李国衡 学术观点

伤科手法与导引是相辅相成;三期分治要以辨证施治为基础;体表外伤与气血脏腑等内伤密切相关;夹缚固定应注意功能锻炼。

一、伤科手法与导引是相辅相成

跌打损伤,人体组织必然会产生不同程度的紊乱,如骨折移位、关节脱位、半脱位、骨错缝、筋翻筋挛,筋出槽等。或内伤气滞血凝,均须依赖手法正骨理筋,理气活血,以达到骨正筋柔,气血以流愈伤起废目的。

魏氏伤科手法秘诀中有:“能摸触其外,测治其内;能拨乱反正,正骨入穴;能使经筋归复常度;能开气窍引血归经。”指出手法不仅用于治疗,更用于摸触检查诊断。魏氏非常重视“摸诊”在秘传中有:“轻摸皮,重摸骨,不轻不重摸筋肌”的教诲。同时要求摸诊时应根据部位,先后有序,轻重恰当,耐心细致,以防疏漏。《医宗金鉴·正骨手法要旨》中,手法论述颇详:“夫手法者,谓以两手安置所伤之筋骨,使仍复于旧也。”“盖一身之骨体,既非一致,而十二经筋之罹列序篇,又各不同,故必素知其体相,识其部位,一旦临证,机触于外,巧生于内,手随心转,法从手出。或拽之离而复合,或推之就而复位,或正其斜,或完其阙。”这里指出:人体各部骨节结构不同,筋经罗列亦各有序属,故要熟悉解剖,选择相应手法。魏氏伤科十分重视人体筋骨结构与功能,临床辨证中患侧与健侧反复作对比,做到心中有数,力求施法正确。

魏氏秘传中要求: “手触于外,测知其内,法随病至,细析症状;心灵手巧,全赖功夫。”《医宗金鉴·正骨心法要旨》讲: “但伤有重轻,而手法各有所宜,其痊可之迟速,及遗留残疾与否,皆关乎手法之所施得宜,或失其宜,或未尽其其法也。”又云“虽在肉里,以手扪之,自悉其情,法之所施,使患者不知其苦,方称为手法也。”临床实践深知当前虽处于科学仪器发达时代,自有其优越性,但损伤之症手摸检查仍不可缺少,仪器尚不能完全代替。摸其外而知其内须依赖功夫。所谓功夫,一是要积累经验熟练应用;二是要有练功基础。有了基本功腕指即能灵活有力,感应灵敏。施法时部位准确,深达病源,迅速敏捷,恰到好处。

手法摸诊要贯注每一疾病整个疗程,随时检查痛点变化,功能恢复程度,全身脏腑气血的盛衰,在常规手法上要注意变法,辨证施治。

手法的种类从古代文献上和近代各名家著述中种类颇多,较有代表性的有《仙授理伤续断秘方》中“拔伸·捺正”,《医宗金鉴·正骨心法要旨》中,摸、接、端、提、按摩、推拿、伤科八法。李教授秉承古代医学家和魏师讲授,同时吸取近代各家之长,详加分类。骨折复位手法有:摸、拔、捺、抖、提、接、晃、按、挤、拳砸、掌击、折屈、旋转、捧挤。按压、提端等十六法。关节脱位复位手法有:拔拉、屈曲、旋转、揿压、晃动、橇正、迂迥、拔正、外展内收、杠棒推动等十法。软组织损伤手法种类较多,可分为单式手法(单一动作手法)和复式手法(几种动作组合)两部分。单式手法有:推、拿、按、摩、揉、点、挤、拉、摇、抖、扣、背、捻、搓等十四种。复式手法有:叩击、叠挤、分臂、扩胸、提阳、对拉、提拉、和腰、转腰、双侧拉肩、压掌掏肩、压掌推背、双手抱肩,悬足压膝、直膝屈腰、屈膝分腿挤压胯线,提腿点按揉等十八种。内伤手法有按揉、抚摩、指擦、捧晃、抹捋、指压、掌摩、推抖等八种。有些手法名称虽然相同,却因疾病不同而在内涵和要求上存在差别。

手法应用时经根据疾病,有快有慢,有轻有重,有深有浅,有顺有逆,从而起到补虚泻实,正骨理筋,活血通络,调和气血,驱风散邪,消肿散结,松解关节粘连,解除肌肉痉挛与关节交锁的妙用。手法治疗中尚有病在上取之下,痛在下取之上;病在左,取之右,病在右,取之左。以达到上下,左右的平衡。随着医疗科学不断研究发展,伤科手法内容必将进一步丰富和提高。

