心无所倚,神无所归,虚无所宁,故气乱矣”。气乱则脉失调匀。

2.痰湿阻络:《濒湖脉学》云:“老痰结滞者沉吟”。“时时喘咳皆痰积”指明痰湿阻络与结脉促脉都有密切关系。

3.寒邪凝滞:《素问·举痛论》云:经脉流行不止,环周不休,寒气入经而稽迟,泣而不行”。可见寒邪导致脉道中的血流不畅而形成不整脉。

4.热邪亢盛:《脉经》云:“热病七八日……脉代,舌焦干黑者死。”《濒湖脉学》“促脉数而时一止,此为阳极欲亡阴”。说明热邪能使脉中血流迫急,出现促脉,再如热毒炽盛耗伤阴血,血运不畅,则为代脉。

5.气滞血瘀:《濒湖脉学》云“结脉皆因气血凝”。气为血之帅,气行则血行,气滞则血滞,气血凝滞,血脉不通,痹阻心阳,脉因而不整。

6.气血不足:《素问·脉要精微论》云“代则气衰,细则气少,涩则心痛”指出不整脉与气血虚衰有关。

7.脏气虚衰:心主血脉,而血脉资始于肾,资生于胃,先后天之阳气是血脉发生的根本;肺朝百脉,肝藏血,主疏泄,血脉的调节有赖于肝与肺,因此心,肾,脾,肝,肺等脏的虚衰与功能失调,均能影响血脉的运行。

