伤寒金匮 郝万山讲伤寒论(共70讲,文字版)
2011-12-11 13:43 2楼
第02 讲《伤寒论》成书背景和流传
现在我们讲概论的第二个问题,就是《伤寒杂病论》的成书背景。
任何一部能够在历史上流传千古,对这个学科做出过巨大贡献的著作,它的出现都是有一定的社会背景和学术背景。所以我们也从社会背景和学术背景来谈谈在这样一个时代为什么会出现《伤寒杂病论》这样流传千古而不朽的著作。
从社会背景的角度来看,我们刚才在谈张仲景的生活时代的时候,我们已经知道,张仲景生活在东汉末年。东汉末年是个什么样的社会呢?
是一个战争连年,天灾不断的社会。我查了一下史书,从自然灾害来说,在史书上有记载的,在张仲景的存世的这几十年之中,在史书上有记载的大的自然灾害就有22 起之多。像自然界中的旱灾、水灾、海水倒灌、河堤决口、地震、台风蝗虫、泥石流。
我查了史书之后,能够想象到的自然界的灾害在张仲景的存世的年代都有。而且在史书上能够记载的,这不是局部的、小的灾害。那么这样的灾害造成了什么样的结果呢?造成了生产力被破坏,生产水平下降,人们的生活水平下降,抵抗力降低,这就造成了大量的、长期的传染病的大面积流行。所以历史上有句话,叫做“大灾之后,必有大疫”,这从自然灾害来讲的。从战争的角度来讲,大家想一想,东汉末年,三国纷争,战争连年不断,所以中国历史上又有一句话,叫做“大兵之后,必有大疫”,正是这战争的连绵不断和自然灾害的连绵不断,导致了传染病的大面积流行。所以在《东汉会要》记载历史大事件的这本书里头说“中原大地,白骨委积,人相食啖”。“白骨委积,人相食啖”就已经是人吃人的这样的一种社会背景了。所以在《东汉会要》的描述,当时的百姓“不死于兵,即死于病”。
这个建安文学,建安七子之一的王璨,他有一首诗叫《七哀》。《七哀》里有这样一段话,说“出门无所见,白骨蔽平原。路有饥妇人,抱子弃草间。顾闻号啼声,挥泪独不还。未知身所往,何能两相完”。那么这是一段什么样的话呢?他说他在路上走着就看到有一个饿得面黄肌瘦的这样一个妇人,抱着孩子就扔到大路边的草丛中,回头听见孩子的哭泣声,自个擦擦眼泪,不再回来了。为什么会这样呢?因为“未知身所往”,自己吃了今天的饭,不知道明天自己要到哪里去。自己的性命都不能保,“何能两相完?”怎么能够使我和孩子都能够生存下来呢?所以她忍痛把孩子扔掉了。
那么这样一个社会,自然是传染病大面积地流行,所以,张仲景的《伤寒杂病论序》里头,我们大家在座的都学过《医古文》,学过《伤寒杂病论序》。他说:“余宗族素多,向余二百”,说我的家族是很大的家族,曾经有过二百多口人,建安纪年以来,犹未十稔,其死亡者,三分有二,伤寒十居其七。建安纪年,就是公元196 年。那么建安元年以来,不到十年的时间,我这二百多口的家族,死了三分之二,这三分之二有十分之七的人是死于伤寒病,伤寒病就是指的外感病的总称,下面我们会提到它的含义的。就死于传染病、死于外感病,所以他本人作为一个医生,看到这种情况,又没有更多的办法来防治这些传染病来挽救这些亲人和百姓的生命,才激励他勤求古训,博采众方,那么撰用了《素问》、《九卷》、《阴阳大论》、《胎胪药录》,并自己平脉辨证,这样才写成了《伤寒杂病论》合十六卷。
所以这样的一个社会背景,对张仲景的探索防治传染病的这种路子,是一种激励,是一种督促。另外使他也有机会有大量的临床实践体会和实践经验,也使他有机会来收集防治传染病的这些经验和方法。大家说了,你今天是伤寒教研室的,你能不能够写一个治疗传染病的一个新的东西?我说我要抄书是可以的,你要让我谈实践经验我是没有的,因为传染病现在很少,即便有的话他们也到佑安医院和北京地坛医院住院去了,在我们的普通内科门诊几乎见不到。所以我不能写出象张仲景这样的著作来,因为没有这样的社会背景和实践条件。你看不到那么多传染病,而张仲景当时天天看到的就是这些病,所以他才能够有机会积累经验,收集当时的医家和百姓和传染病做斗争的经验和教训。
从学术背景的角度来说,在汉代以前,医学著作分了两大门类,一类是“医经”,就是基础理论著作;一类是“经方”,这里所说的经方就是经验用方。在班固所写的《汉书艺文志》里,记载了东汉以前的医学著作。有医经7 家,有经方11 家。那么医经7 家包括了《黄帝内经》、《黄帝外经》、《扁鹊内经》、《扁鹊外经》、《白氏内经》、《白氏外经》、还有《(白氏)旁经》。从流传到今天的《黄帝内经》这一部书来看,那么它完全是阐述人体的生理,病理,人和自然的关系,基本的治疗原则,基本的治疗大法的这样一个中医学基础理论的著作。所以“医经”是基础理论。那么“经方”,班固《汉书艺文志》里所说的“经方”不是我们今天所说的“经方”,而是指的古代医生凭自己的经验给病人开的方,而且在经过验证是有效的。其实古代的医生在看病的时候,有些类似于我们现在的农村的一些基层医生。你让他讲理论他说不出来。我曾经在一个很偏僻的农村,看一个医生,这个医生呢他给别人看病的时候,他的疗效还不错,就是凭一种感觉。病人来了之后,头疼,身上疼,发烧,没有汗,他就给你写上麻黄呀,杏仁啊等等一些药。有些药就是当地的一些药,既不见于药典,也不见于中药书。我说老先生,你为什么开这些药呀?他说我的感觉开这些药它就可以,他开的方子留下来了,那么过几天这个病人来了,病人说哎呀,大夫,吃了您的药,汗一出好了,然后他就把这个方子放在这,方子是经过临床检验而有效的。又如来一个病人,水肿,憋气,心慌心跳,头晕头痛,然后他又开个方子,开个利尿的方子,过了几天,家属来告诉他,说“大夫呀,吃了您的药,一点也没有好,病人后来死了”,这时他这个方子就不留着拉,他就塞到这。
过了几天这边攒得多了,他就都烧掉了。这边攒得多了,他就订成本,留传到后来就是经验用方。
所以经验用方是古人凭自己的一种感觉开的一些方,有没有理论指导?没有更多的理论指导。从今天我们看到的甘肃出土的《五十二病方》和马王堆汉墓出土的《治百病方》来看,那都是西汉早期,或者西汉的一些东西。那些就是“经方”,就是经验用方,什么症状用什么方,或者什么病用什么方,谈不上理论指导,又谈不上系统。那么这些经验用方,有11 家,其中在这11 家中包括了伊尹的《汤液经》。那么张仲景就把这两家结合起来,他熔“经方”和“医经”两家为一炉,创立了理法方药相结合的,有理论、有治则治法、有方子、有药物组成辨证论治体系。
这就是他的学术背景。张仲景把汉代以前的“医经”和“经方”两家熔为一炉,创立了理法方药相结合的辨证论治体系,从而就为中医临床医学的发展奠定了基础。
医经它只不过是基础理论的著作,谈不上临床医学,经方它只不过是经验用方,也谈不上一个医学体系,只有从张仲景的《伤寒杂病论》开始,才开始出现了理法方药相结合的辨证论治体系。所以中医的临床医学,奠基人是张仲景。个体化的治疗方案,辨证论治这种治疗方案的奠基人也是张仲景。这就是张仲景在中医学的发展史上起着承前启后的重要作用。
这是我们讲的第二个问题,《伤寒杂病论》成书的历史背景。非常简单,有它的社会背景,是由于天灾和战争导致了传染病的大面积流行。
这就为张仲景收集当时医家防治传染病的经验创造了条件,为张仲景提供了临床时间的客观环境,在学术上,由于“医经”著作的大量问世,和“经方”著作的大量流传,那么就给张仲景把“医经”和“经方”两家结合起来提供了学术背景,提供了学术条件,才使张仲景能够把握理法方药,创立理法方药相结合的辨证论治体系成为临床医学的奠基人。
第三个问题,《伤寒杂病论》是怎么流传到今天的?这就是关于《伤寒杂病论》的沿革和主要版本。在公元200 年前后,张仲景写成了《伤寒杂病论》,那么从《伤寒杂病论》自序的这个话来看,说《伤寒杂病论》十六卷,我们为什么说它的成书年代在公元200 年前后呢?
这是根据《伤寒杂病论》,即我们今天的《伤寒杂病论》自序,是根据它自序里头的一段话,这段话我们刚才也说过,就是“建安纪年以来,犹未十稔,其死亡者,三分有二,伤寒十居其七。”那么他既然说建安纪年以来,不到十年的功夫,建安元年,是公元196 年,那不到十年的功夫呢?那就是说要是十年的话,那就是公元206 年,是以我们推测,他写这个序的时候,应当一般来说书已经写成的时候,是以推测他的写书的这个时间就在公元200 年前后。他写的书叫《伤寒杂病论》,这就是我们刚才所说哪个时候,并没有印刷技术,至于造纸在西汉的蔡伦虽然总结了民间的造纸技术,那么纸张已经有了,但是一般民间写东西的时候,仍然是应用竹本或者木本,所以这才造成《伤寒论》和《金匮要略》。它是一条一条的表述形式,所以张仲景在世的时候,他这书肯定是保存得不错的。
张仲景一去世,再加上战乱,再加上天灾,再加上你说那个竹本或木本是拿绳子穿着的,那时候用的绳子或者是棉线,或者是麻绳,你说过上十几年、几十年,那这绳子早就自然断了。所以他的学生王叔和收集他老师的《伤寒杂病论》的残卷,然后进行整理,进行编次,因为绳子断了,不知道那个竹本在哪个位置,所以重新编次。那么这个时间是在西晋,这个人物叫太医令王叔和。
这个王叔和也是张仲景的学生之一,这是依嘉溪先生最近考证的,是张仲景的学生之一。收集、整理、编次,他收集的结果发现他没有能够把十六卷全部整理出来,他只整理出十卷来,而且他所整理的十卷内容大多数是以伤寒病的辨证论治为中心,所以他给他改了个名字,叫《伤寒论》10 卷22 篇,把《伤寒杂病论》的一部分内容,应该是一大部分内容,收集整理以后,改名为《伤寒论》。张仲景自己不知道,他不可能征求张仲景的意见,是王叔和自己给他改的。所以《伤寒论》这个名字从此就有了。
王叔和所整理的书,当然那个时候仍然没有出版,王叔和还做了另外一项工作,他自己有一本书叫《脉经》,在《脉经》里把张仲景《伤寒论》的许多内容都收集齐了,只不过他没有保留方药而已。所以《脉经》本也是我们今天在校勘《伤寒论》原文的时候,可以参考的一部书。这是王叔和对《伤寒杂病论》,在流传上,他是第一大功臣。如果没有王叔和的收集整理,我们今天很可能看不到中医临床学的奠基著作。尽管他收集的不是完整的,但他是《伤寒杂病论》流传到今天的第一大功臣。
在唐代,孙思邈写过《千金要方》,在《千金要方》里收入了《伤寒论》中的一些内容,但是没有收入全。他曾经在《千金要方》里说过这样一段话,说“江南驻师,密仲景要方不传”。他这段话,说明什么意思呢?过去人认为就说,孙思邈没有收集到,他作为这么大和一个医家,他没有看到过《伤寒论》。那么今天我们可以这样的理解,江南的这些医生们都把张仲景的《伤寒论》和张仲景的要方都看成是非常重要的东西,不轻易给人。这说明当时医生对《伤寒论》的重视,这也说明当时有许多医生有《伤寒论》的内容。特别是唐代的这个进行医官考试,就是我们今天要进行的执业医师资格考试,在唐代要进行医官考试,《伤寒论》考试占的分数很高。
你看我这里有一个资料,在唐代,所设的医官考试制度中,《唐汇要见八十二医术》,它记载了这样一段话,说:“从医学界选拔人才,和选拔官吏一样,都要进行考试,自今以后,至公元759 年,各试医经方术,测十道,要考医学理论,要考方术,有十道题。《本草》二道,就是考中药了,有两道题。这个《脉经》二道就是考诊断了,有两道题。
《素问》十道,就是考《黄帝内经》了,有十道题。张仲景《伤寒论》十道。你看《伤寒论》和《内经》是相等的,它有十道题。诸杂经方医二道,后世的一些杂方有两道题。那么上述这些,显然《伤寒论》占了很重要的比例。通七以上六,你考七十分,我就选拔你做医官,以下放,你不够七十分,那么你就别当医官拉。看起来古代的考试的及格分数比我们今天要高十分。我们今天六十分就算合格,你看,唐代七十分才算合格。那么既然在唐代医官考试制度中就有《伤寒论》的话,所以唐代《伤寒论》本子流传得很多,但是人们都是抄的,你看,今天我们在日本看到的手抄本,唐代的一些手抄本,都是那个时候医官考试的时候,你看,现在在日本看到的那个康制本吧,他那个《伤寒论》,那么就是一个摘录,有65 条,那就是《伤寒论》非常重要的条文。那是唐代人开的,抄的书,那显然是为了应付当时的考试。所以在唐代,既然考试有《伤寒论》的话,所以在唐代的《伤寒论》的这种流传是非常广的。所以孙思邈在《千金要方》里没有收入《伤寒论》,是他没有?并不是他没有看到《伤寒论》的内容,而他看到了,认为这本书很重要,在他的《千金翼方》里收入了《伤寒论》的全部内容。
这个我们北京中医药大学医古文的教研室钱超尘老师前几年把《千金翼方》中的《伤寒论》的内容一条一条的摘出来,单独地印了一个小册子,把它叫做《唐本伤寒论》。这本书在外面书店有卖。
那么,唐代还有一个大的医家叫王焘,他写过《外台秘要》,我们在这里简称《外台》,那么《外台》呢也收入了《伤寒论》的内容。但是除了《伤寒论》的内容,还有许多是我们今天看到的《金匮要略》中的内容。因此我们觉得王焘所看到的本子不是来自于王叔和,可能是《伤寒杂病论》的另外一个传本。如果说《千金》本《伤寒论》是和王叔和整理的《伤寒论》10 卷22 篇有关的话,那么王焘《外台秘要》里所收录的《伤寒论》的内容,它也有我们今天看到的《金匮要略》里的内容,它很可能是《伤寒杂病论》的另外一个传本。所以在唐代的两部著作,一部是孙思邈的《千金翼方》,一部是王焘的《外台秘要》,都是我们今天校订《伤寒论》的非常重要的参考书。而且我刚才说了,在唐代的医官考试制度中,就有十道题是出自《伤寒论》,所以《伤寒论》在唐代流传是非常广泛的。
但是,《伤寒论》真正有固定的本子,而且又刻板运行的,那应该是在宋代。在宋代成立了校正医书局。宋代国家校正医书局主要有林亿、孙奇、高保衡这些官员,他们认为百病之急,这些病,哪个最急呢?伤寒。所以最先校订《伤寒论》10 卷22 篇,从此《伤寒论》才有了定本,固定的本子。你看以前《脉经》收集的也罢,那是收集在《脉经》里,他不是个单独的本子。孙思邈的《千金翼方》和王焘的《外台秘要》,它也是收集在他的书这个里面,也不是个单独的本子。只有宋代国家校正医书局林亿、孙奇、高保衡他们校订,刻印了《伤寒论》,开始刻的是大字本,纸张也比较贵,造价也比较高,老百姓买不起,过了几年以后,他们又给皇上打报告,皇上批说你们印成了小字本,卖的时候只收工本费,不要赚钱,这样让老百姓能够买得起。你看宋朝皇帝对中国传统文化的传播和弘扬,他是做过许多许多的工作的。而在宋代的时候,不仅在医学上成立了校正医书局,而且在各个经、史、子、集,各个门类都进行了系统的整理。皇帝对中国传统文化的继承和弘扬做出了巨大的贡献。而宋版书纸张精良、校刊精细、字体漂亮、价值连城,所以今天哪位家里要是有一本宋版书的话,你别在家里放着,拿到故宫博物院,或者拿到国家图书馆去。那是非常非常珍贵的东西。
我想在座的不少是书香门第,你们可以到家里去看看,看看自己家里有没有线装书。当然宋代书《伤寒论》是找不到啦,其他的宋版书,那也棒啊,它也是价值连城的啊。
山东有个小学老师,有一天到邻居家串门,发现邻居老太太拿着抄写的本子,在那里剪鞋样,说:“大妈,你这是什么东西啊?”“我在这剪鞋样啊!”他拿过来一看,他大吃一惊,居然是《永乐大典》。他说“大妈,大妈,你这东西怎么来的啊?”她说:“我们祖上流传下来的,我们世世代代拿着剪鞋样啊!”他说:“你们祖上干什么的啊?”她说:“我们祖上义和团的啊!”大概义和团进北京的时候,在北京圆明园不是藏着《永乐大典》吗?进北京的时候,八国联军也抢,义和团也抢,义和团他抢完他不知道干什么,回家后给他媳妇剪鞋样,所以祖祖辈辈留着这个书,那纸也很好啊,剪鞋样用。所以这个小学老师说:“大妈,你可别拿着它剪鞋样,我想看看这本书。你要多少纸,要什么样的纸,我给你剪鞋样用,把这本书给我吧!”她就把这本书给他拉。她不知道它干什么用啊。
好,这就是我们,象一个小小的故事一样发现的一个《永乐大典》的手抄本的一个残缺。
所以还有我们清代的陆心源,他是一个藏书大家,他的藏书称号称“皕宋楼”,你看这个皕字是两个百,那就他为什么取这么一个藏书楼的名字啊?说明他自称藏了200 部宋版书。我说一本宋版书就价值连程,那200 部宋版书,那相当相当地贵啊。陆心源在临终的时候给他儿子说“这次可是咱们中国文化的瑰宝,你舍得身家性命也要保护好。”其实人各有志,不能强勉,他儿子喜欢钱,不喜欢书。在陆心源去世不多久,他就以一定的钱卖给了日本人。现在陆心源皕宋楼的藏书全在日本的一个寺院的藏经楼上,所好的是目前保全完好。所以有人说陆心源的儿子是个卖国贼,可是从我们另外一个角度来说呢,他没准为终日文化的交流作出了一点成绩。或者说,为保存这些书,你说咱们中国后来经常战争,而且人们对传统文化又不怎么重视,没准拿到日本,到现在还保存得很好,是吧。不过咱们中国的学者要求要看这些书的时候要花钱啦。
现在据说看这些书的时候花的钱比当年陆心源的儿子得到的钱要多得多啦。所以有时候散落在民间的一些古典的东西就不要太轻视它。
非常遗憾的是,无论是日本还是中国大陆,还是台湾的故宫博物院。
我去年和前年都上台湾去,特意的向故宫博物院了解有没有宋版《伤寒论》,都没有啦。没有宋版《伤寒论》我们怎么知道在宋代有一本宋版书呢?这就仰赖于明代的赵开美。宋代国家校正医书局校勘刻印的《伤寒论》的时间在宋治平二年,也就是公元1065 年,到现在是一千年,一千年这书就找不到了。所以我们在版本史上把它叫做什么呢?把它叫做宋版,宋版《伤寒论》,或者叫做治平本《伤寒论》。宋版也罢,治平版也罢,找不到。我们今天能够看到的是明代的赵开美在万历27 年,也就是公元1599 年。你看从1065 年到1599 年也不就是500 年左右的历史吗?
到赵开美的时候这个宋版《伤寒论》已经几乎找不到了,所以赵开美他才刻,他是一个刻书家,又是一个医学家,又是一个出版商。那么他最先刻的是什么呢?刻的是《注解伤寒论》,《注解《伤寒论》》是成无己,一会我会谈到,成无己在《伤寒论》的基础上加了注解,给他叫《注解《伤寒论》》。然后又刻了宋英公的《伤寒类证》,《伤寒类证》是宋英公这个人研究《伤寒论》的过程中,把《伤寒论》以证候进行了归类,便于人们学习。又刻了《金匮要略》。刻完这三本书以后,有一个朋友拿来一本书,给他看,说赵先生啊,你看我这是什么东西呀?他一看是宋版的《伤寒论》。
我刚才说了,宋朝皇帝为了让老百姓能够买得起《伤寒论》这本书,刻了大字,又刻了小字,大量的刻印发行,他看到的是小字本《伤寒论》,总而言之是宋版《伤寒论》。一看这《伤寒论》,他知道成无己的注解,不是宋版《伤寒论》的原貌,而是他有些内容给删节了。才知道成无己的注解不是全的。于是乎他又刻了宋版《伤寒论》。他叫什么呢,叫《翻刻宋版伤寒论》。
这四部书刻好了以后,一、二、三、四,他给他父亲看,说老爸你看,我把张仲景的这四部书刻好啦,您给取个书名吧,叫个什么书名好呀?他爸爸说叫《仲景全书》吧。这个儿子很孝顺,说:“好好好,您取的名字太好啦”。所以我们今天看到的,是赵开美在万历27 年,也就是公元1599 年所刻的《仲景全书》中的《翻刻宋版伤寒论》。但是哪个时候没有照相技术,也没有复印,他是临摹着宋版《伤寒论》来刻的,每一页有多少行,每一行有多少字,他都摹仿下来。甚至字的笔画的走向,他都在摹仿宋版,所以他逼真于宋版。
正由于赵开美所刻的《仲景全书》的第一部著作《翻刻宋版伤寒论》能够流传到今天,才使我们能够大体了解宋版《伤寒论》的原貌。所以这样的话,赵开美也是《伤寒论》的流传过程中功不可没的一位医家。
今天在世的,保存着的,我们知道的赵开美所刻的《仲景全书》还有几部呢?只有五部,北京图书馆有一部。我去看的时候他不让我看,说这是善本书,我们已经封存起来了,你只能看作为胶卷的。那么中医研究院图书馆有一部,我去看的时候,要开上我们大学的介绍信,然后看的时候让我戴着口罩,不让我带钢笔,怕钢笔水给滴在上面。这是我想是十年前吧,我去看过这本书。
后来,范行准先生家藏一部《仲景全书》,他也捐献给中医研究院图书馆了。那么后来我知道这个消息以后,我又第二次去中医研究院图书馆,我说我要看看范行准先生捐献给你们的那本书。当我拿出来一看,一比较,范行准先生捐给中医研究院图书馆的那本书和中医研究院图书馆原来藏的那本书是同版刊本,就是同一个版的刊本,那么中医研究院就有两部了。
还有一部是在沈阳,再有一部是在南方,是在广州还是什么地方。
那沈阳那一部和南方那一部我都没有看到,我只看到了北京这三部。北京这三部是同一个版的刊本。我想我明天,我今天忘了带,明天我把北京图书馆的那个胶卷,作为胶卷给拷贝以后,然后,因为它是翻转片,它是让你在缩微阅读器上看的,然后我把它放大成照片,再用复印机复印,然后我把复印的材料拿来给大家看看。把那个照的照片拿来给大家看看,就知道赵开美所刻的《仲景全书》的《伤寒杂病论》原来是什么样子。这个《伤寒论》原来是什么样子的,从宋代国家医校正书局到今天,又有了八百多年或者一千年的历史。
我们国家在1982 年,国务院成立了古籍整理领导小组,由方颖副总理做领导小组组长,所以对中国的各个行业的古代的书籍都进行了整理,医书当然也不例外。所以整理《伤寒论》的任务就交给了我们学校。那个时候任应秋在世,刘渡舟也在世。没想到这个工作还没有开始的时候,任应秋老师就生病了,很快就去世了。那么主要由刘渡舟老师来主持这件事情,当然我也来参加了。后来呢,又把钱超尘老师也吸收进来。所以我对这个版本进行了系列的考证,我为什么有机会能够看北京图书馆的书,又能够拷贝下来,又能够去中医研究院图书馆来看这部书呢,那么就是为了完成我们这一项《伤寒论》的整理研究这项工作。我们就在赵开美《翻刻宋版伤寒论》的基础上进行了汉语、校勘、注释,在1991年出版了《伤寒论校注》。
如果说我们的一版教材、二版教材、四版教材、五版教材,底本用的是赵开美的《翻刻宋版伤寒论》的话,我们现在的六版教材,都是用刘渡舟老师主编的《伤寒论校注》。现在我们的五版教材,因为他们看不到赵开美的《翻刻宋版伤寒论》原貌,那么用什么底本呢,是现在国家认可的《伤寒论校注》,是当代《伤寒论》的最好的底本,它是1991 年出版的,是最好的底本。所以如果再过500 年,赵开美的《仲景全书》中的《翻刻宋版伤寒论》大家已经看不到的话,哪个时候会说刘本。
这样的话,我们回忆一下,在《伤寒论》的流传过程中,有哪些医家是我们必须要记住的呢?首先是作者,张仲景,在公元200 年前后,他写了《伤寒杂病论》十六卷。那么随后,他的学生王叔和在他去世以后,也就是二三十年之后,把他老师张仲景的《伤寒杂病论》十六卷遗留下来的残卷收集、整理、编次,由于内容不全,把它改名为《伤寒论》十卷二十二篇。尽管在唐代国家考试医官的时候,已经广泛的考试《伤寒论》,但是在唐代没有一个单独的《伤寒论》的本子,不过我们很高兴的是孙思邈的《千金翼方》《千金要方》和王焘的《外台秘要》都收入了《伤寒论》的内容。最重要的是宋代国家校正医书局林亿、孙奇、高保衡他们在宋治平二年,也就是公元1065 年,正式刻、校勘、发行、刊印了《伤寒论》十卷二十二篇。从此《伤寒论》才有了定本,使宋版能够流传到今天的,仰仗于明代赵开美在万历27 年,也就是公元1599 年,在他刻《仲景全书》的时候,第一部著作就是《翻刻宋版伤寒论》。而我们当代又有以刘渡舟教授为首的所写成的《伤寒论校注》,可能就是后世的《伤寒论》所依据的底本。当然我们考试题库的时候还没有涉及到刘本,而只涉及到赵开美的这个本子。
在宋代国家校正医书局工作期间,他还刻印了几部书,这几本书和我们《伤寒论》的版本有密切的关系,一部是《金匮玉函经》,一共有八卷,如果光看这个书名,很容易把它误认为是《金匮要略》里的内容,事实上它的内容和《伤寒论》是一样的,它的内容和《伤寒论》同体而别名。什么叫同体呢?内容一样,只不过名字不同。《金匮玉函经》和《伤寒论》同体而别名,它的特点是“条论于前,会方于后”。就是《伤寒论》十卷二十二篇这个本子,比方说“太阳中风,阳浮而阴弱。阳浮者,热自发,阴弱者,汗自出,蔷恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之”,下面就是桂枝汤的药物组成。这是我们看到的十卷二十二篇《伤寒论》的原貌。但是在《金匮玉函经》说,原文完了之后,说桂枝汤主之,底下并没有桂枝汤的组成,方药组成在什么地方呢?在后两卷,后两卷全是方子,前面六卷就是原文,所以它叫“条论于前,会方于后”,所以,它作为《伤寒论》的一个别本。
我有一次到我们中医药大学图书馆的教师阅览室里头开架书,来找《金匮玉函经》,我在《伤寒论》的这个架子上怎么也找不着这本书,我说怎么这本书能没有呢?因为这本书清代的陈世杰翻刻以后,我们人民卫生出版社影印过,我想找这个影印本。我突然想到我们图书馆的管理员会不会把这本书当作《金匮要略》,而放在《金匮要略》的架子上呢。
我到《金匮要略》那个书架上一看,《金匮要略》那个架子的第一本书就是《金匮玉函经》。后来我给图书馆的管理员说,《金匮玉函经》是《伤寒论》的别本,应该把它放到《伤寒论》的架子里。
宋代国家校正医书局既然刻了《伤寒论》十卷二十二篇,为什么又要刻《金匮玉函经》呢?
这是因为他们在整理古书的时候发现有许多书在史书上有书名的记载,而实际这个书丢了,他们感到非常的可惜。所以他们只要见到有价值的书,宁可多刻,宁可重复,也不让它轻易丢掉,说今后万一《伤寒论》十卷二十二篇丢掉的话,我还有《金匮玉函经》八卷,仍然是《伤寒论》的内容,不过,由于《伤寒论》十卷二十二篇后来在广泛的流传,所以知道《金匮玉函经》或者读《金匮玉函经》的人,逐渐就少了。但是流传到今天,我们拿它作为校勘《伤寒论》的一部著作,有它非常重要的意义和价值。
宋代国家校正医书局在工作期间还做了一件和《伤寒论》有关的工作,就是有一个翰林学士叫汪诸,他在国家图书馆收集、整理这些古书的时候发现一堆蠹简,就是虫子吃过的、残破的竹简,竹简上写着《金匮玉函要略方论三卷》,他拿来一看,不知道是何年何月什么人抄的,上卷是论伤寒病、外感病的,和已经出版的《伤寒论》十卷二十二篇相比较,它的上卷是一个《伤寒论》的摘录,由此可以推测中卷下卷是杂病部分的摘录和妇人病方面的摘录。汪诸就把这个残简给了林亿、孙奇、高保衡,国家校正医书局,他们看完了之后,把上卷的伤寒内容摘录的这部分删掉了,把中卷、下卷这两部分内容重新分上中下三卷,也就是包括了杂病的部分和治疗妇人病的部分,也包括了它的方剂,仍然把它叫做《金匮玉函要略方论》,简称《金匮要略》刻板发行,流传到今天就是《金匮要略》。所以宋代国家校正医书局在《伤寒杂病论》流传过程中起了非常重要的作用。从宋代国家校正医书局工作以后,《伤寒杂病论》才被真正分成了《伤寒论》十卷二十二篇和《金匮要略》三卷。
关于《伤寒论》流传过程的大概情况,我们就介绍这么多了,我们要求大家特别记住的是王叔和把《伤寒杂病论》整理成《伤寒论》。那么宋代国家校正医书局第一次校勘刻印《伤寒论》十卷二十二篇,从此《伤寒论》有了定本。明代赵开美的《翻刻宋版伤寒论》收入了他的《仲景全书》,使我们今天能够看到宋版《伤寒论》的大体的原貌。这些人在《伤寒论》的流传过程中都是功不可没的,我们都应当记住他们,而我们的题库里都有他们的名字。今天的课就到这里,谢谢大家。
现在我们讲概论的第二个问题,就是《伤寒杂病论》的成书背景。
任何一部能够在历史上流传千古,对这个学科做出过巨大贡献的著作,它的出现都是有一定的社会背景和学术背景。所以我们也从社会背景和学术背景来谈谈在这样一个时代为什么会出现《伤寒杂病论》这样流传千古而不朽的著作。
从社会背景的角度来看,我们刚才在谈张仲景的生活时代的时候,我们已经知道,张仲景生活在东汉末年。东汉末年是个什么样的社会呢?
是一个战争连年,天灾不断的社会。我查了一下史书,从自然灾害来说,在史书上有记载的,在张仲景的存世的这几十年之中,在史书上有记载的大的自然灾害就有22 起之多。像自然界中的旱灾、水灾、海水倒灌、河堤决口、地震、台风蝗虫、泥石流。
我查了史书之后,能够想象到的自然界的灾害在张仲景的存世的年代都有。而且在史书上能够记载的,这不是局部的、小的灾害。那么这样的灾害造成了什么样的结果呢?造成了生产力被破坏,生产水平下降,人们的生活水平下降,抵抗力降低,这就造成了大量的、长期的传染病的大面积流行。所以历史上有句话,叫做“大灾之后,必有大疫”,这从自然灾害来讲的。从战争的角度来讲,大家想一想,东汉末年,三国纷争,战争连年不断,所以中国历史上又有一句话,叫做“大兵之后,必有大疫”,正是这战争的连绵不断和自然灾害的连绵不断,导致了传染病的大面积流行。所以在《东汉会要》记载历史大事件的这本书里头说“中原大地,白骨委积,人相食啖”。“白骨委积,人相食啖”就已经是人吃人的这样的一种社会背景了。所以在《东汉会要》的描述,当时的百姓“不死于兵,即死于病”。
这个建安文学,建安七子之一的王璨,他有一首诗叫《七哀》。《七哀》里有这样一段话,说“出门无所见,白骨蔽平原。路有饥妇人,抱子弃草间。顾闻号啼声,挥泪独不还。未知身所往,何能两相完”。那么这是一段什么样的话呢?他说他在路上走着就看到有一个饿得面黄肌瘦的这样一个妇人,抱着孩子就扔到大路边的草丛中,回头听见孩子的哭泣声,自个擦擦眼泪,不再回来了。为什么会这样呢?因为“未知身所往”,自己吃了今天的饭,不知道明天自己要到哪里去。自己的性命都不能保,“何能两相完?”怎么能够使我和孩子都能够生存下来呢?所以她忍痛把孩子扔掉了。
那么这样一个社会,自然是传染病大面积地流行,所以,张仲景的《伤寒杂病论序》里头,我们大家在座的都学过《医古文》,学过《伤寒杂病论序》。他说:“余宗族素多,向余二百”,说我的家族是很大的家族,曾经有过二百多口人,建安纪年以来,犹未十稔,其死亡者,三分有二,伤寒十居其七。建安纪年,就是公元196 年。那么建安元年以来,不到十年的时间,我这二百多口的家族,死了三分之二,这三分之二有十分之七的人是死于伤寒病,伤寒病就是指的外感病的总称,下面我们会提到它的含义的。就死于传染病、死于外感病,所以他本人作为一个医生,看到这种情况,又没有更多的办法来防治这些传染病来挽救这些亲人和百姓的生命,才激励他勤求古训,博采众方,那么撰用了《素问》、《九卷》、《阴阳大论》、《胎胪药录》,并自己平脉辨证,这样才写成了《伤寒杂病论》合十六卷。
所以这样的一个社会背景,对张仲景的探索防治传染病的这种路子,是一种激励,是一种督促。另外使他也有机会有大量的临床实践体会和实践经验,也使他有机会来收集防治传染病的这些经验和方法。大家说了,你今天是伤寒教研室的,你能不能够写一个治疗传染病的一个新的东西?我说我要抄书是可以的,你要让我谈实践经验我是没有的,因为传染病现在很少,即便有的话他们也到佑安医院和北京地坛医院住院去了,在我们的普通内科门诊几乎见不到。所以我不能写出象张仲景这样的著作来,因为没有这样的社会背景和实践条件。你看不到那么多传染病,而张仲景当时天天看到的就是这些病,所以他才能够有机会积累经验,收集当时的医家和百姓和传染病做斗争的经验和教训。
从学术背景的角度来说,在汉代以前,医学著作分了两大门类,一类是“医经”,就是基础理论著作;一类是“经方”,这里所说的经方就是经验用方。在班固所写的《汉书艺文志》里,记载了东汉以前的医学著作。有医经7 家,有经方11 家。那么医经7 家包括了《黄帝内经》、《黄帝外经》、《扁鹊内经》、《扁鹊外经》、《白氏内经》、《白氏外经》、还有《(白氏)旁经》。从流传到今天的《黄帝内经》这一部书来看,那么它完全是阐述人体的生理,病理,人和自然的关系,基本的治疗原则,基本的治疗大法的这样一个中医学基础理论的著作。所以“医经”是基础理论。那么“经方”,班固《汉书艺文志》里所说的“经方”不是我们今天所说的“经方”,而是指的古代医生凭自己的经验给病人开的方,而且在经过验证是有效的。其实古代的医生在看病的时候,有些类似于我们现在的农村的一些基层医生。你让他讲理论他说不出来。我曾经在一个很偏僻的农村,看一个医生,这个医生呢他给别人看病的时候,他的疗效还不错,就是凭一种感觉。病人来了之后,头疼,身上疼,发烧,没有汗,他就给你写上麻黄呀,杏仁啊等等一些药。有些药就是当地的一些药,既不见于药典,也不见于中药书。我说老先生,你为什么开这些药呀?他说我的感觉开这些药它就可以,他开的方子留下来了,那么过几天这个病人来了,病人说哎呀,大夫,吃了您的药,汗一出好了,然后他就把这个方子放在这,方子是经过临床检验而有效的。又如来一个病人,水肿,憋气,心慌心跳,头晕头痛,然后他又开个方子,开个利尿的方子,过了几天,家属来告诉他,说“大夫呀,吃了您的药,一点也没有好,病人后来死了”,这时他这个方子就不留着拉,他就塞到这。
过了几天这边攒得多了,他就都烧掉了。这边攒得多了,他就订成本,留传到后来就是经验用方。
所以经验用方是古人凭自己的一种感觉开的一些方,有没有理论指导?没有更多的理论指导。从今天我们看到的甘肃出土的《五十二病方》和马王堆汉墓出土的《治百病方》来看,那都是西汉早期,或者西汉的一些东西。那些就是“经方”,就是经验用方,什么症状用什么方,或者什么病用什么方,谈不上理论指导,又谈不上系统。那么这些经验用方,有11 家,其中在这11 家中包括了伊尹的《汤液经》。那么张仲景就把这两家结合起来,他熔“经方”和“医经”两家为一炉,创立了理法方药相结合的,有理论、有治则治法、有方子、有药物组成辨证论治体系。
这就是他的学术背景。张仲景把汉代以前的“医经”和“经方”两家熔为一炉,创立了理法方药相结合的辨证论治体系,从而就为中医临床医学的发展奠定了基础。
医经它只不过是基础理论的著作,谈不上临床医学,经方它只不过是经验用方,也谈不上一个医学体系,只有从张仲景的《伤寒杂病论》开始,才开始出现了理法方药相结合的辨证论治体系。所以中医的临床医学,奠基人是张仲景。个体化的治疗方案,辨证论治这种治疗方案的奠基人也是张仲景。这就是张仲景在中医学的发展史上起着承前启后的重要作用。
这是我们讲的第二个问题,《伤寒杂病论》成书的历史背景。非常简单,有它的社会背景,是由于天灾和战争导致了传染病的大面积流行。
这就为张仲景收集当时医家防治传染病的经验创造了条件,为张仲景提供了临床时间的客观环境,在学术上,由于“医经”著作的大量问世,和“经方”著作的大量流传,那么就给张仲景把“医经”和“经方”两家结合起来提供了学术背景,提供了学术条件,才使张仲景能够把握理法方药,创立理法方药相结合的辨证论治体系成为临床医学的奠基人。
第三个问题,《伤寒杂病论》是怎么流传到今天的?这就是关于《伤寒杂病论》的沿革和主要版本。在公元200 年前后,张仲景写成了《伤寒杂病论》,那么从《伤寒杂病论》自序的这个话来看,说《伤寒杂病论》十六卷,我们为什么说它的成书年代在公元200 年前后呢?
