施杞 学术观点

一、 崇尚易水学派,继承石氏伤科特色

施氏崇尚易水学派,并成为其学术思想形成的重要来源。临床立方用药,注重涵养脾胃,循守“以胃气为本”。十分推崇薛己“治病求本,务滋化源”之说, “化源即生化之源,人体后天生化之源,当属脾胃之元气,土为万物之母,非土不能生物,惟土旺则万物昌盛,人体诸脏方能得到滋养,生气才能盎然勃发”,乃深刻阐明了化源之理。临床上,施氏常用补中益气汤合六味地黄丸治愈因脾胃虚弱、又久而及肾、阴血不生之骨伤疾病,如股骨头缺血性坏死的一些病例,叠用活血化瘀、祛痰通络而不效,乃至施行血管移植手术未能治愈,运用调补脾肾之法却往往取得满意疗效。施氏临证还十分重视气、血、痰、瘀的辨证,提出伤损及气有虚实,当以气虚为主,治宜益气行气、补气养气之味中辅以消导之品,使气益而不滞。他擅用黄芪、潞党参,健脾胃以养气之源;亦常以附桂、鹿角,温肾以壮气之本。温补之中,佐以理气消导,辅用青陈皮、延胡索、软柴胡、炒枳壳之类,通调一身之气机。临证论治,他常说:治伤必先治血,即使失血病人亦不忘活血。他根据不同症候及病位,随症变换,化裁运用古方,如复元活血汤加减方、血府逐瘀汤加减方、桃红四物汤加减方、补阳还五汤加减方等。临诊他遵循“痰瘀兼治”的原则,认为痰为百病之源,五脏皆可有痰病,痰瘀每易互结,痰之所生亦责之脾胃,故治痰瘀亦以调脾胃为大法,于方中常配合运用半夏、白芥子、南星、白附子、僵蚕、葶苈子等祛痰散结,以大黄祛瘀涤腐,推陈致新。

二、精于辨证,善于调治

强调辨证仍当以把握四诊八纲为基础,达到证因脉治,有条不紊。望诊应突出四点。其一,突出望“神”。通过望神来观察人的精神状态和面色的变化,以此来判明人的健康与否及患病的轻重、预后等。其二,突出望全身与望局部相结合。注重观察分析全身虚实表现与局部症状体征轻重之关系。其三,突出望舌苔有助于辨证精确,如舌质偏紫者,属血瘀;苔腻偏白者为寒湿,偏黄者为湿热;苔薄少津质红者属阴虚;舌胖边有齿纹属气虚等。其四,注意望咽喉,咽喉能反应出疾病的虚实及正气的盛衰。闻诊要注意闻气味,尤以口气为重要,口气味较重,多属肝胃不和,湿热内蕴。重视听声音,是伤科临床中的基本技能,不仅通过听声音,善于辨别损伤部位和性质,是骨折抑或筋伤,还要善于闻其声知其病之轻重,体之盈亏。问诊十问时,他尤其注意对二便、夜寐、胃纳等的询问。切诊中,施氏突出了摸伤患局部及脉诊。他常告诫学生:伤科临诊千万不能因为应诊病人多而疏漏伤患部和脉诊,手摸方能心会,熟练方可生巧。骨折、筋伤、内伤的临床诊断,离不开摸伤患部,这是中医伤科的基本功,也是常规检查。“治”是治其标;“调”是调人之阴阳气血脏腑经络,是调其本。故“调治”包括了扶正与祛邪两个方面,体现了中医的整体观。其基本思维逻辑是以“急则治其标,缓则治其本”的方针来确立的。临床上,就有了以“开路方”治“标”,“基本方”治“本”的调治方法。例如,损伤后急性期、脊柱骨折或其他脊柱病造成脊髓受压的病人,初诊时,多有内风阳亢、气机阻滞;肢体水肿,多呈阳明经证或阳明腑实证的特点。“开路方”辩证而选用承气汤、葶苈大枣汤、甘遂散、白虎汤等,待“标”症解除,再选用地黄饮子加减方等“基本方”来调“本”。调治,有快速调治与慢速调治,酌情掌握调治节律,也是调治成败的关键。疾病的早期宜快调治,中后期宜慢调治。如摒伤或肋间神经炎等致胸胁痛,早期重用清热解毒类药,利水消肿,达到迅速镇痛效果;后遗症期,则用柴胡疏肝散或金铃子散等疏肝理气,活血化瘀,逐渐瘀祛气行,通则不痛。调治方法可归纳为四大类:第一类,从病因而施调治,如骨折脱位患者因伤后气滞血瘀,经隧不通扰乱神明,见疼痛肿胀,失眠,每用新伤续断汤主之。第二类,从六经辨证而施调治,如颈椎病,项背强几几,汗出恶风者,从太阳而治,桂枝加葛根汤主之;类风湿关节炎发作期,热结在里,关节红肿势盛,表里俱热,却时时恶风、口渴者,乃阳明证兼气阴亏虚,白虎加人参汤化裁而治。第三类,从三焦调治,如脊柱损伤,胸腹胀满,苔腻脉滑,用三仁汤合活血之品从三焦而解湿浊瘀阻。第四类,结合科研成果而施调治。