(四)分辨虚实,确定治则

1.结脉虚实辨

(1)脉来有力而结,为阴寒内盛,气滞血瘀,用阴寒内盛,阳气不伸,气血瘀滞属实,治疗应以温经散寒,理气活血,养心安神为主。

(2)脉来无力而结,为心阳虚衰,因心气不足,心阳虚衰,鼓动无能,血瘀不行属虚,治疗应从扶正益气,改善心动能着手。

2 代脉虚实辨

(1)脉来无力而代,为心阳虚衰,脏气衰微,因心气不足,气血衰败,为虚证,疗法应以扶正益气改善心功能为主。

(2)脉来有力而代,为气机不畅或心神不宁的反应,因气血运行不畅,心神不宁,并非脏气衰微,故脉来有力而代,为实,治疗应以调理气血或养心安神为主。

3.促脉虚实辨

(1)脉来促而有力为阳盛火亢,邪毒炽盛,《濒湖脉学》有“三焦郁火炎炎盛,进必无生,退可生”。治以清热解毒为主,若因痰积可用滚痰丸以消除痰湿。

(2)促脉而无力,为心气虚损,真无衰惫,伴有心惊气短浮肿喘咳之心脏疾患,属“脏气违”“真元衰”的表现,治当以温补为主。

(五)脉证参合、辨证施治

1.心气不足

主证:心悸惊恐,气短乏力,多梦易醒,舌质淡红,苔薄白,脉促或代。

治则:益气安神

方药:党参 黄芪 茯神 远志 苦参 琥珀 菖蒲 淮小麦

加减法:(1)肝气郁结加制香附、郁金、佛手。(2) 脾虚者加白术、干姜。

2.阴虚火旺

主证:心悸不安,心烦少寐,头昏目眩,舌质红,脉细数或促,或疾,或雀啄。

治则:滋阴养心

方药:生地 玄参 天冬 麦冬 苏条参 丹参 苦参 枣仁 柏子仁 五味子

加减法:(1)心火旺盛加淡竹叶,山栀。

(2)肝阳偏亢去五味子,加菊花,石决明,钩藤。

(3)热毒内蕴加板蓝根,连翘,贯众。

(4)脏气衰惫加朝鲜白参。

3.痰湿痹阻

主证:心悸,胸闷,纳呆,恶心,呕吐,苔腻,脉弦结或迟,或退,或促。

治则:化痰宣痹

方药:陈皮 半夏 茯苓 枳实 竹茹 远志 菖蒲 枣仁 郁金

加减法:(1)寒痰加制南星,白芥子,薤白,桂枝。

(2)热痰加黄连,瓜蒌,苦参。

(3)顽痰加蒙石滚痰丸。源,脾胃由于饮食失调,如经常摄取膏梁厚味,则运化失常而使痰浊内生。

4 阴阳两虚

主证:心悸气短,活动后加重,头晕目眩,舌质淡红,苔白,脉代或结或促,或雀啄,或屋漏。

治则:益气滋阴,温阳复脉

方药:炙甘草 生地 阿胶 麦冬 党参 龙眼肉 肉桂 枣仁

加减法:(1)偏阴虚加桑椹子,玄参。

(2)偏阳虚加附子,仙灵脾。

(3)兼血瘀去阿胶,加丹参,红花,川芎。

5 瘀血阻络

主证:心悸怔忡,胸闷不舒,胸痛阵作,舌质紫暗或有瘀点,脉涩,迟或结或代。

治则:活血化瘀

方药:当归 川芎 丹参 赤芍 红花 葛根 白檀香 砂仁 琥珀末

加减法:(1)心神虚加桂枝,黄芪,甘草,仙灵脾。

(2)阴虚阳亢加桑椹子,黄芩,钩藤。

6 心肾阳虚

主证:心悸,面色苍白,肢冷畏寒,头晕目眩,小便清长,舌淡苔白,脉迟,涩,结,代,屋漏。

治则:温阳益气

方药:党参 人参 黄芪 附子 桂枝 熟地 枸杞子 仙灵脾 巴戟天

加减法:(1)兼脾阳虚去熟地,加干姜,白术。

(2)兼血瘀加当归,丹参,三七。

7 心阳暴脱

主证:心悸头晕,突然昏厥,神志不清,舌苔白,脉细微,痰促,或雀啄,或结或代。

治则:回阳复脉

方药:人参 麦冬 五味子 附子 龙骨 牡蛎

加减法:(1)四肢抽搐加苏合香丸。

(2)心律缓慢者加干姜、桂枝、甘草。

七、肝炎辨治的探讨

传染性肝炎是由两种(或多种)嗜肝组织的病毒所引起的全身传染病。

祖国医学文献上没有它的病名记载,但从本病的症候和转归来看,有类似本病的记载,如《内经》中指出:“目黄”“溺黄赤”,《伤寒论》:“伤寒瘀热在里,身必发黄”,晋《肘后方》提到:“时行发黄”“热毒入内”,《医门法律》:“症瘕、积块、痞块,即是胀病之根”等等。

祖国医学对本病的认识,一般都概括在“黄疸”、“胁痛”、“症瘕”、“鼓胀”的范畴。

病因与病机

近年来,不少作者对本病的发病原因提出一些看法,如有的根据“六郁相因”的理论(康良石),有的主张《伤寒论》六经分证的学说(杨志一,朱炳麟),有的运用五行生克的原理(朱梅南),有的运用运气学说(盛国荣),大多数学者认为,由于“湿热外侵”、“毒邪郁滞”所致。

我们从临床实践中体会:本病的病变藏器以肝和脾胃为主体,病因病机以湿热与寒湿,气滞与血瘀为主要关键。

本病多由于感受湿热或疫病之邪,加之饮食不慎或嗜好饮酒,多食油腻,或劳倦伤中,脾胃素弱,情志抑郁,思虑过度,机能低下,内外相因,以致湿郁热蒸,脾失健运,肝失疏泄而发病。

如湿从热化者为阳黄,湿从寒化者为阴黄,湿热挟毒,邪陷营血则为“急黄”。

肝为刚脏,性喜舒畅条达,若脾虚肝郁,肝失条达,则可见肝脾不和,肝郁气滞之象。

气为血之帅,气行血乃行,且肝为藏血之脏,肝郁气滞之后,必然延及血分,而致血瘀,气滞血瘀壅塞经脉而成痞块。

若日久不愈,可见肝、脾、肾同病,脾虚不能运水,肾虚不能化水,造成水湿停滞而致鼓胀。

辨证施治

(一)、湿热熏蒸

主证:面肤发黄,口苦纳呆,胁痛小溲深黄,舌苔腻,脉濡数。

治法:清热利湿

①热重于湿:

