《伤寒论》下利证常变辨证论治思维探讨

【摘要】 阐常述变,是仲景辨证论治的一大特色。探讨《伤寒论》的常变思维观,对于深刻理解仲景辨证论治的基本精神,掌握《伤寒论》的诊治大法,开拓医者的辨治思路,具有重要的意义。文章以仲景对下利证的常变法辨证论治为例,简要分析了其临床辨治疾病的常变思维观。“常者易以知,变者应难识”,不拘泥常法,而能灵活地运用变法论治,更具有实际意义。

【关键词】 《伤寒论》 常变思维观 下利证 辨证论治

《伤寒论》虽成书于一千七百多年前,但对后世影响至为深广,其巨大成就在于确立了辨证论治的基本原则。辨证论治的精神实质,用仲景的话说,就是“观其脉证,知犯何逆,随证治之。”这句话可视为临床辨证论治的总治则。仲景论病,极善于阐常述变,灵活辨治,而且阐常简,述变繁;阐常少,述变多。这与后世的医家著作、尤其是现代中医学教科书的阐述方法及辨证思维大相径庭,因而成为仲景学说中最有特色之处。正因于此,探讨《伤寒论》的常变思维观,对于深刻理解仲景辨证论治的基本精神,掌握《伤寒论》的诊治大法,开拓医者的辨治思路,具有重要的意义。本文以仲景对下利证的辨证论治为例,简要分析了其临床辨治疾病的常变思维观。

下利,为临床常见病证之一,在《伤寒论》与《金匮要略》中,是对泄泻与痢疾的统称。《伤寒论》中对下利的论述极为详细,据统计涉及下利的条文达九十条之多,其中有证有方者五十余条,有关治利方剂越三十余首,为下利的辨证论治奠定了基础,被后世奉为圭臬[1]。本文拟从常、变法两个方面探讨仲景对下利证的辨证论治。

1 常法治利探讨

常法,即临床常用之法,是针对下利之常见病机而设的常规治法。知常才能述变,所以只有掌握了常法治利,才能针对特殊情况的下利而灵活地采用变法。

1.1 清热止利法热陷大肠,或湿热下注,是邪热下利的常见病机,因此清热止利是治疗下利证的常法。治疗时应根据热利在气在血的不同,而采用不同方法。热在气分又兼表证的“协热利”,用葛根黄芩黄连汤(34,条文序号以赵开美复刻宋本为准,下同。)表里双解,清热止利;热在血分下利脓血的热利,则用白头翁汤(371,373)清热燥湿,凉血止利。

1.2 温阳止利法脾阳虚衰,运化失职;或肾阳虚衰,失于固摄,是寒性下利的常见病机,故寒利往往见于太阴病和少阴病。温法是治疗太阴病与少阴病的常法,当然也是治疗寒利的常法,所不同者,有温脾(太阴)与温肾(少阴)之别。温脾止利,选理中丸(汤)(386)、桂枝人参汤(163)。其中,后者为与痞证的类证鉴别而设,适用于既有表证又有里虚的表里同病,有表里两解,但重在温里之功。温肾阳止利,则首选四逆汤,如原文225,317,353,354,370,388,389等条。

1.3 清温并用止利法此法主要治疗寒热错杂的下利证,一般是上热下寒证,因此,其“清”是针对上热,其“温”是针对下寒。所以,从根本上说,仍属温阳止利的范畴。但本下利证的病机寒热错杂,又有不可明确划分的上热下寒的情况,如乌梅丸所治的“久利”,所以,当属有别于清热止利与温阳止利的又一种较为复杂的止利法。若以热扰胸膈,虚烦不得眠为主,兼见中寒下利的,选用栀子干姜汤(80)。胃热脾寒的上热下寒下利,选用干姜黄芩黄连人参汤(359)。另外,本方只煎服1次,以取轻清之气,使药力分走上下,消除寒热格拒,充分体现了仲景用药之巧。肺热脾寒,而见下利、咽喉不利、吐脓血、四肢厥逆等症者,选麻黄升麻汤(357)。338条乌梅丸主治气血双虚,阴阳紊乱,寒热错杂的久利。

1.4 固涩止利法固涩止利,是治疗下焦虚寒滑脱性下利的治法,尤其是下利兼有便脓血时,收涩之药,不但固肠,还能止血。其中,赤石脂禹余粮汤(159),为治下焦虚寒久利滑脱之良方。桃花汤(306,307),适用于少阴虚寒所致的滑脱性下利又伴“便脓血”的情况。本方煎服方法独具新意:赤石脂一半入煎,取其温涩之气,从整体求治;一半为末冲服,取其黏附肠中,加强收敛涩肠之效,从局部求治。整体局部并举,取效尤速,可谓药治之巧,很好地体现了仲景治法的创新精神。

2 变法治利探讨

所谓变法治利,是相对于前面所述的常法治利而言的,亦即针对临床特殊病机或特殊下利而设的有别于常规治利法的治法。这类治利法,虽非临床常用之法,但其辨证论治的意义却不容忽视,因为变法治利往往反映了中医活泼灵动的辨证思维。

2.1 逆流挽舟法所谓逆流挽舟,是清代医家喻昌创立的治疗痢疾初起兼有表证的治法。其实,这种止利法在《伤寒论》中即有体现,如32条葛根汤证。本条下利为太阳阳明合病而致。病机为太阳表邪郁闭过重,太阳寒水之气内逼阳明,胃肠传导功能失司。虽表里同病,但表病是先因,是病本,治病求本,故治疗重点在于解太阳之邪。表邪得解,津液得升,胃肠功能得以恢复则下利自止。本法适应于下利兼发热恶寒、脉浮等表证者。

