学习《金匮要略》的方法

《金匮要略》成书于一千七百年前的后汉时代,文字既然古奥,内容又颇多错讹和脱筒,如不运用一定的学习方法,是不容易把它学好的.现在将我个人对《金匮要略》书的读法介绍出来,以供《金匮要略》的读者参考。
(一)学习主要精神,不死扣字眼或死于句下。由于现行《金匱要略》之书,为宋翰林学士王洙在馆阁日于蛀简中发现其中错简脱误颇多。例如《五脏风寒积聚病篇》五脏各有中风中寒,今脾只载中风不载中寒,而肾中风,中寒均不载;又如《痉湿暍病篇》第七、八节错脱等等,再加上汉代的文字古奥,笔法古老,学习是应该掌握其主要的精神实质,不能光钻牛角尖死扣字眼以辞害义。如《脏腑经络先后病篇》第十三节说:“风中于前,寒中于暮"《百合狐阴阳毒病篇》第十一节说:”“百合病~~~每溺时不痛者,六十日乃愈,若溺时头不痛淅然者,四十日愈,若溺快然但头眩者,二十日愈”。前者是说“热邪归阳,寒邪归阴”,邪气总是循着“物从其类”的规律伤人;后者是说百合,病证现“溺时头痛的”为病重而愈期较慢,证现“头不痛淅然的”为病较轻而愈期较快,证现“溺快然但头眩的”为病更轻而愈期较快。绝对不能机械地把前者理解为风邪只在上午而下午不伤人,寒邪只在下午而上午不伤人,也不能机械地把后者理解为出现不同证候的百合病,一定是“六十日乃愈”.“四十日愈”.“二十日愈”,一天也不能多,一天也不能少。如果这样死死地去理解,就将与临床实际情况不相合。再如《血痹虚劳病脉证并治》第三节说:“夫男子平人,脉大为劳,极虚亦为劳。”意思是说人的形体虽无症状而脉象已出现了“大”或“极虚”,这是虚劳之渐,精气内损,已将成为虚劳病证。所谓“男子”,是指病由房劳伤肾,并不是本节之病只害男子而女子不害;所谓“平人”,是指脉病形不病,并不是真正健康人,《素问 ·平人气象论》中所谓“平人者,不病也”的“平人”一词的意义不同。否则,何以解释其“大”或“极虚”的脉象?
(二)参阅汉代及其前后相距不远时代的医学著述,如《黄帝内经》.《八十一难经》.《神农本草经》.《伤寒论》.《金匮玉函经》.《甲乙经》.《脉经》.《肘后方》.《诸病源候论》.《备急千金要方》.《千金翼方》以及《外台秘要》等等,来帮助学习.其作用有而:一因其著作年代与《金匮要略》的成书年代相距不远,因而,其语言文字和学术思想都比较相进,可以相互会通,这就大大地便利于学习时能够比较正确地理解《金匮要略》内容的原意;一因其记载有《金匮要略》的某些内容,可以校正《金匮要略》某些文字的谬误,使其出现本来面貌而便于学习.
关于前者,例如《黄疸病脉证并治》第十五节说:"黄疸病,茵陈五苓散主之."文中只有"黄疸病"三字,而没有具体症状,然茵陈五苓散又不能主治所有的黄疸病,这就需要考究《素问*平人气象论》"溺黄赤安卧者,黄疸","目黄者,曰黄疸"之文,才可了解本节黄疸病有"目黄","溺黄赤","安卧"等证在内;再例如《肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》第八,九节说:"咳而脉浮者,厚朴麻黄汤主之","脉沉者,泽漆汤主之".然仅凭"咳而脉浮"或"脉沉"就无法运用"厚朴麻黄汤"或"泽漆汤",这在《备急千金要方》和《脉经》上记载较详:《备急千金要方》卷十八第五:"咳而大逆上气,胸满,喉中不利,如水鸡声,其脉浮者,厚朴麻黄汤","夫上气,其脉沉者,泽漆汤",《脉经》卷二第三:"寸口脉沉,胸中引胁痛,胸中有水气,宜服泽漆汤".
关于后者,例如《腹满寒疝宿食病脉证治》第十七节说:"寒疝绕脐痛,若发则白津出,手足厥冷,其脉沉紧者,大乌头煎主之".何为"白津"?《外台秘要*寒疝腹痛方门》载:"仲景《伤寒论》寒疝绕脐苦痛,若发则白汗出,手足厥寒,若脉沉弦者,二物大乌头煎主之",表明了所谓"白津"乃"白汗"之误;(赵本《金匮要略》亦作"白汗".)再例如《痉湿喝病脉证》第二十二节说:"风湿,脉浮,身重,汗出,恶风者,防己黄芪汤主之.防己黄芪汤方:防己一两,黄芪一两一分,甘草半两炙,白术七钱半,右锉麻豆大,每抄五钱匕,生姜四片,大枣一枚,水盏半,煎八分,去滓温服,良久再服.喘者加麻黄半两,胃中不和者加芍药三分,气上冲者加桂枝三分,下有沉寒者加细辛三分.服后当如虫行皮中,从腰下如冰,后坐被上,又以一被绕腰下,温令微汗,差."其方的煎法及药物用量何以与《金匮要略》中其它方剂的煎法及药物用量不一样?《备急千金要方》卷八第八载:"治风湿脉浮,身重,汗出,恶风,方:汉防已四两,甘草二两,黄芪五两,生姜.白术各三两,大枣十二枚.右六味父咀,以水六升,煮取三升,分三服,服了坐被中,欲解如虫行皮中,卧取汗."表明了其方的煎法和药物用量均为后人所改定,而不是《金匮要略》的原方.