A 身黄色鲜明,腹胀满,大便秘结,可用茵陈蒿汤《伤寒论》加味。

茵陈30克 山栀9克 大黄9克 龙胆草9克 枳壳9 郁金12克

B 烦热口渴,大便不秘结,身黄桔子色,可用栀子柏皮汤《伤寒论》加味

栀子12克 黄柏9克 生甘草6克 茵陈30克 郁金12克 板蓝根12克

②湿重于热

主证:身体困重,胸脘痞满,口干不欲饮,舌苔厚腻脉濡。

治法:利湿开郁

方剂:化疸汤《沈氏尊生书》加味

药物:茵陈30克 苍术9克 木通6克 山栀子9克 茯苓12克 猪苓12克 泽泻9克 米仁15克 藿香15克 姜半夏9克 郁金9克

③湿热并重

主证:发热口渴,小便色黄或不便,大便或秘或溏

治法:清化湿热

方剂:甘露消毒丹《温热经纬》加味

药物:茵陈30克 黄芩9克 滑石15克 藿香12克 菖蒲6克 川贝6克 木通9克 射干3克 连翘12克 薄荷6克 白蔻仁6克 郁金9克

(二)寒湿内蕴

主证:面目肌肤黄而晦暗,腹满便溏,神疲畏寒,舌质淡苔腻,脉沉濡或沉迟

治法:温化寒湿

方剂:茵陈术附汤《医学心悟》加减

药物:茵陈15克 苍术白术各9克 制附子30克 干姜9克 川朴6克 茯苓12克 泽泻9克

(三)热毒内蕴

主证:突然出现黄疸,逐步加深,高热烦躁,口渴,神昏谵语或有痉厥,或有出血,舌质红绛,苔黄腻干燥,脉弦滑而数。

治法:清热解毒,凉血开窍

方剂:犀角散《千金方》加减

药物:犀角0.9克 黄连9克 山栀9克 茵陈30克 板蓝根15克 丹皮9克 生地30克 石斛9克 安宫牛黄丸,至宝丹,神犀丹选用

(四)肝郁气滞

主证:胸胁胀痛,精神抑郁,纳呆嗳气腹胀,舌质薄白,脉细弦

治法:疏肝理气

方剂:四逆散《伤寒论》加味

药物:柴胡9g 赤芍9g 枳壳9g 生甘草4.5g 郁金12g 制香附9g 陈佛手9g 当归12g 丹参15g

(五)肝脾不和

主证:胸闷胁痛,食少腹胀,精神倦怠,舌苔薄腻,脉细

治法:健脾和胃

方剂:健脾丸《证治准绳》

药物:白术12g 木香6g 黄连3g 甘草3g 茯苓15g 党参15g 神曲12g 陈皮6g 砂仁6g 麦芽30g 山楂9g 山药9g 肉豆蔻9g

(六)肝肾阴虚

主证:胁痛腰酸,口干苦而燥,手足心热,舌质较红,脉弦细带数

治法:滋肾养肝

方剂:一贯煎《柳洲医话》加味

药物:沙参12g 麦冬9g 生地15g 枸杞子9g 川楝子9g 当归15g 白芍9g 制首乌15g

(七)血瘀痞块

主证:胁痛如刺,腹部胀急,面色较晦黑,或有鼻衄,舌质紫黯,脉细涩

治法:活血化瘀

方剂:膈下逐瘀汤《医林改错》加味

药物:五灵脂9克 当归15克 川芎6克 桃仁9克 丹皮6克 赤芍9克 乌药6克 玄胡索9克 甘草3克 制香附9克 红花3克 枳壳9克 炙鳖甲12克

(八)水湿停滞

主证:胸腹臌胀绷急,气急不能平卧,饮食不下,大小便少而难解,舌苔腻,脉弦数有力

治法:攻下逐水

方剂:舟车丸《河间方》

药物:黑白丑 甘遂 芫花 大戟 大黄 青皮 陈皮 木香 槟榔 轻粉

每服6至9克,每日一次,清晨空腹温开水送服

说明:①水湿停滞是标,阴阳两虚是本,其特点是本虚标实,故治疗时当审其标本缓急,或先标后本,或先本后标,或标本同治,舟车丸,十枣丸均是治标之法,治标只能暂用,至腹水消退十之七八时要适当减量或停服,要注意调补正气。

②在治标时,还当注意阳虚与阴虚的区别。阳虚者,用温阳利水法,附子理中五苓散加减,如附子、干姜、白术、桂枝、茯苓、猪苓、泽泻、大腹皮、葫芦瓢之类,阴虚者,用养阴利水法,一贯煎加减,如苏条参,生地、枸杞子、车前草、冬瓜皮、泽泻、玉米须、茅根之类。

③如有肝脾不和与气滞血瘀可酌情加疏肝健脾,理气活血之品。

④逐水药吞服与煎服效用相差很大,吞服药效大,副作用亦大,煎服效小,副作用亦小。

对传染性肝炎治疗原则的体会

本病的治疗方法,急性期,活动期以祛邪泄热为主;稳定期、恢复期以调整机体为主。祛邪不要太猛,扶正不宜蛮补,理气防止过分香燥,疏肝注意耗伤阴液。理气时应兼以活血,祛瘀时亦当注意行气。苦寒之品最易伤中,可与温药同用。理气之药也能耗气,可与健脾佐之。扶正与逐水,当衡量缓急使用,扶正防其胀满,逐水亦避克伐过甚。辨病与辨证相结合,才能提高疗效。