三、 瘀阻经络,从肝论治

外损内伤,气滞血瘀,阻于经络,从肝论治,也是施氏学术思想中一个重要的调治原则。《医宗金鉴》曰:凡跌打损伤坠堕之证,恶血留内,则不分何经,皆以肝为主,盖肝主血也。故败血凝滞,从其所属,必归于肝。施氏遵古训,并用于指导临床,为颅脑损伤等外伤后气滞血瘀、瘀阻经络的疾病探索出一条从中医中药治疗为主的、有效的治疗经验。颅脑损伤,初期瘀血内阻,经隧错杂,严重者蓄瘀攻心,内扰神明,致使经隧不通,气机逆乱,而出现昏厥血瘀气闭之证;若瘀血化热,则神昏而有高热、抽搐;如系开放性损伤,或伴有颅内出血,则表现为气血双脱的虚象。初期属轻伤者,多为气滞瘀阻,肝经不疏,肝气横逆,生火侮土而犯脾胃,导致升降失调,清阳不升,浊阴不降,而上蒙清窍。后期由于内伤日久,或失于调治,造成瘀血内蓄,气滞血瘀,导致脏腑虚损。这一阶段,往往虚实相兼。其虚有二:一是脾胃虚弱,运化无能,生化之源亏损,营卫失调,气血不能外荣,此为《素问·痹论》之谓“疾久入深,营卫之行涩,经络失疏”。二是肝肾不足,水不涵木,水火不济,导致心肝火旺,心肾不交或肾阳虚弱,火不归源,此便是张景岳所谓“瘀久有所留脏,病久致羸”。故初期气滞血瘀,阻于经络时,理气疏肝,活血化瘀,使脉络通畅,瘀祛血行;后期为瘀血未祛而又脏腑虚损的虚实夹杂期,则在调补脾肾的同时,不忘疏肝消导,使肝气调达,脾肾皆调,脏腑平和。故临床应诊用药,常围绕一个“肝”字。初期昏迷不醒时,血瘀气闭者,治以宣通开窍;痰热阻窍者,治以清热豁痰开窍;高热惊厥者,治以清热镇痉开窍;阳泄欲脱者,治以回阳救逆;孔窍出血者,治以活血止血。分别用安宫牛黄丸、至宝丹、紫雪丹、独参汤(或参附汤)、云南白药合三七粉,并灵活加选疏肝类药味。清醒后,再根据不同的临床表现,辨证分为肝胃不和、肝风内动、瘀阻经络等几类。肝胃不和之头痛、恶心、呕吐等,宜升清降浊,用柴胡细辛汤加太乙紫金丹(或左金丸);肝风内动之头痛、眩晕,伴肢体抽搐治宜平肝熄风,用天麻钩藤饮;瘀阻经络之头痛头晕,面目瘀紫青肿等,治宜化瘀疏经宣散,用柴胡加防风芎归汤。对诊断明确的颅内血肿,治宜益气化瘀、疏肝通络,用柴胡、细辛加补阳还五汤。损伤后期,脾胃虚弱,中气不足者,治宜补中益气,健脾和胃,并佐以疏肝和营,用补中益气汤加白芍等;肝肾亏损者,治宜滋肾平肝,用杞菊地黄丸(或左归丸);如肝肾阴亏而致肝火上炎,宜清泻肝火,用龙胆泻肝汤合大补阴丸加减;如宿痰瘀阻肝经久而兼气血亏虚者宜逐瘀散结,疏肝养血,用藜洞丸合十全大补汤加柴胡、枳壳等;肝气犯胃,恶心呕吐者,宜疏肝和胃,用左金丸。