2.2 通因通用法通因通用,是《内经》提出的特殊治法,非常规治法,亦即变法治法。如三承气汤证本来是用于阳明实热内结,大便秘结证候的。《伤寒论》105,256,321,374条用之,则属于“通泻燥热实邪以止利的通因通用”法。152条十枣汤之逐水止利,也属通因通用之治,适用于水饮内停,下趋大肠之下利。《金匮要略》的甘遂半夏汤证,则属逐饮止利,适用于肠有留饮而下利者。

2.3 利小便实大便法若体内水液代谢谢发生紊乱,当入膀胱之水,不循常道反趋入大肠,即可致利。治疗这种下利,就要着眼于调节水液之代谢谢,即所谓“利小便实大便”。亦即强化膀胱的气化排水之功能,让体内之水少走大肠,那么大便自然就“实”了。如159条即提到的下利“复不止者,当利其小便”,即指用此法。386条五苓散证、316条真武汤证,也都可归属于“利小便以实大便”法的具体证治。其中,五苓散适于下利水泻,兼小便短少的水湿下利证。真武汤适于阳虚水泛下利证,以阳虚水泛、心悸厥逆为主,兼有下利,小便不利,腹痛,脉沉,舌胖质淡、苔滑等症。

2.4 升阳止利法中气下陷常致脱肛及下利,《伤寒论》中又提示虚阳下陷也会导致下利。中气下陷者,当升降中气以止利;阳气下陷者,自当升举阳气以止利。原文314、315条即是用白通汤升阳止利,适用于阳虚下陷,症见下利滑脱,四肢厥冷,呕吐,微烦,脉沉微恶寒者。

2.5 宣郁通阳法气滞会形成便秘,亦会导致“泄利下重”。肝气失疏,气滞阳郁,克犯胃肠,胃肠之气升降失职,则“泄利”在所难免,只不过此种“泄利”,一是必兼“下重”,因为“下重”一症,是胃肠气机郁滞的常见症;二是并非水泻,多属大便溏泻而已。对于这种“泄利下重”,当治以宣郁通阳之法,阳气宣通则湿化利止;气郁得畅,则下重自除。原文318条四逆散证所治下利,即是由肝胃气滞,升降失常,湿浊下趋导致。

2.6 辛开苦降法还有一种下利证,虽然临床有时不以下利为主症,但确实既不属寒利,又不属热利,更非传统观点所说的“寒热互结”等,而是由脾胃呆滞,气滞湿阻,升降失常所导致的心下痞兼下利证。治疗这种痞利,前面的清热止利与温阳止利法均不适用,而应辛开苦降,畅通气机,使脾胃和,气机畅,升降复,则痞利自愈。因此,从下利治法的角度讲,不妨叫做辛开苦降止利法。如149条半夏泻心汤证、157条生姜泻心汤证及158条甘草泻心汤证,均属于此。三方虽均用于心下痞而下利证,但半夏泻心汤证以胃气上逆为主,以心下痞、呕逆为主要表现;生姜泻心汤证以夹有水饮食滞为主,故以心下痞硬、干噫食臭、腹中雷鸣为主要表现;甘草泻心汤证以脾胃虚弱为主,故以心下痞硬、下利急迫、水谷不化为主要表现。

2.7 和解少阳法少阳属胆,胆属木,木克土,所以,少阳为病常影响胃肠,除易出现的“喜呕”外,还会出现下利证。少阳病之下利,其治自当和解少阳,清泻胆火,疏达气机。另外,少阳与厥阴互为表里,且胆与肝同居中焦,常相互为病,肝为血脏,所以少阳病之下利,又常带有“便脓血”的特点。因此,少阳病下利之治,每每要运用血分药。原文172条黄芩汤、黄芩加半夏生姜汤证、165条大柴胡汤证皆属和解少阳止利法。前者适用于太少合病下利或兼呕者;后者适于少阳枢机不利,胆胃功能失常之下利,常伴见往来寒热,心下急或心中痞硬,呕吐下利,郁郁微烦等。

2.8 滋阴润燥法 下利常为水湿或阳虚为患,少有阴虚燥热的情况,故滋阴润燥法治疗下利,当属变法治利的范畴。本法适用于少阴病虚热下利证。“少阴”本有阴气较少之意,若又肾阴素虚,或下利伤阴,阴虚化热,兼脾虚失运而下利者,治以猪肤汤(310)滋阴润燥,健脾止利;若阴虚有热,兼水饮内停,水趋大肠而下利者,治以猪苓汤(319)育阴清热,利水止利。

2.9 针灸止利法除用药物外,仲景还灵活地采取温灸、针刺等应急措施,以补方药之不及,这也很好地体现了仲景治利方法的灵活多变性。《伤寒论》中以灸或刺治利的条文仅有4条,即308条用刺法;292,325,362条用灸法。深研原文不难发现仲景灸、刺大法的运用原则是:阳证宜刺,阴证宜灸。

以上探讨了仲景对下利证的常变法辨证治疗,而我们尤其需要重视的是变法治利。因为常法易为人知人识,而变法则难辨难用。对于疾病所表现出来的千变万化的证候,不拘泥于常法,而能具体情况具体分析地用不同的变法灵活辨治更具有实际意义。

【参考文献】
[1] 和红霞,都修波.《伤寒论》下利治法探微[J].江苏中医药,2003,24(3):5.