《黄帝内经》“五刺法”的现实意义

《黄帝内经》“五刺法”的现实意义等
魏连海 王 卫等

五刺法是《内经》刺法中的一类,包括半刺、豹文刺、关刺、合谷刺和输刺等5种刺法。《灵枢·官针》:“凡刺有五,以应五藏。”对此张志聪在《素问集注·官针》有:“五脏之气外合于皮脉肉筋骨,五脏在中,故取之外合而应于五脏也。”这种从五脏与五体(皮、脉、肉、筋、骨)的对应关系出发而创立的5种刺法,也被称为五脏刺。研究“五刺法”的内容可以发现,根据疾病的脏腑辨证结果,选择与相应脏腑对应的深浅不同的组织结构部位(皮、脉、肉、筋、骨)针刺是“五刺法”的核心内容。正如《素问·刺要论》说:“病有浮沉,刺有浅深,各至其理,无过其道。”
尽管影响针刺疗效的因素很多,如患者的体质、年龄、性别以及腧穴所在的部位、季节时令等等,但是无可否认针刺作用于不同的组织结构也是影响针刺疗效的重要因素。《内经》“五刺法”就是从五脏相对应的五体客观上存在着深浅部位不同着眼,深入分析了针刺皮、脉、肉、筋、骨等不同部位的组织结构,可以影响与之相对的不同脏腑。换句话说,当不同的脏腑受病时则应选择不同部位的组织结构针刺。

1 针皮肤治邪在肺
《灵枢·官针》:“半刺者,浅内而急发针,无针伤肉,如拔毛状,以取皮气,此肺之应也。”由于肺主皮毛,故浅刺皮毛可宣泄皮毛部的邪气以宣肺气,临床主要用于治疗风寒束表、发热、咳喘等和肺脏有关的疾病以及一些皮肤病。现代的皮肤针刺法亦属此类。毫针刺时可选用横刺或透刺等刺法使“刺皮无伤肉”。

2 针血脉治邪在心
《灵枢·官针》:“豹文刺者,左右、前后针之,中脉为故,以取经络之血者,此心之应也。”心主血脉,刺中血络出血可去瘀生新,即使无出血也可宣泄经络中的邪气,使气血调和从而令瘀血得除,邪热得解。所以该类刺法常用于治疗瘀血阻络或红肿热痛等血分有热之证。

3 针分肉治邪在脾
《灵枢·官针》:“合谷刺者,左右鸡足,针于分肉之间,以取肌痹,此脾之应也。”这种刺法是在肌肉比较丰厚处进针至分肉间,其作用是宣泄肌肉中的邪气。由于脾主肌肉,故该刺法呵健脾益气从而达到行气化湿、涤痰通络等作用。此类刺法主要用于肌肉疼痛之肌痹症或水肿、泄泻等滓液输布失常引起的疾病。

4 针筋治邪在肝
《灵枢·官针》:“关刺者,直刺左右尽筋上,以取筋痹,慎无出血,此肝之应也。”由于肝主筋,所以这种刺法可祛除在筋的邪气,由此达到舒筋活血、养血通络的作用。临床多在关节附近的肌腱或韧带上进行针刺,因为筋会于节,四肢筋肉的尽端都在关节附近,如犊鼻穴等。

