张云鹏的学术观点

一、崇尚仲景学说 撷采诸家论述

先生从事临床40余年,逐步形成以仲景学说为经,诸家论述为纬的学术思想由来和渊源。仲景所著《伤寒论》一书,是在“勤求古训,博采众方”的基础上,总结古代医学的精华,并结合自己的临床实践所写成的。他创造性地阐明了“辨证论治”的重要法则,从此奠定了祖国医学临床治疗学的思想体系,使后世医家拥有了诊断和治疗疾病的准绳。正如清·徐灵胎所说:“医者之学问,全在明伤寒之理,则万病皆通。”先生精通伤寒,崇尚仲景学说,在80年代,先生就发表了长达数万字的“《伤寒论》要义”,认为:整体观念是《伤寒论》的基本精神;辨证准确是《伤寒论》的精髓所在;论治严密是《伤寒论》的特色;六经提纲是《伤寒论》的辨证要领;合病并病是《伤寒论》的常中之变;而汤证对比分辨异同指导临床,更是后世医家处方的楷模。

先生对伤寒六经有深入的研究,且有独到的见解。早在六十年代,就发表了“对《伤寒论》与《内经·热论》有关六经的论述是既有联系又有区别的。所谓联系,是从发展上来认识,《伤寒论》六经名称,渊源于《内经》;所指区别,是从内容实质上来考察,仲景的六经论述较之《内经》有了不同的涵义和不同的内容,因此,在实质上和《内经·热论》有了原则性的区别,其主要表现在六经主要证状不同,六经传变规律不同,六经治疗法则不同三个方面。先生的论点曾在学术界引起争鸣,得到不少从事伤寒论研究专家的赞赏。”

先生在85年还发表了有关厥阴病中寒厥和热厥、以及从厥阴病探讨危重症的辨治法则等多篇文章。关于《伤寒论》的厥阴病,历代医家争论颇多,而先生从临床实践观察中认为:厥阴病并不少见,特别在不少危重病人临终前有厥阴病的厥证表现。特别指出:寒厥有里真寒,外假热之象;热厥有里真热,外假寒之候。因此识别寒厥与热厥,特别是热厥的辨证和急救,在临床上是首要一环。先生遵仲景“厥深者热亦深,厥微者热亦微,厥应下之”之旨,应用承气汤之类攻下通里治疗不少热厥邪盛的患者,喜获良效。

仲景之方,药简效捷,配伍严谨,立方之意,深隐其中,只有潜心研究,方能解其理,悟其法,得其旨。先生善用经方于临证。如桂枝汤治外感风寒表虚证、营卫不和谐自汗症以及雷诺氏症、冻疮等;桂枝麻黄各半汤治汗出不彻外邪不解证及身痒证;麻杏石甘汤治邪热壅肺之咳喘证;芍药甘草汤治胃肠痉挛及肌肉挛急证;小陷胸汤不仅可治消化系统的痰热互结证,也可治呼吸系统的痰热互结;主汤辛开苦降治心下痞胃气不和以及寒热错杂偏于湿热的消化道疾病;小柴胡汤常治寒热往来半表半里少阳证,也曾加大剂量治肾周围脓肿之寒热往来而取效;大柴胡汤治胰腺炎,还治肝脓疡;茵陈蒿汤治阳明发黄,肝胆湿热所致的阳黄;白虎汤为阳明经症之主方,又治病毒性脑炎有效;大承气汤攻下通腑,多用于急腹症,收到满意效果,同时对中风闭证有釜底抽薪之妙;四逆散先生非常推崇,常说此方是柴胡疏肝散、消遥散的祖方,以疏肝解郁、升降气机、调和透邪见长,可治肝郁气滞、月经不调、邪热内郁以及情志不遂等多种疾病;四逆汤回阳救逆治少阴阳虚而阴寒内盛之证,并可统治各种疾病发展到阳气虚脱,周围循环衰竭,休克之证。