肝功能异常的治疗

(一)对谷丙转氨酶过高的治疗

在我们临床实践中,观察到谷丙转氨酶增高的病人,大都表现为湿热壅塞的实证,当然也有虚中挟实的病证,大多数采用祛邪泄热的药品,如龙胆草,小蓟草,蒲公英,虎杖,老勿大,板蓝根,大青叶,大黄,青叶胆,平地木,荷包草,苦参,大叶金钱草,山豆根,紫草,垂盆草,夏枯草,牛黄解毒片,连翘糖浆等。也有用滋养敛肝的五味子降低谷丙转氨酶,还有用活血化瘀法降低转氨酶。我们认为:谷丙转氨酶增高的病人,属于急性实热者,可用祛邪泄热的药物,慢性衰弱者,可用滋养敛肝的五味子,若持续不降者,可用活血化瘀法,如下瘀血汤《金匮要略》(大黄,桃仁,庶虫)。

(二)对浊絮异常的治疗

我们在临床实践中体会,对浊絮异常的治疗可用养血活血健脾的药物,特别是活血化瘀的药物如当归,丹参,桃仁,红花,鳖甲,郁金之类。活血化瘀药物可能改善血液循环,特别是微细循环,促进炎性渗出物的吸收及抑制炎性肉芽肿的形成,并可能作用于增生或变性的结缔组织,因此,活血化瘀药对肝炎浊絮异常的治疗有一定作用。

(三)对血浆白球蛋白倒置的治疗

对血浆白球蛋白倒置的治疗,可考虑采用健脾益气,补肾活血的药物,如党参,黄芪,白术,茯苓,龟版,紫河车,当归,白芍等。在此阶段时,以补为主,健脾与养肝,似以健脾为先,养肝次之,肝脾两虚者可用归芍六君平补肝脾。

血浆白蛋白偏低,而见阳虚气虚者,可用党参,黄芪,当归,白芍,白术,仙灵脾,菟丝子,紫河车等。若见阴虚血虚者,可用苏条参,当归,白芍,白术,枸杞子,女贞子,旱莲草,龟版等。

八、清解活血法治疗病毒性肝炎240例临床观察

1988年1月,上海市突发甲型病毒性肝炎,我们对肝功能持续异常者240例,采用清解活血法治疗,取得满意效果,兹报道如下:

临床资料

1.性别与年龄 本组240例中,男性64例占68.3%,女性76例占31.7%。年龄最小者3岁,最大者59岁;其中10岁以下者4例,占1.66%;11-30岁92例,占38.34%;31-40岁139例,占57.92%;41岁以上5例,占2.08%。

2.临床症状(从略)

3.舌象(从略)

4.脉象分析(从略)

5.肝功能情况(治疗前)

5.1 谷丙转氨酶升高组179例,其中>40u86例,>100u57例,>200u36例,(正常值是40u);伴有黄疸者37例,总胆红素>17.10umol/L30例,>34.20umo/L,68.4umol/L3例。

5.2 总胆红素增高组38例,其中>17.10umol/L21例,>34.20umol/L8例,>68.40umol/L9例。

5.3絮浊试验异常组23例,麝香草酚浊度试验异常者23例,硫酸锌浊度试验异常者17例。

6.合并症 本组240例,均明确诊断为甲型肝炎,其中21例患者,具有乙肝病史,占8.75%。

7.治疗方案 清解活血法基本方由黄芩10克,山栀10克,连翘30克,郁金20克,丹参20克,金钱草30克,车前草30克组成。

8.疗程 以1个月为1疗程,本组治疗1个疗程者为174例;2个疗程者为62例;3个疗程者为4例。

9.治疗效果 疗效评定标准,根据1984年南宁肝炎会议制定的方案,临床治愈者232例,占96.7%;好转者7例,占2.9%;无效4例,占0.4%。临床治愈病例,半年后随访结果,均无异常改变,达到基本治愈标准。

讨论

1.审证求因辨析病机

从本组临床表现所见,具有口干者占63.3%,小便深黄者占61%;黄疸者占34.2%。追溯病史,始发时,黄疸者195例,占81.2%;发热者201例,占83.7%;便秘者占32.1%,而便溏者仅占3%。可见本病以肝胆湿热为本,二者之间,尤以热毒以主。

从舌象观察,舌质红、边尖红占61.2%。舌质红,主热证、里证、实证,当然,阴虚者亦可见之。然本组240例中,黄腻苔占45.4%,白腻苔者占15.8%,厚腻苔占0.8%,三者相加,腻苔类占62%,而苔少者,仅有1例。由此可以认为,本组舌质红,多属热毒内盛之故。病之后期,可能出现阴虚之象,但还记其湿邪未清,余热内蕴,如早用滋养肝肾之品,可导致湿热留恋,肠胃壅滞而生变。

