施杞 证治经验

一、外伤论治,强调明辨机理,巧用手法

外伤一症,不论骨断、筋伤、脱位,施氏既遵历代前贤所论之法则,又有所发挥。临证坚持“以气为主,以血为先” 的学术思想。外用手法以整筋骨之移位,内服方药以调节气血之虚实,辅以针灸、导引、敷药更使骨正筋柔,肿消痛减。手法为治伤之首务,施氏强调医者须“明辨机理,巧用手法”,做到“机触于外,巧生于内,手随心转,法从手出”,“法之所施,使患者不知其苦”。所谓明辨机理,不仅要“知其体相,识其部位”,了解损伤局部的解剖结构,更应“明”损伤之性质、程度、特点,“明”患者体质之强弱虚实,“明”具体之整复方案。而后才能成竹在胸,巧用手法。

1、摸、整、稳、运疗骨折:此四法实为治疗骨折的四个基本步骤,具体体现了中医伤科学动静结合、筋骨并重、医患合作的治疗原则。摸法即手摸心会之意,为整骨前及整复过程中所采取的必要诊断方法。一为摸损伤局部,包括摸形、摸痛、摸异常活动与骨擦音、摸患肢之功能障碍等。摸形指仔细触摸损伤局部有无肿胀、畸形,有无“骨断骨碎、骨歪骨正”之症,确实了解骨折断端在体内之方位。摸痛指检查局部有无压痛、叩击痛,以准确判断骨折的部位与范围。如指下触及肢体有异常活动和骨擦音,则是诊断骨折的确切依据。二为摸相关部位,医者临证除了要摸诊损伤局部之外,亦要根据病情特点,触诊有关部位以判断是否伴发其它损伤。如尺骨上1/3骨折易合并桡骨头脱位,扭转暴力所致之胫骨下段骨折,有可能伴发腓骨上端骨折。只摸诊损伤明显之处,而无整体观念,势必造成漏诊失治而贻误病情。三为摸比健侧肢体,比量其形态、长度、周径,藉此对伤侧作出明确诊断。整法指整复移位骨折之法,临床取效的关键在于合理巧妙地运用正骨八法。对临床上不需整复的骨折如青枝骨折、轻度成角骨折等,可不必强求复位,以免徒增损伤。施氏强调整复前必须充分作好准备工作,制定详实的整复方案,争取一次成功。整复过程中要做到以下几点。安神:即安定患者神志,消除患者的紧张情绪,以取得患者的配合,使手法得以顺利实施。知体:即“知其体相”之意,指医者须在整骨前及整复过程中通过摸诊及其它诊断方法了解骨折的具体情况,才能准确施术。松筋:指通过手法揉摩或适当的麻醉方法以消除疼痛,松解软组织的痉挛,为骨折的整复创造条件。顺势与巧力:指顺应骨折移位的方向,巧施手法,使之顺利复位。如治Colles骨折,善用折顶牵抖法。方法为:双手握腕,两拇指置骨折端,与助手作相对牵引,觉指下骨折断端分离有声,则骤然折顶,加大骨折成角,继之突施抖法,迅速使患腕掌屈尺偏,然后作夹板固定。即便为粉碎骨折者,运用此法亦可达到满意复位。对胸腰椎压缩骨折,常施急性复位法,使患者俯卧,两足吊起,徐徐悬空,加大脊柱背伸角度,于骨折部位轻轻按揉、缓慢压挤。此法运用得当,确有复位良效。稳指骨折复位后固定宜稳。夹板固定为施氏常用之外固定法。其所用外固定物要求符合骨折部位之外形,扎带要捆扎有力,不松不紧。实施固定后要定期复诊,防止夹板松懈。并主张同时应用敷药,一者外用敷药可以消肿定痛、舒筋活络,二者可使夹板与肢体更加附贴,产生更加稳固的固定效果。但重度肿胀者宜慎用,骨折不稳定者宜两周后使用。复位后骨折位置难以维持者常用持续牵引固定,如股骨粗隆间骨折的胫骨结节牵引,胫腓骨双骨折的跟骨结节牵引等。运指骨折后的功能锻炼。适当的功能锻炼,可流通气血、祛瘀生新、促进骨折之愈合、恢复肢体之功能。伤后之运法既包括“运”全身之法,又有“运”患肢之法;既有“运”形体之练功法,又有“运”气机之吐纳法;既可自主练功,又可被动活动,同时亦可借助器械进行锻炼。“运”法虽多种多样,具体运用均应遵照以下原则。运动有时:指骨折固定后要早期、及时地进行练功。运动有序:指练功要循序渐进,根据骨折不同的转归阶段,选用适当的练功方法。运动有方:即按照动静结合的原则,采取适当的运动方法进行功能锻炼。运动有效:指练功应具有一定的强度,以确实起到锻炼效果,尽早恢复患肢的功能。