5 针骨治邪在肾
《灵枢·官针》:“输刺者,直入直出,深内之至骨,以取骨痹,此肾之应也。”由于肾主骨,所以针深至骨的刺法可以与肾气相应以驱除在骨的邪气,能使肾气得旺、肾精得长以治疗骨痹或生殖等病位在肾的各种疾患。如骨质增生引起的颈椎病、腰椎病等等。
“春夏瘦而刺浅,秋冬肥而刺深”。《内经》中关于针刺深浅的内容非常丰富,如《灵枢·邪气藏府病形》根据脉象论述针刺深浅;《灵枢·终始》根据虚实及补泻论针刺深浅;《灵枢·四时气》则有根据不同季节论刺之深浅。《难经·七十八难》还有依性别分针刺的深浅等等。但是《内经》“五刺法”是就五脏与五体的内外对应关系出发认为五脏疾病可外达五体,而针刺外周的五体则可以调节在内的脏腑失调。尽管“五体”在客观上确有深浅的不同,可是应该说“五刺法”更关注的是当皮、脉、肉、筋、骨等本身不同的组织结构接受针灸作用时,能够对与之相对应的脏腑发挥特定的调节作用,可否理解为皮、脉、肉、筋、骨等“五体”就是肺、心、脾、肝、肾等五脏在外周的有效靶器官呢?如此,在循经选穴或辨证选穴等方法之外,脏腑一五体对应选穴法就有理由存在了。《内经》“五刺法”的现实意义当是展示给我们一个古老义崭新的选穴理论和方法。
天津300193天津中医药大学针灸系 魏连海 王 卫
(收稿日期:2006-08-08,马兰萍发稿)

建立针灸临床诊断与鉴别诊断和疗效评价体系的思考

如何客观准确地评价针灸临床的诊断与鉴别诊断体系,建立被认可、立得住、可推广的临床诊断与疗效评价标准,是针灸学发展中亟待解决的问题。例如脑卒中,由于其临床表现、预后和结局多样化,导致了其结局的评价,即诊断与疗效评价的困难。1991年我国制定了用于证候量化诊断的《中风病辨证诊断标准》,此标准可表达出不同病人之间的证候差异,提高了临床辨证的一致性,是对脑卒中患者进行医学评价的主要手段。虽然有确切的诊断标准,但纳入(诊断)标准和排除(鉴别诊断)标准却比较模糊.仅依靠患者的主诉,而没有相应的客观指标作判定(如实验室判定指标),人为的主观因素增多,所以导致其代表性较低,适用范围受限制。1995年国家中医药管理局制定并实施的《中医病证诊断疗效标准》,由于属中医内科以中药治疗为主,体现了中药辨证论治的特点。而针灸疗法是通过穴位的刺激,充分调动人体自身防病的能力以发挥其作用,其穴位有经穴、奇穴、阿是穴之分,刺激效应有局部、远端与全身的区别,作用具有双向、良性调节的特点,而这些特点又受到刺激方法、刺激时间、刺激量以及被刺激机体所处的状态的影响,所以针灸治疗中针刺方法、针刺手法、穴位的选择与配伍都非常重要。基于针灸的临床特点,针灸的诊断与鉴别诊断量化评价标准更显得自身的特殊性,如果简单地套用《中医病证诊断疗效标准》是不合适的,必然会导致“学非所用、用非所学”的结果,与针灸临床实践脱节。
科学、客观的临床诊断与疗效评价,是任何一门临床医学学科发展的基础。围绕这一问题,国际上学术界已经建立了一整套相应的规范与技术平台,还有专业化人才队伍与研究网络组织体系,这些将是针灸临床评价与研究的重要参考以及在临床研究中与国际接轨的最主要内容。
建立针灸临床诊断与鉴别诊断及疗效安全评价体系,必须学习和借鉴现代医学的循证医学理念和方法,从临床实践的第一手有效资料人手,在中医基础理论的指导下,参考现代基础医学研究的成果,通过已经有效应用的穴位配方、刺激方法等重新制定针灸治疗病症的辨证关系,形成初步的针灸诊疗方案;通过专家反复咨询、论证,初步评估这一方案,再将评估后的方案推广到临床应用,并组织多中心的临床评价研究,不断地修正完善方案,最终建立符合针灸特点、有效指导临床实践的针灸辨证诊断与鉴别诊断方法,促进针灸事业的发展。