导引疗法,是由呼吸运动和躯体运动相结合,或两者分开各自运动的治疗和康复保健疗法。溯源很早,远在春秋战国时期已经应用。《灵枢·病传第四十二》“或有导引行气乔摩灸熨刺饮药之一者,可独守耶。”已将导引列为疗法之一。又如《素问·异法方宜论》说:“中央者,其地平以湿,天地所以生万物也众。其民食杂而不劳,故其病多痿厥寒热。其治宜导引按乔…….”唐·王冰注释云:“导引,谓摇筋骨,动支节。”清·张志聪注释云:“导引者,擎手而引欠也.”《素问·血气形志篇》讲:“形苦志乐,病生于筋,治之以熨引。”张志聪注释云:“劳苦其形则伤筋,志然而乐,则血脉未尝受病,故治之一熨烙导,引使血脉荣养于筋则就安矣。”由此观之,导引,是一种通过躯体和四肢的运动而达到治病目的。肢体损伤或劳损,导引可使血脉营养于筋而康复。

导引疗法方法可归纳为:活动肢体,动摇筋骨,自身按摩,擎手引气等多种形式。古今医家对此有许多著述,不仅用于伤科疾病,对其它疾病也有较高的疗效。

魏氏伤科在继承前人的基础上和几代人的实践,对人体不同部位,不同损伤设制了一系列不同形式的导引。其中有刚有柔或刚柔相济,姿势齐全,疗效确切。我们认为:手法是一种被动正骨理筋方法,而导引是一种自动正骨理筋方法,两者结合相辅相成,发挥了协同作用。

二、三期分治应以辨证施治为基础

魏氏伤科对损伤内治是根据不同阶段而用不同治法,即早期宜攻,中期宜和,后期宜补。《证治准绳》中引述刘宗原云: “所以损伤一证,专从血论,但须分其有瘀血停积而亡血过多之证。”“皮不破而内损者,必有瘀血,若金刃伤皮出血,或致亡血过多,二者不可同法两治。有瘀血者,宜攻利之,若亡血者,兼补而行之。”闭合性损伤为蓄血证,早期宜攻;开放性损伤为失血证,早期即宜和(攻补兼施),因而不能同治而治。

刘宗厚又云: “察其所伤,有上下轻重深浅之异,经络气血多少之殊,惟宜先逐瘀血,通经络,和血止痛,然后调气养血,补益胃气,无不效也。”

在上述理论指导下,确立了早期活血化瘀,中期和血生新,后期固本培元骨折内治法三期治则。骨折早期因局部血瘀阻滞应祛瘀有利生新;中期既要活血又要养血长骨;后期因伤后气血两虚,肝肾不足,应用补益方药使机体康复。在临床观察中证实三期分治是符合骨折治疗过程中客观规律。但不能机械划分,应在辨证的基础上灵活应用。开放性骨折的失血证,气随血泻表现虚象者早期即应益气和血,青壮年骨折后期无虚证者亦无须培补,根据症状决定。三期分治是以局部损伤而论,必须与整体辨证相结合,方臻完善。

魏氏伤科秘传中曾有:“治伤之法,重在实效。”无全身症状则外治,有全身症状则内外兼治。这在《医宗金鉴·正骨心法要旨》中就有:“但出血不多,亦无瘀血者,以外治之法治之……。”青少年或儿童骨折,尤其是儿童属纯阳之体,骨折后生长修复很快,除早期有症状表现须作内治外,中、后期单纯外治即可。

总之,在临床上辨证内治时,应从整体出发,全面分析就能获得满意的效果。

三、体表外伤与气血脏腑等内伤密切相关

《正体类要》序:“且肢体损于外,则气血伤于内,营卫有所不贯,脏腑由之不和,岂可纯任手法,而不求之脉理,审其虚实,以施补泻哉。”肢体外伤后气血必乱,筋骨皮肉脉的损伤则内动于脏腑 。外伤要反映于内,内伤要反映于外,因此在辨证上一定要有内外整体观点。在治疗上运用四诊八纲,补虚泻实,以求全面。

魏氏伤科除基于上述观点以外,特别重视体表不同部们损伤与脏腑损伤的联系。如胸膺外伤内连于肺:肋胁损伤内动于肝:胸前外伤内通于心:脘腹外伤内伤于脾胃;腰部挫伤内损于肾。临床上须注意内外检查,密切观察,及时处理。又如头部外伤内动脑髓,甚至脑络外溢;腹部外伤则影响六腑或奇恒之腑。观察体表组织和部位与内伤的关系,做到较全面辨证施治非常重要。

《杂病源流犀烛》云: “跌打闪挫,卒然身受,由外及内,气血俱伤病也。凡人忽跌,忍闪挫,皆属无心,故其时本不知有知与闪挫之将至也。而忽然跌,忽然闪挫,必气为之震,震则激,激则壅,壅则气之周流一身者,忽因所壅而凝聚一处,是气失所以为气也,气运乎血,血本随气以周流气凝则血亦凝矣,气凝在何处,则血亦凝在何处矣,夫至气滞血瘀,则作肿作痛,诸变百出。”跌打损伤,警则气乱,气机不畅。局部络脉损伤,气滞血阻疼痛。伤后及早调理气机,以防气滞气逆与脏腑诸证的出现。严重创伤会发生气闭,气脱,后期损伤要导致气虚。损伤和气至关重要。