另外《金匮要略》一书中的少数内容,还要运用"训诂学"知识才能对它得到正确理解.如《五脏风寒积聚病脉证并治》第十二节说:"阴气衰者为癫,阳气衰者为狂."如用现在一般理解的字义,把"衰"字当作"虚少"解释是不能把它读通的,必须根据《说文.衣部》所谓"衰,草雨衣"之义,作"重叠"讲,始于《难经.二十难》"重阳者狂,重阴者癫"之义相符合.
(三)读于无字处.对于《金匮要略》书中的内容,不仅要从其文字的正面.反面.侧面进行学习,进行理解,而且要从其没有字句的地方找出问题,发现内容
1.从下文找出上面内容.在《金匮要略》的文章中,往往有省笔法的出现,这必须从下文中发现上面的内容,如《痰饮咳嗽病脉证并治》第十八节说:"病者脉伏,其人欲自立,利反快,虽利,,心下续满......".从"心下续坚满"之句,就可确定其"病者脉伏"句下,原有"心下坚满"之证存在;再如《黄疸病脉证并治》第十三节说:"谷疸之为病,寒热不食,食即头眩,心胸不安,久久发黄为谷疸,茵陈蒿汤主之.茵陈蒿汤方:茵陈六两,栀子十四枚炒,大黄三两.右三味,煮取三升,去滓,分温三服,小便当利,尿如皂荚汁状,色正赤,一宿腹减,黄从小便去也".从其文的"小便当利"和"一宿腹减"之句,就可确定其病原有"小便不利"和"腹满"之证存在.
2.以方测证,即从方药中找出证状.《金匮要略》书中.很多条文叙述的证候不详而包括在所用的方药之中,这叫做"证以方略",或者说"寓证于方".例如《痉湿喝病脉症》第二十节说:"湿家身烦疼,可与麻黄加术汤,发其汗为宜......".仅只"湿家身烦疼",是无法确定"可与麻黄加术汤"的.既然是可与麻黄加术汤,这就表明其并还有"麻黄汤" 的“头痛,身痛,发热,恶寒,无汗而喘,脉浮紧”等证像存在;再例如就《痰饮咳嗽病脉症并治》第十七节说:“夫短气,有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之,肾气丸亦主之.”同一微饮就“短气”(当然还有“小便不利”之证)而方治何以有二?这又必须从方药中找出而方的住治病证:苓桂术甘汤为温化中阳而利小便之剂,其病当有就“心下逆满”之证,肾气丸为温化肾气而利小便之剂,其病当有“腰部酸痛”之证.
3.以证测方,即从病证中找出方药.《金匮要略》书中,也有很多条文叙述病证较详而未出方治,这必须从病证中找出方治来,因为方治是包括在病证之中,这叫做"方以证略",或者说是"寓方于证".例如《水气病脉证并治》第十一节:"病水,腹大,小便不利,其脉沉绝者,有水,可下之"和《惊悸吐衄下血胸满淤血病脉证治》第十一节说:"病者如热状,烦满,口干燥不渴,其脉反无热,此为阴伏,是淤血也,当下之".从其叙述的病证上,前者"有水",知其可用"十枣汤类"下其水,后者"是淤血也",知其当用"下淤血汤类"下其淤血.
(四)前后条文连贯读.前面说过,《金匮要略》一书的文章中有很多省笔法,除以下文找出上面内容和从方药中找病证,从病证中找方药外,还必须把前后条文连贯起来读,才能对条文内容掌握得更安全,理解得更好.例如《痉湿喝病脉证》第一节说:"太阳病,发热无汗,反(衍文,当删)恶寒者,名曰刚痉",第二节说:"太阳病,发热汗出,而不(此"不"字衍,当删)恶寒,名曰柔痉"等等,均须连接该篇第七节上半"病者身热足寒,颈项强急,恶寒,时头热,面赤目赤,独头动摇,卒口噤,背反张者,痉病也"读,否则,前者即为"伤寒",后者即为"中风",而无能区别其为"痉病"了;再例如《痰饮咳嗽病脉证并治》第二十一节说:"脉沉而弦者,悬饮内痛.病悬饮者,十枣汤主之",须连接该篇第二节"饮后水在胁下,咳唾引痛,谓之悬饮"读,才能更好得确定"十枣汤"之治"悬饮"的具体适应证;该篇小青龙汤加减五法的第三十四至第三十九节,共六节更是需要紧密地连贯在一起读.