2、路回峰转纳脱位:手法实为回纳脱位最主要的方法。《伤科汇篡》云:“不与接骨同,全凭手法与身功”。施氏认为骨关节脱位的治疗须“一清二巧三稳定”。“清”指明确诊断,明确影响复位的有关因素。根据患者病史症状,通过摸诊其特有体征,再结合X线照片检查,对关节脱位不难作出诊断。但同时须注意脱位是否合并有骨折及血管、神经损伤。“巧”指施行手法复位,宜“巧”字为先,切忌使用暴力。要充分了解关节之解剖结构,运用生物力学原理,以达到“法使骤然浑不觉,患如知也骨已拢”。施氏提出“路回峰转纳脱位”,常以原路返回的方法巧妙整复脱位。如治髋关节前脱位,患者腰麻下仰卧位,助手握患肢足踝部作拔伸牵引,医者以步带绕患肢大腿根部向外牵拉,即可轻易复位。“稳”指复位后宜固定患肢,使损伤之经筋得以愈合,否则易发生再脱位。

3、归槽合缝理伤筋:手法为治疗筋伤的有效方法之一,具有舒筋活络、归槽合缝、解痉定痛、调和气血之效,临床常用摸、比、按、揉、摩、推、拿、扳、压、旋十法,前三者为诊病之法,后者为疗伤之用。并强调施术过程中,应熟练掌握手法的轻重宜忌,动作要衔接,流畅自然,一气呵成。“筋出槽”、“骨错缝”为筋伤之特殊类型,见于肌腱撕裂滑脱及关节轻度错位等证,运用上述手法治疗此类病证,以“先近后远,以远带近”为治则。先以揉摩手法于损伤部位施术,以舒散气血、缓急止痛,然后运用扳、压等法,着力于损伤的远端,通过杠杆原理,作用于损伤部位,产生损伤局部的轻微运动,使离位之筋、错缝之关节归于原位。如治腰椎小关节紊乱症,先在腰部施点、按、揉、摩等手法,再令患者侧卧,医者一手扳肩,一手推臀,相对用力轻度推扳数次,使腰椎产生旋转活动至最大范围时,做一稳妥的斜扳动作,此时常可闻及“卡嗒”声,疼痛往往随之缓解。骶髂关节错缝是腰腿痛的常见病因之一。施氏常以过伸推扳法治之。方法为:先于患侧腰骶部行松筋手法,再令患者侧卧,患侧向上,医者一手握患肢踝部拉之向后,使患肢过伸,一手抵患侧骶部推之向前,有节奏地推拉数次,而后两手相对用力,骤然顿挫,此时可感关节复位有声,腰痛随即减轻。

二、火有虚实,治分补泻,常用扶养清化之法

损伤后虚实夹杂,常有火热之象。虚火乃损伤之体,伤及脾胃,运化乏力,气血失其濡养,升降失司,久则气虚化火,而损伤后脾胃失和是虚火产生之根本。阳气不生,伏留化火指“胃虚则胆及小肠湿热生长之气俱不足,伏留于有形血脉之中,为热病。”津伤血弱,内燥化火指气不摄津、津液不足导致阴火产生。而谷气下流,湿火相合,酿成湿热者,则为虚中夹实。临床上虚火多见全身脾胃气虚以及局部的虚热征象,如肢体沉重、四肢不收、怠惰嗜卧、气短精神少等。虚火上炎则有牙痛、咽痛、喉痒或咽喉红肿,口干唇燥则诸多情况,舌质红淡,脉细数、滑细或弦滑。治则为扶养气机,健脾益气,可用升阳益胃汤或升阳散火汤。施氏临床主张加用青皮陈皮、桔梗、枳壳,既升降气机,调和脾胃,又养而不腻,理而不散。至于损伤后之实火,既有七情之火,又有痰瘀互结,瘀而化火,可见损伤之人,七情不安,心君不宁,而致心火亢盛。伤后血瘀化热伤津,津失输布,津不输布,炼液成痰,久病耗伤阴液,津伤而痰生。痰与瘀血搏结,滞留经络脏腑,继而化热生火。当然此火可出现自觉发热而体温不高或脉证不一的现象,此种实火以清化火热为大法。七情之火则清脾理胃,清心化火,方用知柏地黄汤加减;痰瘀之火则清热化痰,消瘀化火,方用丹桅逍遥散加减。

三、瘀久必兼水湿,治宜通调,常用六法

瘀有血瘀、痰瘀,血与痰均与津液水湿有着不可分割的关系。凡有所瘀,莫不壅塞气道,阻滞气机,从而三焦不通,津液不行,滞而化水生湿;津液输布受限,聚而成痰,痰瘀互结,又加重水湿津液的滞留。正如张景岳《质疑录》所说:“痰者,身之津液也。气滞、血凝,则津液化而为痰,是痰因病而生也。”由于各种原因所致机体损伤或劳损,引起气滞,血瘀,皆能使津滞液停,化而为痰;而痰瘀阻塞气机,又加重水湿的停聚。“盖脾主湿,湿动而为痰;肾主水,水泛亦为痰。”故曰痰瘀、血瘀久则必兼水湿,水湿停滞又加重了痰瘀的生成。治疗以通调为主。施氏则尤重痰、湿二邪,认为伤损之后气血不和,痰湿每能凝滞经络。正如《仁斋直指》指出:“血气和平、关络条畅则痰散而无,气脉闭塞,脘窍凝滞,则痰聚而有“。在痰湿的论治中,结合损伤的特点,既重化瘀通络,又重调理气机,利水化痰。临床常用六大法则,益气利水,常用防己黄芪汤;泻肺或逐痰利水,用葶苈大枣泻肺汤或猴枣散;逐腑利水,用承气诸方;峻下逐水:用大承气汤或大陷胸汤;淡渗利水,用猪苓汤;温阳利水用苓桂术甘汤。