《医宗金鉴·正骨心法要旨》跌打损伤之证, “专从血论须先辨或有瘀血停积,或为亡血过多,然后施以内治之法,庶必有俣也。”气与血两者有不可分割的密切关系,气为血之帅,血为气之母,相互依存,循行经脉,周流不息,外可濡养筋骨皮肉,内可灌溉五脏六腑,是人体生命活动的物质基础。跌打损伤无不与气血有关,轻者肿胀疼痛,重者气虚血脱,危及生命。《巢氏病源》中讲到瘀血曾分为留血,瘀血和结血三种不同阶段,我们体会留血是属于新鲜血肿:瘀血属于陈旧血肿;结血属于宿伤瘀滞粘连,在治疗上有明显差别。

伤血临床所表现的为出血,如体外出血,体内出血。瘀血即离经之血,停留或蓄积皮肉之内与脏腑之间。血虚由于严重创伤出血过多,或伤久不愈,脏腑虚损而呈现血虚症状。血脱为严重创伤大量出血后而表现手足厥冷、昏迷等血脱症状。血热者瘀血阻滞郁遏化热,或创伤后夹有外邪,或脏腑不和而致血热,体温增高。

《素问·阴阳应象大论》指出: “气伤痛,形伤肿。故先痛而后肿者气伤形也,先肿而不痛者形伤气也。”气伤以后,络脉阻滞不通而为痛。血伤之后,局部组织瘀血壅滞而为肿。因此在临床上,疼痛严重应理气为先,肿胀严重应活血消肿。魏氏伤科在气血的辨证施治上传有秘方:1.大行气汤:广木香,广陈皮,金铃子,青皮,川朴皮,佛手花,老紫蔻,上沉香,代代花。本方用于内伤并气,胸腹气滞疼痛。2.大活血汤:京赤芍,紫草茸,鲜生地,紫丹参,当归尾,路路通,南川芎,苏木,泽兰叶。主治跌打损伤,肿胀疼痛。以上为治气治血魏氏秘方,根据症状在本方基础上进行加减。

关于脏腑辨证方面应包括五脏六腑和奇恒之腑。心者,君主之宫,神明出焉。心主血脉,主藏神,损伤之后精神烦躁不安应治以养心安神。肝藏血,《素问·五脏生成篇》“肝之合筋也,其荣爪也,其主肺也。”肝血荣养于筋,又云:“故人卧血归于肝”。人在睡眠时血藏于肝。肢体损伤败血必归于肝,肝血不足,影响疏泄则不能荣养于筋,肝脏虚实对创伤修复十分重要,在脏腑辨证中应放在重要地位。脾主运化,魏氏伤科对于健脾非常重视,不论何种剂型端赖脾的运化吸收才能发挥作用,脾主肉,外伤之后伤口凹陷久而不敛应治以健脾。肺为五脏之华盖,肺主气,主呼吸,肺气通畅能调节循环功能,胸肋损伤在临床上特别注意肺的气化功能。肾为先天之本,肾藏精,精生髓。肾主骨,肾受五脏六腑之精气从而充养于骨,损伤之证骨节有不同程度受损内动于肾,慢性损伤,尤以中年以上肾经虚损或肝肾两虚,筋骨衰退而发生退行性骨节病变,滋补肝肾实属首要。

《医宗金鉴·正骨心法要旨》中,证: “王好古云:登高坠下撞打等伤,心腹胸中停积瘀血不散者,则以上、中、下三焦分别部位,以施药饵。瘀在上部者,宜犀角地黄汤;瘀在中部者,宜桃仁承气汤;瘀在下部者,宜抵当汤之类。”这在临床上颇具指导意义,我们在临床上头部外伤,颅内出血,昏迷不醒常用犀角地黄汤加味,常收到较好疗效。又如胸腰椎骨折,瘀血内留,脘腹胀痛桃仁承气汤加减,效果甚佳。少腹严重创伤,血瘀内积,大便秘结用抵当汤加减有较佳效果,抵当汤的使用应十分慎重,水蛭宜研末少量冲服,虻虫也宜少量煎服,孕妇忌服,并应在原方上适当加减。下肋部损伤常至肋腹胀痛,舒肝利胆其气即舒。脘腹部损伤常影响到胃肠功能,伤科理气和胃,理气顺肠是临床常用治法, 睾囊等外伤常累及膀胱,影响气化,水液排出不畅,肾与膀胱相表里,滋肾利水不能忽略。

脑为髓之海,诸髓者,皆属于脑。脑海有余则轻劲多力,脑海不足则脑转耳鸣。头部外伤常合并头部内伤,脑髓受震轻则头昏恶心,重则昏迷不醒,严重者耳鼻流血危笃难治。

妇女怀孕受伤严重者,应妇科检查。一般损伤魏氏伤科常用炒白术、黄芩安胎饮加味,或用伤科补要安胎和气饮加减,养血安胎止痛。