先生学宗仲景,旁及诸家,既悟经方之旨,也集时方之长。对汉唐以后的各家学说,善于吸收,研究各家学说不先存成见,而是独立思考,临床验证,为我所用。金·张子和强调汗吐下三法,先生认为:其以汗吐下攻治疾病很有独特,但也有缺陷。然对张氏的“良工之治病者,先治其实,后治其虚”之论,先生颇为赞同,成为临床上“祛邪为先”的理论依据。明代张景岳学识广博,张氏《类证》、《景岳全书》集前人理论,加以本人思考,很有见地,所组新方颇多创新。理论上亦有创见,有新解。众所周知的左归丸、右归丸,兹不多赘。我们观察到先生治咳喘,寒者从《伤寒论》选用小青龙汤,热者从《景岳全书》选用桑白皮汤, 不囿一家之见。赵养葵在论述命门相火时指出:“命门有两窍,右出相火,左出真阴真水,上行至脑,泌其津,注之于脉,外营四肢,内主五脏六腑,亦随相火潜行周身,人体十二官,无不受其影响。”赵氏喻如走马之火,有之则走,无之则停。其上行于脑,泌津之论,与现代医学中所称肾上腺皮质激素、脑垂体功能之说吻和,对后世颇有启迪。先生由成形成肾为机体调控中心,从肾着手诊治杂病的经验。

明代杰出的传染病学家吴又可,创立“杂气”学说,指出瘟疫均为“杂气”传染,主张治疗用药针对病因,确为真知灼见,可称中医学上的重大突破。吴氏的“邪为本,热为标,结粪又其标也”,“热由邪生,不祛邪,热焉能清”,主张祛邪以宣通为主,急症急攻,常用下法,喜用大黄,先生十分欣赏,并在黄疸、中风、肠梗阻、中毒性休克、肝胆疾病中使用,得心应手。

先生也熟悉叶天士的温病学说,认为叶氏的逆传心包,验齿、察斑疹白喑,用药主张养阴生津、芳香开窍等,的确补充了《伤寒论》的不足。先生在临床实践中不断推敲总结,如治疗昏迷、谵语病人,既遵《伤寒论》阳明腑实症以攻下通腑,又从温病逆传心包理论,配以芳香开窍之药;又如治邪热壅肺,既用麻杏石甘汤清泄肺热,也加用银花、连翘清热解毒。从而提出“伤寒温病统一溶化论”,创热病分期分类的辨证纲要。《临证指南医案》中指出:“今叶氏发明内风,乃身中阳气之变动,肝为风脏,因精气衰耗,水不涵木,木少滋荣,故肝阳偏亢,内风时起。治以滋液熄风,濡养营络,补阴潜阳。”先生很赞赏此段有关中风的论述,结合《内经》“诸风掉眩皆属于肝”,“血之与气,并走于上,则为大厥”的著名论断,从而提出中风发病重在“气血逆乱”。

清·王清任治病重视人体的解剖,重视实验,不盲从古人,认为凡血瘀能致多种疾病,治疗上常采用活血化瘀。先生佩服王清任也敢指出前辈不能自圆其说矛盾的勇气和创新的精神,尤其是活血化瘀法,对后人很有启发和推广使用的价值。曾撰写“王清任瘀血学说与常见心脑病的临床探讨”一文,参加全国王清任学术思想讨论会(84年7月,河北)。先生临床常用活血化瘀法治疗中风后遗症、高脂血症、心血管疾病、瘀滞型肝炎黄疸、肝硬化腹水及各种疑难杂症。

清·余霖治疫所创“清瘟败毒散”,是白虎、犀角地黄、凉膈散合剂加味,余氏治病不循卫气营血规律,大胆用清瘟败毒饮,重用石膏和清热解毒药,为先生治疗外感热病,大胆用药,提供了借鉴。

清·陈士铎的《辨证录》,先生非常推崇,指出陈氏辨证细致,用药精当,在某些药物上剂量较大,有异军突起之妙,符合抓住事物主要矛盾,解决主要方面的辩证思维逻辑。先生在用药构思时,某种程度上引进了陈氏的观点。

