《伤寒论》第七条“发于阳”和“发于阴”特指伤寒、中风证

《伤寒论》第7条:“病有发热恶寒者,发于阳也,无热恶寒者,发于阴也。发于阳,七日愈,发于阴,六日愈,以阳数七,阴数六故也。”
“发于阳”和“发于阴”历代注家众说纷纭,归纳起来主要有四种看法:第一辨外感病阴证阳证的总纲。第二发于阳是发于太阳,反于阴是发于少阴。第三发于阳是发于阳经,发于阴是发于阴经。第四发于阳是风伤卫阳,发于阴是寒伤荣阴。
教材一般倾向第一种说法。但问题是这种解析割裂了条文上下段的连贯性,出现了矛盾。因为无论三阳证还是太阳证,都不会先于三阴证或少阴证而自愈。伤寒证也不会先于中风证而愈,其本身就和《伤寒论》条文相左。虽六七日不是具体的日数,但七日长于六日是肯定的。因此出现了多种不能自圆其说的强解,或干脆舍弃,避而不谈。
一、本条的“病”是指广义的伤寒病,即以发热和恶寒为主证的外感病。
二、“发热恶寒”和“无热恶寒”是自觉症和他觉证的辨析
《伤寒论》第11条:“病人身大热,反欲得衣者,热在皮肤,寒在骨髓也。身大寒,反不欲得衣者,寒在皮肤,热在骨髓也。”历代注家多从“寒热真假”立论,实乃南辕北辙。本条是对第2、3、7条伤寒、中风证的“发热恶寒”和“无热恶寒”进一步辨析。古代没有体温计,对伤寒病发热的把握主要依靠患者和医生的感觉来确定。伤寒证的热度(温度)较高,医生触及病人的皮肤时非常烫手,热度越高,病人恶寒越明显,加衣被后恶寒不减。 “热在皮肤,寒在骨髓”是仲景对自觉症和他觉症的形象描述,不是后世所谓的什么“真寒假热”。中风证的热度(温度)不高,其发热是一自觉症,病人出现增衣被则烦热反甚,汗出增多,恶风寒缓解的临床表现。“寒在皮肤,热在骨髓”也是自觉症和他觉症的鉴别,不是什么“真热假寒”。
三、“发于阳”是指表阳证伤寒证。“发于阴”指表阴证中风证
1、伤寒证是表阳证。《伤寒论》第4条:“伤寒一日,太阳受之,脉若静者,为不传,颇欲吐,若燥烦,脉数急者,为传也。”伤寒证初起,多表现为麻黄汤证,一般不超过一天,很快化热,转化为伤寒证大青龙汤证、麻黄杏仁甘草石膏汤证、越婢汤证、文蛤汤证等,虽病情发展,但病位仍然在表。故第5条又说:“伤寒二三日,阳明、少阳证不见者,为不传也。”
2、中风证是表阴证,桂枝汤温阳和营,解肌祛风。《伤寒论》第27条“太阳病,发热恶寒,热多寒少,脉微弱者,此无阳也,不可发汗,宜桂枝二越婢一汤。”本条“此无阳也”是指伤寒证大汗后,热退身凉,虽余邪未尽,但表阳证不复存在,故用桂枝二越婢一汤温阳固表,微发其汗。
“太阳病,得之八九日,如疟状,发热恶寒,热多寒少,其人不呕,清便欲自可,一日二三度发,脉微缓者,为欲愈也。脉微而恶寒者,此阴阳俱虚,不可更发汗、更下、更吐也。面色反有热色者,未欲解也,以其不能得小汗出,身必痒,宜桂枝麻黄各半汤。”(23)本条“此阴阳俱虚”是指伤寒证使用汗、吐、下三法治疗后,表阴表阳俱损,宜桂枝麻黄各半汤调和荣卫,小发其汗。23、27两条“热多寒少”是一自觉症,恶热多于恶寒,阳虚重于邪实。25条的桂枝二麻黄一汤更是如此。
四、伤寒证、中风证的预后转归
伤寒证的自愈期限一般为七天,中风证是六天,所以说“发于阳,七日愈,发于阴,六日愈”。《伤寒论》第8条“太阳病,头痛至七日以上自愈者,以行其经尽故也”和第10条“风家,表解而不了了者,十二日愈”都是为了进一步论证“阳数七,阴数六”的合理性。
外感伤寒病是发于阴还是发于阳,一般多有体质因素确定。伤寒体质感邪后,由麻黄汤证迅速化热,转化为大青龙汤证、麻黄杏仁甘草石膏汤证、越婢汤证、文蛤汤证等,治疗不当则向少阳、阳明证发展,形成白虎汤证、栀子豉汤证、葛根黄芩黄连汤证、承气汤证、陷胸汤证等。中风体质感邪后,由桂枝汤证转化为桂枝加桂、加附子、加厚朴杏子、加茯苓白术汤证以及小青龙汤证、苓桂术甘汤证、建中汤证、真武汤证等太阴、少阴证。正如第141条所言:“病发于阳而反下之,热入因作结胸。病发于阴而反下之,因作痞也”。
五、桂枝汤和后世的“甘温除大热”
太阳病中风证是桂枝汤的主治证候之一,有头痛、发热、汗出、恶风、脉缓、鼻鸣干呕组成,属表虚寒证。桂枝汤温阳固表、调和荣卫、解肌祛风。除此之外,桂枝汤还治疗“荣卫不和”证。如《伤寒论》第53条“病常自汗出者,此为荣气和,荣气和者,外不谐,以卫气不共荣气和谐故尔,以荣行脉中,卫行脉外,复发其汗,荣卫和则愈,宜桂枝汤”。第54条“病人藏无它病,时发热自汗出者,此卫气不和也,先其时发汗则愈,宜桂枝汤”。李东垣在《内外伤辨惑论》中提出“内伤发热”的概念,创补中益气汤或火郁汤以“甘温除大热”,其叙证与桂枝汤所治无二致,实乃桂枝汤甘温除热之发挥,为临床实践所证实。