本组以弦脉类为主,共占96.7%,符合弦主肝胆疾病。肝胆湿热,邪气壅滞,则疏泄失常,脉气因而紧张,形成弦脉。在弦脉之中,弦细脉占52.1%。细脉的出现,可为气血两虚所致,但湿邪阻压脉道,亦可见细脉,今脉弦而细,则为湿邪羁于肝胆。脉数者64例,按数脉性状,可分有力与无力,本组数脉均为有力之数,系热毒内盛,气血运行加速所致。

胁痛者占71.6%,因足厥阴经脉属肝络胆,布于胁肋,故胁痛是肝病的特定症状。腹胀者占58.8%,纳呆者占36.3%,胃胀者占28.7%,乃湿热壅滞,肝郁而脾胃不和。腰酸痛者占56.75,为湿热蕴结,邪移肾府。心悸者占21.7%,提示本病累及于心,而心神不安。以上资料表明,病毒性肝炎病变,不仅在肝与胆,还乘脾与胃,犯肾与心,是一种多脏腑受损的疾病。

2.宜辨明虚实先后

病毒性肝炎,以虚致实,抑由实致虚,不少医家,各抒已见。我们认为,本病的发生是由于时行疫邪,饮食不当,肝胆湿热,热毒内盛,气血失调所致。疾病的演变,是一个由实致虚的过程。

据流行病学资料表明:上海此次暴发流行共有31万余人发病,平均罹患率为4082.6/10万,如此暴发流行,与中医历史上所见于“瘟疫”病相似。患者92%均有食毛蚶史,经上海市医学检验部门所证实,这批毛蚶被甲型肝炎病毒所污染。患者中86-955血清胆红素增高,正如《伤寒论》所说:“瘀热在里,身必发黄”。孙思貌指出:“凡遇时行热病,必多内瘀着黄。”吴又可更明确指出:“疫邪传里……其传为疸”等。诸贤论述,与我们临床实践相似,综观黄疸,口干,便秘,舌质红,苔腻、脉弦之证,似应辨为实证无疑。诚然,病之后期,可由实致虚,可出现肝热脾寒、气不足、神不安、肝肾阴虚等虚实错杂的局面。

或曰乏力症状,可视为虚证,其实不然,病毒性肝炎,乏力一症,应作辨证分析,本组乏力者占77.1%,冠诸症之前。肝者罢极之本,主一身筋脉及肢体的运动,故肝病可以使机体耐受疲乏的能力减低而显示乏力的症状。本病的任何阶段都可以出现乏力,其辨证宜分清虚实两端,实证有湿热壅盛、气滞、血瘀之分;虚证有肝肾不足、气虚、血虚之别;不可一概责之于虚,而妄投补剂,宜全面审证,舌脉互参,细心辨证,才能提高疗效。

3.抓住共性制定治则

对肝病的治则:《内经》提出用“甘缓”、“辛散”、“酸泻”等法治肝;张仲景提出:“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”的治疗原则;王旭高提出治肝三十法。对于病毒性肝炎的治疗,一般是根据肝及其相关的脏腑的生理,结合肝炎的病因病理来确立治疗原则的。有人提出,应有治肝、脾、肾三经为主,以治胆、胃、肠三经为辅,抓住湿、热、痰、瘀不放,气畅血和勿忘。我们从甲肝为时行疫邪,肝胆湿热,热毒内盛,气血失调的病机出发,抓住疾病的共性,着眼于消除病毒、恢复肝功能、改善肝脏病理三个基本环节,综合考虑,提出清解活血法为基本治疗原则。

本法主方的选用,黄芩有清热燥湿解毒之效,有除酶作用,能减轻肝实质炎症,中和毒素。山栀,有清肝泻火,清热利湿,凉血解毒的功效,有利胆退黄降酶的作用。连翘,果实含有齐墩果酸,有清热解毒,消痈散结的功效,对急性肝炎损伤有治疗作用,可使肝脏解毒功能增强,减少肝细胞脂肪变性和坏死。丹参,具有凉血活血,消痛除烦的功效,有降酶、降浊的效果,对已沉着的免疫复合物有促进吸收和清除的作用。郁金,具有行气解郁,凉血活血,利胆止痛的功效,有降浊退黄的作用,能防止免疫复合物的形成,改善微循环以及结缔组织代谢谢。金钱草有除湿退黄,清热利水的功效,有促进胆汁从胆管排出和降酶、降浊的作用。车前草有