从古至今,我们不难发现针灸治疗的疾病范围很广,多参照中医或西医的诊断标准,惟独缺乏自己的客观的诊断学标准,没有相应的客观指标作判定,无形中使主观因素增多,其治疗结果的说服力自然不强。因此,诊断标准化的需要变得十分迫切。疾病的准确诊断是保证临床研究质量、疗效验证的最重要和最基本的条件,而对疾病的鉴别诊断可排除偶发其他疾病的可能,减少和防范针灸失误的发生。
福建351100 莆田学院附属医院针灸科 许凯声
(收稿日期:2006-08-24,马兰萍发稿)

简易皮脂厚度测量与针刺深度的确定

皮脂厚度是指皮下脂肪的厚度,皮脂厚度的测量通常测到的是皮肤和皮下脂肪的厚度,由于皮肤的表皮层和真皮层较薄,测量时忽略不计,把总的测量结果称为皮脂厚度。皮脂厚度一般使用皮脂厚度计进行测量,在医学美容等领域应用普遍,但在针灸学中的应用未见报道。针灸学中应用皮脂厚度测量的概念和方法,对皮脂厚度进行较为准确的测量,可以为进针深度的确定提供客观的依据,以保证针感和疗效。测量皮脂厚度的方法很多,除皮脂厚度计外,可通过体重进行估测,还可使用B超、CT扫描和MRI测量等。本文提出以下简单易行的方法,供针刺时参考使用。
皮脂厚度可通过指捏法测量,即用拇指和食指相距一定距离,捏起皮褶,用卡尺测量皮褶厚度。测量得到皮褶厚度的值是皮肤和皮下脂肪双倍的和,因此,测量值的一半大致相当于皮脂厚度,比如测量得到皮褶厚度为6cm,实际的皮脂厚度为3cm。
测量部位应裸露,呈放松状态,便于将皮皱捏起,每个部位可连续测量3次,取中间值。拇、食指相距的距离依据人体的不同部位以及皮下脂肪的厚度来确定。一般对于脂肪较多、较厚的部位,如臀腹部,两指相距远一些;对于脂肪较少、较薄的部位,如面部,两指相距可近一些。捏起的皮褶,应注意提捏力度的大小,不能过紧过松,最好使用卡尺进行测量,没有卡尺时,可用普通尺子测量皮褶的厚度,但误差会大一些。
该方法虽然易受提捏力度、皮肤弹性、皮肤厚度、体位等因素的影响,与CT扫描和MRI等方法相比,随意性相对较大,准确性较差,但简单易行,安全、实用性强,对于体型不匀称,脂肪分布不匀者尤其适用。
该法对针刺进针深度的确定有很大意义。进针时,在不损伤重要组织器官的前提下,针刺应达一定的深度,以保证针感的出现,达到较好的治疗效果。目前针灸临床中,医生一般根据患者的体型胖瘦,适当增减进针深度,但增减多少,主要凭医生的经验和感觉,尚比较模糊,缺少衡量指标,显得不够精细和严谨。因此,较为准确地了解穴位所在部位的皮脂厚度,可以为进针深度的增减提供一个较为客观的衡量指标,有利于更好地判断和确定进针的深度,在一定程度上避免凭主观感觉确定针刺深度的情况。
例如针刺曲池穴,常规针刺法为直刺25～40mm,通常曲池处的皮脂厚度不超过5mm,若测得患者曲池局部皮脂厚度为20mm,应将进针深度调整为40～60mm,确保针刺达到应有的深度。
此外,通过预先测量皮脂厚度,可以避免进针时的盲目性。例如针刺中脘,常规针刺法为直刺16～40mm,解剖层次为:皮肤→皮下组织→腹白线,一般可刺至腹白线。进针前,可先测量局部的皮脂厚度,如果测得的皮脂厚度约20mm,应使用针身长40mm的毫针;如果患者较肥胖,测得皮脂厚度为50mm时,应使用针身长75mm的毫针,结合医生手下的感觉,可判断针尖所到层次,防止深刺入腹腔。