这是根据《伤寒杂病论》,即我们今天的《伤寒杂病论》自序,是根据它自序里头的一段话,这段话我们刚才也说过,就是“建安纪年以来,犹未十稔,其死亡者,三分有二,伤寒十居其七。”那么他既然说建安纪年以来,不到十年的功夫,建安元年,是公元196 年,那不到十年的功夫呢?那就是说要是十年的话,那就是公元206 年,是以我们推测,他写这个序的时候,应当一般来说书已经写成的时候,是以推测他的写书的这个时间就在公元200 年前后。他写的书叫《伤寒杂病论》,这就是我们刚才所说哪个时候,并没有印刷技术,至于造纸在西汉的蔡伦虽然总结了民间的造纸技术,那么纸张已经有了,但是一般民间写东西的时候,仍然是应用竹本或者木本,所以这才造成《伤寒论》和《金匮要略》。它是一条一条的表述形式,所以张仲景在世的时候,他这书肯定是保存得不错的。
张仲景一去世,再加上战乱,再加上天灾,再加上你说那个竹本或木本是拿绳子穿着的,那时候用的绳子或者是棉线,或者是麻绳,你说过上十几年、几十年,那这绳子早就自然断了。所以他的学生王叔和收集他老师的《伤寒杂病论》的残卷,然后进行整理,进行编次,因为绳子断了,不知道那个竹本在哪个位置,所以重新编次。那么这个时间是在西晋,这个人物叫太医令王叔和。
这个王叔和也是张仲景的学生之一,这是依嘉溪先生最近考证的,是张仲景的学生之一。收集、整理、编次,他收集的结果发现他没有能够把十六卷全部整理出来,他只整理出十卷来,而且他所整理的十卷内容大多数是以伤寒病的辨证论治为中心,所以他给他改了个名字,叫《伤寒论》10 卷22 篇,把《伤寒杂病论》的一部分内容,应该是一大部分内容,收集整理以后,改名为《伤寒论》。张仲景自己不知道,他不可能征求张仲景的意见,是王叔和自己给他改的。所以《伤寒论》这个名字从此就有了。
王叔和所整理的书,当然那个时候仍然没有出版,王叔和还做了另外一项工作,他自己有一本书叫《脉经》,在《脉经》里把张仲景《伤寒论》的许多内容都收集齐了,只不过他没有保留方药而已。所以《脉经》本也是我们今天在校勘《伤寒论》原文的时候,可以参考的一部书。这是王叔和对《伤寒杂病论》,在流传上,他是第一大功臣。如果没有王叔和的收集整理,我们今天很可能看不到中医临床学的奠基著作。尽管他收集的不是完整的,但他是《伤寒杂病论》流传到今天的第一大功臣。
在唐代,孙思邈写过《千金要方》,在《千金要方》里收入了《伤寒论》中的一些内容,但是没有收入全。他曾经在《千金要方》里说过这样一段话,说“江南驻师,密仲景要方不传”。他这段话,说明什么意思呢?过去人认为就说,孙思邈没有收集到,他作为这么大和一个医家,他没有看到过《伤寒论》。那么今天我们可以这样的理解,江南的这些医生们都把张仲景的《伤寒论》和张仲景的要方都看成是非常重要的东西,不轻易给人。这说明当时医生对《伤寒论》的重视,这也说明当时有许多医生有《伤寒论》的内容。特别是唐代的这个进行医官考试,就是我们今天要进行的执业医师资格考试,在唐代要进行医官考试,《伤寒论》考试占的分数很高。
你看我这里有一个资料,在唐代,所设的医官考试制度中,《唐汇要见八十二医术》,它记载了这样一段话,说:“从医学界选拔人才,和选拔官吏一样,都要进行考试,自今以后,至公元759 年,各试医经方术,测十道,要考医学理论,要考方术,有十道题。《本草》二道,就是考中药了,有两道题。这个《脉经》二道就是考诊断了,有两道题。
《素问》十道,就是考《黄帝内经》了,有十道题。张仲景《伤寒论》十道。你看《伤寒论》和《内经》是相等的,它有十道题。诸杂经方医二道,后世的一些杂方有两道题。那么上述这些,显然《伤寒论》占了很重要的比例。通七以上六,你考七十分,我就选拔你做医官,以下放,你不够七十分,那么你就别当医官拉。看起来古代的考试的及格分数比我们今天要高十分。我们今天六十分就算合格,你看,唐代七十分才算合格。那么既然在唐代医官考试制度中就有《伤寒论》的话,所以唐代《伤寒论》本子流传得很多,但是人们都是抄的,你看,今天我们在日本看到的手抄本,唐代的一些手抄本,都是那个时候医官考试的时候,你看,现在在日本看到的那个康制本吧,他那个《伤寒论》,那么就是一个摘录,有65 条,那就是《伤寒论》非常重要的条文。那是唐代人开的,抄的书,那显然是为了应付当时的考试。所以在唐代,既然考试有《伤寒论》的话,所以在唐代的《伤寒论》的这种流传是非常广的。所以孙思邈在《千金要方》里没有收入《伤寒论》,是他没有?并不是他没有看到《伤寒论》的内容,而他看到了,认为这本书很重要,在他的《千金翼方》里收入了《伤寒论》的全部内容。
这个我们北京中医药大学医古文的教研室钱超尘老师前几年把《千金翼方》中的《伤寒论》的内容一条一条的摘出来,单独地印了一个小册子,把它叫做《唐本伤寒论》。这本书在外面书店有卖。
那么,唐代还有一个大的医家叫王焘,他写过《外台秘要》,我们在这里简称《外台》,那么《外台》呢也收入了《伤寒论》的内容。但是除了《伤寒论》的内容,还有许多是我们今天看到的《金匮要略》中的内容。因此我们觉得王焘所看到的本子不是来自于王叔和,可能是《伤寒杂病论》的另外一个传本。如果说《千金》本《伤寒论》是和王叔和整理的《伤寒论》10 卷22 篇有关的话,那么王焘《外台秘要》里所收录的《伤寒论》的内容,它也有我们今天看到的《金匮要略》里的内容,它很可能是《伤寒杂病论》的另外一个传本。所以在唐代的两部著作,一部是孙思邈的《千金翼方》,一部是王焘的《外台秘要》,都是我们今天校订《伤寒论》的非常重要的参考书。而且我刚才说了,在唐代的医官考试制度中,就有十道题是出自《伤寒论》,所以《伤寒论》在唐代流传是非常广泛的。
但是,《伤寒论》真正有固定的本子,而且又刻板运行的,那应该是在宋代。在宋代成立了校正医书局。宋代国家校正医书局主要有林亿、孙奇、高保衡这些官员,他们认为百病之急,这些病,哪个最急呢?伤寒。所以最先校订《伤寒论》10 卷22 篇,从此《伤寒论》才有了定本,固定的本子。你看以前《脉经》收集的也罢,那是收集在《脉经》里,他不是个单独的本子。孙思邈的《千金翼方》和王焘的《外台秘要》,它也是收集在他的书这个里面,也不是个单独的本子。只有宋代国家校正医书局林亿、孙奇、高保衡他们校订,刻印了《伤寒论》,开始刻的是大字本,纸张也比较贵,造价也比较高,老百姓买不起,过了几年以后,他们又给皇上打报告,皇上批说你们印成了小字本,卖的时候只收工本费,不要赚钱,这样让老百姓能够买得起。你看宋朝皇帝对中国传统文化的传播和弘扬,他是做过许多许多的工作的。而在宋代的时候,不仅在医学上成立了校正医书局,而且在各个经、史、子、集,各个门类都进行了系统的整理。皇帝对中国传统文化的继承和弘扬做出了巨大的贡献。而宋版书纸张精良、校刊精细、字体漂亮、价值连城,所以今天哪位家里要是有一本宋版书的话,你别在家里放着,拿到故宫博物院,或者拿到国家图书馆去。那是非常非常珍贵的东西。
我想在座的不少是书香门第,你们可以到家里去看看,看看自己家里有没有线装书。当然宋代书《伤寒论》是找不到啦,其他的宋版书,那也棒啊,它也是价值连城的啊。
山东有个小学老师,有一天到邻居家串门,发现邻居老太太拿着抄写的本子,在那里剪鞋样,说:“大妈,你这是什么东西啊?”“我在这剪鞋样啊!”他拿过来一看,他大吃一惊,居然是《永乐大典》。他说“大妈,大妈,你这东西怎么来的啊?”她说:“我们祖上流传下来的,我们世世代代拿着剪鞋样啊!”他说:“你们祖上干什么的啊?”她说:“我们祖上义和团的啊!”大概义和团进北京的时候,在北京圆明园不是藏着《永乐大典》吗?进北京的时候,八国联军也抢,义和团也抢,义和团他抢完他不知道干什么,回家后给他媳妇剪鞋样,所以祖祖辈辈留着这个书,那纸也很好啊,剪鞋样用。所以这个小学老师说:“大妈,你可别拿着它剪鞋样,我想看看这本书。你要多少纸,要什么样的纸,我给你剪鞋样用,把这本书给我吧!”她就把这本书给他拉。她不知道它干什么用啊。
好,这就是我们,象一个小小的故事一样发现的一个《永乐大典》的手抄本的一个残缺。
所以还有我们清代的陆心源,他是一个藏书大家,他的藏书称号称“皕宋楼”,你看这个皕字是两个百,那就他为什么取这么一个藏书楼的名字啊?说明他自称藏了200 部宋版书。我说一本宋版书就价值连程,那200 部宋版书,那相当相当地贵啊。陆心源在临终的时候给他儿子说“这次可是咱们中国文化的瑰宝,你舍得身家性命也要保护好。”其实人各有志,不能强勉,他儿子喜欢钱,不喜欢书。在陆心源去世不多久,他就以一定的钱卖给了日本人。现在陆心源皕宋楼的藏书全在日本的一个寺院的藏经楼上,所好的是目前保全完好。所以有人说陆心源的儿子是个卖国贼,可是从我们另外一个角度来说呢,他没准为终日文化的交流作出了一点成绩。或者说,为保存这些书,你说咱们中国后来经常战争,而且人们对传统文化又不怎么重视,没准拿到日本,到现在还保存得很好,是吧。不过咱们中国的学者要求要看这些书的时候要花钱啦。
现在据说看这些书的时候花的钱比当年陆心源的儿子得到的钱要多得多啦。所以有时候散落在民间的一些古典的东西就不要太轻视它。
非常遗憾的是,无论是日本还是中国大陆,还是台湾的故宫博物院。
我去年和前年都上台湾去,特意的向故宫博物院了解有没有宋版《伤寒论》,都没有啦。没有宋版《伤寒论》我们怎么知道在宋代有一本宋版书呢?这就仰赖于明代的赵开美。宋代国家校正医书局校勘刻印的《伤寒论》的时间在宋治平二年,也就是公元1065 年,到现在是一千年,一千年这书就找不到了。所以我们在版本史上把它叫做什么呢?把它叫做宋版,宋版《伤寒论》,或者叫做治平本《伤寒论》。宋版也罢,治平版也罢,找不到。我们今天能够看到的是明代的赵开美在万历27 年,也就是公元1599 年。你看从1065 年到1599 年也不就是500 年左右的历史吗?
到赵开美的时候这个宋版《伤寒论》已经几乎找不到了,所以赵开美他才刻,他是一个刻书家,又是一个医学家,又是一个出版商。那么他最先刻的是什么呢?刻的是《注解伤寒论》,《注解《伤寒论》》是成无己,一会我会谈到,成无己在《伤寒论》的基础上加了注解,给他叫《注解《伤寒论》》。然后又刻了宋英公的《伤寒类证》,《伤寒类证》是宋英公这个人研究《伤寒论》的过程中,把《伤寒论》以证候进行了归类,便于人们学习。又刻了《金匮要略》。刻完这三本书以后,有一个朋友拿来一本书,给他看,说赵先生啊,你看我这是什么东西呀?他一看是宋版的《伤寒论》。
我刚才说了,宋朝皇帝为了让老百姓能够买得起《伤寒论》这本书,刻了大字,又刻了小字,大量的刻印发行,他看到的是小字本《伤寒论》,总而言之是宋版《伤寒论》。一看这《伤寒论》,他知道成无己的注解,不是宋版《伤寒论》的原貌,而是他有些内容给删节了。才知道成无己的注解不是全的。于是乎他又刻了宋版《伤寒论》。他叫什么呢,叫《翻刻宋版伤寒论》。
这四部书刻好了以后,一、二、三、四,他给他父亲看,说老爸你看,我把张仲景的这四部书刻好啦,您给取个书名吧,叫个什么书名好呀?他爸爸说叫《仲景全书》吧。这个儿子很孝顺,说:“好好好,您取的名字太好啦”。所以我们今天看到的,是赵开美在万历27 年,也就是公元1599 年所刻的《仲景全书》中的《翻刻宋版伤寒论》。但是哪个时候没有照相技术,也没有复印,他是临摹着宋版《伤寒论》来刻的,每一页有多少行,每一行有多少字,他都摹仿下来。甚至字的笔画的走向,他都在摹仿宋版,所以他逼真于宋版。
正由于赵开美所刻的《仲景全书》的第一部著作《翻刻宋版伤寒论》能够流传到今天,才使我们能够大体了解宋版《伤寒论》的原貌。所以这样的话,赵开美也是《伤寒论》的流传过程中功不可没的一位医家。
今天在世的,保存着的,我们知道的赵开美所刻的《仲景全书》还有几部呢?只有五部,北京图书馆有一部。我去看的时候他不让我看,说这是善本书,我们已经封存起来了,你只能看作为胶卷的。那么中医研究院图书馆有一部,我去看的时候,要开上我们大学的介绍信,然后看的时候让我戴着口罩,不让我带钢笔,怕钢笔水给滴在上面。这是我想是十年前吧,我去看过这本书。
后来,范行准先生家藏一部《仲景全书》,他也捐献给中医研究院图书馆了。那么后来我知道这个消息以后,我又第二次去中医研究院图书馆,我说我要看看范行准先生捐献给你们的那本书。当我拿出来一看,一比较,范行准先生捐给中医研究院图书馆的那本书和中医研究院图书馆原来藏的那本书是同版刊本,就是同一个版的刊本,那么中医研究院就有两部了。
还有一部是在沈阳,再有一部是在南方,是在广州还是什么地方。
那沈阳那一部和南方那一部我都没有看到,我只看到了北京这三部。北京这三部是同一个版的刊本。我想我明天,我今天忘了带,明天我把北京图书馆的那个胶卷,作为胶卷给拷贝以后,然后,因为它是翻转片,它是让你在缩微阅读器上看的,然后我把它放大成照片,再用复印机复印,然后我把复印的材料拿来给大家看看。把那个照的照片拿来给大家看看,就知道赵开美所刻的《仲景全书》的《伤寒杂病论》原来是什么样子。这个《伤寒论》原来是什么样子的,从宋代国家医校正书局到今天,又有了八百多年或者一千年的历史。
我们国家在1982 年,国务院成立了古籍整理领导小组,由方颖副总理做领导小组组长,所以对中国的各个行业的古代的书籍都进行了整理,医书当然也不例外。所以整理《伤寒论》的任务就交给了我们学校。那个时候任应秋在世,刘渡舟也在世。没想到这个工作还没有开始的时候,任应秋老师就生病了,很快就去世了。那么主要由刘渡舟老师来主持这件事情,当然我也来参加了。后来呢,又把钱超尘老师也吸收进来。所以我对这个版本进行了系列的考证,我为什么有机会能够看北京图书馆的书,又能够拷贝下来,又能够去中医研究院图书馆来看这部书呢,那么就是为了完成我们这一项《伤寒论》的整理研究这项工作。我们就在赵开美《翻刻宋版伤寒论》的基础上进行了汉语、校勘、注释,在1991年出版了《伤寒论校注》。
如果说我们的一版教材、二版教材、四版教材、五版教材,底本用的是赵开美的《翻刻宋版伤寒论》的话,我们现在的六版教材,都是用刘渡舟老师主编的《伤寒论校注》。现在我们的五版教材,因为他们看不到赵开美的《翻刻宋版伤寒论》原貌,那么用什么底本呢,是现在国家认可的《伤寒论校注》,是当代《伤寒论》的最好的底本,它是1991 年出版的,是最好的底本。所以如果再过500 年,赵开美的《仲景全书》中的《翻刻宋版伤寒论》大家已经看不到的话,哪个时候会说刘本。
这样的话,我们回忆一下,在《伤寒论》的流传过程中,有哪些医家是我们必须要记住的呢?首先是作者,张仲景,在公元200 年前后,他写了《伤寒杂病论》十六卷。那么随后,他的学生王叔和在他去世以后,也就是二三十年之后,把他老师张仲景的《伤寒杂病论》十六卷遗留下来的残卷收集、整理、编次,由于内容不全,把它改名为《伤寒论》十卷二十二篇。尽管在唐代国家考试医官的时候,已经广泛的考试《伤寒论》,但是在唐代没有一个单独的《伤寒论》的本子,不过我们很高兴的是孙思邈的《千金翼方》《千金要方》和王焘的《外台秘要》都收入了《伤寒论》的内容。最重要的是宋代国家校正医书局林亿、孙奇、高保衡他们在宋治平二年,也就是公元1065 年,正式刻、校勘、发行、刊印了《伤寒论》十卷二十二篇。从此《伤寒论》才有了定本,使宋版能够流传到今天的,仰仗于明代赵开美在万历27 年,也就是公元1599 年,在他刻《仲景全书》的时候,第一部著作就是《翻刻宋版伤寒论》。而我们当代又有以刘渡舟教授为首的所写成的《伤寒论校注》,可能就是后世的《伤寒论》所依据的底本。当然我们考试题库的时候还没有涉及到刘本,而只涉及到赵开美的这个本子。
在宋代国家校正医书局工作期间,他还刻印了几部书,这几本书和我们《伤寒论》的版本有密切的关系,一部是《金匮玉函经》,一共有八卷,如果光看这个书名,很容易把它误认为是《金匮要略》里的内容,事实上它的内容和《伤寒论》是一样的,它的内容和《伤寒论》同体而别名。什么叫同体呢?内容一样,只不过名字不同。《金匮玉函经》和《伤寒论》同体而别名,它的特点是“条论于前,会方于后”。就是《伤寒论》十卷二十二篇这个本子,比方说“太阳中风,阳浮而阴弱。阳浮者,热自发,阴弱者,汗自出,蔷恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之”,下面就是桂枝汤的药物组成。这是我们看到的十卷二十二篇《伤寒论》的原貌。但是在《金匮玉函经》说,原文完了之后,说桂枝汤主之,底下并没有桂枝汤的组成,方药组成在什么地方呢?在后两卷,后两卷全是方子,前面六卷就是原文,所以它叫“条论于前,会方于后”,所以,它作为《伤寒论》的一个别本。
我有一次到我们中医药大学图书馆的教师阅览室里头开架书,来找《金匮玉函经》,我在《伤寒论》的这个架子上怎么也找不着这本书,我说怎么这本书能没有呢?因为这本书清代的陈世杰翻刻以后,我们人民卫生出版社影印过,我想找这个影印本。我突然想到我们图书馆的管理员会不会把这本书当作《金匮要略》,而放在《金匮要略》的架子上呢。
我到《金匮要略》那个书架上一看,《金匮要略》那个架子的第一本书就是《金匮玉函经》。后来我给图书馆的管理员说,《金匮玉函经》是《伤寒论》的别本,应该把它放到《伤寒论》的架子里。
宋代国家校正医书局既然刻了《伤寒论》十卷二十二篇,为什么又要刻《金匮玉函经》呢?
这是因为他们在整理古书的时候发现有许多书在史书上有书名的记载,而实际这个书丢了,他们感到非常的可惜。所以他们只要见到有价值的书,宁可多刻,宁可重复,也不让它轻易丢掉,说今后万一《伤寒论》十卷二十二篇丢掉的话,我还有《金匮玉函经》八卷,仍然是《伤寒论》的内容,不过,由于《伤寒论》十卷二十二篇后来在广泛的流传,所以知道《金匮玉函经》或者读《金匮玉函经》的人,逐渐就少了。但是流传到今天,我们拿它作为校勘《伤寒论》的一部著作,有它非常重要的意义和价值。
宋代国家校正医书局在工作期间还做了一件和《伤寒论》有关的工作,就是有一个翰林学士叫汪诸,他在国家图书馆收集、整理这些古书的时候发现一堆蠹简,就是虫子吃过的、残破的竹简,竹简上写着《金匮玉函要略方论三卷》,他拿来一看,不知道是何年何月什么人抄的,上卷是论伤寒病、外感病的,和已经出版的《伤寒论》十卷二十二篇相比较,它的上卷是一个《伤寒论》的摘录,由此可以推测中卷下卷是杂病部分的摘录和妇人病方面的摘录。汪诸就把这个残简给了林亿、孙奇、高保衡,国家校正医书局,他们看完了之后,把上卷的伤寒内容摘录的这部分删掉了,把中卷、下卷这两部分内容重新分上中下三卷,也就是包括了杂病的部分和治疗妇人病的部分,也包括了它的方剂,仍然把它叫做《金匮玉函要略方论》,简称《金匮要略》刻板发行,流传到今天就是《金匮要略》。所以宋代国家校正医书局在《伤寒杂病论》流传过程中起了非常重要的作用。从宋代国家校正医书局工作以后,《伤寒杂病论》才被真正分成了《伤寒论》十卷二十二篇和《金匮要略》三卷。
关于《伤寒论》流传过程的大概情况,我们就介绍这么多了,我们要求大家特别记住的是王叔和把《伤寒杂病论》整理成《伤寒论》。那么宋代国家校正医书局第一次校勘刻印《伤寒论》十卷二十二篇,从此《伤寒论》有了定本。明代赵开美的《翻刻宋版伤寒论》收入了他的《仲景全书》,使我们今天能够看到宋版《伤寒论》的大体的原貌。这些人在《伤寒论》的流传过程中都是功不可没的,我们都应当记住他们,而我们的题库里都有他们的名字。今天的课就到这里,谢谢大家。
2011-12-11 13:43 3楼
第03 讲《伤寒论》的内容和贡献
大家好,我们开始上课。
上次课我们在《伤寒论》的“概论”中谈到了《伤寒论》的作者和成书的历史背景,也谈到了《伤寒杂病论》在流传过程中怎么变成了《伤寒论》和《金匮要略》两部书。我们应当知道《伤寒论》主要的版本是什么。这是我们上次课谈到的内容。
今天我们接着讲《伤寒论》“概论”的第四个问题,《伤寒论》的内容和贡献。我们首先应当从书名开始讲,现在叫《伤寒论》,过去叫《伤寒杂病论》。我们应当首先明确“伤寒”的含义是什么。
“伤寒”的含义在古代有广义和狭义的区别,广义“伤寒”的含义是指一切外感病的总称。这里所说的外感病是指风、寒、暑、湿、燥、火,乃至包括疫疠之气等。外来的邪气伤人以后所发生的疾病统称叫做外感病。外感病有一个共同的特点,就是有发热,所以我们常常要把这个概念写成是“一切外感热病的总称”。这个“热”字不是指邪气的性质,而是指这类病证是以发热为主要特征。一切由于外来邪气所导致的以发热为主要特征的证候在古代都叫做“伤寒”。大家说了,“寒”不就是寒冷吗?为什么“寒”可以代替风、寒、暑、湿、燥、火疫疠之气等所有的邪气呢?因为“寒”字在古代有一个广义的含义就是泛指邪气。
日本有一个医生叫中西惟忠,他写过一本书叫《伤寒之研究》,在《伤寒之研究》里他说过这样的一句话:“谓邪而为寒,盖古义也”,也就是说把这个“邪”字叫做“寒”这是古代原有的意思。所以“伤寒”之所以有广义的含义是指一切外感病的总称是因为“寒”字本身就可以泛指邪气。不仅在医学上是这样,在文学上也是这样。
大家可能有的读过《孟子》的,《孟子告子》篇有一段话,说现在的皇上执行的政策不怎么英明,大家就给孟子说,你能够经常见到皇上,你见到皇上就给他提一些合理的建议,让他执行宽厚的政策,利国利民。
孟子就说了一段话:吾见也罕矣(我见皇上的这种机会和时间也是很少),吾退而寒之者至矣。这里所说的“寒之者”是指,我走了,这些献异端邪说的,给他出坏主意、馊主意的那些人就都去了。所以这个“寒”就是泛指异端邪说、馊主意、不良主意的这些人。所以这个“寒”字决不是说别人拿着冰块去冻皇上。
所以在汉代,在古代这个“寒”字泛指“邪气”。因此“伤寒”它自然就可以代表人体感受一切邪气所造成的疾病的这样一个广义的概念。
狭义的概念是人体感受风寒邪气,人体感受寒邪就可以叫做狭义的伤寒。
为什么加个风呢?因为风为百病之长,如果只有寒邪没有风邪带领的话,寒邪不能单独伤人。(因为风邪是善行而硕变的,只有风邪带领寒邪才能够伤人。)所以我们在讲伤寒的狭义概念的时候,要将风、寒邪气并称。
人体感受风寒邪气,而且还要加一个“感而即发”,感邪以后马上发病,这是为了除外伏气温病。
冬伤于寒,邪气潜伏体内,没有发病,春必病温,这是《黄帝内经》的话。你说是不是感受了寒邪了,是!可是到春天才发病,它就不叫狭义的伤寒了,它属于广义的伤寒范畴。所以我们在给狭义伤寒下定义的时候,是“指人体感受风寒邪气,感而即发的病证”。
这个概念或者说是这个含义是我们要学《伤寒论》的时候必须知道的,我们的题库里是以名词解释的方式,或者是以选择题的方式,经常出现“伤寒的含义是什么”这样的题。
《黄帝内经素问热论》说“今夫热病者,皆伤寒之类也”,大家琢磨琢磨这个伤寒是什么概念?是广义的概念。《难经》里说到“伤寒有五,有中风,有伤寒,有湿温,有热病,有温病”,在这段话里头,它既有广义的含义又有狭义的含义。“伤寒有五”的“伤寒”是广义的。其中“有中风,有伤寒”的这个“伤寒”是狭义的。所以古代关于伤寒的广义和狭义的概念经常在书里用得到。
另外,在《千金要方》引《小品方》里的一句话说:“伤寒,雅士之词,云天行、瘟疫,乃田舍间号耳”。这些病,知识分子、医学家把它叫做“伤寒”,可是田舍间,那些种地的百姓们把它叫做天行病、瘟疫病。
《肘后方》里说:“贵胜雅言,总名伤寒,世俗因号为时行”。凡是那些达官贵人,那些知识分子,医学家说文雅的话,把这些病叫做“伤寒”,而民间的百姓把它叫做“时行”。
“天行”也罢,“瘟疫”也罢,“时行”也罢,这都是指的外感病,都是指的具有传染性、流行性的一类疾病。而知识分子们,医学家们都把它叫做伤寒,由此可见,伤寒的广义概念和伤寒的狭义概念,在古代的医学著作中广泛存在的。
现代医学传入中国以后,要把西医的术语翻译成中文,翻译的时候自然就要寻找汉语中固有的一些词汇来翻译西医的术语。由伤寒杆菌、副伤寒杆菌引起的那种肠伤寒和副伤寒,在翻译的过程中怎么办呢?找来找去,这些伤寒是以发热为主要特征的肠伤寒和副伤寒,就从中医的术语里选了一个词,就选了“伤寒”。应当说,西医所说的那个“伤寒”是专指伤寒杆菌和副伤寒杆菌引起的一种劣性传染病,它和中医所说的有广义含义和狭义含义的“伤寒”含义是不一样的。当然中医用治疗伤寒病的这种辨证论治的方法去治疗西医所说的那个伤寒病,那个伤寒病在一定的阶段用中医中药的手段去治疗,还是有一定的疗效的。所以说这两个概念是不一样的。
《伤寒杂病论》的“杂病”除了外感病之外的其他的一切疾病。“论”是什么意思?我在这里引用了刘勰《文心雕龙》的一句话:“论也者,弥伦群言,而研一理者也。”“弥”就是广泛的意思,“论”是收集的意思,“群”就是众,广泛的收集众多的医家的观点,去研究、去探讨一个问题。因此《伤寒论》应当是众多医家治疗伤寒病经验的一个综述、总结。
《伤寒论》是公元2 世纪前中国医药学成就的总结。为什么说它是总结啊?因为它的体裁,《伤寒论》,《伤寒杂病论》,“论”的体裁就是一种综述,收集了众多医家探讨治疗外感病和治疗杂病的这种经验的一个集合。
第一个问题我们就谈完了,第二个问题我们具体谈谈《伤寒论》的内容和贡献。内容我们从两个角度来谈,一个从它10 卷22 篇各篇都大体是什么内容,从这个角度来谈。另外,从理、法、方、药的角度来谈。
首先我们看10 卷2 篇的内容。这22 篇,第一篇简单地写是辨脉篇,第二篇,平脉篇。辨脉,主要是辨别病脉,平脉,“平”,正常的意思,平脉有一大部分内容是讲平人的、正常人的脉象。当然,“平”也有辨的意思,在平脉篇里头也有一部分内容是讲病脉的。这两篇内容属于仲景脉学的精华。
仲景脉学在中医脉学的发展史上介于《黄帝内经》和王叔和的《脉经》以至李濒湖的《脉学》之间的过渡阶段。中国脉学的发展,《黄帝内经》是奠基,张仲景是进一步发展,而到王叔和的《脉经》,特别是到李时珍的《濒湖脉学》,使脉诊走向完善。
我们今天讲《诊断学》的时候,用的主要是王叔和的《脉经》和李时珍的《濒湖脉学》的内容。而从《黄帝内经》到李濒湖的《脉学》之间的过渡就是张仲景的辨脉篇和平脉篇。因此许多它的脉象主病和我们今天所学的有不一样的地方。
在《伤寒论》里头,迟脉,我们今天都说是主阳虚,气血运行迟滞才导致了迟脉。可是在《伤寒论》中,脉迟,既可以主阳虚,而常常主“阴血不足”,阴血不足,气血运行迟滞,因此出现了迟脉。我们以后讲迟脉的时候,“尺中迟者,不可发汗,何以之然,以营气不足血少故也。”明明讲的是迟脉是主营血虚。
再说这个浮脉,我们今天学的时候都是主邪在表,邪在表,正气抗邪于表,气血浮盛于外,所以脉轻取即得。但是主表的这种浮脉是“轻取即得,重按少力,举之有余,按之不足,如水漂木”,所以我们学脉学的时候都是这样来讲。但是在《伤寒论》中,浮脉可以主表,也可以主热。像白虎汤适应证,“伤寒,脉浮滑,此表无寒,里有热,白虎汤主之”,那个浮脉就主热。像“小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之”,那个浮脉也主热。像“心下痞,按之软,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之”,那个浮脉还主热。为什么浮可以主热?主热的浮脉是一个什么样的特征?实际上主热的浮脉是指“里热盛,鼓动气血,气盛血涌,血管扩张”,那么既然血管扩张的话,脉轻取即得,仲景就把这种脉象叫做“浮脉”。但是主热的这种浮脉,轻取即得,重按滑数有力,这是和轻取即得,重按少力,举之有余,按之不足,如水漂木的这种主表的浮脉是不同的。所以,当我们学习仲景的脉学的时候,我们明显的可以看到仲景的脉学和后世的脉学,和当今所学的脉学是不一样的。如果大家想研究一下,在中医脉学发展史上,由《黄帝内经》到《脉经》到李濒湖的《脉学》之间过渡阶段的脉象主病的话,那么你可以看《伤寒论》的《辨脉篇》和《平脉篇》。
第三篇是《伤寒例》。《伤寒例》这篇内容可以看成是张仲景对外感热病的认识的总论。它引用了大量已经遗失的《阴阳大论》的内容,也引用了《黄帝内经》的一些内容。它讲了人和自然的关系,自然界正常气候的变化,自然界异常气候的变化,讲了外感病的成因和分类,讲了外感病的治疗原则、护理原则、预防原则,所以我们可以把它看成是仲景对外感热病的一个总的论述。我想讲温病的老师肯定也提到了《伤寒例》对温病学的贡献,所以关于伏气温病的问题在《伤寒例》中都可以见到。
第四篇是《痉湿暍》。痉病是角弓反张、四肢抽搐、牙关紧急的抽风一类病;湿病是感受外来的湿邪所导致的病;暍病就是中暑。显然它是属于广义伤寒的范畴。由于《伤寒论》中的“六经病证篇”主要描述的是狭义伤寒和狭义伤寒发生以后,在它的演变过程中所发生的一系列的病证的辨证论治。所以《痉湿暍》放在这里主要是和后面的狭义的伤寒、中风相鉴别、相比较的。在《金匮要略》里有“辨痉湿暍病脉证并治”,有证候、有方药,在《伤寒论》里湿暍病只有证候,没有谈到治疗方药。
所以在《伤寒论》里放这样一些内容主要是和狭义伤寒鉴别、比较的。
这四篇内容我们的教材里是没有的,我们把它叫做前四篇。如果大家作为一个专门的研究学者,像一个温病学的研究学者,他一定要研究《伤寒论》中的《伤寒例》。要专门作为一个诊断教师、诊断教授,要研究脉学发展历史的话,一定要研究《伤寒论》中的“辨脉”、“平脉”。中间有10 篇内容是“辨太阳病脉证并治上第五”、“辨太阳病脉证并治中第六”、“辨太阳病脉证并治下第七”。太阳病篇分了上中下三篇,然后就是辨阳明病、辨少阳病、辨太阴病、辨少阴病、辨厥阴病,然后“辨霍乱病脉证并治第十三”、“辨阴阳易差后劳复病脉证并治第十四”。从第五开始到第十四中间有10 篇内容。这10 篇内容我们把它叫做“六经病证篇”。
尽管其中有一些内容,比方说“辨霍乱病脉证并治”和“辨阴阳易差后劳复病脉证并治”,它不属于六经病的内容,但是它放在后面,一个是和伤寒病相鉴别的,一个是对于六经病病后遗留下来的种种问题。比方说劳复的问题、食复的问题、痰饮水湿等等这些问题,怎么进行治疗,怎么进行护理。这10 篇内容一共398 条,涉及到的方剂是112 方。有的书上说是113 方,那是因为有一个方子叫禹余粮丸,只有方名而没有药物,所以我们通常说它112 方。当然这个统计也不是特别精确的,因为有的加减方他统计了,有的没有统计,当然我们习惯这么说,大家也就这么认可。所谓398 条,112 方并不是《伤寒论》的全部内容,只是中间这10 篇的内容。而我们在大学里的《伤寒论》五版教材的原文就选自于这398 条之中,大概选了300 多条。而我们在本科阶段要求大家特别熟悉、特别掌握,甚至要求大家能够背会的条文也就是100 多条,我给大家选了112 条。
前4 篇加上中间10 篇才14 篇,还有8 篇我们把它叫做后8 篇。后8 篇是什么内容呢?第十五篇是“辨可发汗证脉证并治篇”,哪些病可以发汗,也就是说哪些病适合发汗,所有可以发汗的病证都在这一篇。第十六篇是“不可汗篇”,所有禁用发汗的条文都在这里头。第十七是“汗后”,所有发汗以后造成的各种坏病,造成的各种变证,怎么样进行救治,都在第十七篇。这些原文绝大多数出自中间的“六经病证篇”的条文,也有一部分条文不见于“六经病证篇”。