(五)前后条文,前后疾病比较读.在《金匮要略》一书里,和在祖国医学的其它书中一样,每个疾病都有着一定的特点,而各个疾病的每一发展过程同样也都有着自己的特点,而各个疾病的每一发展过程同样也都有着自己的特点,但是许多疾病和各个疾病的许多发展过程又都有着相互联系和相类似的症状.这必须根据各自的特点,才能区别其他疾病或疾病的其他过程.因此,学习时必须将前后的条文,前后疾病进行比较,才能得出同中之异和异中之同,而达到掌握辩证论治的法则.例如《胸痹心痛短气病脉证治》第三节说:"胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短气,寸口脉沉而迟,关上小紧数,瓜蒌薤白白酒汤主之.瓜蒌薤白白酒汤方:瓜蒌实一枚捣,薤白半斤,白酒七升.右三味,同煮取二升,分温再服",第四节说:"胸痹不得卧,心痛彻背者,瓜蒌薤白半夏汤主之.瓜蒌薤白半夏汤方:瓜蒌实一枚捣,薤白三两,半夏半升,白酒一斗.右四味,同煮取四升,温服一升,日三服".其第三节为胸痹病的主证主方,而第四节则是在第三节的基础上多"不得卧"一证,为痰气阻塞,古瓜蒌薤白半夏汤为瓜蒌薤白白酒汤加“半夏”以化痰.
(六)和《伤寒论》内容联系读.《金匮要略》和《伤寒论》二书,原是《伤寒杂病论》这一部书的内容,是《伤寒杂病论》在流传过程中逐渐被人分开出来的.它们的内容之间实有许多相联结之出,所以在学习《金匮要略》中的某些内容时,必须和《伤寒论》中的某些内容相联系才能把他读好,如《消渴小便利淋病脉证并治》第四节说:"脉浮,小便不利,微热,消渴者,宜利小便发汗,五苓散主之",第十三节说:"脉浮,发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之".这两节文字虽有不同,其所述证候则均为"脉浮"."发热"."口渴"."小便不利"等四证.然在治疗上,前者用"五苓散"发汗.利小便,后者用"猪苓汤"育阴.利小便.这就必须根据《伤寒论>》中《太阳病篇》的"五苓散证"和《阳明病篇》的"猪苓汤证"加以理解,以去别二者在临床上的证候.
(七)在《金匮要略》一书中,有许多倒装文法和自注文法的条文,必须加以认识,才能对其条文内容进行正确理解.所谓"倒装文法",是文章中某些句子进行倒装的排列,如《疮痈肠痈浸淫病脉证并治》第四节说:"肠痈者,少腹肿,按只即痛如淋,小便自调,时时发热,自汗出,复恶寒,其脉迟紧者,脓未成也,可下之,当有血;买洪数者,脓已成,不可下也.大黄牡丹皮汤主之."这里"大黄牡丹皮汤主之"之句,应当移于"当有血"句下,读为"肠痈者......其脉迟紧者,脓未成,可下之,当有血,大黄牡丹皮汤主之;脉洪数者,脓已成,不可下也"等等.所谓"自注文法"是文章中自行注释,即条文中某些句子又是另一些句子的注释,如《妇人产后病脉证治》第二节说:"产妇郁冒,其脉微弱,呕不能食,大便反坚,但头汗出,所以然者,血虚而厥,孤阳上出,故头汗出.所以产妇喜汗出者,亡阴血虚,阳气独盛,故当汗出,阴阳乃复.大便坚,呕不能食,小柴胡汤主之."其中从"所以然者"句起到"阴阳乃复"句止等十三句,就是层层注释本节产后郁冒病证的发病和病愈机制.
(八)《金匮要略》一书年代久远,其纸烂虫蛀,臆添妄改,辗转抄误均在所难免,在学习过程中,除以汉代及其前后相距不远时代的医学著作进行会通和校勘外,还应该从
《金匮要略》的写作文例来确定其内容的是非,如《呕吐哕下利病脉证治》第十九节说:"吐后渴欲得水而贪饮者,文蛤汤主之.兼主微风脉紧头痛".这一节若据《金匮要略》文章先叙病证.后列方药的文例,则其"其主微风脉紧头痛"一句就不是《金匮要略》的原文,而是《金匮要略》的注者不究文蛤散之误遂妄加注释,又被后人抄写将注语混入正文之中的.另外,有些内容,通过古代书籍的校考和医学理论的会通用一及临床实践的体会也无法理解,这就应该阙疑,不要死死地钻牛角尖和强加解释,因为这样做是徒劳无益的,如《奔豚气病脉证治》第一节说:"师曰:病有奔豚,有吐脓,有惊怖,有火邪,此四部病,皆从惊发得之,"这是于理难通的,自应当付之阙如,以待将来.
总之,《金匮要略》是一部理论结合实际的古代医学著作,是中医治疗内,妇科等疾病的重要典籍,在指导中医内.妇科的临床实践上,实有着不可移易的地位,因而,对每一个中医内.妇科学者就具有不容忽视的重要价值.__当然,它的经验还是一千六百年前的经验,这点我们还是应该看到的.