四、 顾护胃气,慎用苦寒之品

薛己《正体类要》曰:“肢体损于外,则气血伤于内,荣卫有所不贯,脏腑由之不和”。施氏总结了薛己以温补脾胃为主的理论思想,倡导顾护胃气,慎用苦寒之品。(1)元气充沛,伤损自愈。临诊时凡遇已虚者必补,将虚者预补,单独用行气活血之剂者甚少,破气逐瘀之品更少,即使运用“下”法,也是寓以调补。如内伤下血,认为是脾胃之气虚,用补中益气汤治疗甚效;外伤出血,则属脾肺之气虚,用八诊汤调服颇佳。(2)以补为攻,积瘀可去。陈伤瘀血深蓄,气血凝滞。此时正气已耗,脾胃受累,如再用攻法往往积瘀不去,宿疾加重,应当以调补为正法,以补为攻,则积瘀自去。用补中益气汤去升麻、柴胡,加木瓜、茯苓、芍药、白术,治之而愈。(3)壮补元气、推陈出新。若扑伤之后腐肉不溃,或溃而新肉不生,这些都是气血虚所造成的不溃不敛的残局,必须用大剂养血补气之品,以壮补元阳之气,方能推陈出新,使瘀腐遂去,新肉逐生。(4)邪正相搏,大补能救。伤后如用寒凉克伐之品,耗伤正气,致脾胃虚弱,则伤情更加严重。在伤科临床实践中体会到,治伤要注重温补脾胃,往往取得较好的效果。兹举例略予说明:刘某,男,81岁。左股骨粗隆间骨折一旬,瘀阻肿痛,兼挟暑湿,虽已清解,而神疲萎软,夜寐不宁。苔薄腻,脉沉细。瘀阻未化,气阴已亏,治以益气养阴、宁神和胃而助运化。移山参3克(另煎),天冬麦冬9克,青蛤壳24克,制半夏6克,炒陈皮5克,全当归5克,川续断肉9克,云茯苓9克,炙远志6克,炒枣仁9克,香谷芽12克,采芸曲9克(包)。该患者骨折之后,气阴亏损,故方中未加逐瘀之品,以防败坏脾胃,惟选壮元气、顾胃气、养阴血诸药调治,肿痛渐退,于伤后五周摄片复查,骨折已愈合,诸恙亦瘥。

五、 痉证、痿证

痉证和痿证是中医学中两大病证。临床表现以项背强急、四肢抽搐,甚至角弓反张、肌张力增强、腱反射亢进为特征的病证,统称为痉证。若临床表现以肢体筋脉弛缓、肌肉削瘦、手足麻木、萎软无力、肌张力下降、肌力下降为特征的病证,统称为痿证。脊髓型或以脊髓型为主的混合型颈椎病发作早期,部分外感疾病、颅脑损伤疾病等多为痉证,证见肢僵、项背强痛、躯体裹束感、腹胀便秘、尿闭肢肿、肌张力增高、腱反射亢进、病理反射阳性、出现震挛现象、舌质紫暗、脉弦带滑等,归属为痉证范畴。临床分五型论治。气滞血瘀型选血府逐瘀汤加减;腑实内聚型选大承气汤;浊水闭阻型选十枣汤;邪壅经络型选羌活胜湿汤或瓜蒌桂枝汤;阴血亏损型选四物汤合大定风珠。脊髓型或以脊髓型为主的混合型颈椎病、颅脑损伤等,发病日久或后期,见头晕神疲、心悸自汗、腰膝酸软、四肢不举、筋脉弛缓、肌力下降、肌张力下降、舌苔薄或腻、质淡体胖、脉细带滑等证,归属痿证范畴。临证分四型。中弱元虚型选补中益气汤合六味地黄汤;肝肾亏虚型选地黄饮子;气血不足型选归脾汤加减;脾虚湿重型选香砂六君丸。临证中,痉证、痿证常见病情错综复杂,虚实夹杂,用药当灵活兼顾。施杞教授指出,颈椎病痉证属阳证,颈椎病痿证属阴证。但究其病因,无论属阴属阳,最终离不开气滞痰瘀。故治疗突出以气为主、以血为先、痰瘀兼顾的原则。崇尚易水学派,继承和发扬了石氏伤科特色,灵活运用“以气为主,以血为先,痰瘀兼治”的治疗原则。提倡传统医学与现代医学相结合,辨证与辨病相结合,治与调相结合“三个结合”的学术思想。