所以从总体来看,后面的内容是前面的“六经病证篇”按照治法重新进行归类和编排的一种东西。但是有一些很重要的条文,并不见于“六经病证篇”。我们作为《伤寒论》的研究者,后面这8 篇内容也一定要去了解。你比方说,在桂枝汤方后关于发汗的要求,要求“遍身漐漐微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除”,遍身漐漐,漐漐就是小汗出的样子。遍身,什么叫遍身?是不是说心口窝、后背见到汗就叫遍身,在前面都没有交代。在“辨可发汗证脉证并治篇”里说得很清楚,说“凡发汗,欲令手足俱周”。什么叫遍身呢?就要手脚都见到汗。“凡发汗,欲令手足俱周”是对“周遍”的注释。漐漐然就是小汗出的样子,就像细雨蒙蒙一样。出多长时间呢?“令一时间许”,要出一个时辰的汗,出两个小时。
在古代,把昼夜分成十二个时段,我们把它叫做一个时辰。现在我们和国际接轨,把一昼夜划分为二十四个时段,为了和中国传统的计时能够区别开,所以我们把它叫做“小时”。它说“凡发汗,欲令手足俱周,漐漐然,令一时间许”,你只有持续盖被子保温两个小时,这样才能达到汗出透了,才能够达到汗出邪退,脉静身凉的效果。所以“辨可发汗证脉证并治篇”等后面八篇还有重要的参考意义。另外我们在文字校勘上,也有重要的参考意义。如太阳病篇有一条原文说,这个病,病程已经很长了,说其人不呕,是除了少阳病,邪没有传少阳,说“清便欲自可”。
清,是指便、排、拉,清便就是拉的大便,为什么这样解释,我后面会说。拉的大便,“欲自可”,“可”犹宜也,就是正常,大便是正常的。这个“欲”自可,如果当作“欲”字讲的话,那肯定是现在还不正常。
实际上我们在后面的“清便欲自可”作“清便续自可”,由此我们知道,在太阳病篇的“清便欲自可”,这个“欲”字应当是“续“字的通假。
为什么可以是通假呢?因为“欲”和“续”在古代是同一个韵部的字,同一个韵部的字就可以通假。但是同一个韵部的字的字有很多,你必须有证据才能够说是通假。什么证据呢?“同本以互见”或者是“别本以见例”或者是“同本以互证”。就是有两本书,这本书是“清便欲自可”,那本书是“清便续自可”。像王叔和的《脉经》所收集的《伤寒论》里,就作“清便续自可”。这叫什么呢?“别本以见例”、“同本以互证”,在太阳病篇是“清便欲自可”,在“不可发汗病脉证并治篇”是“清便续自可”,由此就证实“欲”通“续”。这就像我们在座的大夫,你写一本书,在这本书里头,你开你的经验方,是个“钩藤”,结果你开处方呢,你开了个“勾丁”,两千年以后这个著作是当时人们学习的一种规范,两千年以后人们还发现了你开处方的手稿,哎呀这个处方上写的“勾丁”,而书上写的“钩藤”,他们就考证在公元2002 年前后“藤”和“丁”是同一韵部的字,而且又有同一个医生,在书上是这个“藤”在方子上是这个“丁”,“丁”通“藤”,所以通假字就是这样来的。所以我们在读张仲景的书的时候,“可下”篇是“清便续自可”,在太阳病篇的“清便欲自可”,于是我们就知道了这个“欲”通“续”。那么他排的大便持续是正常的,那就提示病没有传入阳明。
我们接着讲后8 篇。后8 篇无论在文字的校勘上,还是对前面的内容补充上,我们要深入研究《伤寒论》的话,都应该有所了解。第十八篇是“可吐”,第十九篇是“不可吐”,第二十是“可下”,第二十一是“不可下”,第二十二是“汗吐下后”。二十二篇的内容就是这么多。后面这8 篇,可发汗、不可发汗、汗后、可吐、不可吐、可下、不可下、汗吐下后,我们把它叫作“可与不可”诸篇。
这就是《伤寒论》10 卷22 篇的全部内容。我们既然要学《伤寒》,不能光看一看讲义,起码应当知道《伤寒论》原书10 卷22 篇,每篇大体是什么东西。
我们从另外一个角度,从理、法、方、药的角度来谈《伤寒论》的内容。在《伤寒论》中,它涉及到了外感病的辨证论治,也涉及到了杂病的辨证论治。但是无论是外感病的辨证论治也罢,还是杂病的辨证论治也罢,它都贯穿了理、法、方、药相结合的这种方式,在理论上他主要创立了六经辨证体系。
在张仲景之前,中医学的著作分了两大类,一类是基础理论的著作,班固的《汉书艺文志》,把它叫做“医经”。另外一类是经验用方的著作,《汉书艺文志》把它叫做“经方”。基础理论的《医经》缺乏临床的实际治疗,《黄帝内经》只有十三方,今天看起来实用的也不多。经验用方呢?像出土的《五十二病方》和《治百病方》,缺少理论的指导。而只有到了张仲景的《伤寒杂病论》,他用六经辨证的方法来辨外感病,在《金匮要略》里用脏腑经络辨证的方法来辨杂病,而这种辨证方法是在理论指导下,辨出证来之后,据证立法,然后方随法出,这样一个辨证论治的诊疗体系,才落实到临床上。六经辨证体系的具体内容,我们下面讲第五个问题的时候,还会专门谈到。
这个“法”,包括治则和治法。从治则来看,伤寒是一个外感病,外感病就涉及到正气和邪气之间的关系,《伤寒论》从头至尾贯穿了扶正祛邪的原则。扶正是为了祛邪,祛邪是为了扶正。后世医家把它总结为“扶阳气、保卫气、存津液”,像陈修园他总结的《伤寒论》贯穿始终的是“保卫气、存津液”。四版教材、五版教材提到它最重要的治疗原则是“扶阳气”,其实这些都是从扶正的角度来谈的,而《伤寒论》最多的是用了汗、吐、下等等祛邪的方法,因此,我们的远程教育课件上把《伤寒论》的治则写得很多,实际上归纳起来就是扶正、祛邪两大方面。扶正是为了祛邪,祛邪是为了扶正,祛邪的时候不忘扶正。
《伤寒论》在1800 年以前就强调了扶正祛邪这个治疗原则,这个治疗原则在今天还是有非常重要的临床意义的。
在治法上,《伤寒论》把中医所说的八法,在临床运用得非常好。或者说所谓的八法就是从《伤寒论》中总结归纳出来的。
汗法治疗邪在体表,具有发汗的代表方剂,麻黄汤、桂枝汤、小青龙汤、大青龙汤、葛根汤都出自于《伤寒论》。而这些方子,对真正寒邪在表的这种证候确实有很好的发汗效果。
吐法,我们今天不怎么常用,但是在中医的历史上,吐法可以治疗许多复杂的疑难病证。吐法的代表方瓜蒂散就是出自《伤寒论》。
下法是《伤寒论》中最常用的,也是涉及到方剂最多的一个方法。
下法的代表方像三承气汤,是泄下燥热;桃核承气汤是泻热逐瘀;抵挡汤是破血逐瘀,也算下法的范畴;茵陈蒿汤,是利湿、泻热、退黄,它也用到了大黄,也可以算下法的范畴,像麻子仁丸的润下,像蜜煎方、土瓜根方的导下,像大陷胸汤的泻热逐水,都属于下法。
和法,对于和法,我们通常用“和解”这个词,对于“和解”的理解,有的人说是调和,实际上我的理解它不是调和,因为和解的方法主要治疗枢机不利的证候。人体的枢机有两个,一个是少阳半表半里这个枢机,一个是中焦半上半下这个枢机。少阳半表半里的枢机是调气的升降出入的,而中焦半上半下这个枢机,主要是调气的升和降。人活着全凭一口气,人体的气一定是流畅的,一定是畅通无阻,一定是条达的。
许多疾病都是气不和所造成的。我们遇到气不和的这种证候,抓哪个环节,抓哪个关键来调节,就可以抓少阳半表半里这个枢机,也可以抓中焦半上半下的枢机。因此,对于“和解”的理解,我们把他解释为“和枢机,解郁结”。因为枢机如果不利,气机必然郁结,气机郁结以后,就造成了各种疾病的发生,所以“和解”应当理解为“和枢机,解郁结”。
把这两个词的第一个字合起来就是“和解”。和法代表方是柴胡剂、小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤,这是和解少阳半表半里之枢机的。
还有一组代表方,就是半夏泻心汤、生姜泻心汤和甘草泻心汤,这是和解中焦半上半下之枢机的。
温法的代表方就是大家特别熟悉的理中汤、四逆汤、通脉四逆汤这一类具有助阳、祛寒作用的方剂。
清法的代表方,像栀子豉汤,清宣膈中的郁热;像白虎汤,辛寒折热,清中焦之热;像黄芩汤可清少阳胆热,治疗胆热内迫肠道的热利,这都可以算作清法的范畴。
补法的代表方,像炙甘草汤,治疗气血两虚,心脏失养,脉搏不续的脉结代、心动悸,它是气血双补的。像小建中汤,具有温中补虚、和里缓急的作用,可以治疗心中悸而烦,又可以治疗气血两虚,腹部筋脉失养的腹中拘急疼痛,这可以算补法。
消法,像抵当丸,具有化瘀缓消的作用,用于治疗太阳蓄血证瘀、热都比较和缓。
所以后世所谓的八法实际上是从《伤寒论》具体的治法中归纳总结出来的。
我觉得在《伤寒论》中还有涩法,像赤石禹余粮汤和桃花汤的涩肠固脱法,它们治疗下利滑脱,这也是一种很重要的治疗方法。
那么除此之外,在《伤寒论》中还有针药并用的方法,还有针和灸并用的方法,还有药物和食疗并用的方法,这些方法经常在临床上广泛的应用。这是我们从法的角度谈,涉及到了治则和治法。
在方剂学上,我们刚才提到,在《伤寒论》记述了112 方,这112方绝大多数选药精当组方严谨,剂量准确。比方说有一个部门用五苓散来做动物实验,五苓散这五个药如果按照《伤寒论》原方的剂量比例,泽泻量最多,桂枝量最少,猪苓、茯苓、白术的量居中的话,喂动物,就有很好的利尿作用。如果你把这五个药的剂量各等分做出来的散剂去喂动物,几乎没有利尿效果,所以说剂量准确。
再举个例子,日本有一个药理学小组,拿白虎加入参汤做成煎剂,非糖尿病的动物模型口服,糖尿病的动物模型大家都知道,用四氧嘧啶给大白鼠注射之后,抑制胰岛细胞的分泌,胰岛素分泌减少了,动物的血糖就升高了。然后按照原方的药物组成,按照原方的药物剂量比例做成白虎加入参汤,给这种糖尿病的动物模型口服,结果发现有很好的降血糖效果。可是在我们想来,糖尿病的病人,你还能用粳米吗?粳米是碳水化合物啊。那么你还能用甘草吗?甘草带有甜味呀。所以日本这个研究小组也同样这么想。它用一个药一个药的试,结果发现这五个药单独使用的时候,只有知母和人参这两个药有一点降血糖的效果。至于粳米、石膏和甘草这三个药单独使用不降血糖。于是他们就想,整个方子的降血糖作用会不会是知母和人参加起来所产生的效果呢?结果这两个药合用之后,发现并不能提高降血糖的效果。然后他们就调整知母和人参药物之间的剂量比例,发现把人参用多了之后,降糖作用不仅不提高反而下降了。因此他们认为,单独使用具有降糖作用的知母和人参之间,可能在剂量比例上不适当的时候,它们的降糖效果反而具有拮抗作用。
知母单独使用加上石膏降糖作用提高,人参单独使用加上石膏降糖作用也提高。石膏单独使用不降糖,但是它对知母和人参的降糖作用具有协同效果。接着试验,把知母和人参两个药放在一起,把人参加用到降血糖作用接近消失的时候加入石膏,发现降血糖作用可以提高,随着石膏量的增加,降糖作用逐渐提高,当然这是有限度的,石膏加到一定程度之后,你再加量,它的降糖作用也不再提高了。那么,在这种情况下,依次加入单独使用没有降糖作用的粳米,降糖作用进一步提高,再加甘草,降糖作用又进一步提高,说明石膏、粳米、甘草对整个方子的降糖作用都有协同效果,现在五个药用齐了,降糖作用没有恢复到原方的水平,为什么?这次试验的时候人参的量用多了。当把人参的量降到原来剂量水平的时候,降糖作用最好,把人参拿掉,就是白虎汤,发现降糖作用又很差。所以日本这个药理试验小组非常奇怪,不知道中国的古人是用什么样的方法找到了这样优化组合的方药组成,找到这样优化的剂量比例。
所以我说《伤寒论》112 方选药精当,配伍严谨,多一个药少一个药都会影响疗效。然后,剂量准确,疗效可靠。你看这些方子,你说清热的,它就是清热,你说发汗的它就发汗,你说泻下的吃完了不用多长时间它肯定是泻下,催吐的立竿见影,喝下去就会吐出来,所以疗效可靠,不仅经得起千百年来临床实践的检验,也经得起现代的实验室中的药理实验的检验。
在药物学上,《伤寒论》用药不多,一共才76 味。不过我要说明的是统计的方法,或者说统计的标准不一样。有的人把开水、清浆水、雨水,这些煮药的水都算了进去,那么,他算的药数就多。我这里说的是76 味药,不包括特殊的水。当然包括了清酒,清酒作为溶媒,我也把它包括进去了。这些药在炮制上都非常严格,比如,麻黄要去节。
昨天有个老师问我,麻黄为什么要去节呀?我说麻黄节和麻黄根是敛汗的,而麻黄是发汗的。麻黄汤用麻黄要取的是发汗的作用,当然要把麻黄节去掉。那么桂枝要去皮,桂枝本身就是桂树的细枝,它有什么皮可去呀?实际上,桂在汉代桂枝和肉桂是不分的,所谓桂枝去皮,是说你采来这么大堆桂,要把带有粗皮的粗的枝子去掉,因为带有粗皮的那个东西不是走表的,它是走里的,有温里的作用,那就是我们后世的肉桂了。所以要把有温里作用的这些粗的枝子去掉。杏仁要去皮尖,附子要是回阳就逆的话,它总是生用,要是温里散寒的话,它总是炮用,从来没有发现一次是该生用的他用了炮附子,该炮用的他用了生附子,从来没有发现一次这样的差误,所以在药物学上也是有巨大贡献的。
我们从理、法、方、药的角度讨论了《伤寒论》的巨大贡献,除此之外,它在药剂技术上也有很大的贡献。什么叫药剂技术呢?中药的剂型涉及到汤剂、丸剂、散剂,在《伤寒论》里还涉及到灌肠剂,涉及到含剂。你看我们今天的含片,在《伤寒论》里虽然不是含片,但它都有含剂。还涉及到肛门栓剂,在《金匮要略》里还有吹鼻剂、滴耳剂、阴道坐药,剂型就更多了,这是药剂技术。直到今天许多药剂技术还是根据《伤寒论》和《金匮要略》的基本内容。
除此之外,还涉及到护理知识,吃了药以后哪些饮食是要禁忌的,怎么样去发汗,这都涉及到护理知识。所以《伤寒论》不仅是中医临床医学的奠基,它还是药剂技术发展的基础,也是中医护理学的奠基。你像《护理学》的讲义,一开始讲中医护理基础的时候,首先提到的就是《黄帝内经》,随后提到的就是《伤寒论》。
就《伤寒论》的内容和贡献,做这样一个小结:《伤寒论》是中国医学史上,现存最早的一部完整系统的临床医学著作,它是公元二世纪前中国医药学成就的总结。这两句话是讲《伤寒论》在中医学发展史上的地位,底下就讲它的内容,它以理、法、方、药相结合的形式论述了多种外感病的辨证论治,并且涉及到中医的药剂技术和护理知识。
这是我们讲它的内容,下面要归纳总结的是它的贡献。它创立了六经辨证方法,并将其应用于临床,这就使辨证论治的诊疗原则在中医临床医学上确立下来,并且作为中医的特色之一,一直沿用到今天。它的第二大贡献是在方剂学上,它所记述的大量复方选药精当,组方严谨,药量精确,疗效可靠,是方剂学发展的基础,被后世医家誉为“众方之祖”。因此,《伤寒论》的问世就为中医临证医学的发展树立了里程碑,并且也是《中医药剂学》、《中医方剂学》、《中医护理学》等等,多学科发展的基础。
好,这节课我们就上到这。
大家好,我们开始上课。
上次课我们在《伤寒论》的“概论”中谈到了《伤寒论》的作者和成书的历史背景,也谈到了《伤寒杂病论》在流传过程中怎么变成了《伤寒论》和《金匮要略》两部书。我们应当知道《伤寒论》主要的版本是什么。这是我们上次课谈到的内容。
今天我们接着讲《伤寒论》“概论”的第四个问题,《伤寒论》的内容和贡献。我们首先应当从书名开始讲,现在叫《伤寒论》,过去叫《伤寒杂病论》。我们应当首先明确“伤寒”的含义是什么。
“伤寒”的含义在古代有广义和狭义的区别,广义“伤寒”的含义是指一切外感病的总称。这里所说的外感病是指风、寒、暑、湿、燥、火,乃至包括疫疠之气等。外来的邪气伤人以后所发生的疾病统称叫做外感病。外感病有一个共同的特点,就是有发热,所以我们常常要把这个概念写成是“一切外感热病的总称”。这个“热”字不是指邪气的性质,而是指这类病证是以发热为主要特征。一切由于外来邪气所导致的以发热为主要特征的证候在古代都叫做“伤寒”。大家说了,“寒”不就是寒冷吗?为什么“寒”可以代替风、寒、暑、湿、燥、火疫疠之气等所有的邪气呢?因为“寒”字在古代有一个广义的含义就是泛指邪气。
日本有一个医生叫中西惟忠,他写过一本书叫《伤寒之研究》,在《伤寒之研究》里他说过这样的一句话:“谓邪而为寒,盖古义也”,也就是说把这个“邪”字叫做“寒”这是古代原有的意思。所以“伤寒”之所以有广义的含义是指一切外感病的总称是因为“寒”字本身就可以泛指邪气。不仅在医学上是这样,在文学上也是这样。
大家可能有的读过《孟子》的,《孟子告子》篇有一段话,说现在的皇上执行的政策不怎么英明,大家就给孟子说,你能够经常见到皇上,你见到皇上就给他提一些合理的建议,让他执行宽厚的政策,利国利民。
孟子就说了一段话:吾见也罕矣(我见皇上的这种机会和时间也是很少),吾退而寒之者至矣。这里所说的“寒之者”是指,我走了,这些献异端邪说的,给他出坏主意、馊主意的那些人就都去了。所以这个“寒”就是泛指异端邪说、馊主意、不良主意的这些人。所以这个“寒”字决不是说别人拿着冰块去冻皇上。
所以在汉代,在古代这个“寒”字泛指“邪气”。因此“伤寒”它自然就可以代表人体感受一切邪气所造成的疾病的这样一个广义的概念。
狭义的概念是人体感受风寒邪气,人体感受寒邪就可以叫做狭义的伤寒。
为什么加个风呢?因为风为百病之长,如果只有寒邪没有风邪带领的话,寒邪不能单独伤人。(因为风邪是善行而硕变的,只有风邪带领寒邪才能够伤人。)所以我们在讲伤寒的狭义概念的时候,要将风、寒邪气并称。
人体感受风寒邪气,而且还要加一个“感而即发”,感邪以后马上发病,这是为了除外伏气温病。
冬伤于寒,邪气潜伏体内,没有发病,春必病温,这是《黄帝内经》的话。你说是不是感受了寒邪了,是!可是到春天才发病,它就不叫狭义的伤寒了,它属于广义的伤寒范畴。所以我们在给狭义伤寒下定义的时候,是“指人体感受风寒邪气,感而即发的病证”。
这个概念或者说是这个含义是我们要学《伤寒论》的时候必须知道的,我们的题库里是以名词解释的方式,或者是以选择题的方式,经常出现“伤寒的含义是什么”这样的题。
《黄帝内经素问热论》说“今夫热病者,皆伤寒之类也”,大家琢磨琢磨这个伤寒是什么概念?是广义的概念。《难经》里说到“伤寒有五,有中风,有伤寒,有湿温,有热病,有温病”,在这段话里头,它既有广义的含义又有狭义的含义。“伤寒有五”的“伤寒”是广义的。其中“有中风,有伤寒”的这个“伤寒”是狭义的。所以古代关于伤寒的广义和狭义的概念经常在书里用得到。
另外,在《千金要方》引《小品方》里的一句话说:“伤寒,雅士之词,云天行、瘟疫,乃田舍间号耳”。这些病,知识分子、医学家把它叫做“伤寒”,可是田舍间,那些种地的百姓们把它叫做天行病、瘟疫病。
《肘后方》里说:“贵胜雅言,总名伤寒,世俗因号为时行”。凡是那些达官贵人,那些知识分子,医学家说文雅的话,把这些病叫做“伤寒”,而民间的百姓把它叫做“时行”。
“天行”也罢,“瘟疫”也罢,“时行”也罢,这都是指的外感病,都是指的具有传染性、流行性的一类疾病。而知识分子们,医学家们都把它叫做伤寒,由此可见,伤寒的广义概念和伤寒的狭义概念,在古代的医学著作中广泛存在的。
现代医学传入中国以后,要把西医的术语翻译成中文,翻译的时候自然就要寻找汉语中固有的一些词汇来翻译西医的术语。由伤寒杆菌、副伤寒杆菌引起的那种肠伤寒和副伤寒,在翻译的过程中怎么办呢?找来找去,这些伤寒是以发热为主要特征的肠伤寒和副伤寒,就从中医的术语里选了一个词,就选了“伤寒”。应当说,西医所说的那个“伤寒”是专指伤寒杆菌和副伤寒杆菌引起的一种劣性传染病,它和中医所说的有广义含义和狭义含义的“伤寒”含义是不一样的。当然中医用治疗伤寒病的这种辨证论治的方法去治疗西医所说的那个伤寒病,那个伤寒病在一定的阶段用中医中药的手段去治疗,还是有一定的疗效的。所以说这两个概念是不一样的。
《伤寒杂病论》的“杂病”除了外感病之外的其他的一切疾病。“论”是什么意思?我在这里引用了刘勰《文心雕龙》的一句话:“论也者,弥伦群言,而研一理者也。”“弥”就是广泛的意思,“论”是收集的意思,“群”就是众,广泛的收集众多的医家的观点,去研究、去探讨一个问题。因此《伤寒论》应当是众多医家治疗伤寒病经验的一个综述、总结。
《伤寒论》是公元2 世纪前中国医药学成就的总结。为什么说它是总结啊?因为它的体裁,《伤寒论》,《伤寒杂病论》,“论”的体裁就是一种综述,收集了众多医家探讨治疗外感病和治疗杂病的这种经验的一个集合。
第一个问题我们就谈完了,第二个问题我们具体谈谈《伤寒论》的内容和贡献。内容我们从两个角度来谈,一个从它10 卷22 篇各篇都大体是什么内容,从这个角度来谈。另外,从理、法、方、药的角度来谈。
首先我们看10 卷2 篇的内容。这22 篇,第一篇简单地写是辨脉篇,第二篇,平脉篇。辨脉,主要是辨别病脉,平脉,“平”,正常的意思,平脉有一大部分内容是讲平人的、正常人的脉象。当然,“平”也有辨的意思,在平脉篇里头也有一部分内容是讲病脉的。这两篇内容属于仲景脉学的精华。
仲景脉学在中医脉学的发展史上介于《黄帝内经》和王叔和的《脉经》以至李濒湖的《脉学》之间的过渡阶段。中国脉学的发展,《黄帝内经》是奠基,张仲景是进一步发展,而到王叔和的《脉经》,特别是到李时珍的《濒湖脉学》,使脉诊走向完善。
我们今天讲《诊断学》的时候,用的主要是王叔和的《脉经》和李时珍的《濒湖脉学》的内容。而从《黄帝内经》到李濒湖的《脉学》之间的过渡就是张仲景的辨脉篇和平脉篇。因此许多它的脉象主病和我们今天所学的有不一样的地方。
在《伤寒论》里头,迟脉,我们今天都说是主阳虚,气血运行迟滞才导致了迟脉。可是在《伤寒论》中,脉迟,既可以主阳虚,而常常主“阴血不足”,阴血不足,气血运行迟滞,因此出现了迟脉。我们以后讲迟脉的时候,“尺中迟者,不可发汗,何以之然,以营气不足血少故也。”明明讲的是迟脉是主营血虚。
再说这个浮脉,我们今天学的时候都是主邪在表,邪在表,正气抗邪于表,气血浮盛于外,所以脉轻取即得。但是主表的这种浮脉是“轻取即得,重按少力,举之有余,按之不足,如水漂木”,所以我们学脉学的时候都是这样来讲。但是在《伤寒论》中,浮脉可以主表,也可以主热。像白虎汤适应证,“伤寒,脉浮滑,此表无寒,里有热,白虎汤主之”,那个浮脉就主热。像“小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之”,那个浮脉也主热。像“心下痞,按之软,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之”,那个浮脉还主热。为什么浮可以主热?主热的浮脉是一个什么样的特征?实际上主热的浮脉是指“里热盛,鼓动气血,气盛血涌,血管扩张”,那么既然血管扩张的话,脉轻取即得,仲景就把这种脉象叫做“浮脉”。但是主热的这种浮脉,轻取即得,重按滑数有力,这是和轻取即得,重按少力,举之有余,按之不足,如水漂木的这种主表的浮脉是不同的。所以,当我们学习仲景的脉学的时候,我们明显的可以看到仲景的脉学和后世的脉学,和当今所学的脉学是不一样的。如果大家想研究一下,在中医脉学发展史上,由《黄帝内经》到《脉经》到李濒湖的《脉学》之间过渡阶段的脉象主病的话,那么你可以看《伤寒论》的《辨脉篇》和《平脉篇》。
第三篇是《伤寒例》。《伤寒例》这篇内容可以看成是张仲景对外感热病的认识的总论。它引用了大量已经遗失的《阴阳大论》的内容,也引用了《黄帝内经》的一些内容。它讲了人和自然的关系,自然界正常气候的变化,自然界异常气候的变化,讲了外感病的成因和分类,讲了外感病的治疗原则、护理原则、预防原则,所以我们可以把它看成是仲景对外感热病的一个总的论述。我想讲温病的老师肯定也提到了《伤寒例》对温病学的贡献,所以关于伏气温病的问题在《伤寒例》中都可以见到。
第四篇是《痉湿暍》。痉病是角弓反张、四肢抽搐、牙关紧急的抽风一类病;湿病是感受外来的湿邪所导致的病;暍病就是中暑。显然它是属于广义伤寒的范畴。由于《伤寒论》中的“六经病证篇”主要描述的是狭义伤寒和狭义伤寒发生以后,在它的演变过程中所发生的一系列的病证的辨证论治。所以《痉湿暍》放在这里主要是和后面的狭义的伤寒、中风相鉴别、相比较的。在《金匮要略》里有“辨痉湿暍病脉证并治”,有证候、有方药,在《伤寒论》里湿暍病只有证候,没有谈到治疗方药。
所以在《伤寒论》里放这样一些内容主要是和狭义伤寒鉴别、比较的。
这四篇内容我们的教材里是没有的,我们把它叫做前四篇。如果大家作为一个专门的研究学者,像一个温病学的研究学者,他一定要研究《伤寒论》中的《伤寒例》。要专门作为一个诊断教师、诊断教授,要研究脉学发展历史的话,一定要研究《伤寒论》中的“辨脉”、“平脉”。中间有10 篇内容是“辨太阳病脉证并治上第五”、“辨太阳病脉证并治中第六”、“辨太阳病脉证并治下第七”。太阳病篇分了上中下三篇,然后就是辨阳明病、辨少阳病、辨太阴病、辨少阴病、辨厥阴病,然后“辨霍乱病脉证并治第十三”、“辨阴阳易差后劳复病脉证并治第十四”。从第五开始到第十四中间有10 篇内容。这10 篇内容我们把它叫做“六经病证篇”。
尽管其中有一些内容,比方说“辨霍乱病脉证并治”和“辨阴阳易差后劳复病脉证并治”,它不属于六经病的内容,但是它放在后面,一个是和伤寒病相鉴别的,一个是对于六经病病后遗留下来的种种问题。比方说劳复的问题、食复的问题、痰饮水湿等等这些问题,怎么进行治疗,怎么进行护理。这10 篇内容一共398 条,涉及到的方剂是112 方。有的书上说是113 方,那是因为有一个方子叫禹余粮丸,只有方名而没有药物,所以我们通常说它112 方。当然这个统计也不是特别精确的,因为有的加减方他统计了,有的没有统计,当然我们习惯这么说,大家也就这么认可。所谓398 条,112 方并不是《伤寒论》的全部内容,只是中间这10 篇的内容。而我们在大学里的《伤寒论》五版教材的原文就选自于这398 条之中,大概选了300 多条。而我们在本科阶段要求大家特别熟悉、特别掌握,甚至要求大家能够背会的条文也就是100 多条,我给大家选了112 条。
前4 篇加上中间10 篇才14 篇,还有8 篇我们把它叫做后8 篇。后8 篇是什么内容呢?第十五篇是“辨可发汗证脉证并治篇”,哪些病可以发汗,也就是说哪些病适合发汗,所有可以发汗的病证都在这一篇。第十六篇是“不可汗篇”,所有禁用发汗的条文都在这里头。第十七是“汗后”,所有发汗以后造成的各种坏病,造成的各种变证,怎么样进行救治,都在第十七篇。这些原文绝大多数出自中间的“六经病证篇”的条文,也有一部分条文不见于“六经病证篇”。
所以从总体来看,后面的内容是前面的“六经病证篇”按照治法重新进行归类和编排的一种东西。但是有一些很重要的条文,并不见于“六经病证篇”。我们作为《伤寒论》的研究者,后面这8 篇内容也一定要去了解。你比方说,在桂枝汤方后关于发汗的要求,要求“遍身漐漐微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除”,遍身漐漐,漐漐就是小汗出的样子。遍身,什么叫遍身?是不是说心口窝、后背见到汗就叫遍身,在前面都没有交代。在“辨可发汗证脉证并治篇”里说得很清楚,说“凡发汗,欲令手足俱周”。什么叫遍身呢?就要手脚都见到汗。“凡发汗,欲令手足俱周”是对“周遍”的注释。漐漐然就是小汗出的样子,就像细雨蒙蒙一样。出多长时间呢?“令一时间许”,要出一个时辰的汗,出两个小时。
在古代,把昼夜分成十二个时段,我们把它叫做一个时辰。现在我们和国际接轨,把一昼夜划分为二十四个时段,为了和中国传统的计时能够区别开,所以我们把它叫做“小时”。它说“凡发汗,欲令手足俱周,漐漐然,令一时间许”,你只有持续盖被子保温两个小时,这样才能达到汗出透了,才能够达到汗出邪退,脉静身凉的效果。所以“辨可发汗证脉证并治篇”等后面八篇还有重要的参考意义。另外我们在文字校勘上,也有重要的参考意义。如太阳病篇有一条原文说,这个病,病程已经很长了,说其人不呕,是除了少阳病,邪没有传少阳,说“清便欲自可”。
清,是指便、排、拉,清便就是拉的大便,为什么这样解释,我后面会说。拉的大便,“欲自可”,“可”犹宜也,就是正常,大便是正常的。这个“欲”自可,如果当作“欲”字讲的话,那肯定是现在还不正常。
实际上我们在后面的“清便欲自可”作“清便续自可”,由此我们知道,在太阳病篇的“清便欲自可”,这个“欲”字应当是“续“字的通假。
为什么可以是通假呢?因为“欲”和“续”在古代是同一个韵部的字,同一个韵部的字就可以通假。但是同一个韵部的字的字有很多,你必须有证据才能够说是通假。什么证据呢?“同本以互见”或者是“别本以见例”或者是“同本以互证”。就是有两本书,这本书是“清便欲自可”,那本书是“清便续自可”。像王叔和的《脉经》所收集的《伤寒论》里,就作“清便续自可”。这叫什么呢?“别本以见例”、“同本以互证”,在太阳病篇是“清便欲自可”,在“不可发汗病脉证并治篇”是“清便续自可”,由此就证实“欲”通“续”。这就像我们在座的大夫,你写一本书,在这本书里头,你开你的经验方,是个“钩藤”,结果你开处方呢,你开了个“勾丁”,两千年以后这个著作是当时人们学习的一种规范,两千年以后人们还发现了你开处方的手稿,哎呀这个处方上写的“勾丁”,而书上写的“钩藤”,他们就考证在公元2002 年前后“藤”和“丁”是同一韵部的字,而且又有同一个医生,在书上是这个“藤”在方子上是这个“丁”,“丁”通“藤”,所以通假字就是这样来的。所以我们在读张仲景的书的时候,“可下”篇是“清便续自可”,在太阳病篇的“清便欲自可”,于是我们就知道了这个“欲”通“续”。那么他排的大便持续是正常的,那就提示病没有传入阳明。
我们接着讲后8 篇。后8 篇无论在文字的校勘上,还是对前面的内容补充上,我们要深入研究《伤寒论》的话,都应该有所了解。第十八篇是“可吐”,第十九篇是“不可吐”,第二十是“可下”,第二十一是“不可下”,第二十二是“汗吐下后”。二十二篇的内容就是这么多。后面这8 篇,可发汗、不可发汗、汗后、可吐、不可吐、可下、不可下、汗吐下后,我们把它叫作“可与不可”诸篇。
这就是《伤寒论》10 卷22 篇的全部内容。我们既然要学《伤寒》,不能光看一看讲义,起码应当知道《伤寒论》原书10 卷22 篇,每篇大体是什么东西。
我们从另外一个角度,从理、法、方、药的角度来谈《伤寒论》的内容。在《伤寒论》中,它涉及到了外感病的辨证论治,也涉及到了杂病的辨证论治。但是无论是外感病的辨证论治也罢,还是杂病的辨证论治也罢,它都贯穿了理、法、方、药相结合的这种方式,在理论上他主要创立了六经辨证体系。
在张仲景之前,中医学的著作分了两大类,一类是基础理论的著作,班固的《汉书艺文志》,把它叫做“医经”。另外一类是经验用方的著作,《汉书艺文志》把它叫做“经方”。基础理论的《医经》缺乏临床的实际治疗,《黄帝内经》只有十三方,今天看起来实用的也不多。经验用方呢?像出土的《五十二病方》和《治百病方》,缺少理论的指导。而只有到了张仲景的《伤寒杂病论》,他用六经辨证的方法来辨外感病,在《金匮要略》里用脏腑经络辨证的方法来辨杂病,而这种辨证方法是在理论指导下,辨出证来之后,据证立法,然后方随法出,这样一个辨证论治的诊疗体系,才落实到临床上。六经辨证体系的具体内容,我们下面讲第五个问题的时候,还会专门谈到。
这个“法”,包括治则和治法。从治则来看,伤寒是一个外感病,外感病就涉及到正气和邪气之间的关系,《伤寒论》从头至尾贯穿了扶正祛邪的原则。扶正是为了祛邪,祛邪是为了扶正。后世医家把它总结为“扶阳气、保卫气、存津液”,像陈修园他总结的《伤寒论》贯穿始终的是“保卫气、存津液”。四版教材、五版教材提到它最重要的治疗原则是“扶阳气”,其实这些都是从扶正的角度来谈的,而《伤寒论》最多的是用了汗、吐、下等等祛邪的方法,因此,我们的远程教育课件上把《伤寒论》的治则写得很多,实际上归纳起来就是扶正、祛邪两大方面。扶正是为了祛邪,祛邪是为了扶正,祛邪的时候不忘扶正。
《伤寒论》在1800 年以前就强调了扶正祛邪这个治疗原则,这个治疗原则在今天还是有非常重要的临床意义的。
在治法上,《伤寒论》把中医所说的八法,在临床运用得非常好。或者说所谓的八法就是从《伤寒论》中总结归纳出来的。