总之,先生尊重历史,更注重时代的变迁,从实际出发,融合汇通,形成坚持发展,重在实效的治学思想。

二、重视系统观念 主张多元辨证

作为一位成功的名医,诚然需要勤求古训,博采众方,从前人的肩膀上汲取祖国医学无比深厚的精华,但没有有效的认识论和方法论来指导,那也是无法达到兼收并蓄,融汇贯通,发展壮大的。本世纪二十年代奥地利学者贝塔朗菲在研究理论生物学时首先提出的系统科学,正是这样一种思维方式。系统科学虽然没有哲学那样高的普遍性和世界观的意义,但由于它的横向学科性质,从某一侧面揭示了客观世界和人类知识中共同性的东西,从而能够在各个学科、各个领域发挥它的方法论作用。四十年代,美国贝尔公司在发展微波通讯网络时,首创了系统工程学的名称。六十年代,美国电子工程师学会设立了系统科学委员会,至此,系统工程已形成一门学科。七十年代由于电子计算机的广泛应用。系统工程进入到解决和研究更复杂的系统--社会工程,并进行了广泛的国际合作。

我国从五十年代中期由著名科学家钱学森主持,开始了系统工程的研究。八十年代,先生有幸与钱学森博士会见,对钱氏渊博的学识非常敬仰。现在,不但有一大批系统工程的专业联合会,还有一大批科学家、经济学家、管理学家,教育学家等等正在各个临域从事系统理论的探索研究和开发应用。

可以这样说,系统科学是一种观察问题的方式。作为它的研究对象,不但各个要素的联系、要素与系统的联系,而且系统和环境的各种联系、现在的联系和状态与未来的联系和状态等等,都被纳入了考察问题的参考系之中。因此,系统论研究的主要不是“物理”而是“事理”,包括着人的因素的“事理”的联系。

现代科学表明,物质世界普遍具有系统形式或属性。整个自然界,从微观粒子到宏观天体,从无机界到有机界,从原生生物到人,一般地说,都是由部分组成,而具有一定层次和结构并与环境发生关系的整体即系统。生命机体可以说是最典型的系统,因此,系统论对人体科学具有特别重大的理论和方法论价值。现代医学已从分析时代逐渐转向“系统中心论”,如神经内分泌学说、应激学说、免疫学说、受体学说等等,从不同方面揭示出人体的统一性与集成功能。人们的思维,开始从细胞、分子等“实物”转移到微观与宏观、结构与功能、物质与运动、人体与环境等种种“关系”上来,医学已走向“辨证综合阶段”。

先生非常重视系统科学的发展及其与中医学理论的相关性。认为:系统科学中占有重要地位的“整体性”、“巨系统”、“母系统”、“子系统”、“多层次观念”、“加和性与非加和性”、“综合性原则”等,在祖国医学的“整体观念”、“天人相应”、“三因论”、“脏象论”、“元气学说”、“辨证论治”等等中,几乎都可以找到某种原始思想。早在八十年代,先生就应“光明日报”之约,撰写一篇“中医学理论与现代科学发展总趋势相适应”的文章,并得到北京有关人士的好评。系统观念也包括生物圈的概念,医学气象学研究的兴起,使天人相应的观点得到重视。先生八十年代与上海中医学院有关专家合作,进行了日全食对人体有无影响的观察研究,主要负责观察日全食对心血管疾病患者心电图、血压、症状的影响,客观地揭示了天人相应观点的正确性。此项研究,获得了科研奖。

先生从系统观念出发主张多元辨证,提从多层次、多侧面、多因素、多变量、多方位地考虑疾病的始因与变化。运用系统观念的“关系”,辨人、辨时、辨地、辨病位、辨病因、辨病态、辨病机等等,对疾病的认识不但要看到现在症状,还要了解过去症状,同时要预测未来的症状。就辨证而言,中医有八纲辨证、病因辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、经络辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、七情辨证等等。医者,必须整体出发,全面审察,统筹考虑,优化选择,不能执一而论,失之偏颇。在多项式的辨证过程中,必然导致运用综合调节原则。疾病是复杂多变的,证候的显现有真象也有假象,故有“舍脉从症”和“舍症从脉”的理论。还有,在治症、治病、治人上,何者为先,何者为急,都必须在系统整体观念上,采用综合的原则去认识疾病,分析疾病,处理疾病。《素问·阴阳应象大论》说“治病必求其本”,这个“本”是指凡属一切造成这疾病的因素的综合性名称,治其本也就是综合调节,使生命回复到一定的轨道上。