四、 临证三辨,衷中参西

“辨证”是“论治”的前提,“论治”是“辨证”的目的。辨病,是对局部病理状况的辨识;辨证,是对全身状况的辨识。两者的结合,使对疾病的认识和治疗更精确化,经常在辨证结合辨病的同时,还结合了辨该病的分型,即与辨型相结合。例如,在颈项强痛症中辨出颈椎病后,再根据症状的不同表现,分清该病种的病理分型,有颈型、神经根型、交感型、椎动脉型、脊髓型等,在此基础上,将其症状按中医的四诊八纲进行辨证,辨明中医的辨证分类,如椎动脉型颈椎病中有气血不足型、痰阻血瘀型、肝肾亏虚型等,而脊髓型颈椎病又有痉证和痿证之分。这样的结合辨证过程,使疾病从症、病、型、类逐个分辨清楚,对疾病的认识逐渐深化,治疗用药更有针对性,更能有的放矢,疗效也更加显著。如分别用血府逐瘀汤加减方和地黄饮子加减方治疗脊髓型颈椎病痉证和痿证,其疗效与常规疗法相比,有显著的统计学差异。辨证较之辨病更加精确,是因为辨证使得患病的机体由最适合于它的药物来治疗,使不良反应限制在最低限度,机体容易接受。对于宏观辨证与微观辨证的结合,辨证与基础实验、现代诊察手段相结合,施氏也是倍加推崇,并在临床上广泛地采用。以诊治颈椎病为例,在颈椎病诊察过程中,他通过观察咽喉部的红肿炎症情况,从其色、肿的状态程度,了解其属虚属实及炎症程度,来判断颈椎间盘中炎症介质、降解酶等释放的量,检测其颈椎病退变的程度及预后,制定相应的治疗方案。在治疗椎间盘退变后突出的病人中,较高频度地使用了安宫牛黄丸、牛黄醒消丸、七厘散、麝香保心丸、珠黄散等,是因为他在科学实验中发现了该类药可通过缓解椎间盘炎症、水肿而达到利咽消肿、活血化瘀、调髓通督的目的。椎间盘突出症治疗中,在辨明其分型和辨证类别后,对于磁共振摄片显示有单节椎间盘突出或脱出,造成脊髓受压者,往往加入石见穿、京三棱、蓬莪术等药味以活血通髓,减轻脊髓受压征象;对多节椎间盘膨隆造成周围组织炎性变者,引入麝香、牛黄、水牛角、琥珀粉等药物调髓通窍,缓解炎症;对椎间盘突出合并有黄韧带肥厚、后纵韧带钙化的病例,加入威灵仙、昆布、海藻、川芎等药以活血软坚,延缓韧带钙化。“临证三辨,衷中参西”的思想已成为其学术思想中一个具有时代特色的标志性部分。