汗法治疗邪在体表,具有发汗的代表方剂,麻黄汤、桂枝汤、小青龙汤、大青龙汤、葛根汤都出自于《伤寒论》。而这些方子,对真正寒邪在表的这种证候确实有很好的发汗效果。
吐法,我们今天不怎么常用,但是在中医的历史上,吐法可以治疗许多复杂的疑难病证。吐法的代表方瓜蒂散就是出自《伤寒论》。
下法是《伤寒论》中最常用的,也是涉及到方剂最多的一个方法。
下法的代表方像三承气汤,是泄下燥热;桃核承气汤是泻热逐瘀;抵挡汤是破血逐瘀,也算下法的范畴;茵陈蒿汤,是利湿、泻热、退黄,它也用到了大黄,也可以算下法的范畴,像麻子仁丸的润下,像蜜煎方、土瓜根方的导下,像大陷胸汤的泻热逐水,都属于下法。
和法,对于和法,我们通常用“和解”这个词,对于“和解”的理解,有的人说是调和,实际上我的理解它不是调和,因为和解的方法主要治疗枢机不利的证候。人体的枢机有两个,一个是少阳半表半里这个枢机,一个是中焦半上半下这个枢机。少阳半表半里的枢机是调气的升降出入的,而中焦半上半下这个枢机,主要是调气的升和降。人活着全凭一口气,人体的气一定是流畅的,一定是畅通无阻,一定是条达的。
许多疾病都是气不和所造成的。我们遇到气不和的这种证候,抓哪个环节,抓哪个关键来调节,就可以抓少阳半表半里这个枢机,也可以抓中焦半上半下的枢机。因此,对于“和解”的理解,我们把他解释为“和枢机,解郁结”。因为枢机如果不利,气机必然郁结,气机郁结以后,就造成了各种疾病的发生,所以“和解”应当理解为“和枢机,解郁结”。
把这两个词的第一个字合起来就是“和解”。和法代表方是柴胡剂、小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤,这是和解少阳半表半里之枢机的。
还有一组代表方,就是半夏泻心汤、生姜泻心汤和甘草泻心汤,这是和解中焦半上半下之枢机的。
温法的代表方就是大家特别熟悉的理中汤、四逆汤、通脉四逆汤这一类具有助阳、祛寒作用的方剂。
清法的代表方,像栀子豉汤,清宣膈中的郁热;像白虎汤,辛寒折热,清中焦之热;像黄芩汤可清少阳胆热,治疗胆热内迫肠道的热利,这都可以算作清法的范畴。
补法的代表方,像炙甘草汤,治疗气血两虚,心脏失养,脉搏不续的脉结代、心动悸,它是气血双补的。像小建中汤,具有温中补虚、和里缓急的作用,可以治疗心中悸而烦,又可以治疗气血两虚,腹部筋脉失养的腹中拘急疼痛,这可以算补法。
消法,像抵当丸,具有化瘀缓消的作用,用于治疗太阳蓄血证瘀、热都比较和缓。
所以后世所谓的八法实际上是从《伤寒论》具体的治法中归纳总结出来的。
我觉得在《伤寒论》中还有涩法,像赤石禹余粮汤和桃花汤的涩肠固脱法,它们治疗下利滑脱,这也是一种很重要的治疗方法。
那么除此之外,在《伤寒论》中还有针药并用的方法,还有针和灸并用的方法,还有药物和食疗并用的方法,这些方法经常在临床上广泛的应用。这是我们从法的角度谈,涉及到了治则和治法。
在方剂学上,我们刚才提到,在《伤寒论》记述了112 方,这112方绝大多数选药精当组方严谨,剂量准确。比方说有一个部门用五苓散来做动物实验,五苓散这五个药如果按照《伤寒论》原方的剂量比例,泽泻量最多,桂枝量最少,猪苓、茯苓、白术的量居中的话,喂动物,就有很好的利尿作用。如果你把这五个药的剂量各等分做出来的散剂去喂动物,几乎没有利尿效果,所以说剂量准确。
再举个例子,日本有一个药理学小组,拿白虎加入参汤做成煎剂,非糖尿病的动物模型口服,糖尿病的动物模型大家都知道,用四氧嘧啶给大白鼠注射之后,抑制胰岛细胞的分泌,胰岛素分泌减少了,动物的血糖就升高了。然后按照原方的药物组成,按照原方的药物剂量比例做成白虎加入参汤,给这种糖尿病的动物模型口服,结果发现有很好的降血糖效果。可是在我们想来,糖尿病的病人,你还能用粳米吗?粳米是碳水化合物啊。那么你还能用甘草吗?甘草带有甜味呀。所以日本这个研究小组也同样这么想。它用一个药一个药的试,结果发现这五个药单独使用的时候,只有知母和人参这两个药有一点降血糖的效果。至于粳米、石膏和甘草这三个药单独使用不降血糖。于是他们就想,整个方子的降血糖作用会不会是知母和人参加起来所产生的效果呢?结果这两个药合用之后,发现并不能提高降血糖的效果。然后他们就调整知母和人参药物之间的剂量比例,发现把人参用多了之后,降糖作用不仅不提高反而下降了。因此他们认为,单独使用具有降糖作用的知母和人参之间,可能在剂量比例上不适当的时候,它们的降糖效果反而具有拮抗作用。
知母单独使用加上石膏降糖作用提高,人参单独使用加上石膏降糖作用也提高。石膏单独使用不降糖,但是它对知母和人参的降糖作用具有协同效果。接着试验,把知母和人参两个药放在一起,把人参加用到降血糖作用接近消失的时候加入石膏,发现降血糖作用可以提高,随着石膏量的增加,降糖作用逐渐提高,当然这是有限度的,石膏加到一定程度之后,你再加量,它的降糖作用也不再提高了。那么,在这种情况下,依次加入单独使用没有降糖作用的粳米,降糖作用进一步提高,再加甘草,降糖作用又进一步提高,说明石膏、粳米、甘草对整个方子的降糖作用都有协同效果,现在五个药用齐了,降糖作用没有恢复到原方的水平,为什么?这次试验的时候人参的量用多了。当把人参的量降到原来剂量水平的时候,降糖作用最好,把人参拿掉,就是白虎汤,发现降糖作用又很差。所以日本这个药理试验小组非常奇怪,不知道中国的古人是用什么样的方法找到了这样优化组合的方药组成,找到这样优化的剂量比例。
所以我说《伤寒论》112 方选药精当,配伍严谨,多一个药少一个药都会影响疗效。然后,剂量准确,疗效可靠。你看这些方子,你说清热的,它就是清热,你说发汗的它就发汗,你说泻下的吃完了不用多长时间它肯定是泻下,催吐的立竿见影,喝下去就会吐出来,所以疗效可靠,不仅经得起千百年来临床实践的检验,也经得起现代的实验室中的药理实验的检验。
在药物学上,《伤寒论》用药不多,一共才76 味。不过我要说明的是统计的方法,或者说统计的标准不一样。有的人把开水、清浆水、雨水,这些煮药的水都算了进去,那么,他算的药数就多。我这里说的是76 味药,不包括特殊的水。当然包括了清酒,清酒作为溶媒,我也把它包括进去了。这些药在炮制上都非常严格,比如,麻黄要去节。
昨天有个老师问我,麻黄为什么要去节呀?我说麻黄节和麻黄根是敛汗的,而麻黄是发汗的。麻黄汤用麻黄要取的是发汗的作用,当然要把麻黄节去掉。那么桂枝要去皮,桂枝本身就是桂树的细枝,它有什么皮可去呀?实际上,桂在汉代桂枝和肉桂是不分的,所谓桂枝去皮,是说你采来这么大堆桂,要把带有粗皮的粗的枝子去掉,因为带有粗皮的那个东西不是走表的,它是走里的,有温里的作用,那就是我们后世的肉桂了。所以要把有温里作用的这些粗的枝子去掉。杏仁要去皮尖,附子要是回阳就逆的话,它总是生用,要是温里散寒的话,它总是炮用,从来没有发现一次是该生用的他用了炮附子,该炮用的他用了生附子,从来没有发现一次这样的差误,所以在药物学上也是有巨大贡献的。
我们从理、法、方、药的角度讨论了《伤寒论》的巨大贡献,除此之外,它在药剂技术上也有很大的贡献。什么叫药剂技术呢?中药的剂型涉及到汤剂、丸剂、散剂,在《伤寒论》里还涉及到灌肠剂,涉及到含剂。你看我们今天的含片,在《伤寒论》里虽然不是含片,但它都有含剂。还涉及到肛门栓剂,在《金匮要略》里还有吹鼻剂、滴耳剂、阴道坐药,剂型就更多了,这是药剂技术。直到今天许多药剂技术还是根据《伤寒论》和《金匮要略》的基本内容。
除此之外,还涉及到护理知识,吃了药以后哪些饮食是要禁忌的,怎么样去发汗,这都涉及到护理知识。所以《伤寒论》不仅是中医临床医学的奠基,它还是药剂技术发展的基础,也是中医护理学的奠基。你像《护理学》的讲义,一开始讲中医护理基础的时候,首先提到的就是《黄帝内经》,随后提到的就是《伤寒论》。
就《伤寒论》的内容和贡献,做这样一个小结:《伤寒论》是中国医学史上,现存最早的一部完整系统的临床医学著作,它是公元二世纪前中国医药学成就的总结。这两句话是讲《伤寒论》在中医学发展史上的地位,底下就讲它的内容,它以理、法、方、药相结合的形式论述了多种外感病的辨证论治,并且涉及到中医的药剂技术和护理知识。
这是我们讲它的内容,下面要归纳总结的是它的贡献。它创立了六经辨证方法,并将其应用于临床,这就使辨证论治的诊疗原则在中医临床医学上确立下来,并且作为中医的特色之一,一直沿用到今天。它的第二大贡献是在方剂学上,它所记述的大量复方选药精当,组方严谨,药量精确,疗效可靠,是方剂学发展的基础,被后世医家誉为“众方之祖”。因此,《伤寒论》的问世就为中医临证医学的发展树立了里程碑,并且也是《中医药剂学》、《中医方剂学》、《中医护理学》等等,多学科发展的基础。
好,这节课我们就上到这。
2011-12-11 13:44 4楼
第04 讲关于六经辨证的若干问题
大家好,我们上课。
我们现在要讲的内容,主要是关于六经辩证的一些问题。
那么我们首先要谈一谈,六经指的是什么?我们一直说,贯穿《伤寒论》始终的,是六经辩证。但是在《伤寒论》的文字表述上,从头到尾,没有出现过六经这个词。所以,六经辩证是后世医家对《伤寒论》中三阴三阳辩证的一个简称。那么三阴三阳这是大家都非常熟悉的,就是指的太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴。那么下面我们要接着谈的一个问题,三阴三阳本来的意思是什么。
应当说,三阴三阳这个概念是来自阴阳学说,阴阳学说是中医理论中的一个很重要的学说。这里我可能要适当地多说一下。其实在这个世界上,我们人类是最高等的动物,人类具有发达的大脑,在地球上最具有聪明才智,所以人类就要利用自己的聪明才智,对许多未知事物进行探索。比如说,生命是怎么来的?人的起源是什么?19 世纪末,恩格斯在他的《自然辩证法》里,他总结了现代自然科学的成果以后,他得出了一个结论:生命是整个自然的结果。可是在2500 年前,就已经陆续出现的《黄帝内经》等一些(主要的)内容,已经明确地谈到了生命的起源。比方说《黄帝内经》说,“人生于地,悬命于天;天地合气,命之曰人。人能应四时者,天地为之父母。”(宝命全形论篇第二十五)。
什么意思呢,人,就是天地之间所化生的一种生灵。天地是人类的父母,人类就是大自然的子女。黄帝内经接着说,“生之本,本于阴阳。”为什么地球上可以有生命,这就源本于阴阳二气。我想,我们过去想过没想过,为什么生之人类。实际上,这是古人观察所得来的。那么中国的古人,他对生命是一个好奇的探索,他仰观天文,俯察地理,中知人事,这是中医学研究问题的一个最基本的思路。我们刚才说,那么人类是大自然的子女,天地是人类的父母。
我们日常生活都有这样的一种认识:“龙生龙,凤生凤,老鼠的儿子会打洞”。这是遗传信息所造成的,我们人类既然作为大自然的子女的话,我们人类有哪些信息是大自然给我们的遗传呢?
现代自然科学家认为,构成宇宙的是三个要素,一个是物质、一个是能量、一个是信息。我们从这三个要素来谈人和自然的关系,我们人体是由各种元素构成的,其实构成人体的各种元素的含量比例和地球地壳的各种元素的含量比例是一致的,这就证明我们是地球人。我们血液中有各种电解质,我们血液中各种电解质的含量比例和大海海水中各种电解质的含量比例是接近的,这就是说明我们就是地球人。
我在欧洲的一次讲课,我讲到这里的时候,欧洲讲课的时候,不像我们中国同学,老老实实坐在这里听,他们随时提问,马上就站起来一个人,当然他讲的是西方语言了,经过翻译告诉我,他说的什么呢,他说他明白了,上帝就是拿地球上的泥捏的人,拿海水和的泥儿,所以人类当然他的各种元素的含量比例和地壳的各种元素的比例是一样的,因为他拿海水和的泥,所以人类血液中各种电解质的含量比例和大海海水中的含量比例是一样的。哎,我的这个论据倒成了他“上帝造人”的一个论据了。
当然我没有再和他纠缠,我就接着往下讲。这是我们从物质构成的角度来说,我们完全是地球人。从能量来源的角度,我们吃的饮食物,我们呼吸的空气,我们的能量代谢谢,都在和大自然随时地交换能量。从信息活动的角度来说,我们人体的血压、呼吸、脉搏、内分泌活动、心律等等,有一个时间节律。比方说24 小时一个节律,7 天一个节律,一个月一个节律,像女性的卵巢活动就是一个月一个节律。我们脉象的春弦、夏洪、秋毛、冬石,四季节律,四季节律的叠加是年节律,这是我们人体的信息活动,完全是和大自然密切相关的。地球自转一周,使我们人体的各种生理活动才有了昼夜节律,那么月球绕地球一周,使我们人体的生理活动才有了月节律,地球绕太阳一周,使我们人体的生理活动才有了年节律和四季节律。
所以从物质构成、从能量来源、从信息活动,这三个要素来讲,我们就是大自然的子女。所以当我们选拔一个运动员,看看这个孩子适合不适合培养(成)运动员,或者适合不适合培养(成)舞蹈演员的时候,运动教练和舞蹈教练都要去进行家访,看看他家长的身体素质。如果你看到一个小女孩,身材很好,弹跳力很好,又机灵,一看到她的妈妈,身高一米五,腰围一米二的话,你想想这个孩子还有培养前途吗?他绝对不会再培养她去做体操运动员。
所以我们中医学也是这样的,在研究人体的生理和病理的时候,也要看一看化育人类的父母,那就是天,那就是地。所以《黄帝内经》才说,仰观天文,俯察地理,中知人事,这是中医研究问题的最基本的思路,我们也要学会这一点。那么仰观天文,谁都知道天空有太阳;俯察地理,谁都知道地面有昼夜。白天是明亮的、是温暖的,这就是阳;夜间是寒冷的、是黑暗的,这就是阴。那么阴阳二气的的更替,是平衡的,稳定的,这种阴阳二气的变化是不亢不烈的。白天它的温度,也顶多是30 度,不超过40 度吧?超过40 度,我们每个人都热得受不了了吧。夜间尽管寒冷,它也不会到零下100 多度吧?所以正是这种阴阳二气的变化,平衡稳定,不亢不烈,地球经过38 亿年的氤氲演化,才化来了万紫千红的生命世界。大家想想,如果地球上没有阴阳二气的变化,换句话来说,没有太阳光和热的辐射,或者说,没有地球的自转,或者说地球离太阳的距离再近上1%,地球上所以的东西都会烧焦,或者再远上1%,地球上所有的东西都会全部冻成冰,都不可能化育生命,所以生之本,本于阴阳,是千真万却的大自然的现象。因此,阴阳二气的这种运动变化,给所有的生命,都打上阴阳的烙印。所以我们从这个角度再去探索生命,那么阴阳不是一个简单的一个哲学的学说,而是大自然界化育生命的一个规律。
等再过上20 亿年,太阳发生了严重的变化之后,地球上的生命,那个时候,阴阳二气就没有这样平衡稳定了,阴阳二气发生剧烈的变化,或者说没有阴阳二气的区别了,地球就会消亡,地球的生命就将截止。
所以生之本,本于阴阳。这是千真万确的。当我们理解了这一点的时候,我们再回忆一下《黄帝内经》所说的,阴阳者,天地之道也,就是大自然的规律,万物之纲纪,变化之父母,生杀之本始,神明之府也。
接着说,生之本,本于阴阳,这就是生命的本源。
所以阴阳学说既然是生命的本源,但是古人觉得,把一切事物分为阴和阳两个方面还不够,不能说明阴阳量的变化,只能说明阴阳气质的变化,所以又把阴阳又各分为三,这就是三阴三阳。所以三阴三阳,它的本意是什么呢?就指的是阴阳气量的多少。
太阳,太者,大也,所以太阳阳气的量是三阳。我们这个摄像机是数码摄像机,现在我们搞数字信息、数字技术,实际上,古人早就动用了数字来描述一个事物的量的变化。
所以:太阳:太就是大的意思,它的阳气的量是三份,在《黄帝内经》里把它叫做三阳。
阳明:明是什么意思呢,明,著也,显著的意思,阳明,阳气的量是多少呢,是两份,它不如太阳阳气的量大,但是它的阳气也是充足的。
少阳:少,小也,少年就是小孩吗,所以少阳阳气的量最少,它是一阳。
太阴:太者,大也,是指阴气强大,它的阴气的量是三阴,阴气的量有三份,它是三阴。
少阴:阴气的量是二阴。
厥阴:它的阴气的量是一阴。
那么有的同学可能会说,这里的少阳是一阳,这里的少阴怎么会是二阴,而不是一阴呢?这是一个外国同学提的问题,实际上这里呢,多和少是相对的。那么“少”和“厥”相比,厥就更少了。厥者,尽也,极也,是阴气少到了极点,阴气少到了尽头。那么这么少的阴气,当然比少一点的阴气,量还要少。所以少阴和太阴相比,那么少阴的阴气量不如太阴大;那么少阴与厥阴相比,厥阴是阴气少到了极点,阴气少到了尽头,阴气浓缩到精华的地步,所以厥阴就是一阴。
这是从三阴三阳的本意讲阴阳气量的多少。
三阴三阳在《黄帝内经》中它是干什么的呢?《黄帝内经》有这么一个基本观点,就是“人生于地,悬命于天;天地合气,命之曰人。”所以大自然有什么,人就有什么。所以天有四季,人有四肢;天有日月,人有二目;甚至天有365 天,人有365 节。那么这样来比喻,地有江河,人有经络。这样比喻呢,尽管有些地方,显然从我们今天的现代科技的角度来说,有些可笑,人也不是365 根、365 节骨头,有些太机械,但是这种精神,这种思想,这种人和自然相适应的思想,是值得我们学习的。
自然界既然有阴阳二气的变化,也有阴阳气多少这种量的变化,所以它就拿阴阳气三阴三阳来命名人体的脏府经络,所以三阴三阳在《黄帝内经》里它是什么意思呢,来命名人体的脏府经络。
为什么胃经和胃府,把它叫做阳明,膀胱叫把它太阳,这应当是《黄帝内经》解决的问题。那是根据脏府的生理功能,根据脏府和经络阴阳气的多少,也根据人体体表接受阳光照射的多少,来命名和划分的,用三阴三阳来命名脏府和命名经络的,那么这个问题应当在《黄帝内经》里解决,我们这里不多说。
我们下面重点讲的是三阴三阳在《伤寒论》中的含义。
应当说三阴三阳,在《伤寒论》中,它的含义,不是生理的,而是病理的。
如果说在《黄帝内经》里,我们把它叫做足阳明胃经,足阳明胃府,那是一个生理概念的话。在《伤寒论》中,我们说阳明就是阳明病,说太阳就是太阳病,它是个病理的概念。既然它是病理的概念,它就涉及到病变部位,它就涉及到病变性质,它就涉及到病变发展的趋势。
那么从太阳病来说,它的病变的部位,是不是就像《黄帝内经》那样,涉及到了足太阳膀胱经、足太阳膀胱府、手太阳小肠经、手太阳小肠府呢?不是这样的。因为张仲景是收集了大量的病例,他把这些病例都写在竹板上、写在木板上,那个时候并没有辩证的思路,他说我怎么能够用一种什么样的方法能够把这些病证分清楚呢?他在分。这一大堆病,它发生在足太阳膀胱经,足太阳膀胱府,发生在体表,是体表的阳气被寒邪所伤,好,就把它叫做太阳病吧。所以太阳病病位涉及到足太阳经,足太阳府,涉及到膀胱,涉及到体表,体表的阳气被外来的风寒邪气所伤。为什么体表的阳气被外来的风寒邪气所伤,它归属于太阳呢?因为体表的阳气的量最大,他认为体表的阳气根源于下焦膀胱,根源于下焦肾,所以就把体表被风寒邪气所伤这种证候归属于太阳病。那么它的病性是什么?是阳证;病势是什么?是阳证的初起。你不是说太阳的阳气量最大吗,可是从正气的角度来说,它的阳气的量是最大的;从邪气的角度来说,它却是阴寒邪气,它是寒邪,是风寒邪气,那么邪气的性质呢是属于阴性的。而一个病证的阴阳属性,决定一个病证的阴阳属性,既考虑它正气的因素,也要考虑到邪气的因素。正气是阳气,邪气是阴寒邪气,那么阴阳相叠加,你说充其量不是阳证的初起阶段吗?所以从病证的角度来说,它并不是阳证最厉害的,它是阳证的初起。
阳明病涉及到手足阳明经府。那就是说手阳明大肠,足阳明胃,还有大肠经,胃经。由于足经循行长,影响范围广,所以被外来的风寒邪气或者什么邪气所伤呢,它的症状表现明显表现突出;手经循行路线短,影响面积小,被外邪所伤,它的症状不突出。所以从《伤寒论》的症状来看,那么主要是足经的症状。它的病性属于阳证,它的病势呢,属于阳证的极期。阳明的阳气比较大,阳气虽然不是太大的,它只是二阳,但是邪入阳明就化热了,所以阳邪就成了热邪,两阳相加,正邪斗争激烈,所以表现了大热大实的证候。所以从病理的角度来说,阳明病是阳证的极期阶段,生理上它的阳气的量并不是最大的,但是从病理的角度来说,阳明病是盛阳赶热邪,正邪斗争激烈,表现了一派大热大湿的证候,所以说是阳证的极期。
那么少阳涉及到了胆经,胆府和三焦,手少阳三焦和足少阳胆,它是阳证的后期。为什么它是阳证的后期?进入少阳的邪气,可以是寒邪,也可以是热邪。如果邪气在少阳经的话,那是寒邪,因为它有往来寒热这个症状,为什么可以有恶寒呢?那一定有寒邪伤人阳气的证候,他才恶寒的。所以寒邪在经的时候,邪在经的时候,是寒邪,邪入府的时候它化热。而正气呢,少阳是个小阳,是个弱阳,后世医家把它叫做是稚阳、嫩阳、幼阳,如日初出,就好像初升的太阳一样,它的阳气不亢不烈,所以它抗邪的能力并不强,所以它是阳证的后期。一旦少阳阳气抗邪不利的话,邪气就有可能内传三阴而出现太阴病。
太阴病涉及到脾经,涉及到脾脏,没有涉及到手太阴肺,为什么?
太阳主表,肺主皮毛,当太阳体表的阳气被风寒邪气所伤的时候,常常会影响肺气的宣发失调而出现咳嗽、喘,所以手太阴肺的病变在太阳病的阶段就常常表现出来了。因此,《伤寒论》中的太阴病,只讲到太阴脾的病,而手太阴肺的咳喘的证候,在太阳篇中就包括了,像太阳病篇涉及到麻黄汤所治疗的无汗而喘,麻杏石甘汤所治疗的邪热壅肺的汗出而喘,小青龙汤所治疗的寒邪闭表、内有水饮、水寒摄肺的喘,桂枝加厚朴杏子汤所治疗的风邪在表、风邪壅肺、中风兼喘,都在太阳病篇都谈到了,所以太阴病只是脾经和脾脏的病。那么可见张仲景的这种六经辩证,他是按照临床的实际情况来的,而不是机械地按照《黄帝内经》的三阴三阳来的。它是阴证,仅仅涉及的脾阳虚,属于是阴证的初期。
少阴病涉及到心肾,涉及到肾经。心主火,心是五脏六腑之大主,肾主水,肾又是人体元阴元阳之根本。当寒邪进入少阴,导致心肾阴阳两衰,而又以肾阳虚衰为主的证候的时候,那么这就是阴证的进一步加重,它属于阴证,可以说是阴证的危重期,特别是心肾真阳虚衰为主的这种少阴病,不去积极的救治,常常会出现不良的后果,它是阴证的危重期。当然少阴病另外有一种情况,那就是说,不是以心肾真阳衰危为主,而是以外来的寒邪为主。一个很棒的小伙子,去喜马拉雅山爬山,结果雪崩了,把他填在了雪里头,那你身体再好,心肾阳气再棒,那个阴寒太盛,你这个生命也恐怕会受到威胁。所以我们说,对于心肾真正真阳虚衰为主的,这种少阴病,它的预后是很差的,你必须积极救治;而对于寒胜伤阳的证候,我们另外说,只要他心肾真阳没有完全衰竭,我们经过积极救治,把阴寒驱出体外,还有很好的预后。甚至少阴病还有自愈的。什么情况下会自愈?心肾真阳不衰,而且寒胜伤阳为主的这种证候,甚至阳气恢复之后,它会自愈。
至于厥阴病,它主要涉及到肝和心包。我们具体讲厥阴病的时候,就可以知道,厥阴病的情况非常复杂。如果这个病是由少阴传来的,那就是阴证的末期,有死无生呀。你说少阴心肾真阳虚衰,又导致了厥阴相火,肝和心包的相火衰竭,那确实是阴证的末期,最后阳亡而死,所以厥阴病就有死证。但是“厥”者尽也,“厥”者极也,如果这个病不是由心肾真阳衰微而传入厥阴的,而是外来的阴寒邪气郁扼了厥阴的相火,这可能就要发生变化。当阴寒邪气特别盛,盛到了极点的时候,而相火被郁到了极点的时候,相火爆发,阳气来复,所以厥阴病就可以有阳气恢复的这种机转。如果阳气恢复之后,阳复阴退,病就可以自愈;如果阳气恢复太过呢,又可以转成热证,转成阳证,所以厥阴病篇又存在着阴尽阳生的这种变化,所以你说它既是阴证的末期,又是阴尽阳生的阶段,这就是厥阴病的特征。
这样的话,我们讲到了三阴三阳在《伤寒论》中的含义,它是一种病理的(含义)。三阴三阳的这种命名,它包含有病位的意义、包含有病性的意义、也包含病势的意义,它实际上是一种病证的概括。
六经病,它们之间是有相互有联系的,这种联系就叫传经。具体来说,一经的邪气传到另一经,相应的临床症状就发生了新的变化,这就叫传经。那么从《伤寒论》原文所描述的传经规律来看,太阳病作为一个表证,太阳的邪气可以传其它任何一经,太阳可以传阳明,太阳可以传少阳,太阳可以传太阴,可以传少阴,也可以传厥阴。因为体表的阳气属太阳所管,体表的阳气被外来的风寒邪气所伤以后,就等于人体的防御外邪的第一道防线出现了缺口,所以邪气就可以传其它五经。从《伤寒论》原文来看,少阳可以传阳明,而邪入阳明一般就不再传其它经了。
就这个问题,《伤寒论》专门有一条说“阳明者土也,万物所归,无所复传”。什么意思呢?阳明是属土的,就像地球一样,树高千杖,叶落归根。那么地球上的各种动植物是地球所化生的,最后死亡以后,都回归大地。所以邪气入阳明以后,就像万物识途,大地所化生,最后都回归大地一样,你想再传其他经,是不可能的。阳明的里热,尤其是阳明的里实证,你不通过泻下,就在阳明本经解决的话,你说阳明的燥热湿邪,能传太阴吗?不可能。能传少阴吗?也不可能。能又回到太阳吗?
都不可能。所以说阳明病一般来说,它的邪气不传其它经。少阳之邪可以传太阴,太阴之邪可以传少阴,少阴之邪可以传厥阴,我现在画的这个白色的箭头,显然是邪气由表入里,由浅入深,病情由轻到重的过程。
我们讲,一脏一腑,它们经常是脏腑相连,经脉相互络属。比如说,太阳和少阴,脏腑相连,膀胱和肾脏腑相连,经脉相互络属,它们相表里,所以太阳之邪有飞度少阴的时候,这种情况很多。那么少阴阳气回复以后,有没有脏邪还腑、引病出阳的这种变化呢?有,少阴可以外出太阳。什么情况下少阴病可以外出太阳呢?就是当寒邪胜的少阴病,而不是真阳衰的少阴病。寒邪胜的少阴病,少阴阳气逐渐逐渐恢复以后,然后呢,驱邪达表,使少阴脏邪还腑、引病出阳,可以外出太阳。
少阳和厥阴相表里,少阳之邪不解,可以内传厥阴。厥阴阳气恢复以后,邪气可以外出少阳。这在《伤寒论》里有原文做支持。在厥阴病篇,有“偶尔发热者,小柴胡汤主之”这条原文,这就提示了厥阴阳气恢复以后,驱邪达外,厥阴之邪外出少阳。那么还有一段,是阳明和太阴相表里,在《伤寒论》原文里,“伤寒,脉浮而缓,手足自温者,是为系在太阴;太阴者,身当发黄,若小便自利者,不能发黄;至七八日,大便硬者,此为阳明病也。”这就是一个太阴湿浊不化,那么在太阴郁久了之后,从阳明燥化,外出阳明的一个例子,太阴可以外出阳明。阳明有没有内传太阴的?在《伤寒论》没有这个条文。可是我们在临床上,医生见到阳明病以后,用泻下的药物太过头了,结果导致脾阳损伤,而转成下利不止的太阴病,这在临床上有,《伤寒论》由于没有原文做支持,所以我在这里画一个虚线。这就是我们以《伤寒论》原文为依据,谈到的六经之间传经的基本模式。
后世医家,关于六经之间的传经,提出了许多术语,比方说循经传、越经传、表里传、夫妻传等等。那么所谓循经传,并不是按照我们经络学说所说的,那么首先手太阴肺经,然后传到了手阳明大肠经,然后足阳明胃经,然后足太阴脾经,不是按照这个经气流注次序。那么所谓循经传呢,是指的《伤寒论》在写六经病的时候,先写的太阳病,后写的阳明病,以后写少阳病,然后写太阴病、写少阴、写厥阴病。如果太阳病传阳明的,那就叫做循经传。如果是少阳传太阴的,这就叫做循经传;少阳传阳明的,它不叫循经传,因为《伤寒论》的次序不是这个样子。
隔过一经或隔过两经传的,都叫越经传。你比方说,太阳直接传到厥阴的,就叫越经传,太阳传少阴,传太阴,传少阳,都叫越经传。而所谓表里传,我们这种双向的,太阳、少阴,少阴、太阳,这叫表里传。太阳和阳明之间的邪气的相互传就叫做表里传。那么夫妻传,是极个别的人把表里传叫做夫妻传,所以当我们读到注家的这类书的时候,不要以为一个家庭之间的邪气的相互感染,而实际上是指表里两经之间的邪气的相互传,叫做夫妻传。这些名字,今天我们在临床上都没有什么实际意义,但是我们要学伤寒,在学注家的著作的时候,我们都应当知道这些术语就可以了。
这是我们讲的六经的传经,下面我们谈谈六经的变证。
六经的变证,只是给一个这样的概念,六经病,失治或误治以后,什么叫失治呢?就是没有及时的治疗。还有误治,什么叫误治呢?就是用的治疗方法不对,该用汗法的,你错误地用了下法。指六经病失治或误治以后,使临床症状发生了变化,而新变化以后的病证,不能够用六经病来命名的,后世医家把它叫做变证。新变化以后的病证,不能够用六经病来命名的,后世医家把它叫做变证。那么也就是说,一个病失治或误治以后,如果它发生的新的证候,能够属于阳明病的,那你就叫它阳明病,如果属于少阳病的,那你就叫它少阳病,不能把它叫做变证。
只有这个新的证候不属于六经病,不能用六经的名字来命名的,后世医家统统把它叫做变证。在《伤寒论》里头,也把它叫作坏病。也就是说典型的六经病,你不适当的治疗或没有及时的治疗,这个疾病发生了变化,或者说你给它治坏了,再次治疗这个坏病的时候,就比较费劲,所以仲景就把它叫做坏病。这个变证也罢,坏病也罢,或寒或热,或虚或实,或者在脏,或者在腑,或者在胸腹腔,可以说变化多端,促杂。张仲景在治疗变证和坏病的时候,给了个基本原则,这基本原则就是“观其脉证,知犯何逆,随证治之。”“观其脉证”是看看现有脉象表现,证候特征,“知犯何逆”,这个“逆”字在这里做什么解释呢?逆者,错也,误也。你看《广雅书正》解释这个逆的时候,不是把它解释为不顺,而是逆者,错也,误也。“知犯何逆”就是了解他过去用过什么样的、错误的治疗方法,“随证治之”,然后你根据他的具体情况,来采取具体的、有针对性的治疗措施。
我们说《伤寒论》是一部辩证论治的著作,但是辩证论治这四个字,从《伤寒论》自始自终没有出现过,在文字上最能集中体现这个辩证论治这个精神的,就是“观其脉证,知犯何逆,随证治之”这12 个字,见于第16 条原文。它既是治疗变证和坏病基本原则,那么也是中医辩证论治精神在《伤寒论》中的、文字描述上的集中体现。所以每次我讲到这里的时候,都要求我们的同学把“观其脉证,知犯何逆,随证治之”这12 个字背下来。
第7 个问题,我们谈谈六经病发病的特殊形式。
那么这里发病的特殊形式,我们实际上是几个名字的解释,一个是合病,一个是并病,一个是直中。那么所谓合病和并病,这两个词,在《伤寒论》中只用于阳经,三阳经,在三阴经里面没有用过这个词。所以我们给合病下的这个定义,是什么呢?是两个以上阳经同时发病就叫合病。为什么两个以上阳经能够同时会发病呢?这一般是邪气太盛,一旦伤人,就使多个经感受了邪气而发病,这是合病的概念。什么叫并病呢,并病是一经证候未罢,又出现了另一经的证候,发病有先后次第之分的,我们把就它叫做并病。可是并病这个词,在《伤寒论》中,也是仅限于三阳经在用,三阴经没有。
可是后世医家,有的把合病和并病这两个字,用的就给广泛化了,他把阴阳经,一个阴经,一个阳经同时发病的,也有人把它叫做合病,他把三阴经中,两个阴经同时发病的,或者一个阴经的证候未罢又出现了另一个阴经证候的,也叫做并病,那么这应当说,不符合《伤寒论》中原来用这两个词的惯例,我们应该注意这一点就是了。
什么叫直中呢?直中是外邪不经过三阳,直接侵犯三阴而发病。比方说夏天,天气比较热,有的人特别贪凉,把房间的空调开得温度低低的,再睡上竹子的凉席,往那里一躺,冰凉冰凉的,再痛饮冰镇的冷饮。
好,这一宿觉,晚上也不盖东西,第二天早上起来,捂着肚子就拉屎凉泻,找我来看病来了:“大夫我拉肚子。”我问他:“你吃了什么?”“我没吃什么,就是喝了两瓶冰镇的矿泉水,然后晚上开着空调,温度17度,然后睡着麻将的凉席,这一宿起来就拉成这个样子”,这就叫太阴直中。所以《黄帝内经》说,春夏养阳、秋冬养阴,这什么意思?春天夏天自然界阳气盛,人们都容易贪凉、容易饮冷,这个时候你要特别注意不要多贪凉,不要多饮冷,要保护自己的阳气。秋冬养阴是什么意思?