先生对疑难杂病尤宗综合调节,采用温凉并进,从本施治的方法。如曾治风湿性心脏病伴心肾衰竭,见全身浮肿,心悸气促,腹胀难忍,不能平卧,小便五日不利,舌质暗红,脉沉细而促。中医辨证阳气衰微,水湿泛滥,气机升降失常。急予扶正与祛邪相兼,理气与化瘀并举,用制附子90克,肉桂、黑白丑、五加皮、白术各15克,生黄芪、丹参、茅根各50克,木香、葶苈子、桃仁、砂仁各10克,大腹皮20克,益母草30克,茯苓60克,红枣5枚。药后小便200-300毫升,效不更方,后水肿退,脱离危险出院。

三、明察邪正态势 果断攻补有序

先生认为:人体是一个有机整体,构成人体的各个组成部分,以各自不同的功能在生理上即相互依赖又相互制约,而一旦外感六淫邪毒,内伤七情郁结,或气化功能障碍产生痰饮、水湿、瘀血等病理产物,或脏腑功能失调,导致机体的这种依赖和制约失衡,则疾病就应变而生。取决于疾病是逐渐向愈,还是日趋严重,这其中的关键所在,是人体的邪正态势。有时扶正为了祛邪,有时祛邪为了正安,医者要根据邪正态势,来正确掌握祛邪与扶正。先生正是善于从众多的症状中抓住要领,分清邪正盛衰,主次关系,矛盾的主要方面,正确观察疾病邪正的走势,不失时机地运用有效的攻与补,治愈了很多疑难杂症。

这个学术思想充分体现在肝病的治疗中。先生认为:肝病的发病,感受病邪是主要因素。无论甲型肝炎还是乙型肝炎,整个疾病演变过程,是因邪致病,表现为邪实为主。虽然可以因病伤正,由实致虚,从而出现虚中夹实、虚实错杂的情况,但“邪实伤正”应该是肝病的主要徵结所在。先生在1989年第4期发表于“中国医药学报”的“清解活血法治疗病毒性肝炎240例临床观察”一文中,所提到的240例均属于邪实为主的病证。疾病的邪正态势,与 性质,邪入途径、受邪轻重、机体状态及体质因素关系非常密切。如甲型病毒性肝炎,发病急,来势凶,有强烈的传染性,先生认为是感受时行疫疠之邪,具有外感热病中瘟疫病的特征。肝胆湿热,热毒内盛是甲型病毒性肝炎的主要病机。因此治疗着眼于消除疫毒,疏理肝胆。急性期以祛邪泄热为主,稳定期以调整机体为主。祛邪不要太猛,扶正不宜蛮补,理气防止过分香燥,疏肝注意耗伤阴液。先生以上述方法治疗甲型肝炎肝功能持续异常者240例,临床治愈率达96.7%。半年后随访,仍达到基本治愈标准。甲型肝炎多数有黄疸,先生往往用茵陈、大黄来攻下退黄,收到很好的临床疗效。

不但急性肝炎是这样,慢性肝病也是实证为多。如先生在1963年发表于《上海中医药杂志》的“中西医合作治疗慢性肝炎的疗效观察及中医分型的初步探讨”一文中,收治的72例患者,其中除按中医辨证为脾虚湿阻型的9例为虚实夹杂外,其余的湿热潴留型、肝郁气滞型、血瘀痞块型均属实证。临床按证型的不同,以中药或清热化湿,或疏肝理气,或化瘀软坚,或健脾化湿,再配以口服复合维生素B,临床有效率达79.1%。

