读《伤寒论》:关于‘下利’

一、治利四法:

原文:“伤寒服汤药,下利不止,心下痞硬。服泻心汤已,复以他药下之,利不止。医以理中与之,利益甚。理中者,理中焦,此利在下焦,赤石脂禹余粮汤主之。复不止者,当利其小便。(159)

1.痞利:甘草泻心汤

2.寒利:理中汤

3.下焦滑脱下利:赤石脂禹余粮汤

4.小便不利、水走大肠而导致的下利:五苓散


二、合病下利(3条)

1.太阳与阳明合病者,必自下利,葛根汤主之(32)

病机为里气失和,升降失常。

特点:水粪杂下,无臭秽,无肛门灼烧感。此种下利实由表证引起,故表解利也可止。葛根汤在此世称逆流挽舟法。


2.太阳与少阳合病,自下利者与黄芩汤(172)

病机为少阳胆火下迫肠胃(阳明),大肠传导失常。

特点:粘秽不爽,常伴有腹痛,口苦,舌红少津。


3.阳明少阳合病,必下利当下之,宜大承气汤(256)

病机为少阳郁火与阳明燥热相合,与宿食结为燥屎,热势逼迫津液旁流而下,也称之热结旁流。

特点:下利稀水,色黄臭秽不畅,腹满痛,拒按,舌苔黄厚,脉滑数。


三、水饮致利

1.伤寒表不解,心下有水气,干呕。发热而咳,或渴、或利、或噎、或小便不利、少腹满、或喘者,小青龙汤主之。(40)

病机:水饮下趋,浸渍肠道,清浊不分而下利。


2.太阳中风,下利呕逆,表解者乃可攻之,其人漐漐汗出,发作有时,头痛,心下痞硬满,引胁下痛,干呕短气,汗出不恶寒者,此表解里未和也,十枣汤主之。(152)

病机:水饮内浸肠道而利。

小青龙汤治心下水,十枣汤治胁下水,两个方证都以下利为或然证。


3.少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气,其人或咳,或小便利,或下利,或呕者,真武汤主之(316)

下利亦为水邪浸渍肠道所导致。


4.伤寒汗出,解之后,胃中不和,心下痞硬,干噫食臭,胁下有水气。腹中雷鸣,下利者,生姜泻心汤主之。(157)

5.伤寒厥而心下悸,宜先治水,当服茯苓甘草汤,却治其厥,不尔。水渍入胃,必作利也。(356)


四、热利

1.太阳病,桂枝证,医反之下,利遂不止,脉促者表未解也,喘而汗出者,葛根黄芩黄连汤主之(34)

病机为表证未解,表邪部分(随下)入里,下迫肠道,协热而利。

特点:粘秽,暴注下迫,肛热,常伴发热。


2.若脉数不解,而下不止,必协热便脓血也(258)

病机:热迫血行,协热而利。后世称阳明血分证。


3.伤寒,先厥后发热,下利必自止,而反汗出,咽中痛者,其喉为痹,发热无汗,而利必自止,若不止。必便脓血。便脓血者其喉不痹。(334)

4.伤寒发热四日,厥反三日,复热四日,厥少热多者,其病当愈,四日至七日,热不出者,必便脓血(341)

病机:阳复太过,发为邪热(阳盛化热),伤及大肠络脉。


5.热利下重者,白头翁汤主之。(371)

6.下利欲饮水者,以有热故也,白头翁汤主之。(371)

病机:厥阴肝经湿热,下迫大肠,损伤大肠络脉。

特点:下利脓血,血色鲜红,肛门灼热,大便臭秽。


7.下利,寸脉反浮数,尺中自涩者,必清脓血也(353)

8.下利,脉数而渴者,今自愈。设不差,必清脓血,以有热故也(367)

9.下利,脉沉弦者,下重也;脉大者为未止;脉微弱数者为欲自止,虽发热,不死。(365)


10.下利谵语者,有燥屎也,宜小承气汤(374)

此亦为热结旁流,参考256条(本文二.3),治当泻热导滞,通因通用。

11.少阴病,自利清水,色纯清,心下必痛,口干燥者,可下之,宜大承气汤。(321)

热结旁流之一种,亦为少阴三个急下之一,急下阳明之实,以救垂绝之阴,通因通用