秋冬气候比较寒冷,人们多易吃一些辛辣的、温燥的食物,你吃了辛辣的温燥的食物之后呢,容易耗自己的阴液,所以秋冬呢一定要保护自己的阴液,它是指的这意思。
那么少阴直中就更加严重了。这个西方国家特别怕流感,一发流感的时候,有许多老年人起病就表现了四肢发凉,血压下降,精神萎靡不振,类似于我们少阴病所说的“脉微细,但欲寐,四肢厥冷”的这种证候。所以遇到这种情况以后,它的死亡率是很高的,特别是西方每年流感都有许多年老体弱的死亡,那么他们都是死于少阴直中,从中医学的角度来看,是死于少阴直中。
所以中医有句话说,“老怕伤寒少怕痨”。“老怕伤寒”老年人肾阳虚衰,就怕外来的寒邪直中少阴,“少怕痨”,说少年人怕结核病、怕痨病。当然现在由于抗结核药的广泛应用,少年人营养的逐渐提高,结核病的这个问题基本上可以解决。但是老怕伤寒的这个问题还没有解决。
那么还有伤寒专司下虚人,下阳虚损、肾阳不足的,这种人一得外感,一得伤寒,就能表现了少阴直中的这种特征,所以少阴直中,病情比较危重。
关于六经辩证,我们谈最后一个问题,六经辩证和其它辩证的其它关系。中医学发展到今天,它的辩证方法很多,八纲辩证、脏腑经络辩证、气血津液辩证、病因辩证、卫气营血辩证、三焦辩证等等,那么六经辩证和这些辩证方法是什么关系呢?应当说八纲辩证是辩证的一个大的纲领,它是从六经辩证中归纳提取出来的一种辩证的方法和思路。
那么从六经辩证中来说,太阳病多表证,阳明病和三阴病多里证,所以这就有了表里的分证问题。从六经辩证来说,三阳病多阳证,三阴病多阴证,这就有了阴阳的分类。从六经辩证的角度,三阳病多实证,比方说太阳膀胱,蓄血蓄水是实证,阳明腑实是实证;那么三阴病,太阴病、少阴病多虚寒证,这就有了实和虚的问题,也有了寒与热的问题,所以八纲辩证是后世医家从六经辩证中提取出来的一种分证的大的纲领。
八纲辩证它的缺点是不能用于指导临床用方。你说我辨它是个表证,辨它是个里证,你用什么方?你是表寒呢,还是表热,你是中风呢,还是伤寒?所以八纲辩证不能直接指导用方。我们刘渡舟老师有一个非常有意思的比喻,说就像一个邮递员在送信,八纲辩证只是告诉你去哪个街道,哪个门牌号码呢,它没有告诉你。你要想把这封信直接送给收信人,你还必须要知道门牌号码,而六经辩证就指明了门牌号码,指明了这是一个太阳伤寒表实证,你就可以用麻黄汤来治疗。这是一个阳明腑实证的,以热胜为主,而腑气不畅、未复的证候,那么你就会用调味承气汤来治疗。所以八纲辩证只是一个分纲,在临床上不能够具体的指导用方。脏腑经络辩证是后世医家归纳总结出来的一种辩证方法,他把每一个脏腑和每一个经络可能出现的寒热虚实,都给你列出来。所以后世医家所归纳的经络辩证中,有一些内容就来自《伤寒论》的经证,比如说太阳经受邪之后,表现了头项强痛,或者项背强几几。这是在后世经络辩证中,就是太阳经的证候。《伤寒论》中提到的阳明经受邪,可以表现为额头疼痛,翕翕面赤,目痛鼻干,夜卧不宁,这在后世的经络辩证中,就可能变为阳明经脉的证候。那么《伤寒论》所提到的少阳病,有目赤耳聋,胸胁烦闷,偏头痛,这在后世的经络辩证中,就可能作为少阳经的证候的表现之一。那么《伤寒论》中出现的厥阴经受邪,表现了干呕吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之,那么是肝家虚寒,浊阴不化,浊阴循经上挠清窍,出现了癲顶痛,那么这在后世的经络辩证中,这个癲顶疼痛就可能作为厥阴经的经脉辩证的一个项目。
后世的脏腑辩证,把脏腑可能出现的寒热虚实,种种证候都罗列来,当然,《伤寒论》中涉及到脏腑病证的,也可以归属于脏腑辩证中的一项内容,比方说膀胱的病证,膀胱气化不利的,表现了小便不利、小便少,少腹苦里急,可以引水消渴等等。那么在后世医家,他就把膀胱气化不利的气分证,就可能包括了太阳膀胱的蓄水证。又比方说,表寒化热,循经入里,和血结于膀胱,表现了少腹硬满,或者少腹急结,其人如狂,或者其人发狂,那么这在《伤寒论》中,叫做太阳蓄血证,那么这在膀胱脏腑经络辩证的膀胱腑证中也有可能把膀胱蓄血证列属于脏腑辩证中的膀胱病证的一个血热互结。所以脏腑辩证和六经辩证之间是这样一个关系,六经辩证的经络辩证为后世的经络辩证提供了资料;六经辩证中的脏腑辩证为后世的脏腑辩证提供了基本的资料,但是两者不能够完全代替。
我特别想提醒大家的是,《伤寒论》中的六经辩证,是张仲景根据临床客观实际,一条一条把病例摆在这儿之后分类的,他所写的内容,都见于临床;而后世医家,他的脏腑经络辩证,他不一定来自临床实际,是坐在屋子里,分析了大量资料以后,在他的脑子里想像的某一个脏腑,应当有寒,应当有热,应当有虚,应当有实,他们的寒热虚实都用什么方子,这么罗列出来的。所以我们今天在临床上,那么常用到脏腑经络辩证,里头的一部分内容,实际上和六经辩证有关的。
随着时代的发展,随着疾病谱的变化,我们现在得温热病就比较多了。所以到明清以后,人们发现固守《伤寒论》中一些方子,对临床上的一些外感病,在治疗上效果不好,于是逐渐就产生了卫气营血辩证和三焦辩证。就我们今天来说,卫气营血辩证主要是辨温热病的,而三焦辩证主要是辨湿热病的,那么六经辩证主要是辨风寒邪气伤人阳气病变的。把这三种辩证方法综合起来,就涵盖了所有外感病的辩证方法。
好,关于六经辩证的若干问题,我们就介绍这么多。实际上许多内容呢,我们会在具体讲原文的时候,还会详细地作讲解,那么我们的今天的课就到这儿。
好,谢谢大家。
大家好,我们上课。
我们现在要讲的内容,主要是关于六经辩证的一些问题。
那么我们首先要谈一谈,六经指的是什么?我们一直说,贯穿《伤寒论》始终的,是六经辩证。但是在《伤寒论》的文字表述上,从头到尾,没有出现过六经这个词。所以,六经辩证是后世医家对《伤寒论》中三阴三阳辩证的一个简称。那么三阴三阳这是大家都非常熟悉的,就是指的太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴。那么下面我们要接着谈的一个问题,三阴三阳本来的意思是什么。
应当说,三阴三阳这个概念是来自阴阳学说,阴阳学说是中医理论中的一个很重要的学说。这里我可能要适当地多说一下。其实在这个世界上,我们人类是最高等的动物,人类具有发达的大脑,在地球上最具有聪明才智,所以人类就要利用自己的聪明才智,对许多未知事物进行探索。比如说,生命是怎么来的?人的起源是什么?19 世纪末,恩格斯在他的《自然辩证法》里,他总结了现代自然科学的成果以后,他得出了一个结论:生命是整个自然的结果。可是在2500 年前,就已经陆续出现的《黄帝内经》等一些(主要的)内容,已经明确地谈到了生命的起源。比方说《黄帝内经》说,“人生于地,悬命于天;天地合气,命之曰人。人能应四时者,天地为之父母。”(宝命全形论篇第二十五)。
什么意思呢,人,就是天地之间所化生的一种生灵。天地是人类的父母,人类就是大自然的子女。黄帝内经接着说,“生之本,本于阴阳。”为什么地球上可以有生命,这就源本于阴阳二气。我想,我们过去想过没想过,为什么生之人类。实际上,这是古人观察所得来的。那么中国的古人,他对生命是一个好奇的探索,他仰观天文,俯察地理,中知人事,这是中医学研究问题的一个最基本的思路。我们刚才说,那么人类是大自然的子女,天地是人类的父母。
我们日常生活都有这样的一种认识:“龙生龙,凤生凤,老鼠的儿子会打洞”。这是遗传信息所造成的,我们人类既然作为大自然的子女的话,我们人类有哪些信息是大自然给我们的遗传呢?
现代自然科学家认为,构成宇宙的是三个要素,一个是物质、一个是能量、一个是信息。我们从这三个要素来谈人和自然的关系,我们人体是由各种元素构成的,其实构成人体的各种元素的含量比例和地球地壳的各种元素的含量比例是一致的,这就证明我们是地球人。我们血液中有各种电解质,我们血液中各种电解质的含量比例和大海海水中各种电解质的含量比例是接近的,这就是说明我们就是地球人。
我在欧洲的一次讲课,我讲到这里的时候,欧洲讲课的时候,不像我们中国同学,老老实实坐在这里听,他们随时提问,马上就站起来一个人,当然他讲的是西方语言了,经过翻译告诉我,他说的什么呢,他说他明白了,上帝就是拿地球上的泥捏的人,拿海水和的泥儿,所以人类当然他的各种元素的含量比例和地壳的各种元素的比例是一样的,因为他拿海水和的泥,所以人类血液中各种电解质的含量比例和大海海水中的含量比例是一样的。哎,我的这个论据倒成了他“上帝造人”的一个论据了。
当然我没有再和他纠缠,我就接着往下讲。这是我们从物质构成的角度来说,我们完全是地球人。从能量来源的角度,我们吃的饮食物,我们呼吸的空气,我们的能量代谢谢,都在和大自然随时地交换能量。从信息活动的角度来说,我们人体的血压、呼吸、脉搏、内分泌活动、心律等等,有一个时间节律。比方说24 小时一个节律,7 天一个节律,一个月一个节律,像女性的卵巢活动就是一个月一个节律。我们脉象的春弦、夏洪、秋毛、冬石,四季节律,四季节律的叠加是年节律,这是我们人体的信息活动,完全是和大自然密切相关的。地球自转一周,使我们人体的各种生理活动才有了昼夜节律,那么月球绕地球一周,使我们人体的生理活动才有了月节律,地球绕太阳一周,使我们人体的生理活动才有了年节律和四季节律。
所以从物质构成、从能量来源、从信息活动,这三个要素来讲,我们就是大自然的子女。所以当我们选拔一个运动员,看看这个孩子适合不适合培养(成)运动员,或者适合不适合培养(成)舞蹈演员的时候,运动教练和舞蹈教练都要去进行家访,看看他家长的身体素质。如果你看到一个小女孩,身材很好,弹跳力很好,又机灵,一看到她的妈妈,身高一米五,腰围一米二的话,你想想这个孩子还有培养前途吗?他绝对不会再培养她去做体操运动员。
所以我们中医学也是这样的,在研究人体的生理和病理的时候,也要看一看化育人类的父母,那就是天,那就是地。所以《黄帝内经》才说,仰观天文,俯察地理,中知人事,这是中医研究问题的最基本的思路,我们也要学会这一点。那么仰观天文,谁都知道天空有太阳;俯察地理,谁都知道地面有昼夜。白天是明亮的、是温暖的,这就是阳;夜间是寒冷的、是黑暗的,这就是阴。那么阴阳二气的的更替,是平衡的,稳定的,这种阴阳二气的变化是不亢不烈的。白天它的温度,也顶多是30 度,不超过40 度吧?超过40 度,我们每个人都热得受不了了吧。夜间尽管寒冷,它也不会到零下100 多度吧?所以正是这种阴阳二气的变化,平衡稳定,不亢不烈,地球经过38 亿年的氤氲演化,才化来了万紫千红的生命世界。大家想想,如果地球上没有阴阳二气的变化,换句话来说,没有太阳光和热的辐射,或者说,没有地球的自转,或者说地球离太阳的距离再近上1%,地球上所以的东西都会烧焦,或者再远上1%,地球上所有的东西都会全部冻成冰,都不可能化育生命,所以生之本,本于阴阳,是千真万却的大自然的现象。因此,阴阳二气的这种运动变化,给所有的生命,都打上阴阳的烙印。所以我们从这个角度再去探索生命,那么阴阳不是一个简单的一个哲学的学说,而是大自然界化育生命的一个规律。
等再过上20 亿年,太阳发生了严重的变化之后,地球上的生命,那个时候,阴阳二气就没有这样平衡稳定了,阴阳二气发生剧烈的变化,或者说没有阴阳二气的区别了,地球就会消亡,地球的生命就将截止。
所以生之本,本于阴阳。这是千真万确的。当我们理解了这一点的时候,我们再回忆一下《黄帝内经》所说的,阴阳者,天地之道也,就是大自然的规律,万物之纲纪,变化之父母,生杀之本始,神明之府也。
接着说,生之本,本于阴阳,这就是生命的本源。
所以阴阳学说既然是生命的本源,但是古人觉得,把一切事物分为阴和阳两个方面还不够,不能说明阴阳量的变化,只能说明阴阳气质的变化,所以又把阴阳又各分为三,这就是三阴三阳。所以三阴三阳,它的本意是什么呢?就指的是阴阳气量的多少。
太阳,太者,大也,所以太阳阳气的量是三阳。我们这个摄像机是数码摄像机,现在我们搞数字信息、数字技术,实际上,古人早就动用了数字来描述一个事物的量的变化。
所以:太阳:太就是大的意思,它的阳气的量是三份,在《黄帝内经》里把它叫做三阳。
阳明:明是什么意思呢,明,著也,显著的意思,阳明,阳气的量是多少呢,是两份,它不如太阳阳气的量大,但是它的阳气也是充足的。
少阳:少,小也,少年就是小孩吗,所以少阳阳气的量最少,它是一阳。
太阴:太者,大也,是指阴气强大,它的阴气的量是三阴,阴气的量有三份,它是三阴。
少阴:阴气的量是二阴。
厥阴:它的阴气的量是一阴。
那么有的同学可能会说,这里的少阳是一阳,这里的少阴怎么会是二阴,而不是一阴呢?这是一个外国同学提的问题,实际上这里呢,多和少是相对的。那么“少”和“厥”相比,厥就更少了。厥者,尽也,极也,是阴气少到了极点,阴气少到了尽头。那么这么少的阴气,当然比少一点的阴气,量还要少。所以少阴和太阴相比,那么少阴的阴气量不如太阴大;那么少阴与厥阴相比,厥阴是阴气少到了极点,阴气少到了尽头,阴气浓缩到精华的地步,所以厥阴就是一阴。
这是从三阴三阳的本意讲阴阳气量的多少。
三阴三阳在《黄帝内经》中它是干什么的呢?《黄帝内经》有这么一个基本观点,就是“人生于地,悬命于天;天地合气,命之曰人。”所以大自然有什么,人就有什么。所以天有四季,人有四肢;天有日月,人有二目;甚至天有365 天,人有365 节。那么这样来比喻,地有江河,人有经络。这样比喻呢,尽管有些地方,显然从我们今天的现代科技的角度来说,有些可笑,人也不是365 根、365 节骨头,有些太机械,但是这种精神,这种思想,这种人和自然相适应的思想,是值得我们学习的。
自然界既然有阴阳二气的变化,也有阴阳气多少这种量的变化,所以它就拿阴阳气三阴三阳来命名人体的脏府经络,所以三阴三阳在《黄帝内经》里它是什么意思呢,来命名人体的脏府经络。
为什么胃经和胃府,把它叫做阳明,膀胱叫把它太阳,这应当是《黄帝内经》解决的问题。那是根据脏府的生理功能,根据脏府和经络阴阳气的多少,也根据人体体表接受阳光照射的多少,来命名和划分的,用三阴三阳来命名脏府和命名经络的,那么这个问题应当在《黄帝内经》里解决,我们这里不多说。
我们下面重点讲的是三阴三阳在《伤寒论》中的含义。
应当说三阴三阳,在《伤寒论》中,它的含义,不是生理的,而是病理的。
如果说在《黄帝内经》里,我们把它叫做足阳明胃经,足阳明胃府,那是一个生理概念的话。在《伤寒论》中,我们说阳明就是阳明病,说太阳就是太阳病,它是个病理的概念。既然它是病理的概念,它就涉及到病变部位,它就涉及到病变性质,它就涉及到病变发展的趋势。
那么从太阳病来说,它的病变的部位,是不是就像《黄帝内经》那样,涉及到了足太阳膀胱经、足太阳膀胱府、手太阳小肠经、手太阳小肠府呢?不是这样的。因为张仲景是收集了大量的病例,他把这些病例都写在竹板上、写在木板上,那个时候并没有辩证的思路,他说我怎么能够用一种什么样的方法能够把这些病证分清楚呢?他在分。这一大堆病,它发生在足太阳膀胱经,足太阳膀胱府,发生在体表,是体表的阳气被寒邪所伤,好,就把它叫做太阳病吧。所以太阳病病位涉及到足太阳经,足太阳府,涉及到膀胱,涉及到体表,体表的阳气被外来的风寒邪气所伤。为什么体表的阳气被外来的风寒邪气所伤,它归属于太阳呢?因为体表的阳气的量最大,他认为体表的阳气根源于下焦膀胱,根源于下焦肾,所以就把体表被风寒邪气所伤这种证候归属于太阳病。那么它的病性是什么?是阳证;病势是什么?是阳证的初起。你不是说太阳的阳气量最大吗,可是从正气的角度来说,它的阳气的量是最大的;从邪气的角度来说,它却是阴寒邪气,它是寒邪,是风寒邪气,那么邪气的性质呢是属于阴性的。而一个病证的阴阳属性,决定一个病证的阴阳属性,既考虑它正气的因素,也要考虑到邪气的因素。正气是阳气,邪气是阴寒邪气,那么阴阳相叠加,你说充其量不是阳证的初起阶段吗?所以从病证的角度来说,它并不是阳证最厉害的,它是阳证的初起。
阳明病涉及到手足阳明经府。那就是说手阳明大肠,足阳明胃,还有大肠经,胃经。由于足经循行长,影响范围广,所以被外来的风寒邪气或者什么邪气所伤呢,它的症状表现明显表现突出;手经循行路线短,影响面积小,被外邪所伤,它的症状不突出。所以从《伤寒论》的症状来看,那么主要是足经的症状。它的病性属于阳证,它的病势呢,属于阳证的极期。阳明的阳气比较大,阳气虽然不是太大的,它只是二阳,但是邪入阳明就化热了,所以阳邪就成了热邪,两阳相加,正邪斗争激烈,所以表现了大热大实的证候。所以从病理的角度来说,阳明病是阳证的极期阶段,生理上它的阳气的量并不是最大的,但是从病理的角度来说,阳明病是盛阳赶热邪,正邪斗争激烈,表现了一派大热大湿的证候,所以说是阳证的极期。
那么少阳涉及到了胆经,胆府和三焦,手少阳三焦和足少阳胆,它是阳证的后期。为什么它是阳证的后期?进入少阳的邪气,可以是寒邪,也可以是热邪。如果邪气在少阳经的话,那是寒邪,因为它有往来寒热这个症状,为什么可以有恶寒呢?那一定有寒邪伤人阳气的证候,他才恶寒的。所以寒邪在经的时候,邪在经的时候,是寒邪,邪入府的时候它化热。而正气呢,少阳是个小阳,是个弱阳,后世医家把它叫做是稚阳、嫩阳、幼阳,如日初出,就好像初升的太阳一样,它的阳气不亢不烈,所以它抗邪的能力并不强,所以它是阳证的后期。一旦少阳阳气抗邪不利的话,邪气就有可能内传三阴而出现太阴病。
太阴病涉及到脾经,涉及到脾脏,没有涉及到手太阴肺,为什么?
太阳主表,肺主皮毛,当太阳体表的阳气被风寒邪气所伤的时候,常常会影响肺气的宣发失调而出现咳嗽、喘,所以手太阴肺的病变在太阳病的阶段就常常表现出来了。因此,《伤寒论》中的太阴病,只讲到太阴脾的病,而手太阴肺的咳喘的证候,在太阳篇中就包括了,像太阳病篇涉及到麻黄汤所治疗的无汗而喘,麻杏石甘汤所治疗的邪热壅肺的汗出而喘,小青龙汤所治疗的寒邪闭表、内有水饮、水寒摄肺的喘,桂枝加厚朴杏子汤所治疗的风邪在表、风邪壅肺、中风兼喘,都在太阳病篇都谈到了,所以太阴病只是脾经和脾脏的病。那么可见张仲景的这种六经辩证,他是按照临床的实际情况来的,而不是机械地按照《黄帝内经》的三阴三阳来的。它是阴证,仅仅涉及的脾阳虚,属于是阴证的初期。
少阴病涉及到心肾,涉及到肾经。心主火,心是五脏六腑之大主,肾主水,肾又是人体元阴元阳之根本。当寒邪进入少阴,导致心肾阴阳两衰,而又以肾阳虚衰为主的证候的时候,那么这就是阴证的进一步加重,它属于阴证,可以说是阴证的危重期,特别是心肾真阳虚衰为主的这种少阴病,不去积极的救治,常常会出现不良的后果,它是阴证的危重期。当然少阴病另外有一种情况,那就是说,不是以心肾真阳衰危为主,而是以外来的寒邪为主。一个很棒的小伙子,去喜马拉雅山爬山,结果雪崩了,把他填在了雪里头,那你身体再好,心肾阳气再棒,那个阴寒太盛,你这个生命也恐怕会受到威胁。所以我们说,对于心肾真正真阳虚衰为主的,这种少阴病,它的预后是很差的,你必须积极救治;而对于寒胜伤阳的证候,我们另外说,只要他心肾真阳没有完全衰竭,我们经过积极救治,把阴寒驱出体外,还有很好的预后。甚至少阴病还有自愈的。什么情况下会自愈?心肾真阳不衰,而且寒胜伤阳为主的这种证候,甚至阳气恢复之后,它会自愈。
至于厥阴病,它主要涉及到肝和心包。我们具体讲厥阴病的时候,就可以知道,厥阴病的情况非常复杂。如果这个病是由少阴传来的,那就是阴证的末期,有死无生呀。你说少阴心肾真阳虚衰,又导致了厥阴相火,肝和心包的相火衰竭,那确实是阴证的末期,最后阳亡而死,所以厥阴病就有死证。但是“厥”者尽也,“厥”者极也,如果这个病不是由心肾真阳衰微而传入厥阴的,而是外来的阴寒邪气郁扼了厥阴的相火,这可能就要发生变化。当阴寒邪气特别盛,盛到了极点的时候,而相火被郁到了极点的时候,相火爆发,阳气来复,所以厥阴病就可以有阳气恢复的这种机转。如果阳气恢复之后,阳复阴退,病就可以自愈;如果阳气恢复太过呢,又可以转成热证,转成阳证,所以厥阴病篇又存在着阴尽阳生的这种变化,所以你说它既是阴证的末期,又是阴尽阳生的阶段,这就是厥阴病的特征。
这样的话,我们讲到了三阴三阳在《伤寒论》中的含义,它是一种病理的(含义)。三阴三阳的这种命名,它包含有病位的意义、包含有病性的意义、也包含病势的意义,它实际上是一种病证的概括。
六经病,它们之间是有相互有联系的,这种联系就叫传经。具体来说,一经的邪气传到另一经,相应的临床症状就发生了新的变化,这就叫传经。那么从《伤寒论》原文所描述的传经规律来看,太阳病作为一个表证,太阳的邪气可以传其它任何一经,太阳可以传阳明,太阳可以传少阳,太阳可以传太阴,可以传少阴,也可以传厥阴。因为体表的阳气属太阳所管,体表的阳气被外来的风寒邪气所伤以后,就等于人体的防御外邪的第一道防线出现了缺口,所以邪气就可以传其它五经。从《伤寒论》原文来看,少阳可以传阳明,而邪入阳明一般就不再传其它经了。
就这个问题,《伤寒论》专门有一条说“阳明者土也,万物所归,无所复传”。什么意思呢?阳明是属土的,就像地球一样,树高千杖,叶落归根。那么地球上的各种动植物是地球所化生的,最后死亡以后,都回归大地。所以邪气入阳明以后,就像万物识途,大地所化生,最后都回归大地一样,你想再传其他经,是不可能的。阳明的里热,尤其是阳明的里实证,你不通过泻下,就在阳明本经解决的话,你说阳明的燥热湿邪,能传太阴吗?不可能。能传少阴吗?也不可能。能又回到太阳吗?
都不可能。所以说阳明病一般来说,它的邪气不传其它经。少阳之邪可以传太阴,太阴之邪可以传少阴,少阴之邪可以传厥阴,我现在画的这个白色的箭头,显然是邪气由表入里,由浅入深,病情由轻到重的过程。
我们讲,一脏一腑,它们经常是脏腑相连,经脉相互络属。比如说,太阳和少阴,脏腑相连,膀胱和肾脏腑相连,经脉相互络属,它们相表里,所以太阳之邪有飞度少阴的时候,这种情况很多。那么少阴阳气回复以后,有没有脏邪还腑、引病出阳的这种变化呢?有,少阴可以外出太阳。什么情况下少阴病可以外出太阳呢?就是当寒邪胜的少阴病,而不是真阳衰的少阴病。寒邪胜的少阴病,少阴阳气逐渐逐渐恢复以后,然后呢,驱邪达表,使少阴脏邪还腑、引病出阳,可以外出太阳。
少阳和厥阴相表里,少阳之邪不解,可以内传厥阴。厥阴阳气恢复以后,邪气可以外出少阳。这在《伤寒论》里有原文做支持。在厥阴病篇,有“偶尔发热者,小柴胡汤主之”这条原文,这就提示了厥阴阳气恢复以后,驱邪达外,厥阴之邪外出少阳。那么还有一段,是阳明和太阴相表里,在《伤寒论》原文里,“伤寒,脉浮而缓,手足自温者,是为系在太阴;太阴者,身当发黄,若小便自利者,不能发黄;至七八日,大便硬者,此为阳明病也。”这就是一个太阴湿浊不化,那么在太阴郁久了之后,从阳明燥化,外出阳明的一个例子,太阴可以外出阳明。阳明有没有内传太阴的?在《伤寒论》没有这个条文。可是我们在临床上,医生见到阳明病以后,用泻下的药物太过头了,结果导致脾阳损伤,而转成下利不止的太阴病,这在临床上有,《伤寒论》由于没有原文做支持,所以我在这里画一个虚线。这就是我们以《伤寒论》原文为依据,谈到的六经之间传经的基本模式。
后世医家,关于六经之间的传经,提出了许多术语,比方说循经传、越经传、表里传、夫妻传等等。那么所谓循经传,并不是按照我们经络学说所说的,那么首先手太阴肺经,然后传到了手阳明大肠经,然后足阳明胃经,然后足太阴脾经,不是按照这个经气流注次序。那么所谓循经传呢,是指的《伤寒论》在写六经病的时候,先写的太阳病,后写的阳明病,以后写少阳病,然后写太阴病、写少阴、写厥阴病。如果太阳病传阳明的,那就叫做循经传。如果是少阳传太阴的,这就叫做循经传;少阳传阳明的,它不叫循经传,因为《伤寒论》的次序不是这个样子。
隔过一经或隔过两经传的,都叫越经传。你比方说,太阳直接传到厥阴的,就叫越经传,太阳传少阴,传太阴,传少阳,都叫越经传。而所谓表里传,我们这种双向的,太阳、少阴,少阴、太阳,这叫表里传。太阳和阳明之间的邪气的相互传就叫做表里传。那么夫妻传,是极个别的人把表里传叫做夫妻传,所以当我们读到注家的这类书的时候,不要以为一个家庭之间的邪气的相互感染,而实际上是指表里两经之间的邪气的相互传,叫做夫妻传。这些名字,今天我们在临床上都没有什么实际意义,但是我们要学伤寒,在学注家的著作的时候,我们都应当知道这些术语就可以了。
这是我们讲的六经的传经,下面我们谈谈六经的变证。
六经的变证,只是给一个这样的概念,六经病,失治或误治以后,什么叫失治呢?就是没有及时的治疗。还有误治,什么叫误治呢?就是用的治疗方法不对,该用汗法的,你错误地用了下法。指六经病失治或误治以后,使临床症状发生了变化,而新变化以后的病证,不能够用六经病来命名的,后世医家把它叫做变证。新变化以后的病证,不能够用六经病来命名的,后世医家把它叫做变证。那么也就是说,一个病失治或误治以后,如果它发生的新的证候,能够属于阳明病的,那你就叫它阳明病,如果属于少阳病的,那你就叫它少阳病,不能把它叫做变证。
只有这个新的证候不属于六经病,不能用六经的名字来命名的,后世医家统统把它叫做变证。在《伤寒论》里头,也把它叫作坏病。也就是说典型的六经病,你不适当的治疗或没有及时的治疗,这个疾病发生了变化,或者说你给它治坏了,再次治疗这个坏病的时候,就比较费劲,所以仲景就把它叫做坏病。这个变证也罢,坏病也罢,或寒或热,或虚或实,或者在脏,或者在腑,或者在胸腹腔,可以说变化多端,促杂。张仲景在治疗变证和坏病的时候,给了个基本原则,这基本原则就是“观其脉证,知犯何逆,随证治之。”“观其脉证”是看看现有脉象表现,证候特征,“知犯何逆”,这个“逆”字在这里做什么解释呢?逆者,错也,误也。你看《广雅书正》解释这个逆的时候,不是把它解释为不顺,而是逆者,错也,误也。“知犯何逆”就是了解他过去用过什么样的、错误的治疗方法,“随证治之”,然后你根据他的具体情况,来采取具体的、有针对性的治疗措施。
我们说《伤寒论》是一部辩证论治的著作,但是辩证论治这四个字,从《伤寒论》自始自终没有出现过,在文字上最能集中体现这个辩证论治这个精神的,就是“观其脉证,知犯何逆,随证治之”这12 个字,见于第16 条原文。它既是治疗变证和坏病基本原则,那么也是中医辩证论治精神在《伤寒论》中的、文字描述上的集中体现。所以每次我讲到这里的时候,都要求我们的同学把“观其脉证,知犯何逆,随证治之”这12 个字背下来。
第7 个问题,我们谈谈六经病发病的特殊形式。
那么这里发病的特殊形式,我们实际上是几个名字的解释,一个是合病,一个是并病,一个是直中。那么所谓合病和并病,这两个词,在《伤寒论》中只用于阳经,三阳经,在三阴经里面没有用过这个词。所以我们给合病下的这个定义,是什么呢?是两个以上阳经同时发病就叫合病。为什么两个以上阳经能够同时会发病呢?这一般是邪气太盛,一旦伤人,就使多个经感受了邪气而发病,这是合病的概念。什么叫并病呢,并病是一经证候未罢,又出现了另一经的证候,发病有先后次第之分的,我们把就它叫做并病。可是并病这个词,在《伤寒论》中,也是仅限于三阳经在用,三阴经没有。
可是后世医家,有的把合病和并病这两个字,用的就给广泛化了,他把阴阳经,一个阴经,一个阳经同时发病的,也有人把它叫做合病,他把三阴经中,两个阴经同时发病的,或者一个阴经的证候未罢又出现了另一个阴经证候的,也叫做并病,那么这应当说,不符合《伤寒论》中原来用这两个词的惯例,我们应该注意这一点就是了。
什么叫直中呢?直中是外邪不经过三阳,直接侵犯三阴而发病。比方说夏天,天气比较热,有的人特别贪凉,把房间的空调开得温度低低的,再睡上竹子的凉席,往那里一躺,冰凉冰凉的,再痛饮冰镇的冷饮。
好,这一宿觉,晚上也不盖东西,第二天早上起来,捂着肚子就拉屎凉泻,找我来看病来了:“大夫我拉肚子。”我问他:“你吃了什么?”“我没吃什么,就是喝了两瓶冰镇的矿泉水,然后晚上开着空调,温度17度,然后睡着麻将的凉席,这一宿起来就拉成这个样子”,这就叫太阴直中。所以《黄帝内经》说,春夏养阳、秋冬养阴,这什么意思?春天夏天自然界阳气盛,人们都容易贪凉、容易饮冷,这个时候你要特别注意不要多贪凉,不要多饮冷,要保护自己的阳气。秋冬养阴是什么意思?