再如脂肪肝,是由各种原因引起的肝细胞内脂肪异常增高的临床征象。其发病原因,多数为营养过度,与较长时期摄入高脂肪、高胆固醇、高糖饮食有关;也有少数营养不良,食物中缺乏疏白质、维生素;还有肝细胞中毒,内分泌障碍等引起。先生认为此多由膏粱厚味,酒食内积,肝郁气滞,痰湿内壅,瘀阻肝络所致。此类患者如为单纯性脂肪肝,多数肥胖,有高脂血症,先生认为此类患者既有可攻之症,又有可攻之体,用降脂理肝法,重用大黄,化痰攻下治疗脂肪肝,取得了临床93.35%的有效率。至于夹杂有肝功能异常、肝脏肿大、乙型肝炎的脂肪肝,先生则依照不同态势或降酶、或化瘀、或清热。

又如肝硬化,其病理特点为广泛的肝细胞变性和坏死,纤维组织弥漫性增生,并有再生小结形成,正常肝小叶结构和血管解剖的破坏,导致肝脏逐渐变形、变硬,后期可出现肝功能减退,门脉高压症、腹水和多系统受累的各种表现。先生认为此系邪毒久恋,痞塞中焦,脾不运化,肝失疏泄,气郁血凝,肝络瘀阻,脾肾两虚,三焦壅塞,气化失司,水湿内停所致。正虚为本,瘀浊阻结为标,是虚实夹杂、寒热交错的复杂重证。治疗主张攻法与补法相结合,内服与外治相结合。内服汤剂重在辨证施治,调节整本,提高免疫功能。当见到肝硬化腹水,胸腹膨胀绷急,气急不能平卧,饮食不下,大小便少而难解,苔腻,脉弦数有力者,先生常用舟车丸、葶苈子等攻下逐水;外敷利于药物吸收,直达病所,疏通经络,改善门静脉血流。先生认为:病达肝硬化腹水阶段,已是邪既实而正却虚,攻逐腹水,虽可缓一时之急,但毕竟是权宜之计,临证要根据患者的寒、热、虚、实、气滞、血瘀、兼湿、夹痰、脏腑虚损的不同,结合肝功能生化指标的具体情况,分清主次先后,何时可攻,何时则补,做到攻补有序。一般采取首先退黄疸,依次是降酶、降球蛋白、升白蛋白,三阳转阴。先生以此法治疗87例肝硬化患者,经过1-3个疗程的治疗,都获得良好效果。其中41例腹水患者有22例B超复查腹水退净。

明察邪正态势,果断攻补有序,作为一种治病方法,先生亦用于其它疾病的治疗中。曾治一肺炎患者,先予麻杏石甘汤治疗,患者服药后症状有好转,但发现患者面色苍白,汗出较多,脉细无力。表现为阳气不足,先生认为:此患者有邪实的一面,但不能忽视阳气虚的另一面,故采用麻杏石甘汤中加入附子治疗,果然药到病除。

总之,掌握邪正的不同态势,做到攻补有序,说到底是正确处理邪正关系,祛除邪气,匡扶正气,冀以改变邪正双方的力量对比,使之有利于疾病向愈的转化。需要特别强调的是,先生在40余年的临床实践中,比较推崇“祛邪为本”,“邪去则正乃安”,“祛邪即是扶正”。这充分反映了先生治病如用兵,主动出击,掌握有利时机,进退有节,积极进取的将军风度。

四、汲取时代新知 为我临床所用

先生有很深的中医学理论造诣,是中医领域的专家,但他从不满足,而是不断学习一切时代新知,为我临床所用。先生早年又从陈大年、章次公、曹惕寅诸名医为师,后又参加上海市开业医师学术研究会医学进修班学习现代医学知识,不断补充时代新知,由此被领导选派到综合性医院筹建中医科病房。其后,先生在综合性医院当过多年的中医科主任,与西医同道密切合作,经常中西医联合大查房,建立了很好的友谊。先生从不排斥西医,而是不断学习先进的诊断方法、手段和用药规律。先生一向认为,中西医互有长短,应该互相学习,取长补短,共同提高。一切从病人利益出发,不要有门户之见。先生强调,时代在进步,科学在发展,作为一名中医,临床诊断疾病,已不能仅满足于中医病名,因此,常采用中西医知识参合,力求达到简明扼要,使患者能正确认识自己的病情,更利于配合治疗。先生在治疗中风中脏腑、肝昏迷病人及尿毒症病人时,经常使用鼻饲、高位保留灌肠的西医给药途径,来保证药物的有效摄入。先生认为广泛的给药途径,本无中医或西医之分,只要对病人有利,谁都能加以应用。