秋冬气候比较寒冷,人们多易吃一些辛辣的、温燥的食物,你吃了辛辣的温燥的食物之后呢,容易耗自己的阴液,所以秋冬呢一定要保护自己的阴液,它是指的这意思。
那么少阴直中就更加严重了。这个西方国家特别怕流感,一发流感的时候,有许多老年人起病就表现了四肢发凉,血压下降,精神萎靡不振,类似于我们少阴病所说的“脉微细,但欲寐,四肢厥冷”的这种证候。所以遇到这种情况以后,它的死亡率是很高的,特别是西方每年流感都有许多年老体弱的死亡,那么他们都是死于少阴直中,从中医学的角度来看,是死于少阴直中。
所以中医有句话说,“老怕伤寒少怕痨”。“老怕伤寒”老年人肾阳虚衰,就怕外来的寒邪直中少阴,“少怕痨”,说少年人怕结核病、怕痨病。当然现在由于抗结核药的广泛应用,少年人营养的逐渐提高,结核病的这个问题基本上可以解决。但是老怕伤寒的这个问题还没有解决。
那么还有伤寒专司下虚人,下阳虚损、肾阳不足的,这种人一得外感,一得伤寒,就能表现了少阴直中的这种特征,所以少阴直中,病情比较危重。
关于六经辩证,我们谈最后一个问题,六经辩证和其它辩证的其它关系。中医学发展到今天,它的辩证方法很多,八纲辩证、脏腑经络辩证、气血津液辩证、病因辩证、卫气营血辩证、三焦辩证等等,那么六经辩证和这些辩证方法是什么关系呢?应当说八纲辩证是辩证的一个大的纲领,它是从六经辩证中归纳提取出来的一种辩证的方法和思路。
那么从六经辩证中来说,太阳病多表证,阳明病和三阴病多里证,所以这就有了表里的分证问题。从六经辩证来说,三阳病多阳证,三阴病多阴证,这就有了阴阳的分类。从六经辩证的角度,三阳病多实证,比方说太阳膀胱,蓄血蓄水是实证,阳明腑实是实证;那么三阴病,太阴病、少阴病多虚寒证,这就有了实和虚的问题,也有了寒与热的问题,所以八纲辩证是后世医家从六经辩证中提取出来的一种分证的大的纲领。
八纲辩证它的缺点是不能用于指导临床用方。你说我辨它是个表证,辨它是个里证,你用什么方?你是表寒呢,还是表热,你是中风呢,还是伤寒?所以八纲辩证不能直接指导用方。我们刘渡舟老师有一个非常有意思的比喻,说就像一个邮递员在送信,八纲辩证只是告诉你去哪个街道,哪个门牌号码呢,它没有告诉你。你要想把这封信直接送给收信人,你还必须要知道门牌号码,而六经辩证就指明了门牌号码,指明了这是一个太阳伤寒表实证,你就可以用麻黄汤来治疗。这是一个阳明腑实证的,以热胜为主,而腑气不畅、未复的证候,那么你就会用调味承气汤来治疗。所以八纲辩证只是一个分纲,在临床上不能够具体的指导用方。脏腑经络辩证是后世医家归纳总结出来的一种辩证方法,他把每一个脏腑和每一个经络可能出现的寒热虚实,都给你列出来。所以后世医家所归纳的经络辩证中,有一些内容就来自《伤寒论》的经证,比如说太阳经受邪之后,表现了头项强痛,或者项背强几几。这是在后世经络辩证中,就是太阳经的证候。《伤寒论》中提到的阳明经受邪,可以表现为额头疼痛,翕翕面赤,目痛鼻干,夜卧不宁,这在后世的经络辩证中,就可能变为阳明经脉的证候。那么《伤寒论》所提到的少阳病,有目赤耳聋,胸胁烦闷,偏头痛,这在后世的经络辩证中,就可能作为少阳经的证候的表现之一。那么《伤寒论》中出现的厥阴经受邪,表现了干呕吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之,那么是肝家虚寒,浊阴不化,浊阴循经上挠清窍,出现了癲顶痛,那么这在后世的经络辩证中,这个癲顶疼痛就可能作为厥阴经的经脉辩证的一个项目。
后世的脏腑辩证,把脏腑可能出现的寒热虚实,种种证候都罗列来,当然,《伤寒论》中涉及到脏腑病证的,也可以归属于脏腑辩证中的一项内容,比方说膀胱的病证,膀胱气化不利的,表现了小便不利、小便少,少腹苦里急,可以引水消渴等等。那么在后世医家,他就把膀胱气化不利的气分证,就可能包括了太阳膀胱的蓄水证。又比方说,表寒化热,循经入里,和血结于膀胱,表现了少腹硬满,或者少腹急结,其人如狂,或者其人发狂,那么这在《伤寒论》中,叫做太阳蓄血证,那么这在膀胱脏腑经络辩证的膀胱腑证中也有可能把膀胱蓄血证列属于脏腑辩证中的膀胱病证的一个血热互结。所以脏腑辩证和六经辩证之间是这样一个关系,六经辩证的经络辩证为后世的经络辩证提供了资料;六经辩证中的脏腑辩证为后世的脏腑辩证提供了基本的资料,但是两者不能够完全代替。
我特别想提醒大家的是,《伤寒论》中的六经辩证,是张仲景根据临床客观实际,一条一条把病例摆在这儿之后分类的,他所写的内容,都见于临床;而后世医家,他的脏腑经络辩证,他不一定来自临床实际,是坐在屋子里,分析了大量资料以后,在他的脑子里想像的某一个脏腑,应当有寒,应当有热,应当有虚,应当有实,他们的寒热虚实都用什么方子,这么罗列出来的。所以我们今天在临床上,那么常用到脏腑经络辩证,里头的一部分内容,实际上和六经辩证有关的。
随着时代的发展,随着疾病谱的变化,我们现在得温热病就比较多了。所以到明清以后,人们发现固守《伤寒论》中一些方子,对临床上的一些外感病,在治疗上效果不好,于是逐渐就产生了卫气营血辩证和三焦辩证。就我们今天来说,卫气营血辩证主要是辨温热病的,而三焦辩证主要是辨湿热病的,那么六经辩证主要是辨风寒邪气伤人阳气病变的。把这三种辩证方法综合起来,就涵盖了所有外感病的辩证方法。
好,关于六经辩证的若干问题,我们就介绍这么多。实际上许多内容呢,我们会在具体讲原文的时候,还会详细地作讲解,那么我们的今天的课就到这儿。
好,谢谢大家。
2011-12-11 13:44 5楼
第05 讲学习《伤寒论》的方法和要求
同学们好,我们上课。
前一段的课程,我们对《伤寒论》的概论部分谈了五个问题。第一个问题是关于《伤寒杂病论》的作者,张机字仲景,生于东汉末年。
由于在历史上,有他关于做过长沙太守的传说,所以,后世医家用“长沙”作为张仲景的代称,或者是张仲景著作的代称。他是东汉末年的南阳郡人,所以在他的著作里常常出现当地的一些方言,这是我们在学习《伤寒论》和《金匮要略》的时候应当注意的问题。
那么,第二个问题,我们谈了《伤寒杂病论》成书的历史背景。
那么这个历史背景,我们是从两个方面来谈的。一个是从社会背景来谈的,一个是从它的学术背景来谈的。
那么,从社会背景,我们大体知道,在张仲景的有生之年,中国的社会是一个天灾不断、战争连绵的状态。由于这样的一个社会背景造成了传染病长期的大面积的流行,这就为张仲景在防治传染病上提供了一个实践条件,也为张仲景收集广大医家和广大人民在防治传染病的经验和教训上,收集这些资料的时候提供了一个客观条件。
但是,最主要的是,我们谈到了《伤寒杂病论》成书的学术背景。
那么,这个学术背景,我们是从两个方面来谈的。一个是基础理论的著作,在《汉书艺文志》里把它叫做“医经”;一个是经方的著作,就是经验用方的著作,在《汉书艺文志》里头把它叫做“经方”。
在张仲景之前,讲基础理论的医经著作和讲经验用方的经方著作它们是分开的,是两大体系。张仲景在他的《伤寒杂病论》的自序里头谈到了撰用《素问》、《九卷》、《阴阳大论》。《素问》就是《黄帝内经素问》,《九卷》就是《灵枢经》,《灵枢经》一共有九卷,《阴阳大论》是我们现在看不到的一部关于中医基础理论的著作。这就说明张仲景勤求古训,求的是古代的关于基础理论的著作。
从经方的著作来看,我们今天已经看不到《汉书艺文志》所记载的十一家的经方的著作。但是晋朝的皇甫谧在写《针灸甲乙经》序的时候有这样一段话,说:“伊尹以亚圣之才,撰用神农本草,以为《汤液》”。
说伊尹这个人,以他仅次于大圣人的才能,参考了《神农本草经》写成了《汤液经》,而《汤液经》正是班固的《汉书艺文志》里头所记载的经方十一家之一。皇甫谧的《针灸甲乙经》序接着说:“仲景论广伊尹《汤液》为数十卷,用之多验。”就是说,张仲景的《伤寒杂病论》补充、拓宽了、补充了这个伊尹的《汤液经》为数十卷,临床用起来都有很好的效验。
这就说明张仲景的书中所记载的这些方剂大多数来自于《汤液经》。
因为《汤液经》我们今天看不到了,所以我们今天学习了《伤寒论》就等于学习了《汤液经》的非常重要的、临床行之有效的、许多方剂的内容。因此,我们说《伤寒论》的学术背景也就是我们讲义上经常所写的学术渊源,那么来自于古代的医经著作,来自于古代的经方著作。具体经方著作来说,那就是指的《汤液经》。
这个,随后,我们谈到的第三个问题,就是《伤寒杂病论》的流传、沿革和《伤寒论》的主要版本。那么,在这个过程中我们应当记住以下几个人。
那么第一个把《伤寒杂病论》整理成《伤寒论》十卷二十二篇的是晋朝的太医令王叔和。那么第一次校定、刻印、刊行《伤寒论》十卷二十二篇的是宋代国家校正医书局的林亿、孙奇、高保衡。能够使我们今天看到宋版《伤寒论》那就归功于明代的赵开美,他在万历二十七年也就是公元1599 年刻了《仲景全书》,《仲景全书》里包含了有四部著作,第一部就是翻刻宋版《伤寒论》,第二部是成无己的《注解伤寒论》,那么第三部是宋云公的《伤寒类证》,第四部是《金匮要略》。所以在《伤寒论》流传沿革的过程中,王叔和是第一功臣。宋代国家校正医书局由于刊印了《伤寒论》,是《伤寒论》得以广泛流传一直到今天。那么宋代的这个本子我们把它叫作治平本,把它叫作宋本。今天宋版看不到了,我们看到的是《仲景全书》本,也可以把它叫作赵刻本。所以赵开美也是《伤寒论》在流传过程中发挥过重要作用的人物之一。这些人我们都应当把他记住。
那么,随后,我们谈了《伤寒论》的内容和他的主要贡献。
在谈这个问题的时候,我们首先谈了伤寒的含义。伤寒的含义在古代有广义和狭义的区别。广义的含义是指一切外感热病的总称。狭义的含义是指人体感受风寒之邪,感而即发的病证。这个基本概念我们一定要清楚。它和现代医学所说的伤寒杆菌和副伤寒杆菌引起的肠伤寒或者副伤寒,它的概念是不同的。
那么作为《伤寒论》,这个“论”作为一个著作的体裁,我们引用了刘勰《文心雕龙》里的一句话,说:“论也者,弥纶群言,而研(精)一理者也。”那么《伤寒论》的“论”是什么意思呢?就是综述了各家关于治疗伤寒病、治疗外感病的经验,然后把它集合在一起。
所以《伤寒论》也罢,《伤寒杂病论》也罢,是仲景对公元二世纪前中国医药学成就的一种总结,是一种综述。所以,从《伤寒杂病论》问世以后,就把医经和经方两家结合起来,然后为中医临床医学的发展树立了里程碑,奠定了基础。因此,我们在谈到《伤寒论》对中国医学的贡献和《伤寒论》的内容的时候,那么最后我们有一段小结,这段小结我们不妨再回忆一下。
我们说《伤寒论》是中国医学史上现存的最早的一部完整系统的临床医学著作,它是公元二世纪前中国医药学成就的总结,这是说它在中医学史上的地位;它以理、法、方、药相结合的方式,记述了多种外感病和许多杂病的辨证论治,它也记述了药剂技术和护理知识,那么这是它的内容。那么,这就使它成为中医多学科发展的基础。
后面我们接着谈了它的主要的两大贡献,一大贡献是在辨证论治上,一大贡献是在方剂学上。那么在辨证论治上,他所创立的六经辨证体系并把它用于临床,这就使辨证论治的诊疗原则在中医临床医学上确立下来,并且作为中医的特色之一,一直沿用到今天。
我们说中医的特色之一就是辨证论治,辨证论治就是一种个体化的治疗方案,而个体化的治疗方案在当代的医学上仍然是优化的,仍然是最先进的治疗方案。那么这个方案最初的创立就起始于六经辨证,因此这是它的一大贡献。
那么第二大贡献是《伤寒论》记述了大量复方。
从医学的发展来看,由单味药的应用发展到复方多味药的应用是医学的一种进步。那么《伤寒论》记述了大量的复方,而这些方剂呢,选药精当,组方严谨,药量精确,疗效可靠。它不仅经得起几千年的中医临床实践的检验,也经得起现代试验的,实验室的这种检验。所以它的组方成就是很高的。因此,这就为中医方剂学的发展奠定了基础。后人就把《伤寒论》尊称为“方书之祖”、“众方之祖”。
那么正由于《伤寒论》的上述贡献,它就为中医临床医学的发展树立了里程碑。这是我们关于《伤寒论》内容和它的贡献的,这个一段总结。
随后,第五个问题,我们专门谈了六经辨证。因为贯穿《伤寒论》始终的不管是对外感病的治疗也罢,还是对杂病的治疗也罢,贯穿《伤寒论》始终的就是六经辨证。那么,六经辨证,是后世医家对《伤寒论》中三阴三阳分证的一种简称。
我们从《伤寒论》原文中,从始至终找不到六经辨证这个词。所以我们今天所说的六经辨证,就是对《伤寒论》中三阴三阳分证的一种简称。所以不要把六经的“经”理解成就是单纯指经络。那么,三阴三阳就是指的太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴,三阴三阳本身来自于阴阳学说,是指阴阳气量的多少。
在《黄帝内经》里,用三阴三阳来命名脏腑、经络。因为阴阳二气是大自然,是天地间气的运动、变化的一种规律、一种特征,所以,《黄帝内经》说:“阴阳者,天地之道也。”那么,古人在研究人体的生理和病理的时候,要“仰观天文,俯察地理,中知人事”,自然界既然有阴阳二气的变化,又有三阴三阳之气的量的变化。所以他想人体也一定有这种变化。所以在《黄帝内经》里,就用阴阳,特别是用三阴三阳来命名人体的脏腑、经络,所以在《黄帝内经》里的三阴三阳实际上是一个生理概念。一说足太阳就是指的膀胱经和膀胱腑。一说足阳明就是指的阳明胃腑和阳明大肠经,它是个生理的概念。
但是到了《伤寒论》中就不同了,《伤寒论》中的三阴三阳,它是一个病证的概念,是一个病理的概念。它包括了病位的含义,病性的含义,以至病势的含义。
那么随后我们谈到了六经病的传经。邪气由一经进入另一经,临床证候发生了相应的变化,我们就把它叫做传经。那么根据《伤寒论》原文,我们在黑板上归纳了一个六经传经的一般的规律。
我们应当提醒大家的是,说的是规律,实际上在临床上没有一个病人是由太阳到少阳到阳明到太阴到少阴到厥阴,从头传到尾的,没有一个病人是这样。我们在临床上看病的时候,那么还要根据具体的临床病人的证候脉象表现来判断是不是传经,已经传到了哪一经,要以证候为准,而不能按照固定的规律去套临床现象。
至于六经病发病的一些特殊形式,合病、并病和直中这都是一些概念问题。至于六经辨证和其它辨证方法的关系,我们讲义上写了不少,大家去复习就可以了。
今天我们谈概念的最后一个问题,就是谈一谈学习《伤寒论》的方法和要求。
那么我们对于这个问题从两个方面来说,首先说学什么,第二个说怎么学。
那么学什么呢?首先,我们要学习《伤寒论》中的基本知识和基本内容。什么基本知识呢?理、法、方、药的基本知识,理、法、方、药的基本内容。
比方说,太阳中风证它的临床表现是什么?这就是基本知识,它的基本病因、病机是什么?这也是基本知识,它的治法,它的用方,它的方药组成,它的这个方剂的煮服方法,这都是基本知识和基本内容,所以这是我们要学习的。我们在本科阶段,学这些基本知识和基本内容,是我们的最最基本的要求。
那么,第二个要求是学习辨证用方的思路和方法。那么学习思路和方法,这就是比这个学基本知识和学基本内容要稍稍高出一点。我们从它的字里行间来分析它,辨证鉴别的方法来分析它用方的思路。
比方说第63 条:“发汗后,不可更行桂枝汤,汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤”。那么第162 条呢,说:“下后,不可更行桂枝汤,汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤”。那么这两条大家读起来有时候可能觉得莫明其妙,不就是汗出而喘,用麻杏石甘汤吗?
为什么又说不可更行桂枝汤,为什么又说无大热。
实际上在这一条里,它把《伤寒论》中涉及到所有喘的证候都进行了鉴别。我们知道,在《伤寒论》中,出现喘的证候大体有五个方证,主要的。
首先是麻黄汤证,寒邪闭表,肺失宣降的无汗而喘;那么再个就是小青龙汤证,外有表寒,内有水饮,外寒和内饮相合,水寒涉肺出现的咳喘。而麻黄汤证的咳喘也罢,小青龙汤证的咳喘也罢,它们都是无汗的,因为外有表寒嘛。而63 条和162 条,它说汗出而喘,汗出而喘即是这两条的主证,同时也是鉴别诊断。它就排除了麻黄汤证的无汗而喘,排除了小青龙汤证的无汗,外有表寒的无汗,里有水饮涉肺的咳喘。哎,无汗出而喘,即是主证,也是鉴别诊断。
那么在《伤寒论》中还有一个证候,可以见到喘,那就是桂枝加厚朴杏子汤证。那是外感风邪或者引发了宿喘,或者是外感风邪,风邪壅肺,引发了新喘。这两种情况都用桂枝加厚朴杏子汤来治疗。
但是,原文中说:“不可更行桂枝汤”,就告诉了这个证候,虽然有汗出,虽然有喘,但是它不能够再用桂枝汤,也暗示,不能够再用桂枝加厚朴杏子汤,它不是中风见喘,所以,不可更行桂枝汤,也是个鉴别诊断。
在《伤寒论》中,还有一个证候,就是阳明腑实证,由于肺和大肠相表里,当阳明里实的时候,阳明之热迫肺,可以出现喘。所以在大承气汤适应证中有“喘冒不得卧”,有“微喘直视”等等。而阳明病本身是多汗的,阳明病是里热里实的证候,里热里实逼迫津液外越,总是会多汗的,所以《伤寒论》原文中有一条说:“阳明病,法多汗”。阳明病理应当多汗,所以你见到一个汗出而喘的病人,那么,会不会是阳明里热,阳明里实,然后迫肺所造成的证候呢?63 条和162 条,原文说“无大热”,这个“无大热”是个鉴别诊断,告诉你,没有阳明里大热,没有阳明里大实。
所以你看,我们在学63 条和162 条的时候,就这个短短两条原文,把《伤寒论》中可能见到喘的其它四个方证全排除在外。最后,汗出是邪热壅肺,然后肺热逼迫津液外越,所以有汗出。那么,邪热在肺,肺气宣发肃降失司,肺气上逆,所以有喘,所以出现了喘。所以这样的话,只限定在通过鉴别这个喘证。那么就是个邪热壅肺的喘,你看这种鉴别诊断的思路,鉴别诊断的方法,难道不值得我们学习吗?
我的这个侄子有一天给我打电话,说,叔叔,叔叔,说我们这里县委书记的媳妇是美尼尔氏综合证,你给她开一个方子吧!我说,你这么打电话,我也没见过这个人,也没见过舌苔、脉象,我怎么能够给她开方子啊!他说,你这个县的办公室主任,他的媳妇以前美尼尔氏综合证,吃了你两副药就好了。我说,啊,是有这么回事。那一年是她来北京,我看了她舌苔脉象,又问了她情况,我给她开了两副药,那可能就好了。
我说,你这个县委书记的媳妇,我也没见过啊。我说,你说美尼尔氏综合证,从中医辨证的角度来说,是可以肝阳上亢,可以是肝火上扰,可以是清阳不升,可以浊阴不降,可以血虚不能上养清窍,可以是阳虚水泛。你给我说说她属于哪个类型?他说,哦,原来不是说,一说美尼尔氏综合证你就能给开方子啊?我说,我必须把这些都鉴别清楚了,才能够给她开方。我说,你去给我鉴别鉴别,然后你把结论告诉我,我给你开方子,然后我等你的电话。等了两周了,他还没给我来电话。那肯定是他鉴别不了啊!所以,我们在临床上,要学习《伤寒论》中的这种鉴别诊断的思路,我们还要学习《伤寒论》中的这个用方的思路,灵活用方的思路。
你比方说第100 条“伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤”。那么,阳脉是轻取,轻取脉涩,提示了气血不足;阴脉是沉取,沉取脉弦,就是脉沉弦,提示了少阳气郁。那么,既有气血不足,又有少阳气郁,特别容易发生木来克土的腹中肌肉拘急疼痛的证候。张仲景用小建中汤温中补虚,补益气血,和里缓急,来治疗这种肚子痛。
可是在102 条里头说“伤寒二、三日,心中悸而烦者,小建中汤主之。”它的主证不是肚子疼,而是心慌心跳,心中悸而烦,这是因为气血两虚,在平常情况下人体感觉不出来。那么,一得外感病以后,正气抗邪于表,里气就更加虚衰,所以得了外感病两三天就出现了气血两虚,心脏失养的心慌心跳。张仲景这个时候怎么办呢?也用小建中汤来补益气血,颐养心脏。
如果从症状表现来看,一个是肚子痛,一个是心慌心跳,心中悸而烦,那主证表现根本就不一样。可是,张仲景用的方子都一样,都是小建中汤。那么,这是一种什么样的用方思路呢?这就是一种抓病机的用方思路。唉,这两个证候症状表现不一样,但它们的病机都是气血两虚。
气血两虚,腹部肌肉失养,出现腹中拘急疼痛的,可以用小建中汤;气血两虚,心脏失养,出现心中悸而烦的,也可以用小建中汤。那我们临床就可以用这种思路,抓病机的思路来扩大经方的临床应用。
三十年前,我在东直门做住院医生,东直门医院做住院医生。那么,我总觉着我开的方子疗效不好,我就给领导说,我自己不看病了,我要给老大夫们抄方。所以那个时候,东直门医院的老前辈,我都给他们抄过方。那个时候,我有一天给宋耀志老师抄方。
那么,有一天,来一个病人,这个病人是过敏性哮喘。他的哮喘每年的五一节开始发作,国庆节结束不再发了。冬天不发作,夏天发作。
那么,五一到十一这一段,急性发作的时候,就用一些西医西药来控制,用中药,急性发作呢也可以控制,但是,始终不能够让他不发作。所以这样反复发作大概有两、三年的历史。那么,找我们宋老看的时候,宋老说,你这个病怎么得的。他说,嗨,别提了。三年前,五一劳动节游行的时候,他是通县农民。那么,一大早,那个时候的游行,你像三十年前的游行是不坐车的呀,是从通县就步行到天安门广场。那么,一大早,没准,头天晚上十一点就开始集合,然后零点就开始走,走到天安门广场的时候,五一节有时候北京的天气是很热的,他走得又热又累又渴。那么,一到大游行的时候呢,长安街两侧和天安门广场呢就临时装许多自来水管子。他又热又渴,作为一个年轻人,咕咚咕咚喝的自来水是管子的凉水啊,喝了很多,他自己怀里揣着那个油饼呢,又吃了好多。
结果,游行没有结束他就开始喘了。从那以后,每年五一节开始喘,喘到国庆节为止。
宋老问完病情之后,看了舌象,看了脉象,给他开了个方,两个药,栀子15 克,焦山栀15 克,淡豆豉15 克。病人拿到这个方子之后,他说,大夫,我在你们医院看了两、三年病了,从来没有大夫给我开这么少的药,这行吗?我可喘得很厉害。我们宋老说话从来不过头,说,你去试试吧,你去试试吧。开了七付。
过了不多会,病人又上来了,拿着两个手指提着一串,每一包都这么小吧,说大夫,这七包茶叶能治我的病吗?给我的印象特别特别的深刻。宋老也不动声色的说,试试吧,试试吧。病人又下去了。我可发生了疑惑,我说宋老,栀子豉汤在《伤寒论》里是治疗热扰胸膈证的,它是治疗心烦的,这两个药它不能够治喘。宋老也不回答是与不是。
一周后,病人来了,说大夫,吃了您这个药呢,喘呢还是喘,但是,我觉着心里痛快了。他原来也没说心烦,只说胸闷憋气。他说,我觉得心里痛快一点了,好像那憋气的程度呢比较轻了,而且喘的那个程度呢,你要过去我每次喘呢都要喷那个药,现在可以不喷,忍一会儿也就过去了。
好,第二周又吃,第三周又吃。后来这个病人不再来了。到底效果怎么样,我也不清楚。
大概又隔了一年多,我在这个走廊里呢碰见了这个病人,因为我对这个这两个药来治疗喘,特别的觉着好奇,那到底这个病人好不好,我想,因为病人后来不再来了,我想他肯定是没有好,我就碰上他了。哎,我说你是不是那年那个喘的那个病人。
他说是呀。
我说,这次你来看什么来了。
他说,我这次来看什么什么。他又有别的病了,我记不清他什么病了。
我说,你的喘怎么样了。
他说,我的喘好了。
我说,谁给你治好的。
他说,就是就是你呀,你不是跟着那个宋老师一块儿抄方,就那七包茶叶。
我说你吃了多长时间。
他说,我后来没再找你们看,我觉着吃这个药很好,就没有进城,就在我们当地抄方,就是这个方子,我前前后后吃了两个半月,从此就不再喘了。你看今年又过了一个夏天,我今年又没有喘。
好,我得到这个消息之后,我就跟宋老说,我说,宋老,记得咱们俩三年前看的那个哮喘的病人吗?你用的栀子豉汤怎么治疗哮喘呀?你给我讲一讲这是怎么回事?要让我绝对用许多宣肺平喘的药,你怎么就用一个栀子和豆豉来清宣胸中的郁热呀?
宋老这个时候给我说了,他说,确实是栀子豉汤没有治疗喘的记载,可是,栀子豉汤它是治疗什么呢,它是治疗郁热留扰胸膈的,郁热留扰胸膈可以见到热扰心神的心烦,那么如果郁热留扰胸膈,郁热扰肺的话,可以不可以见到喘啊?我说,那也许可以吧。他说,你记得那个病人他是怎么造成的这个病吗?原来他本身不喘,他走得又热又累又渴的时候喝了大量的凉水,吃了大量的冷的食物,那么就把热郁在胸膈了,不过对他说来,表现不是烦而是喘。那么,我们要想把胸膈中的郁热得到清除,得到宣泄只能用栀子豉汤。你看,这就是抓病机用方。所以,使你起到一个什么呢?柳暗花明、峰回路转的感觉。所以,这些思路从哪来的。我说,宋老您的这个思路从哪来的呢?“从《伤寒论》啊!”从那以后,我就注意从《伤寒论》中的字里行间来探索《伤寒论》中的用方的思路。
我再举个例子。
《伤寒论》156 条说“本以下之,故心下痞”。“本”就是原来,原来因为用过下法,结果造成了心下痞这个症状。“与泻心汤”,有心下痞当然要给他泻心汤了。结果“痞不解”,吃完泻心汤以后心下堵塞胀满的症状没有缓解,然后“其人渴而口燥烦,小便不利者,五苓散主之”。再看看病人,除了心下痞这个症状之外还有口渴、口燥、心烦,还有小便不利。那么这才是知道造成这个心下痞的是因为下焦有蓄水,水邪上逆,阻滞中焦气机而出现了心下痞,所以,用五苓散,外疏内利,促进了膀胱的气化,膀胱气化恢复正常了,哎,水邪得以排除了,当然中焦气机壅滞的这种感觉他就没有了。
所以心下痞对五苓散证来说,它绝不是五苓散证的主证。五苓散的主证是什么呢?口渴、消渴、渴欲饮水、小便不利、小便少、少腹苦里急再加上脉浮,脉浮数、身微热这样的表证,这是五苓散证的主证。那么当下焦不利,水邪上逆的时候,可以阻滞中焦气机而兼见心下痞。但是心下痞这个症状尽管不是五苓散证的主证,可是对于这个病人来说,却是他最感到难受的,最感到痛苦的一个主诉症状。所以“大夫,我这个地方堵”,哎,他来找你看病来了。
我临床就遇到一个病人哪,他说,大夫,我这个地方堵得吃不下饭,不吃饭也堵,吃一点点就胀。他说,我已经看了好几个月了。我打开他的病历一看,好几个医院的这个中医都给他看过了,都是和胃的,降逆的,那要我给他看也是这样。可是,为什么用上这些方子都没有效果,然后我就仔细又问他,我说,你喝水多吗?
他说,我嘴是老干的,我总是喝水。
我说,那尿多不多?他说,尿不多,相对来说尿不多。
我一看他的腿,轻度的水肿。
他说,我这堵呢,最先是由肚子堵下边逐渐逐渐胀满,逐渐逐渐硬,硬到这的时候就什么饭也吃不下了。
我说,好,我就给你用利尿的方法。用五苓散原方。
我说,先用三副试试吧。
吃了三副,他给我打来电话,他说,郝老师,因为过去他也听过我的课。他说,你这个方子可真灵啊。说,吃完了之后尿就增多了,口渴也逐渐逐渐的缓解了。然后,我这硬和堵的这个感觉逐渐逐渐往下走,现在呢,就肚脐以下还有点硬,还有点堵。那么,我是再接着吃呢还是怎么样?他说,上边全通了。我说,再接着吃。又吃了三副,整个上下全通畅了,胃里不再堵了。
那么这一条给我们提示了一个什么思路呢,抓副证。你看,这个病人来的时候,“本以下之,故心下痞,与泻心汤”。病人的主诉症状是个心下痞,你按照常规的治疗心下痞的方法没有疗效,那你到底去再找一找他是什么样的病机,什么样的原因造成的心下痞,这叫“抓副证,兼求病本”。
有时候,在《伤寒论》中的一个方证的副证在具体一个病人的身上可能会上升到主证的地位。
有一次呢,一个医院,一个西医大夫,因为他过去参加过西学中班,听我的课嘛。他说,郝老师,我收了一个病人,我实在没辙了,向您求援。我说,她是什么病啊?他说,她是神经性呕吐,喝水吐水,吃饭吐饭,喝药吐药。最奇怪的是,我们给她输液,如果今天输的液体是超过三瓶,啊,就是超过两瓶,她都要变成粘液给吐出来。输两瓶她不吐,输的液体多了,你要输四瓶,她非得吐出来,都吐的是粘液。说,我们从来没有见过这种病人。
我说,她吐了多长时间?
说,吐了三个月了。
我说,你们做了什么检查?
我们考虑到的能够造成呕吐的这种病证我们都排除了,所以现在可以诊断为神经性呕吐。
那么这种病人我必须去看一看,我就来到了这医院。我就问这个病人怎么得的病。
她说和她丈夫吵架。
我说,为什么和你丈夫吵架?
她说她丈夫再外面找小蜜。那么这是可以理解的,嗯,那么,当然她很生气了。
我一看前面也有过中药方,也是和胃降逆止呕的。丁香、柿蒂、旋覆、黛赭兼与理中,寒的、热的。那么全用了,补的、攻的都用了。那么,都是喝了药就吐药。舌光红无苔,脉细弦而数,一派阴虚的现象。
我说,你睡得着觉吗?
她说,哎呀,我一夜一夜睡不着觉。
我说,你是从呕吐以后才睡不着觉呢,你以前就有啊?
她说,我以前就经常有神经衰弱,经常睡不着觉。
那么这种阴伤是剧烈呕吐导致的伤阴呢还是原来就有阴伤呢?我就必须问她。
我说,你在得这次神经性呕吐之前,有什么病啊?
她说:“过去有慢性的泌尿性感染,那么,经常反复发作,小便不利,尿道涩痛,这次又有犯。”好,上面有口渴有心烦,有心烦不得眠,下面有小便不利,有尿少,这不是猪苓汤证吗?你看猪苓汤适应证,它的病机是阴虚水热互结。由于水热互结,膀胱气化不利,有小便不利,有小便少,甚至有尿道涩痛,小便短赤。那么水热互结又有阴伤,津液不能输布,所以有口渴有烦渴,有渴欲饮水。那么肾阴虚于下,心火亢于上,心肾不交,所以有心烦不得眠,这三组主证都有,当然对她说来这三组症状都不突出,而突出的是个呕吐。
在《伤寒论》中的猪苓汤证中,由于水邪是流动的,水邪犯肺可以出现咳嗽,水邪犯胃可以出现呕吐,水犯浸渍肠道可以出现下利。所以咳嗽、呕吐、下利是猪苓汤证的三个副证。那么我很怀疑这个病人就是阴虚,水热互结证,水邪犯胃所造成的剧烈呕吐。
好,不管我辨证对不对,那么我只能去检验一下。我就开了猪苓汤。
我给她丈夫说,我说:“你必须每天陪着她,我煮完这些药呢,你一个小时给她喝一勺,一个小时给她喝一勺,这个一次不能多喝。”我这样做有两个目的,一个目的呢,因为她本身喝药吐药,喝水吐水,如果喝的这个药要再吐出来的话,它就不能够发挥作用,哎,所以要每次少量的,让她慢慢的适应。第二个,是她丈夫每天守在她的身边,过了一个小时喂她一口药,过一个小时喂她一口药,就是以这种实际行动来赎罪,以这种实际行动来求得她妻子的这种理解、谅解和宽容。
两天以后,那个大夫给我打电话,说“郝老师,神了!”我说怎么了?
他说“就是一勺一勺的喂,后来她嫌每次喝一勺少,她不吐,她说这个药非常对口,嗯,这个药非常对口。”我说,那既然对口的话,就再给她吃。
他说:“还是一勺一勺喂吗?”我说:“她要喜欢她丈夫一勺一勺喂,你就让他一勺一勺喂,她要说嫌麻烦她丈夫,她自己端起碗来喝,那就随她的便啊。”那这样又一个礼拜之后她可以进流食了。
又一个礼拜,不用输液了。
后来她一高兴,就吃了个凉的西红柿,当然这吃了这凉的西红柿又吐出来了。
然后那个大夫又给我打电话:“她吃了个凉的西红柿又吐出来了。”我说,没关系,还是这个方子继续用,三个礼拜以后,这个人出院了。
神经性呕吐这种证候是经常容易反复发作的,所以这个病人呢,我就让那个大夫接着随访。后来,我也知道这个病人的电话,哎,随访,随访了五六年,那么,她也再没有复发。
这个有一天呢,我在门诊,她去了。她说:“郝大夫,你还认识我吗?”我怎么认都认不出来,一个大胖子在我面前。
她说:“我那个时候就是瘦到70 斤的那个神经性呕吐在某个某个医院住院的病人。”因为我到医院会诊的时候,只见过她一次,后来随访也就是电话。
她说:“你现在能不能给我减肥呀?”那么这个病例也是抓副证,我们为什么用猪苓汤?猪苓汤的主证里头没有呕吐,只有水邪犯胃的时候,那么它可能才出现呕吐。但对这个病人来说,她入院的最痛苦的症状,最重要的主诉症状就是呕吐。可是对猪苓汤证来说,它却是个副证。
那么这种思路也是我们从《伤寒论》中来的。所以我们在这《伤寒论》的过程中,不仅要学它的基本知识和基本内容,还要学它辨证的思路和方法,用方的思路和方法。而这些思路和方法我都会在我们教学过程中给大家作具体分析。
下面我们谈谈怎样学的问题。我这里列了一二三四五六七八,八个过程,其实学习方法是因人而宜的。但是不管用什么样的学习方法,大体是这么八个过程。首先,训词、释句、弄通本意。
《伤寒论》毕竟是一千八百年前的人所写的一部著作,所以在语言的含义上,有许多就发生了变化。如果我们不明白它的本义,我们在读它的时候就容易发生一些误会或者是笑话。
比方说,第29 条提到了“脚挛急”,我听一个老师的课,说就是脚丫子抽筋。用芍药甘草汤可以治疗脚丫子抽筋。
课下,我就问他,我说:“你凭什么说,‘脚挛急’就是脚丫子抽筋啊?”他说:“脚就是脚嘛,我就用芍药甘草汤治好过脚丫子抽筋,所以脚挛急就是脚丫子抽筋。”我说:“我还用芍药甘草汤治疗过腹直肌痉挛,哎肚子痛,我能说脚挛急这个脚就是肚子吗?”因为他是个年轻老师,所以我就可以批评他了。
我说《说文解字》说“脚,胫也”,这个,小腿那个胫。“脚,胫也”,它指的小腿,所以脚挛急,就是指的小腿部的腓肠肌的痉挛。这是《伤寒论》的原来的意思。
我再举个例子,这个“煎”,我们今天,煎和煮基本不分。你说煮药,啊,煮这个药,我们可以说熬药,可以说煎药。但是在《伤寒论》里,煎不是这个意思。《方言》它说“有汁而干谓之煎”,就是把液汁状的物质加热浓缩的过程,把液汁状的物质加热浓缩的过程它叫煎。加上一点点药,你比方说加个芒硝,它就用煮了。这个用得非常严格。
在《伤寒论》中,半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、旋复黛赭汤,这四个方子是调和中焦半上半下之枢机的,它在煮药的过程中,要求煮后把药渣子去掉,再加热浓缩。
小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤,它是和解半表半里之枢机的,它的药的煮服方法也要求煮后去滓再煎,再把药汁加热浓缩。这样做的目的,因为这些方剂都属于和解剂,它们在用药的特征上,都是寒热并用,攻补兼施的。煮后去掉药渣子把药汁再加热浓缩,它就有利于药物的寒热协调,攻补并行,更好的起到和解的作用。而且现代药理研究也证实了这样做,可以提高整个方子的疗效。这我们再具体讲的时候会讲到。所以如果你弄不清楚它的本意,你把煎和煮混淆起来,那你就可能发生一些误会。这样的例子有很多的。
我们弄明白了,打开书本的时候知道它的意思,合上书本全忘记了,那你临床怎么用啊?
所以,第二点,我要求熟读默记,娴熟于心。《伤寒论》的六经病证篇,就是从太阳病脉证并治上第五到辨阴阳易差后劳复病证并治第十四。
这十篇也仅仅398 条。我在中医药大学要求大家背的是112 条。那么,背这些原文一方面是书读百遍,其义自见。你读的时间长了,你就理解得会逐渐逐渐深刻。另一方面,是要求用的时候,经常有句话说,书到用时方恨少。哎,一到用的时候,什么都想不起来了。唉,我们现在要背些原文呢到用的时候,到写病历的时候,到讲课的时候,信手拈来,是便于用。所以,要求背原文,一个是为了加深理解,一个是为了便于用。
至于进一步怎么做,我们休息一会儿再谈。
同学们好,我们上课。
前一段的课程,我们对《伤寒论》的概论部分谈了五个问题。第一个问题是关于《伤寒杂病论》的作者,张机字仲景,生于东汉末年。
由于在历史上,有他关于做过长沙太守的传说,所以,后世医家用“长沙”作为张仲景的代称,或者是张仲景著作的代称。他是东汉末年的南阳郡人,所以在他的著作里常常出现当地的一些方言,这是我们在学习《伤寒论》和《金匮要略》的时候应当注意的问题。
那么,第二个问题,我们谈了《伤寒杂病论》成书的历史背景。
那么这个历史背景,我们是从两个方面来谈的。一个是从社会背景来谈的,一个是从它的学术背景来谈的。
那么,从社会背景,我们大体知道,在张仲景的有生之年,中国的社会是一个天灾不断、战争连绵的状态。由于这样的一个社会背景造成了传染病长期的大面积的流行,这就为张仲景在防治传染病上提供了一个实践条件,也为张仲景收集广大医家和广大人民在防治传染病的经验和教训上,收集这些资料的时候提供了一个客观条件。
但是,最主要的是,我们谈到了《伤寒杂病论》成书的学术背景。
那么,这个学术背景,我们是从两个方面来谈的。一个是基础理论的著作,在《汉书艺文志》里把它叫做“医经”;一个是经方的著作,就是经验用方的著作,在《汉书艺文志》里头把它叫做“经方”。
在张仲景之前,讲基础理论的医经著作和讲经验用方的经方著作它们是分开的,是两大体系。张仲景在他的《伤寒杂病论》的自序里头谈到了撰用《素问》、《九卷》、《阴阳大论》。《素问》就是《黄帝内经素问》,《九卷》就是《灵枢经》,《灵枢经》一共有九卷,《阴阳大论》是我们现在看不到的一部关于中医基础理论的著作。这就说明张仲景勤求古训,求的是古代的关于基础理论的著作。
从经方的著作来看,我们今天已经看不到《汉书艺文志》所记载的十一家的经方的著作。但是晋朝的皇甫谧在写《针灸甲乙经》序的时候有这样一段话,说:“伊尹以亚圣之才,撰用神农本草,以为《汤液》”。
说伊尹这个人,以他仅次于大圣人的才能,参考了《神农本草经》写成了《汤液经》,而《汤液经》正是班固的《汉书艺文志》里头所记载的经方十一家之一。皇甫谧的《针灸甲乙经》序接着说:“仲景论广伊尹《汤液》为数十卷,用之多验。”就是说,张仲景的《伤寒杂病论》补充、拓宽了、补充了这个伊尹的《汤液经》为数十卷,临床用起来都有很好的效验。
这就说明张仲景的书中所记载的这些方剂大多数来自于《汤液经》。
因为《汤液经》我们今天看不到了,所以我们今天学习了《伤寒论》就等于学习了《汤液经》的非常重要的、临床行之有效的、许多方剂的内容。因此,我们说《伤寒论》的学术背景也就是我们讲义上经常所写的学术渊源,那么来自于古代的医经著作,来自于古代的经方著作。具体经方著作来说,那就是指的《汤液经》。
这个,随后,我们谈到的第三个问题,就是《伤寒杂病论》的流传、沿革和《伤寒论》的主要版本。那么,在这个过程中我们应当记住以下几个人。
那么第一个把《伤寒杂病论》整理成《伤寒论》十卷二十二篇的是晋朝的太医令王叔和。那么第一次校定、刻印、刊行《伤寒论》十卷二十二篇的是宋代国家校正医书局的林亿、孙奇、高保衡。能够使我们今天看到宋版《伤寒论》那就归功于明代的赵开美,他在万历二十七年也就是公元1599 年刻了《仲景全书》,《仲景全书》里包含了有四部著作,第一部就是翻刻宋版《伤寒论》,第二部是成无己的《注解伤寒论》,那么第三部是宋云公的《伤寒类证》,第四部是《金匮要略》。所以在《伤寒论》流传沿革的过程中,王叔和是第一功臣。宋代国家校正医书局由于刊印了《伤寒论》,是《伤寒论》得以广泛流传一直到今天。那么宋代的这个本子我们把它叫作治平本,把它叫作宋本。今天宋版看不到了,我们看到的是《仲景全书》本,也可以把它叫作赵刻本。所以赵开美也是《伤寒论》在流传过程中发挥过重要作用的人物之一。这些人我们都应当把他记住。
那么,随后,我们谈了《伤寒论》的内容和他的主要贡献。
在谈这个问题的时候,我们首先谈了伤寒的含义。伤寒的含义在古代有广义和狭义的区别。广义的含义是指一切外感热病的总称。狭义的含义是指人体感受风寒之邪,感而即发的病证。这个基本概念我们一定要清楚。它和现代医学所说的伤寒杆菌和副伤寒杆菌引起的肠伤寒或者副伤寒,它的概念是不同的。
那么作为《伤寒论》,这个“论”作为一个著作的体裁,我们引用了刘勰《文心雕龙》里的一句话,说:“论也者,弥纶群言,而研(精)一理者也。”那么《伤寒论》的“论”是什么意思呢?就是综述了各家关于治疗伤寒病、治疗外感病的经验,然后把它集合在一起。
所以《伤寒论》也罢,《伤寒杂病论》也罢,是仲景对公元二世纪前中国医药学成就的一种总结,是一种综述。所以,从《伤寒杂病论》问世以后,就把医经和经方两家结合起来,然后为中医临床医学的发展树立了里程碑,奠定了基础。因此,我们在谈到《伤寒论》对中国医学的贡献和《伤寒论》的内容的时候,那么最后我们有一段小结,这段小结我们不妨再回忆一下。
我们说《伤寒论》是中国医学史上现存的最早的一部完整系统的临床医学著作,它是公元二世纪前中国医药学成就的总结,这是说它在中医学史上的地位;它以理、法、方、药相结合的方式,记述了多种外感病和许多杂病的辨证论治,它也记述了药剂技术和护理知识,那么这是它的内容。那么,这就使它成为中医多学科发展的基础。
后面我们接着谈了它的主要的两大贡献,一大贡献是在辨证论治上,一大贡献是在方剂学上。那么在辨证论治上,他所创立的六经辨证体系并把它用于临床,这就使辨证论治的诊疗原则在中医临床医学上确立下来,并且作为中医的特色之一,一直沿用到今天。
我们说中医的特色之一就是辨证论治,辨证论治就是一种个体化的治疗方案,而个体化的治疗方案在当代的医学上仍然是优化的,仍然是最先进的治疗方案。那么这个方案最初的创立就起始于六经辨证,因此这是它的一大贡献。
那么第二大贡献是《伤寒论》记述了大量复方。
从医学的发展来看,由单味药的应用发展到复方多味药的应用是医学的一种进步。那么《伤寒论》记述了大量的复方,而这些方剂呢,选药精当,组方严谨,药量精确,疗效可靠。它不仅经得起几千年的中医临床实践的检验,也经得起现代试验的,实验室的这种检验。所以它的组方成就是很高的。因此,这就为中医方剂学的发展奠定了基础。后人就把《伤寒论》尊称为“方书之祖”、“众方之祖”。
那么正由于《伤寒论》的上述贡献,它就为中医临床医学的发展树立了里程碑。这是我们关于《伤寒论》内容和它的贡献的,这个一段总结。
随后,第五个问题,我们专门谈了六经辨证。因为贯穿《伤寒论》始终的不管是对外感病的治疗也罢,还是对杂病的治疗也罢,贯穿《伤寒论》始终的就是六经辨证。那么,六经辨证,是后世医家对《伤寒论》中三阴三阳分证的一种简称。
我们从《伤寒论》原文中,从始至终找不到六经辨证这个词。所以我们今天所说的六经辨证,就是对《伤寒论》中三阴三阳分证的一种简称。所以不要把六经的“经”理解成就是单纯指经络。那么,三阴三阳就是指的太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴,三阴三阳本身来自于阴阳学说,是指阴阳气量的多少。
在《黄帝内经》里,用三阴三阳来命名脏腑、经络。因为阴阳二气是大自然,是天地间气的运动、变化的一种规律、一种特征,所以,《黄帝内经》说:“阴阳者,天地之道也。”那么,古人在研究人体的生理和病理的时候,要“仰观天文,俯察地理,中知人事”,自然界既然有阴阳二气的变化,又有三阴三阳之气的量的变化。所以他想人体也一定有这种变化。所以在《黄帝内经》里,就用阴阳,特别是用三阴三阳来命名人体的脏腑、经络,所以在《黄帝内经》里的三阴三阳实际上是一个生理概念。一说足太阳就是指的膀胱经和膀胱腑。一说足阳明就是指的阳明胃腑和阳明大肠经,它是个生理的概念。
但是到了《伤寒论》中就不同了,《伤寒论》中的三阴三阳,它是一个病证的概念,是一个病理的概念。它包括了病位的含义,病性的含义,以至病势的含义。
那么随后我们谈到了六经病的传经。邪气由一经进入另一经,临床证候发生了相应的变化,我们就把它叫做传经。那么根据《伤寒论》原文,我们在黑板上归纳了一个六经传经的一般的规律。
我们应当提醒大家的是,说的是规律,实际上在临床上没有一个病人是由太阳到少阳到阳明到太阴到少阴到厥阴,从头传到尾的,没有一个病人是这样。我们在临床上看病的时候,那么还要根据具体的临床病人的证候脉象表现来判断是不是传经,已经传到了哪一经,要以证候为准,而不能按照固定的规律去套临床现象。
至于六经病发病的一些特殊形式,合病、并病和直中这都是一些概念问题。至于六经辨证和其它辨证方法的关系,我们讲义上写了不少,大家去复习就可以了。
今天我们谈概念的最后一个问题,就是谈一谈学习《伤寒论》的方法和要求。
那么我们对于这个问题从两个方面来说,首先说学什么,第二个说怎么学。
那么学什么呢?首先,我们要学习《伤寒论》中的基本知识和基本内容。什么基本知识呢?理、法、方、药的基本知识,理、法、方、药的基本内容。
比方说,太阳中风证它的临床表现是什么?这就是基本知识,它的基本病因、病机是什么?这也是基本知识,它的治法,它的用方,它的方药组成,它的这个方剂的煮服方法,这都是基本知识和基本内容,所以这是我们要学习的。我们在本科阶段,学这些基本知识和基本内容,是我们的最最基本的要求。
那么,第二个要求是学习辨证用方的思路和方法。那么学习思路和方法,这就是比这个学基本知识和学基本内容要稍稍高出一点。我们从它的字里行间来分析它,辨证鉴别的方法来分析它用方的思路。
比方说第63 条:“发汗后,不可更行桂枝汤,汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤”。那么第162 条呢,说:“下后,不可更行桂枝汤,汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤”。那么这两条大家读起来有时候可能觉得莫明其妙,不就是汗出而喘,用麻杏石甘汤吗?
为什么又说不可更行桂枝汤,为什么又说无大热。
实际上在这一条里,它把《伤寒论》中涉及到所有喘的证候都进行了鉴别。我们知道,在《伤寒论》中,出现喘的证候大体有五个方证,主要的。
首先是麻黄汤证,寒邪闭表,肺失宣降的无汗而喘;那么再个就是小青龙汤证,外有表寒,内有水饮,外寒和内饮相合,水寒涉肺出现的咳喘。而麻黄汤证的咳喘也罢,小青龙汤证的咳喘也罢,它们都是无汗的,因为外有表寒嘛。而63 条和162 条,它说汗出而喘,汗出而喘即是这两条的主证,同时也是鉴别诊断。它就排除了麻黄汤证的无汗而喘,排除了小青龙汤证的无汗,外有表寒的无汗,里有水饮涉肺的咳喘。哎,无汗出而喘,即是主证,也是鉴别诊断。
那么在《伤寒论》中还有一个证候,可以见到喘,那就是桂枝加厚朴杏子汤证。那是外感风邪或者引发了宿喘,或者是外感风邪,风邪壅肺,引发了新喘。这两种情况都用桂枝加厚朴杏子汤来治疗。
但是,原文中说:“不可更行桂枝汤”,就告诉了这个证候,虽然有汗出,虽然有喘,但是它不能够再用桂枝汤,也暗示,不能够再用桂枝加厚朴杏子汤,它不是中风见喘,所以,不可更行桂枝汤,也是个鉴别诊断。
在《伤寒论》中,还有一个证候,就是阳明腑实证,由于肺和大肠相表里,当阳明里实的时候,阳明之热迫肺,可以出现喘。所以在大承气汤适应证中有“喘冒不得卧”,有“微喘直视”等等。而阳明病本身是多汗的,阳明病是里热里实的证候,里热里实逼迫津液外越,总是会多汗的,所以《伤寒论》原文中有一条说:“阳明病,法多汗”。阳明病理应当多汗,所以你见到一个汗出而喘的病人,那么,会不会是阳明里热,阳明里实,然后迫肺所造成的证候呢?63 条和162 条,原文说“无大热”,这个“无大热”是个鉴别诊断,告诉你,没有阳明里大热,没有阳明里大实。
所以你看,我们在学63 条和162 条的时候,就这个短短两条原文,把《伤寒论》中可能见到喘的其它四个方证全排除在外。最后,汗出是邪热壅肺,然后肺热逼迫津液外越,所以有汗出。那么,邪热在肺,肺气宣发肃降失司,肺气上逆,所以有喘,所以出现了喘。所以这样的话,只限定在通过鉴别这个喘证。那么就是个邪热壅肺的喘,你看这种鉴别诊断的思路,鉴别诊断的方法,难道不值得我们学习吗?
我的这个侄子有一天给我打电话,说,叔叔,叔叔,说我们这里县委书记的媳妇是美尼尔氏综合证,你给她开一个方子吧!我说,你这么打电话,我也没见过这个人,也没见过舌苔、脉象,我怎么能够给她开方子啊!他说,你这个县的办公室主任,他的媳妇以前美尼尔氏综合证,吃了你两副药就好了。我说,啊,是有这么回事。那一年是她来北京,我看了她舌苔脉象,又问了她情况,我给她开了两副药,那可能就好了。
我说,你这个县委书记的媳妇,我也没见过啊。我说,你说美尼尔氏综合证,从中医辨证的角度来说,是可以肝阳上亢,可以是肝火上扰,可以是清阳不升,可以浊阴不降,可以血虚不能上养清窍,可以是阳虚水泛。你给我说说她属于哪个类型?他说,哦,原来不是说,一说美尼尔氏综合证你就能给开方子啊?我说,我必须把这些都鉴别清楚了,才能够给她开方。我说,你去给我鉴别鉴别,然后你把结论告诉我,我给你开方子,然后我等你的电话。等了两周了,他还没给我来电话。那肯定是他鉴别不了啊!所以,我们在临床上,要学习《伤寒论》中的这种鉴别诊断的思路,我们还要学习《伤寒论》中的这个用方的思路,灵活用方的思路。
你比方说第100 条“伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤”。那么,阳脉是轻取,轻取脉涩,提示了气血不足;阴脉是沉取,沉取脉弦,就是脉沉弦,提示了少阳气郁。那么,既有气血不足,又有少阳气郁,特别容易发生木来克土的腹中肌肉拘急疼痛的证候。张仲景用小建中汤温中补虚,补益气血,和里缓急,来治疗这种肚子痛。
可是在102 条里头说“伤寒二、三日,心中悸而烦者,小建中汤主之。”它的主证不是肚子疼,而是心慌心跳,心中悸而烦,这是因为气血两虚,在平常情况下人体感觉不出来。那么,一得外感病以后,正气抗邪于表,里气就更加虚衰,所以得了外感病两三天就出现了气血两虚,心脏失养的心慌心跳。张仲景这个时候怎么办呢?也用小建中汤来补益气血,颐养心脏。
如果从症状表现来看,一个是肚子痛,一个是心慌心跳,心中悸而烦,那主证表现根本就不一样。可是,张仲景用的方子都一样,都是小建中汤。那么,这是一种什么样的用方思路呢?这就是一种抓病机的用方思路。唉,这两个证候症状表现不一样,但它们的病机都是气血两虚。
气血两虚,腹部肌肉失养,出现腹中拘急疼痛的,可以用小建中汤;气血两虚,心脏失养,出现心中悸而烦的,也可以用小建中汤。那我们临床就可以用这种思路,抓病机的思路来扩大经方的临床应用。
三十年前,我在东直门做住院医生,东直门医院做住院医生。那么,我总觉着我开的方子疗效不好,我就给领导说,我自己不看病了,我要给老大夫们抄方。所以那个时候,东直门医院的老前辈,我都给他们抄过方。那个时候,我有一天给宋耀志老师抄方。
那么,有一天,来一个病人,这个病人是过敏性哮喘。他的哮喘每年的五一节开始发作,国庆节结束不再发了。冬天不发作,夏天发作。
那么,五一到十一这一段,急性发作的时候,就用一些西医西药来控制,用中药,急性发作呢也可以控制,但是,始终不能够让他不发作。所以这样反复发作大概有两、三年的历史。那么,找我们宋老看的时候,宋老说,你这个病怎么得的。他说,嗨,别提了。三年前,五一劳动节游行的时候,他是通县农民。那么,一大早,那个时候的游行,你像三十年前的游行是不坐车的呀,是从通县就步行到天安门广场。那么,一大早,没准,头天晚上十一点就开始集合,然后零点就开始走,走到天安门广场的时候,五一节有时候北京的天气是很热的,他走得又热又累又渴。那么,一到大游行的时候呢,长安街两侧和天安门广场呢就临时装许多自来水管子。他又热又渴,作为一个年轻人,咕咚咕咚喝的自来水是管子的凉水啊,喝了很多,他自己怀里揣着那个油饼呢,又吃了好多。
结果,游行没有结束他就开始喘了。从那以后,每年五一节开始喘,喘到国庆节为止。
宋老问完病情之后,看了舌象,看了脉象,给他开了个方,两个药,栀子15 克,焦山栀15 克,淡豆豉15 克。病人拿到这个方子之后,他说,大夫,我在你们医院看了两、三年病了,从来没有大夫给我开这么少的药,这行吗?我可喘得很厉害。我们宋老说话从来不过头,说,你去试试吧,你去试试吧。开了七付。
过了不多会,病人又上来了,拿着两个手指提着一串,每一包都这么小吧,说大夫,这七包茶叶能治我的病吗?给我的印象特别特别的深刻。宋老也不动声色的说,试试吧,试试吧。病人又下去了。我可发生了疑惑,我说宋老,栀子豉汤在《伤寒论》里是治疗热扰胸膈证的,它是治疗心烦的,这两个药它不能够治喘。宋老也不回答是与不是。
一周后,病人来了,说大夫,吃了您这个药呢,喘呢还是喘,但是,我觉着心里痛快了。他原来也没说心烦,只说胸闷憋气。他说,我觉得心里痛快一点了,好像那憋气的程度呢比较轻了,而且喘的那个程度呢,你要过去我每次喘呢都要喷那个药,现在可以不喷,忍一会儿也就过去了。
好,第二周又吃,第三周又吃。后来这个病人不再来了。到底效果怎么样,我也不清楚。
大概又隔了一年多,我在这个走廊里呢碰见了这个病人,因为我对这个这两个药来治疗喘,特别的觉着好奇,那到底这个病人好不好,我想,因为病人后来不再来了,我想他肯定是没有好,我就碰上他了。哎,我说你是不是那年那个喘的那个病人。
他说是呀。
我说,这次你来看什么来了。
他说,我这次来看什么什么。他又有别的病了,我记不清他什么病了。
我说,你的喘怎么样了。
他说,我的喘好了。
我说,谁给你治好的。
他说,就是就是你呀,你不是跟着那个宋老师一块儿抄方,就那七包茶叶。
我说你吃了多长时间。
他说,我后来没再找你们看,我觉着吃这个药很好,就没有进城,就在我们当地抄方,就是这个方子,我前前后后吃了两个半月,从此就不再喘了。你看今年又过了一个夏天,我今年又没有喘。
好,我得到这个消息之后,我就跟宋老说,我说,宋老,记得咱们俩三年前看的那个哮喘的病人吗?你用的栀子豉汤怎么治疗哮喘呀?你给我讲一讲这是怎么回事?要让我绝对用许多宣肺平喘的药,你怎么就用一个栀子和豆豉来清宣胸中的郁热呀?
宋老这个时候给我说了,他说,确实是栀子豉汤没有治疗喘的记载,可是,栀子豉汤它是治疗什么呢,它是治疗郁热留扰胸膈的,郁热留扰胸膈可以见到热扰心神的心烦,那么如果郁热留扰胸膈,郁热扰肺的话,可以不可以见到喘啊?我说,那也许可以吧。他说,你记得那个病人他是怎么造成的这个病吗?原来他本身不喘,他走得又热又累又渴的时候喝了大量的凉水,吃了大量的冷的食物,那么就把热郁在胸膈了,不过对他说来,表现不是烦而是喘。那么,我们要想把胸膈中的郁热得到清除,得到宣泄只能用栀子豉汤。你看,这就是抓病机用方。所以,使你起到一个什么呢?柳暗花明、峰回路转的感觉。所以,这些思路从哪来的。我说,宋老您的这个思路从哪来的呢?“从《伤寒论》啊!”从那以后,我就注意从《伤寒论》中的字里行间来探索《伤寒论》中的用方的思路。
我再举个例子。
《伤寒论》156 条说“本以下之,故心下痞”。“本”就是原来,原来因为用过下法,结果造成了心下痞这个症状。“与泻心汤”,有心下痞当然要给他泻心汤了。结果“痞不解”,吃完泻心汤以后心下堵塞胀满的症状没有缓解,然后“其人渴而口燥烦,小便不利者,五苓散主之”。再看看病人,除了心下痞这个症状之外还有口渴、口燥、心烦,还有小便不利。那么这才是知道造成这个心下痞的是因为下焦有蓄水,水邪上逆,阻滞中焦气机而出现了心下痞,所以,用五苓散,外疏内利,促进了膀胱的气化,膀胱气化恢复正常了,哎,水邪得以排除了,当然中焦气机壅滞的这种感觉他就没有了。
所以心下痞对五苓散证来说,它绝不是五苓散证的主证。五苓散的主证是什么呢?口渴、消渴、渴欲饮水、小便不利、小便少、少腹苦里急再加上脉浮,脉浮数、身微热这样的表证,这是五苓散证的主证。那么当下焦不利,水邪上逆的时候,可以阻滞中焦气机而兼见心下痞。但是心下痞这个症状尽管不是五苓散证的主证,可是对于这个病人来说,却是他最感到难受的,最感到痛苦的一个主诉症状。所以“大夫,我这个地方堵”,哎,他来找你看病来了。
我临床就遇到一个病人哪,他说,大夫,我这个地方堵得吃不下饭,不吃饭也堵,吃一点点就胀。他说,我已经看了好几个月了。我打开他的病历一看,好几个医院的这个中医都给他看过了,都是和胃的,降逆的,那要我给他看也是这样。可是,为什么用上这些方子都没有效果,然后我就仔细又问他,我说,你喝水多吗?
他说,我嘴是老干的,我总是喝水。
我说,那尿多不多?他说,尿不多,相对来说尿不多。
我一看他的腿,轻度的水肿。
他说,我这堵呢,最先是由肚子堵下边逐渐逐渐胀满,逐渐逐渐硬,硬到这的时候就什么饭也吃不下了。
我说,好,我就给你用利尿的方法。用五苓散原方。
我说,先用三副试试吧。
吃了三副,他给我打来电话,他说,郝老师,因为过去他也听过我的课。他说,你这个方子可真灵啊。说,吃完了之后尿就增多了,口渴也逐渐逐渐的缓解了。然后,我这硬和堵的这个感觉逐渐逐渐往下走,现在呢,就肚脐以下还有点硬,还有点堵。那么,我是再接着吃呢还是怎么样?他说,上边全通了。我说,再接着吃。又吃了三副,整个上下全通畅了,胃里不再堵了。
那么这一条给我们提示了一个什么思路呢,抓副证。你看,这个病人来的时候,“本以下之,故心下痞,与泻心汤”。病人的主诉症状是个心下痞,你按照常规的治疗心下痞的方法没有疗效,那你到底去再找一找他是什么样的病机,什么样的原因造成的心下痞,这叫“抓副证,兼求病本”。
有时候,在《伤寒论》中的一个方证的副证在具体一个病人的身上可能会上升到主证的地位。
有一次呢,一个医院,一个西医大夫,因为他过去参加过西学中班,听我的课嘛。他说,郝老师,我收了一个病人,我实在没辙了,向您求援。我说,她是什么病啊?他说,她是神经性呕吐,喝水吐水,吃饭吐饭,喝药吐药。最奇怪的是,我们给她输液,如果今天输的液体是超过三瓶,啊,就是超过两瓶,她都要变成粘液给吐出来。输两瓶她不吐,输的液体多了,你要输四瓶,她非得吐出来,都吐的是粘液。说,我们从来没有见过这种病人。
我说,她吐了多长时间?
说,吐了三个月了。
我说,你们做了什么检查?
我们考虑到的能够造成呕吐的这种病证我们都排除了,所以现在可以诊断为神经性呕吐。
那么这种病人我必须去看一看,我就来到了这医院。我就问这个病人怎么得的病。
她说和她丈夫吵架。
我说,为什么和你丈夫吵架?
她说她丈夫再外面找小蜜。那么这是可以理解的,嗯,那么,当然她很生气了。
我一看前面也有过中药方,也是和胃降逆止呕的。丁香、柿蒂、旋覆、黛赭兼与理中,寒的、热的。那么全用了,补的、攻的都用了。那么,都是喝了药就吐药。舌光红无苔,脉细弦而数,一派阴虚的现象。
我说,你睡得着觉吗?
她说,哎呀,我一夜一夜睡不着觉。
我说,你是从呕吐以后才睡不着觉呢,你以前就有啊?
她说,我以前就经常有神经衰弱,经常睡不着觉。
那么这种阴伤是剧烈呕吐导致的伤阴呢还是原来就有阴伤呢?我就必须问她。
我说,你在得这次神经性呕吐之前,有什么病啊?
她说:“过去有慢性的泌尿性感染,那么,经常反复发作,小便不利,尿道涩痛,这次又有犯。”好,上面有口渴有心烦,有心烦不得眠,下面有小便不利,有尿少,这不是猪苓汤证吗?你看猪苓汤适应证,它的病机是阴虚水热互结。由于水热互结,膀胱气化不利,有小便不利,有小便少,甚至有尿道涩痛,小便短赤。那么水热互结又有阴伤,津液不能输布,所以有口渴有烦渴,有渴欲饮水。那么肾阴虚于下,心火亢于上,心肾不交,所以有心烦不得眠,这三组主证都有,当然对她说来这三组症状都不突出,而突出的是个呕吐。
在《伤寒论》中的猪苓汤证中,由于水邪是流动的,水邪犯肺可以出现咳嗽,水邪犯胃可以出现呕吐,水犯浸渍肠道可以出现下利。所以咳嗽、呕吐、下利是猪苓汤证的三个副证。那么我很怀疑这个病人就是阴虚,水热互结证,水邪犯胃所造成的剧烈呕吐。
好,不管我辨证对不对,那么我只能去检验一下。我就开了猪苓汤。
我给她丈夫说,我说:“你必须每天陪着她,我煮完这些药呢,你一个小时给她喝一勺,一个小时给她喝一勺,这个一次不能多喝。”我这样做有两个目的,一个目的呢,因为她本身喝药吐药,喝水吐水,如果喝的这个药要再吐出来的话,它就不能够发挥作用,哎,所以要每次少量的,让她慢慢的适应。第二个,是她丈夫每天守在她的身边,过了一个小时喂她一口药,过一个小时喂她一口药,就是以这种实际行动来赎罪,以这种实际行动来求得她妻子的这种理解、谅解和宽容。
两天以后,那个大夫给我打电话,说“郝老师,神了!”我说怎么了?
他说“就是一勺一勺的喂,后来她嫌每次喝一勺少,她不吐,她说这个药非常对口,嗯,这个药非常对口。”我说,那既然对口的话,就再给她吃。
他说:“还是一勺一勺喂吗?”我说:“她要喜欢她丈夫一勺一勺喂,你就让他一勺一勺喂,她要说嫌麻烦她丈夫,她自己端起碗来喝,那就随她的便啊。”那这样又一个礼拜之后她可以进流食了。
又一个礼拜,不用输液了。
后来她一高兴,就吃了个凉的西红柿,当然这吃了这凉的西红柿又吐出来了。
然后那个大夫又给我打电话:“她吃了个凉的西红柿又吐出来了。”我说,没关系,还是这个方子继续用,三个礼拜以后,这个人出院了。
神经性呕吐这种证候是经常容易反复发作的,所以这个病人呢,我就让那个大夫接着随访。后来,我也知道这个病人的电话,哎,随访,随访了五六年,那么,她也再没有复发。
这个有一天呢,我在门诊,她去了。她说:“郝大夫,你还认识我吗?”我怎么认都认不出来,一个大胖子在我面前。
她说:“我那个时候就是瘦到70 斤的那个神经性呕吐在某个某个医院住院的病人。”因为我到医院会诊的时候,只见过她一次,后来随访也就是电话。
她说:“你现在能不能给我减肥呀?”那么这个病例也是抓副证,我们为什么用猪苓汤?猪苓汤的主证里头没有呕吐,只有水邪犯胃的时候,那么它可能才出现呕吐。但对这个病人来说,她入院的最痛苦的症状,最重要的主诉症状就是呕吐。可是对猪苓汤证来说,它却是个副证。
那么这种思路也是我们从《伤寒论》中来的。所以我们在这《伤寒论》的过程中,不仅要学它的基本知识和基本内容,还要学它辨证的思路和方法,用方的思路和方法。而这些思路和方法我都会在我们教学过程中给大家作具体分析。
下面我们谈谈怎样学的问题。我这里列了一二三四五六七八,八个过程,其实学习方法是因人而宜的。但是不管用什么样的学习方法,大体是这么八个过程。首先,训词、释句、弄通本意。
《伤寒论》毕竟是一千八百年前的人所写的一部著作,所以在语言的含义上,有许多就发生了变化。如果我们不明白它的本义,我们在读它的时候就容易发生一些误会或者是笑话。
比方说,第29 条提到了“脚挛急”,我听一个老师的课,说就是脚丫子抽筋。用芍药甘草汤可以治疗脚丫子抽筋。
课下,我就问他,我说:“你凭什么说,‘脚挛急’就是脚丫子抽筋啊?”他说:“脚就是脚嘛,我就用芍药甘草汤治好过脚丫子抽筋,所以脚挛急就是脚丫子抽筋。”我说:“我还用芍药甘草汤治疗过腹直肌痉挛,哎肚子痛,我能说脚挛急这个脚就是肚子吗?”因为他是个年轻老师,所以我就可以批评他了。
我说《说文解字》说“脚,胫也”,这个,小腿那个胫。“脚,胫也”,它指的小腿,所以脚挛急,就是指的小腿部的腓肠肌的痉挛。这是《伤寒论》的原来的意思。
我再举个例子,这个“煎”,我们今天,煎和煮基本不分。你说煮药,啊,煮这个药,我们可以说熬药,可以说煎药。但是在《伤寒论》里,煎不是这个意思。《方言》它说“有汁而干谓之煎”,就是把液汁状的物质加热浓缩的过程,把液汁状的物质加热浓缩的过程它叫煎。加上一点点药,你比方说加个芒硝,它就用煮了。这个用得非常严格。
在《伤寒论》中,半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、旋复黛赭汤,这四个方子是调和中焦半上半下之枢机的,它在煮药的过程中,要求煮后把药渣子去掉,再加热浓缩。
小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤,它是和解半表半里之枢机的,它的药的煮服方法也要求煮后去滓再煎,再把药汁加热浓缩。这样做的目的,因为这些方剂都属于和解剂,它们在用药的特征上,都是寒热并用,攻补兼施的。煮后去掉药渣子把药汁再加热浓缩,它就有利于药物的寒热协调,攻补并行,更好的起到和解的作用。而且现代药理研究也证实了这样做,可以提高整个方子的疗效。这我们再具体讲的时候会讲到。所以如果你弄不清楚它的本意,你把煎和煮混淆起来,那你就可能发生一些误会。这样的例子有很多的。
我们弄明白了,打开书本的时候知道它的意思,合上书本全忘记了,那你临床怎么用啊?
所以,第二点,我要求熟读默记,娴熟于心。《伤寒论》的六经病证篇,就是从太阳病脉证并治上第五到辨阴阳易差后劳复病证并治第十四。
这十篇也仅仅398 条。我在中医药大学要求大家背的是112 条。那么,背这些原文一方面是书读百遍,其义自见。你读的时间长了,你就理解得会逐渐逐渐深刻。另一方面,是要求用的时候,经常有句话说,书到用时方恨少。哎,一到用的时候,什么都想不起来了。唉,我们现在要背些原文呢到用的时候,到写病历的时候,到讲课的时候,信手拈来,是便于用。所以,要求背原文,一个是为了加深理解,一个是为了便于用。
至于进一步怎么做,我们休息一会儿再谈。
2011-12-11 13:45 6楼
第06 讲学习《伤寒论》的方法和要求(2);太阳病概说
大家好!我们接着上课。
我们接着还讨论学习《伤寒论》的方法和要求第二讲怎么学。
我们上次课谈到学习的最开始阶段,在学习原文的过程中要注意弄通本义,那么进一步要求大家记一些重要的原文。
做到这两点,意思也明白了,原文也记住了,可是你问他几个病机,问他为什么这个方子可以治疗这个证候,(如果)他就不懂,这样的话,也还是不行。
所以第三点我们就要求,能够“分析病机,加深理解”。有一句话是说,“感觉到了的东西,我们常常不能很好的理解它,只有理解了的东西,才能够更好地感觉它”。
像我上次课所举的病例之中,抓病机,活用经方的这种思路,那就是必须在你理解这些症状的病机的基础上,才能够活用经方,所以我们在学习《伤寒论》的过程中,对于每一条,每一个证候,每一个症状的基本病机都应当分析,我们都应当弄懂,弄明白。
在分析病机的过程中,我们还要去参考《内经》、《难经》,去参考《金匮要略》和《神农本草经》。因为《伤寒论》的学术渊源,和《内经》和《难经》是非常相关的,所以有些病机的解释呢,当然我们就是应用《内经》的理论,我们在讲原文的时候,会具体的谈到用了《内经》和《难经》的理论(来分析病机)。
《金匮要略》和《伤寒论》是姐妹篇,它们都是《伤寒杂病论》这一本书在流传过程中不得已被分为了两部著作,所以有些内容在《伤寒论》里比较详细(而)在《金匮要略》里比较简略,有些内容在《伤寒论》里比较简略(而)在《金匮要略》里比较详细。
比如说大青龙汤的适应证,它是治疗外有寒邪闭表,内有阳郁化热,郁热扰心而出现不汗出而烦躁的证候的,大青龙汤是《伤寒论》中发汗力量最强的一张方子,用了这张方子以后,有时候汗出太多,不容易控制,在《伤寒论》中,提供了用温粉爽身止汗的方法,而在《金匮要略》里虽然也有大青龙汤,但是对于大青龙汤吃了以后,出现的那些不良反应,它就没有进一步救治的措施。
小青龙汤治疗外有表寒,内有水饮,水寒射肺的咳喘,因为小青龙汤中的麻黄、桂枝、细辛、干姜这些药物都在用,辛温燥烈有余,尽管它也有芍药、五味子,这些养阴、敛营、护正的药物,但毕竟辛温燥烈偏盛,所以不能长期地用,长期地用之后就会有伤阴、耗血的弊病,但是这一点在《伤寒论》里并没有提到,而在《金匮要略》里就说得比较详细,所以我们在学习的时候,《伤寒论》和《金匮要略》要经常相互参照。
这里所说的“本”是指的《神农本草经》,《伤寒论》中的用药,有些解释它的药理的时候,我们会用到《神农本草经》里的一些观点,比如说桂枝去桂加茯苓白术汤里保留了芍药,芍药在这里干什么用,《神农本草经》说芍药有“利小便”的功效,因为桂枝去桂加茯苓白术汤,它是治疗脾虚水停,水邪阻遏太阳经气,水邪阻遏太阳府气,这时候把桂枝去掉,而保留芍药干什么,就是用芍药来利小便,祛水邪,在这种情况下我们就需要借助《神农本草经》来解释《伤寒论》中用药的道理。
在学习方法上,第五点,要求“归纳总结、鉴别对比”。由于《伤寒论》是一条一条写的,有的是详于前面略于后,有的是详于后而略于前,有一个方证可能分布在各篇。比如说吴茱萸汤证,在阳明病篇有“食谷欲呕,属阳明也,吴茱萸汤主之”,在少阴病篇有“少阴病,吐利,手足逆冷,烦躁欲死者,吴茱萸汤主之”,在厥阴病篇还有“干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之”。你要想把握吴茱萸汤的全部适应证的话,你必须要把三篇中涉及到吴茱萸汤的(全部)内容都联系起来看,所以要归纳、总结。
又比如说猪苓汤的适应证,在阳明病篇有,在少阴病篇有,你必须把这两条方证结合起来。
真武汤的适应证,在太阳病篇有,在少阴病篇也有,这样的话,你把两条概括起来,你才能够知道在《伤寒论》中用真武汤的全貌。
另外还要鉴别对比,有许多方证的临床表现相类似,或者基本病机相类似,或者(用方的)药物组成相类似,那么你在临床上怎么进行区别使用,这也是需要进行鉴别对比的问题。
那么以上这几个步骤,原文弄明白了,病机弄懂了,理论问题解决了,好像都明白了,但是充其量只不过是纸上谈兵,因为你没有在临床上用过,这些知识可能还是书本知识,你的印象并不深刻,这就象郑板桥据说的“纸上得来终觉浅,绝知此事要躬行”。所以你想要把《伤寒论》中的知识,真正变成自己的知识,你必须“学以致用,验于临证”。
有一年,我和刘渡舟老师,带着我们的工农兵学员,在北京京西门头沟矿区开门办学。我说开门办学的这句话,现在的同学可能不太明白这是怎么回事,那个时候,我们上课就是到乡下去上,到基层去上,是这么一种形式。
我们经常送医送药到矿工的家里,有一家矿工的年青的媳妇坐月子,生完小孩二十天,发烧十天,身上疼痛十天,我们到家里给她看病,当然我们就想到是气血两虚,肌肤失养,所以开始我给她用八珍汤,吃了三付,没效果,还是疼,后来又用人参养荣汤,还是没效果。
我和刘渡舟老师住一个房间,我说,刘老,我遇到一个产后身痛的病人,我用补气养血的方法,怎么没有效啊,她又没有感冒的症状。
他说,你用的什么方子,我说,八珍汤我用过了,人参养荣汤我也用过了。
他说,你应当用《伤寒论》中的方子桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤,这张方子是在桂枝汤里加重芍药的用量来养血柔筋止痛,加重生姜的用量来引药达表,另外加人参来益气。
那么我在开这个方子的时候,产妇在产后出汗很多,一动就冒汗,我心想生姜不能多用,更何况生姜很辣,因为我吃饭的时候特别讨厌生姜,我就想到别人也讨厌,所以生姜我用了三小片,其它的药还是正常的,吃了三付,还没效果。
我说,老师,您告诉我的那个新加汤,我给病人用了,我给人家看了九天了,人家身疼已经十天,现在又是九天,都二十天了,身痛不能缓解,吃了您的那个方还没效。
(他说)你把方子拿来我看看,我就把方子给他看。
老师说,生姜三片,多大三片,我说,三小片。
他说,为什么这么少。
我说,她产后出汗这么多,我不敢给她用辛散的,更何况生姜太辣。
老师说,你知道新加汤中用生姜的意义吗?
我说,它还是引药达表吗?
(他说)你用这么点药怎么能够引药达表。
我说,她还出汗呢。
他说,你现在不是在用补气养血的药吗?(生姜)引药达表(但量小),她就不会发汗,它是补益肌表的气血来营养肌肤,治疗身痛的。
我说,那生姜用多少,他说,用15 克,你直接写清楚15 克,称完了让她切片。
我说,老师,会不会太辣?
(他说)你是给她做饭呢,还是给她配药?