现代社会文明程度不断提高,但社会竞争日益激烈,优胜劣汰,无疑加重了人们的心理压力,因此心理因素对疾病的影响越来越不容。这也是近几年来治病中出现的新动态。先生不失时机地学习有关心理学方面的知识,并结合祖国医学在治疗七情致病方面的有效方药应用于临床。早在86年就在《中医心理学论丛》上发表了“不寐的心理过程与治疗”一文,分析了不寐形成的心理状态及其对策。在心理障碍的疾病中,先生主张要在“松”字上下功夫,这“松”字既包含了药物的治疗,更多的是通过语言,以合情合理的分析、安慰、诱导,为患者打开精神上的“结”,调整患者的心态,医病又医心。这种医学模式的改变,反映了中医的特色,同时也是先生治病疗效显著的又一个重要因素。

中药药理的研究及其新的进展,先生在临床实践的同时,不断予以关注。如威灵仙治痛风、蒲公英治胃炎及胆囊炎、石苇治尿蛋白、葛根治脑血管疾病、芦荟软化血管、马鞭草抗肝纤维化、黄芩降血压、水牛角解毒保肝、苦参治心动过速、桂枝治心动过缓等。先生常在辨证施治的基础上加以应用,提高了临床疗效,再如黄芪除在传统的补益中气的功能外,很多实验研究提到其有调整机体免疫的作用,先生据现代医学认为乙型肝炎的组织损伤并非肝炎病毒在肝细胞内增殖的直接结果,而是通过一系列免疫反应产生的,自创了“解毒调控免疫方”治疗乙型肝炎。方中白花蛇舌草,味苦、甘,性寒。归心、肺、肝、大肠经。清热解毒,抑制体液免疫,使E抗原转阴的作用,是从实的方面考虚的。生黄芪,味甘,性温。归肺、脾经。补中益气,具有提高补体水平,增强T细胞功能,诱生干扰素,抑制乙肝病毒繁殖的作用,是从虚的方面悟出来的。丹参,味苦,性微寒,归心、心包、肝经。凉血活血,对已沉着的免疫复合物有促进吸收和清除的作用,是从改善肝脏病理出发的。郁金,味辛、苦,性寒。归心、肝、胆经。行气解郁,具有清除血中过剩抗原,防止免疫复合物形成的作用,是从恢复肝脏功能着眼的。四药共奏清热解毒、益气活血、抑制病毒、调控免疫之功。先生既采用传统的常用药物,同时又重视民间野生草药,如研究云南小红参治疗心血管疾病、用江西与福建的叶下珠治乙肝等等。先生经常关注中医药研究动向和新信息,有报道提到温病气分证已存在微观血瘀病变,并提供了动物实验及电镜依据,提出在清气分热药物中加丹参、赤芍治疗较传统的白虎汤更有效。先生表示赞同,认为这是从实际出发的,因为先生在医疗实践中发现,外感热病的各阶段均存在程度不等的微循环障碍,如肺炎,虽在卫气同病阶段,但每每加入活血药就会缩短疗程,有利肺炎的吸取。先生还将这种思路用于慢性病的治疗,对肺源性心脏病、糖尿病以及一些难证和怪病,在临床尚未发现明显的血瘀征象前,即加入活血化瘀药,果然提高了疗效。

先生善于吸取前人的有效经验,更时刻关注着现代科学的新进展,以此来不断开阔、充实和提高自己,从而在临床实践中不断有新思路、新方法、新方药形成,随师侍诊3年,我们经常被先生渊博的知识,引经据典的娓娓道来,参古论今、灵活清晰的思路火花所折服。先生常说,只要有益于患者,有益于疾病的恢复,都可以为我临床所用。但先生的拿来从不盲从;为我临床所用,但从不被其所惑;继承不泥古,创新不离宗。立足于中医,立足于临床,立足于疗效,为中医事业不断作出贡献。这是先生一贯的主张和信念。