所以老师经常批评我,因为我每次开药的时候都会考虑到这药的口味如何,药的口感如何。
不过到今天还是这个观念,总觉得给病人吃得这个药不能太难吃,本来得病就是一种痛苦,尽管说“良药苦口利于病”,但是我们还是要注意它的品味和口感。所以有一个药我从来不用,那就是五灵脂。你说它的疗效有多少,我说“难以肯定”,你给他煮出来的药汤又臊又臭,让病人喝一种动物的粪便,我在心里面接受不了。
好,我们还回来说这件事情,用完15 克生姜以后,病人吃完了,汗并没有多,吃了二付身痛减轻,吃了三付身痛好了。
回来我说,刘老,那个病人好了。
他说,是啊,你看这个方子,你就是把生姜按照原来的剂量比例用它就有疗效。
我说,老师,我用人参养荣汤,八珍汤并没有错啊。
他说,你养内脏的气血是没有错的,她现在是气血不足,肌肤失养,它不能引药达表,所以治不了身痛。
所以“纸上得来终觉浅,绝知此事要躬行”。从那之后我再用新加汤治疗,营血不足,肌肤失养的身疼痛的时候,就知道这个生姜的量是不能够少的。
你没有这次临床的体会,你怎么能够把它变成自己的知识,怎么能够深刻体会仲景为什么原方中生姜还要加量。
那么学习到这个地步,可以说我们就可以做个很好的临床医生了。
但是你如果想进一步地深入地研究《伤寒论》,或者是个专门研究《伤寒论》的学者,你还要继续地阅读诸家的著作,诸家对《伤寒论》的注解,然后深入去研究它。
第一部为《伤寒论》全面作注的是谁,是金代的成无已。那么成无已,他写的书是什么,是《注解伤寒论》。他的书的出版年代在金皇统四年,也就是公元1144 年。宋代国家校正医书局林亿、孙奇、高保衡,他们在宋治平二年,也就是公元1065 年,校勘、刻印了《伤寒论》。
不到100 年,九十年以后,成无已在宋版《伤寒论》的基础上,给《伤寒论》全文全面作注,写成了《注解伤寒论》。《注解伤寒论》问世以后,医家们感到,成无已的《注解伤寒论》既有《伤寒论》的原文,又有《伤寒论》的注文,读起来比较方便,所以后世就对成注本《伤寒论》(进行)反复多次的翻刻,一直到了明朝、清朝,特别是到了明朝,连知道宋版《伤寒论》原貌的人是什么都很少有人知道了,所以这叫“成本”。
在《伤寒论》版本流传上,成注本《伤寒论》也起到了很重要的作用,许多人将成本《伤寒论》作为《伤寒论》的底本,直到我们文化革命结束以后,中医药大学招的第一批研究生,我们教学用的那个底本,还是成无已的《注解伤寒论》。
所以成无已《注解伤寒论》,它虽然是以经解经,是我们今天深入研究《伤寒论》应当读的一部参考书。
从成无已的《注解伤寒论》问世以后,给《伤寒论》作注,或者从不同角度研究《伤寒论》的大的医家,大的著作,有人统计不下千家,那么这些著作或者从理论的角度,或者从临床的角度,或者从其它多学科的角度,对《伤寒论》进行了多方位的,多角度的,多层次的研究,那么这些著作的这些知识,丰富了伤寒学术,发展了伤寒学术,使《伤寒论》这样一本书逐渐发展成为一个“伤寒论学”。所以我们要研究“伤寒论学”的话,这些著作都应当多看一看。
那么在这么多著作中,我在这里推荐几本书,一本是成无已的《注解伤寒论》,第二本是明代方有执的《伤寒论条辨》,再有一本是清代的柯韵伯的《伤寒来苏集》,那么再有一本是清代的尤在泾的《伤寒贯珠集》。
过去我们在研究生招生入学考试,现在没有这个项目了,就是给研究生指定参考书的时候,除了《伤寒论》之外,这四本书都是指定的,研究生入学考试的参考书籍,当然,我们配合全国统编教材,五版教材有一个辅导材料,是人民卫生出版社出的那个绿皮的,那个也可以作为我们的参考,现在我在这里拿的是配合《伤寒论》的六版教材所出的“中医药高等丛书《伤寒论》”,是配合六版教材的辅导材料出的,这些我们都可以作为参考书来学习。
在学习方法上,最后一点,要“汲取众长,不断进取”。我在我们这次教学的开头曾经说过,电影导演认为,电影是一种遗憾的艺术。我觉得我写的这个著作,每一本书都是一种遗憾的创作,而每一次课都是一种遗憾的讲演。为什么这样说呢,或多或少,或者课堂上我们有口误,或者某些知识的认识我们有偏颇,因为每个人的认识毕竟是有限的。你现在认为你的认识是正确的,过上几年,随着你的知识的扩大,你才说,唉呀,当初我为什么说这个话呀,当初的话是错的,真是“学无止境”。
因此我们在学习《伤寒论》的过程中,不能够断然说,我的这种说法是正确的,更不能断然说我这个目前我是达到了什么最高水平,今后(别人)就不可能再发展,这个认识也是不可以的,“学无止境”,“山外有山,天外有天”。
因此我们在学习的过程中,你们要汲取临床家们的长处,汲取理论研究者的长处,不断进步,千万不要固步自封,不要夜郎自大。
我在中医药大学,有时候做一些检查性的听课,几乎每一堂课,都能够给老师挑出毛病,所以我想我自己听我的录音也罢,看我的教学录相也罢,也几乎每堂课也能够挑出毛病,所以大家今后听、看我的教学录音和录相,不要觉得这都是对的,我知道这里头肯定还有错误,甚至有许多许多的口误,遇到这种情况,希望大家能够理解,能够谅解。
好,关于《伤寒论》的概论,我们讲了六个问题,我们都谈完了。
下面我们就讲六经病证的第一篇,辨太阳病脉证并治,也是我们讲义的第一章的内容。
《伤寒论》是一个原文课,那么在讲原文之前,我们每一篇在讲原文之前,都给大家把这一篇的基本内容作一个概括的介绍,这个介绍,我们把它叫做“概说”。
概说中的第一个问题,我们谈太阳病的成因。太阳病的成因比较简单,常见的是风寒外袭,风寒之邪侵袭肌表,于是导致了太阳病的发生,这是常见的(情况)。
另外还有一种少见的情况,是少阴病,寒盛伤阳,正气抗邪,阳气就有恢复的这种倾向,阳气恢复后,祛邪达表,于是乎出现了脏邪还腑,阴病出阳的情况,那么这个情况在临床上比较少见。首先说少阴病(的寒化证)有两类证候,一个是以真阳衰微为主的,正气虚衰为主的它不大可能出现脏邪还腑的问题,另外一类是以寒盛伤阳为主,这个病证的主要矛盾方面是寒邪太盛伤了少阴的阳气。当机体阳气来抗邪的时候,阳气恢复以后,可以把一部分邪气驱逐到太阳,让它回到太阳,就叫驱邪达表,这个表不是指的体表,是指的太阳,因为太阳和少阴相表里,太阳为表,少阴为里,驱邪达表的“表”是指的太阳膀胱,然后再现脏邪阴病出阳的情况,出现了膀胱有热的尿血。这种情况虽然少见,但是对于太阳病的成因来说,它是太阳病的成因之一,所以我们在这里作介绍,等后面到少阴病篇,我们遇到这个原文的时候,再给大家把它的病机和临床表现作详细的讲解。
第二个问题,我们谈谈太阳病的病位,太阳病的病位主要涉及到足太阳膀胱经,足太阳膀胱腑,没有涉及到手太阳小肠经和手太阳小肠腑的病变。
在《黄帝内经》里,虽然用太阳来命名足太阳膀胱经、足太阳膀胱腑,用太阳来命名手太阳小肠经、手太阳小肠腑。但是在《伤寒论》里,它的六经分证是根据临床实际情况来的,那么临床上它所看到的外感风寒邪气的初起阶段,邪气侵犯的主要是足太阳膀胱经、足太阳膀胱腑,没有涉及到小肠,所以太阳病里头没有小肠的病变。
另外肺主皮毛,太阳主表,在太阳表证阶段,寒邪伤表以后,常常引发肺气的宣发肃降失调,所以在太阳病篇涉及到了许多肺部的病变,象我们刚才提到的麻黄汤有喘,小青龙汤证有喘,麻杏石甘汤证有喘,桂枝另厚朴杏子汤有喘,这些证候都是在太阳病篇出现的,因为这是外感病的客观情况,太阳主表,肺主皮毛,太阳表阳受寒,表气不利,常常可以导致肺气宣发肃降的失调,所以肺部的病变在太阳病就都表现出来了,《伤寒论》中的太阳病包含了肺部的病变,而《伤寒论》中的太阴病变,只不过是足太阴脾经,足太阴脾脏的病变而已。
为了使大家更好的理解太阳病的病机,所以我们这里要复习一下有关太阳的生理,我们从经络,从脏腑、从阳气这三个角度来回忆足太阳这个系统的生理。
从经络循行的角度来看,足太阳膀胱经从头到脚,它行于人体的头、项、后背,它是人体最长的、穴位最多的经脉,这是它的循行特点。
那么第二个要点我们要掌握的是,其脉上连风府,和督脉相通,下络腰肾,和肾相连,这是在循行特点上我们要把握的第二个特点。那么和督脉通,督脉是阳经的总督,它主管一身阳经的阳气,调节全身阳经的阳气,所以太阳膀胱经和督脉相通,它就可以借助督脉的阳气,来主管一身的表阳,这是它为什么它可以主表的一个生理基础。另外,它和肾相连,肾内藏元阴元阳,它是五脏六腑阴阳之气的根本,它可以借助肾中的阳气来主管一身的表阳,这个问题我们后面还会讲到。
这是经脉循行特点上,从头到脚,行于头、项、后背,上连风府,和督脉相通,下络腰肾,和肾相连,所以它可以借助督脉和肾中的阳气来主管一身的表阳。
我们还应当知道的是,足太阳膀胱的经别,(经别是)十二经都别别出的一个分支,(足太阳)经别散布于心,太阳膀胱经和心有关系,所以当太阳表邪循经入里化热,和血结于下焦,和血结于膀胱的时候,下焦瘀热循经上扰心神,就可以出现如狂,或发狂这样的精神症状。按理说,一个膀胱的病变怎么会出现精神症状呢,这就是因为足太阳膀胱经的经别上行散布于心的缘故,关于它的经络的循行特点,我们就介绍这么多。
膀胱腑,它是司气化的,它位于下焦,和肾相连,它有气化的功能,那么它的气化功能包括了两个方面,一个是化生阳气,它怎么化生阳气呢?它是在肾阳的温煦作用下,通过膀胱的气化产生阳气,那么这个阳气就叫做“太阳之气”,那么这种阳气通过太阳膀胱经,通过三焦,通过这两个通道,向体表输布,有温养体表,调节体温,防御外邪的作用,这个功能,太阳阳气的功能,我们到第三点“阳气”,这个地方再讲。所以它有化生阳气的作用,膀胱在肾阳的温煦作用下,通过气化化生太阳的阳气,通过三焦,通过膀胱经向体表输布,因此《黄帝内经》才有“三焦膀胱者,腠理毫毛其应”这样的话,这个话我们讲义上也引用了,“三焦膀胱者,腠理毫毛其应”,什么意思呢?腠理毫毛的正常的生理功能,是和三焦膀胱的正常生理功能是密切相关的。这句话我们要记住,膀胱主表和三焦有关,所以当我们讲到少阳病的时候,少阳病涉及到胆,涉及到胆经,涉及到三焦,少阳病三焦气机不畅可以导致太阳表气不和,为什么?因为太阳的阳气在输布的过程中,因为三焦这个水、火、气机的通道,这是太阳膀胱腑气化机能的第一点-化生阳气。
那么太阳膀胱腑气化功能表现的第二点是参与水液代谢谢。那么在参与水液代谢谢上,它也有两个表现,一个是排除废水,这个功能大家都非常容易理解,人体多余的水液,通过膀胱的气化,膀胱者,州都之官,气化则能出,有排除废水的功能。
但是还有个功能不被人们所重视,就是化生津液,通过气化,化生津液,并且使津液输布上承。所以当太阳膀胱受邪,膀胱气化不利的时候,排除废水的功能发生了障碍,出现了小便不利,小便少,化生津液的功能,输布津液的功能发生了障碍,出现了上面津液缺乏的口渴、消渴、渴欲饮水、烦渴,这是膀胱腑在水液代谢谢方面功能失调的一种表现,这就是我们以后要提到的,太阳膀胱腑证气化不利的五苓散证。
从这个角度来看,我们这里所说的膀胱,它绝不是解剖学上所说的那个只有贮藏尿液(功能)的那个器官,而应该是指的整个泌尿系统的一组功能,所以我们说中医的脏腑的概念是以功能为边界,而不是以解剖学的结构为边界的。
太阳的阳气,这个阳气的量是多少,是三阳,阳气的量是三阳,这个我们在讲三阴三阳的时候就提到了,“太者,大也”,所以后世把太阳也叫做“大阳”也叫做“巨阳”,其阳气巨大,阳气的量充足,是三份。
阳气的生成和布达,太阳的阳气化生于下焦,这个刚才我们已经说过了,是在肾阳的温煦作用下,通过膀胱的气化机能产生阳气,然后通过三焦和膀胱向体表输布,所以说它是化生于下焦的,那么阳气还需要补充于中焦,阳气输布到体表以后,在体表不断消耗,所以太阳阳气在体表的不断消耗,需要借助中焦脾胃所摄入的水谷精微,来不断的补充能量。
比方说,我们冬天的时候,出来上班或者上课,早晨突然起得晚了,根本就来不及吃早饭,匆匆的赶车就到了单位或者学校,到了中午你正要吃饭的时候,你外地来了个老同学,他说他吃过饭了,他非得拽着跟你说话,结果你中午饭也没吃,到了晚上这个老师拖堂,到了7 点钟了他也不下课,你琢磨琢磨你会不会很冷,然后,好,好不容易下了课了,赶紧往家赶,到门口等车,一个小时车子不来,堵车了,你琢磨琢磨你身上是什么感觉,是腹中?
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太阳阳气在体表的不断消耗,需要借助中焦脾胃所摄入的水谷精微来不断的补充能量,就是这样一个意思,太阳的阳气还要宣发于上焦,太阳阳气虽然要借助太阳膀胱经,借助三焦向体表输布,但是要想均匀地布达到体表,还必须要借助肺气的宣发,因为肺是主皮毛的,肺是主宣发的,所以把津液输布到体表,也把阳气输布到体表,所以从这个角度来看,说太阳主表的功能是由众多脏器协同完成的,光一个膀胱经脉,光一个膀胱腑完不成这个功能,所以太阳主表的功能,是由众多脏器来协同完成的。那么当太阳体表的阳气,被风寒邪气所伤以后,也就容易影响和太阳主表有关的这些脏器的这些脏器的功能失调。你看,表阳被寒邪所伤,很可能出现肺气的宣发肃降,也很可能影响中焦接气机的升降失调。
一旦感冒了,首先我们许多人食欲不振,吃得少了,不象过去那么有食欲,还有的人出现胃气上逆的恶心呕吐,还有的人再现脾气下陷的(症状),就是拉上几泡稀,也有的人呢,一得感冒好几天不大便,那都是体表阳气被风寒邪气所伤以后,影响了脾胃之气升降功能的失调。
至于一些老年人,肾阳虚衰,一旦得了感冒,可能就会寒邪飞渡少阴,起病就表现了一派手脚发凉,精神不振,这就是“但欲寐”这样一个证候。
所以我们还是重复那句话,太阳主表的功能是由众多脏器协同完成的,当太阳表阳被风寒邪气所伤之后,也可以影响和太阳主表的功能相关的脏器而出现功能的失调,所以太阳病篇合并证、并发证、变证最多,这也是和它的生理有关。
那么为什么说太阳主表呢?换句话来说,太阳的阳气输布到体表它有什么功能?
它的功能主要有三点,第一点是温养肌表,我们一个正常的人,有正常的体温,是靠太阳的阳气来提供能量的,所以当太阳体表的阳气,被风寒邪气所伤之后,温煦失司,我们就出现了怕冷,一怕冷我们就知道阳气被寒邪所伤了,这就是给我们人的一个信号,你感受了寒邪发病了,温养体表是它的功能的第一点。
第二点是管理汗孔阖,调节体温。天气热的时候,或者我们运动了,或者吃了热的饭的时候,体内代谢谢旺盛,产热增多,我们的汗孔就打开,以出汗的方式来散一些热。天气冷的时候,为了减少身体的散热,汗孔就关上,这是谁所主管的呢,是太阳的阳气所主管的,关于汗孔开阖调节体温。所以太阳的阳气一旦受邪,这种管理汗孔开阖的功能失调,要么就象太阳伤寒证那样,汗孔关着不能开,无汗,要么就像太阳中风证那样,汗孔开着不能合,出现了汗出,汗出不断,这是管理汗孔开阖(的功能)失调的表现。
太阳阳气在体表的功能的第三点是防御外邪。
那么归纳起来是温养肌表,调节体温,防御外邪,用古人的话来说就是“肥腠理,司开阖,卫外而为固”。“肥腠理”就是温养肌表,“司开阖”就是管理汗孔开阖调节体温,“卫外而为固”就是防御外邪。因此我们说太阳为什么主表啊,是因为太阳的阳气输布于体表,体表的防御功能,保持体表正常体温功能,保持我们正常的人一个恒温的功能,就都是太阳阳气所主管的,所以说太阳主表,那么外来的风寒邪气,侵犯了太阳的阳气,当然我们就可以把它叫“太阳病”了。
风寒邪气是阴邪,它容易伤阳气,温热邪气是阳邪,它容易伤阴液,体表的阳气是太阳所主,体表的阴液主要靠肺来输布,大家琢磨琢磨是不是这样,体表的阳气是靠太阳所输布,体表的阴液是靠肺来宣发,所以风寒邪气伤阳气,起于足太阳,而温热邪气伤阴液起于手太阴。所以温病的卫气营血辨证,开始就是手太阴温病,温邪上受,首先犯肺。而六经辨证,是风寒邪气伤阳气为主,所以开始起于足太阳,因为体表的阳气是由足太阳所化生,然后进一步输布的。这就是伤寒和温病在起病之初,它们表现了病位不同(的原因)所在。
那么太阳病“概说”,我们讲了太阳病的成因,太阳病的病位,讲了太阳病的生理,这里的生理只不过是为了,对我们以下解释太阳病的证候、症状的病机来复习的,下面要谈到的是太阳病的证候和分类、太阳病的治法,我们下次课再讲。
好,今天的课就讲到这里,谢谢大家!
大家好!我们接着上课。
我们接着还讨论学习《伤寒论》的方法和要求第二讲怎么学。
我们上次课谈到学习的最开始阶段,在学习原文的过程中要注意弄通本义,那么进一步要求大家记一些重要的原文。
做到这两点,意思也明白了,原文也记住了,可是你问他几个病机,问他为什么这个方子可以治疗这个证候,(如果)他就不懂,这样的话,也还是不行。
所以第三点我们就要求,能够“分析病机,加深理解”。有一句话是说,“感觉到了的东西,我们常常不能很好的理解它,只有理解了的东西,才能够更好地感觉它”。
像我上次课所举的病例之中,抓病机,活用经方的这种思路,那就是必须在你理解这些症状的病机的基础上,才能够活用经方,所以我们在学习《伤寒论》的过程中,对于每一条,每一个证候,每一个症状的基本病机都应当分析,我们都应当弄懂,弄明白。
在分析病机的过程中,我们还要去参考《内经》、《难经》,去参考《金匮要略》和《神农本草经》。因为《伤寒论》的学术渊源,和《内经》和《难经》是非常相关的,所以有些病机的解释呢,当然我们就是应用《内经》的理论,我们在讲原文的时候,会具体的谈到用了《内经》和《难经》的理论(来分析病机)。
《金匮要略》和《伤寒论》是姐妹篇,它们都是《伤寒杂病论》这一本书在流传过程中不得已被分为了两部著作,所以有些内容在《伤寒论》里比较详细(而)在《金匮要略》里比较简略,有些内容在《伤寒论》里比较简略(而)在《金匮要略》里比较详细。
比如说大青龙汤的适应证,它是治疗外有寒邪闭表,内有阳郁化热,郁热扰心而出现不汗出而烦躁的证候的,大青龙汤是《伤寒论》中发汗力量最强的一张方子,用了这张方子以后,有时候汗出太多,不容易控制,在《伤寒论》中,提供了用温粉爽身止汗的方法,而在《金匮要略》里虽然也有大青龙汤,但是对于大青龙汤吃了以后,出现的那些不良反应,它就没有进一步救治的措施。
小青龙汤治疗外有表寒,内有水饮,水寒射肺的咳喘,因为小青龙汤中的麻黄、桂枝、细辛、干姜这些药物都在用,辛温燥烈有余,尽管它也有芍药、五味子,这些养阴、敛营、护正的药物,但毕竟辛温燥烈偏盛,所以不能长期地用,长期地用之后就会有伤阴、耗血的弊病,但是这一点在《伤寒论》里并没有提到,而在《金匮要略》里就说得比较详细,所以我们在学习的时候,《伤寒论》和《金匮要略》要经常相互参照。
这里所说的“本”是指的《神农本草经》,《伤寒论》中的用药,有些解释它的药理的时候,我们会用到《神农本草经》里的一些观点,比如说桂枝去桂加茯苓白术汤里保留了芍药,芍药在这里干什么用,《神农本草经》说芍药有“利小便”的功效,因为桂枝去桂加茯苓白术汤,它是治疗脾虚水停,水邪阻遏太阳经气,水邪阻遏太阳府气,这时候把桂枝去掉,而保留芍药干什么,就是用芍药来利小便,祛水邪,在这种情况下我们就需要借助《神农本草经》来解释《伤寒论》中用药的道理。
在学习方法上,第五点,要求“归纳总结、鉴别对比”。由于《伤寒论》是一条一条写的,有的是详于前面略于后,有的是详于后而略于前,有一个方证可能分布在各篇。比如说吴茱萸汤证,在阳明病篇有“食谷欲呕,属阳明也,吴茱萸汤主之”,在少阴病篇有“少阴病,吐利,手足逆冷,烦躁欲死者,吴茱萸汤主之”,在厥阴病篇还有“干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之”。你要想把握吴茱萸汤的全部适应证的话,你必须要把三篇中涉及到吴茱萸汤的(全部)内容都联系起来看,所以要归纳、总结。
又比如说猪苓汤的适应证,在阳明病篇有,在少阴病篇有,你必须把这两条方证结合起来。
真武汤的适应证,在太阳病篇有,在少阴病篇也有,这样的话,你把两条概括起来,你才能够知道在《伤寒论》中用真武汤的全貌。
另外还要鉴别对比,有许多方证的临床表现相类似,或者基本病机相类似,或者(用方的)药物组成相类似,那么你在临床上怎么进行区别使用,这也是需要进行鉴别对比的问题。
那么以上这几个步骤,原文弄明白了,病机弄懂了,理论问题解决了,好像都明白了,但是充其量只不过是纸上谈兵,因为你没有在临床上用过,这些知识可能还是书本知识,你的印象并不深刻,这就象郑板桥据说的“纸上得来终觉浅,绝知此事要躬行”。所以你想要把《伤寒论》中的知识,真正变成自己的知识,你必须“学以致用,验于临证”。
有一年,我和刘渡舟老师,带着我们的工农兵学员,在北京京西门头沟矿区开门办学。我说开门办学的这句话,现在的同学可能不太明白这是怎么回事,那个时候,我们上课就是到乡下去上,到基层去上,是这么一种形式。
我们经常送医送药到矿工的家里,有一家矿工的年青的媳妇坐月子,生完小孩二十天,发烧十天,身上疼痛十天,我们到家里给她看病,当然我们就想到是气血两虚,肌肤失养,所以开始我给她用八珍汤,吃了三付,没效果,还是疼,后来又用人参养荣汤,还是没效果。
我和刘渡舟老师住一个房间,我说,刘老,我遇到一个产后身痛的病人,我用补气养血的方法,怎么没有效啊,她又没有感冒的症状。
他说,你用的什么方子,我说,八珍汤我用过了,人参养荣汤我也用过了。
他说,你应当用《伤寒论》中的方子桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤,这张方子是在桂枝汤里加重芍药的用量来养血柔筋止痛,加重生姜的用量来引药达表,另外加人参来益气。
那么我在开这个方子的时候,产妇在产后出汗很多,一动就冒汗,我心想生姜不能多用,更何况生姜很辣,因为我吃饭的时候特别讨厌生姜,我就想到别人也讨厌,所以生姜我用了三小片,其它的药还是正常的,吃了三付,还没效果。
我说,老师,您告诉我的那个新加汤,我给病人用了,我给人家看了九天了,人家身疼已经十天,现在又是九天,都二十天了,身痛不能缓解,吃了您的那个方还没效。
(他说)你把方子拿来我看看,我就把方子给他看。
老师说,生姜三片,多大三片,我说,三小片。
他说,为什么这么少。
我说,她产后出汗这么多,我不敢给她用辛散的,更何况生姜太辣。
老师说,你知道新加汤中用生姜的意义吗?
我说,它还是引药达表吗?
(他说)你用这么点药怎么能够引药达表。
我说,她还出汗呢。
他说,你现在不是在用补气养血的药吗?(生姜)引药达表(但量小),她就不会发汗,它是补益肌表的气血来营养肌肤,治疗身痛的。
我说,那生姜用多少,他说,用15 克,你直接写清楚15 克,称完了让她切片。
我说,老师,会不会太辣?
(他说)你是给她做饭呢,还是给她配药?
所以老师经常批评我,因为我每次开药的时候都会考虑到这药的口味如何,药的口感如何。
不过到今天还是这个观念,总觉得给病人吃得这个药不能太难吃,本来得病就是一种痛苦,尽管说“良药苦口利于病”,但是我们还是要注意它的品味和口感。所以有一个药我从来不用,那就是五灵脂。你说它的疗效有多少,我说“难以肯定”,你给他煮出来的药汤又臊又臭,让病人喝一种动物的粪便,我在心里面接受不了。
好,我们还回来说这件事情,用完15 克生姜以后,病人吃完了,汗并没有多,吃了二付身痛减轻,吃了三付身痛好了。
回来我说,刘老,那个病人好了。
他说,是啊,你看这个方子,你就是把生姜按照原来的剂量比例用它就有疗效。
我说,老师,我用人参养荣汤,八珍汤并没有错啊。
他说,你养内脏的气血是没有错的,她现在是气血不足,肌肤失养,它不能引药达表,所以治不了身痛。
所以“纸上得来终觉浅,绝知此事要躬行”。从那之后我再用新加汤治疗,营血不足,肌肤失养的身疼痛的时候,就知道这个生姜的量是不能够少的。
你没有这次临床的体会,你怎么能够把它变成自己的知识,怎么能够深刻体会仲景为什么原方中生姜还要加量。
那么学习到这个地步,可以说我们就可以做个很好的临床医生了。
但是你如果想进一步地深入地研究《伤寒论》,或者是个专门研究《伤寒论》的学者,你还要继续地阅读诸家的著作,诸家对《伤寒论》的注解,然后深入去研究它。
第一部为《伤寒论》全面作注的是谁,是金代的成无已。那么成无已,他写的书是什么,是《注解伤寒论》。他的书的出版年代在金皇统四年,也就是公元1144 年。宋代国家校正医书局林亿、孙奇、高保衡,他们在宋治平二年,也就是公元1065 年,校勘、刻印了《伤寒论》。
不到100 年,九十年以后,成无已在宋版《伤寒论》的基础上,给《伤寒论》全文全面作注,写成了《注解伤寒论》。《注解伤寒论》问世以后,医家们感到,成无已的《注解伤寒论》既有《伤寒论》的原文,又有《伤寒论》的注文,读起来比较方便,所以后世就对成注本《伤寒论》(进行)反复多次的翻刻,一直到了明朝、清朝,特别是到了明朝,连知道宋版《伤寒论》原貌的人是什么都很少有人知道了,所以这叫“成本”。
在《伤寒论》版本流传上,成注本《伤寒论》也起到了很重要的作用,许多人将成本《伤寒论》作为《伤寒论》的底本,直到我们文化革命结束以后,中医药大学招的第一批研究生,我们教学用的那个底本,还是成无已的《注解伤寒论》。
所以成无已《注解伤寒论》,它虽然是以经解经,是我们今天深入研究《伤寒论》应当读的一部参考书。
从成无已的《注解伤寒论》问世以后,给《伤寒论》作注,或者从不同角度研究《伤寒论》的大的医家,大的著作,有人统计不下千家,那么这些著作或者从理论的角度,或者从临床的角度,或者从其它多学科的角度,对《伤寒论》进行了多方位的,多角度的,多层次的研究,那么这些著作的这些知识,丰富了伤寒学术,发展了伤寒学术,使《伤寒论》这样一本书逐渐发展成为一个“伤寒论学”。所以我们要研究“伤寒论学”的话,这些著作都应当多看一看。
那么在这么多著作中,我在这里推荐几本书,一本是成无已的《注解伤寒论》,第二本是明代方有执的《伤寒论条辨》,再有一本是清代的柯韵伯的《伤寒来苏集》,那么再有一本是清代的尤在泾的《伤寒贯珠集》。
过去我们在研究生招生入学考试,现在没有这个项目了,就是给研究生指定参考书的时候,除了《伤寒论》之外,这四本书都是指定的,研究生入学考试的参考书籍,当然,我们配合全国统编教材,五版教材有一个辅导材料,是人民卫生出版社出的那个绿皮的,那个也可以作为我们的参考,现在我在这里拿的是配合《伤寒论》的六版教材所出的“中医药高等丛书《伤寒论》”,是配合六版教材的辅导材料出的,这些我们都可以作为参考书来学习。
在学习方法上,最后一点,要“汲取众长,不断进取”。我在我们这次教学的开头曾经说过,电影导演认为,电影是一种遗憾的艺术。我觉得我写的这个著作,每一本书都是一种遗憾的创作,而每一次课都是一种遗憾的讲演。为什么这样说呢,或多或少,或者课堂上我们有口误,或者某些知识的认识我们有偏颇,因为每个人的认识毕竟是有限的。你现在认为你的认识是正确的,过上几年,随着你的知识的扩大,你才说,唉呀,当初我为什么说这个话呀,当初的话是错的,真是“学无止境”。
因此我们在学习《伤寒论》的过程中,不能够断然说,我的这种说法是正确的,更不能断然说我这个目前我是达到了什么最高水平,今后(别人)就不可能再发展,这个认识也是不可以的,“学无止境”,“山外有山,天外有天”。
因此我们在学习的过程中,你们要汲取临床家们的长处,汲取理论研究者的长处,不断进步,千万不要固步自封,不要夜郎自大。
我在中医药大学,有时候做一些检查性的听课,几乎每一堂课,都能够给老师挑出毛病,所以我想我自己听我的录音也罢,看我的教学录相也罢,也几乎每堂课也能够挑出毛病,所以大家今后听、看我的教学录音和录相,不要觉得这都是对的,我知道这里头肯定还有错误,甚至有许多许多的口误,遇到这种情况,希望大家能够理解,能够谅解。
好,关于《伤寒论》的概论,我们讲了六个问题,我们都谈完了。
下面我们就讲六经病证的第一篇,辨太阳病脉证并治,也是我们讲义的第一章的内容。
《伤寒论》是一个原文课,那么在讲原文之前,我们每一篇在讲原文之前,都给大家把这一篇的基本内容作一个概括的介绍,这个介绍,我们把它叫做“概说”。
概说中的第一个问题,我们谈太阳病的成因。太阳病的成因比较简单,常见的是风寒外袭,风寒之邪侵袭肌表,于是导致了太阳病的发生,这是常见的(情况)。
另外还有一种少见的情况,是少阴病,寒盛伤阳,正气抗邪,阳气就有恢复的这种倾向,阳气恢复后,祛邪达表,于是乎出现了脏邪还腑,阴病出阳的情况,那么这个情况在临床上比较少见。首先说少阴病(的寒化证)有两类证候,一个是以真阳衰微为主的,正气虚衰为主的它不大可能出现脏邪还腑的问题,另外一类是以寒盛伤阳为主,这个病证的主要矛盾方面是寒邪太盛伤了少阴的阳气。当机体阳气来抗邪的时候,阳气恢复以后,可以把一部分邪气驱逐到太阳,让它回到太阳,就叫驱邪达表,这个表不是指的体表,是指的太阳,因为太阳和少阴相表里,太阳为表,少阴为里,驱邪达表的“表”是指的太阳膀胱,然后再现脏邪阴病出阳的情况,出现了膀胱有热的尿血。这种情况虽然少见,但是对于太阳病的成因来说,它是太阳病的成因之一,所以我们在这里作介绍,等后面到少阴病篇,我们遇到这个原文的时候,再给大家把它的病机和临床表现作详细的讲解。
第二个问题,我们谈谈太阳病的病位,太阳病的病位主要涉及到足太阳膀胱经,足太阳膀胱腑,没有涉及到手太阳小肠经和手太阳小肠腑的病变。
在《黄帝内经》里,虽然用太阳来命名足太阳膀胱经、足太阳膀胱腑,用太阳来命名手太阳小肠经、手太阳小肠腑。但是在《伤寒论》里,它的六经分证是根据临床实际情况来的,那么临床上它所看到的外感风寒邪气的初起阶段,邪气侵犯的主要是足太阳膀胱经、足太阳膀胱腑,没有涉及到小肠,所以太阳病里头没有小肠的病变。
另外肺主皮毛,太阳主表,在太阳表证阶段,寒邪伤表以后,常常引发肺气的宣发肃降失调,所以在太阳病篇涉及到了许多肺部的病变,象我们刚才提到的麻黄汤有喘,小青龙汤证有喘,麻杏石甘汤证有喘,桂枝另厚朴杏子汤有喘,这些证候都是在太阳病篇出现的,因为这是外感病的客观情况,太阳主表,肺主皮毛,太阳表阳受寒,表气不利,常常可以导致肺气宣发肃降的失调,所以肺部的病变在太阳病就都表现出来了,《伤寒论》中的太阳病包含了肺部的病变,而《伤寒论》中的太阴病变,只不过是足太阴脾经,足太阴脾脏的病变而已。
为了使大家更好的理解太阳病的病机,所以我们这里要复习一下有关太阳的生理,我们从经络,从脏腑、从阳气这三个角度来回忆足太阳这个系统的生理。
从经络循行的角度来看,足太阳膀胱经从头到脚,它行于人体的头、项、后背,它是人体最长的、穴位最多的经脉,这是它的循行特点。
那么第二个要点我们要掌握的是,其脉上连风府,和督脉相通,下络腰肾,和肾相连,这是在循行特点上我们要把握的第二个特点。那么和督脉通,督脉是阳经的总督,它主管一身阳经的阳气,调节全身阳经的阳气,所以太阳膀胱经和督脉相通,它就可以借助督脉的阳气,来主管一身的表阳,这是它为什么它可以主表的一个生理基础。另外,它和肾相连,肾内藏元阴元阳,它是五脏六腑阴阳之气的根本,它可以借助肾中的阳气来主管一身的表阳,这个问题我们后面还会讲到。
这是经脉循行特点上,从头到脚,行于头、项、后背,上连风府,和督脉相通,下络腰肾,和肾相连,所以它可以借助督脉和肾中的阳气来主管一身的表阳。
我们还应当知道的是,足太阳膀胱的经别,(经别是)十二经都别别出的一个分支,(足太阳)经别散布于心,太阳膀胱经和心有关系,所以当太阳表邪循经入里化热,和血结于下焦,和血结于膀胱的时候,下焦瘀热循经上扰心神,就可以出现如狂,或发狂这样的精神症状。按理说,一个膀胱的病变怎么会出现精神症状呢,这就是因为足太阳膀胱经的经别上行散布于心的缘故,关于它的经络的循行特点,我们就介绍这么多。
膀胱腑,它是司气化的,它位于下焦,和肾相连,它有气化的功能,那么它的气化功能包括了两个方面,一个是化生阳气,它怎么化生阳气呢?它是在肾阳的温煦作用下,通过膀胱的气化产生阳气,那么这个阳气就叫做“太阳之气”,那么这种阳气通过太阳膀胱经,通过三焦,通过这两个通道,向体表输布,有温养体表,调节体温,防御外邪的作用,这个功能,太阳阳气的功能,我们到第三点“阳气”,这个地方再讲。所以它有化生阳气的作用,膀胱在肾阳的温煦作用下,通过气化化生太阳的阳气,通过三焦,通过膀胱经向体表输布,因此《黄帝内经》才有“三焦膀胱者,腠理毫毛其应”这样的话,这个话我们讲义上也引用了,“三焦膀胱者,腠理毫毛其应”,什么意思呢?腠理毫毛的正常的生理功能,是和三焦膀胱的正常生理功能是密切相关的。这句话我们要记住,膀胱主表和三焦有关,所以当我们讲到少阳病的时候,少阳病涉及到胆,涉及到胆经,涉及到三焦,少阳病三焦气机不畅可以导致太阳表气不和,为什么?因为太阳的阳气在输布的过程中,因为三焦这个水、火、气机的通道,这是太阳膀胱腑气化机能的第一点-化生阳气。
那么太阳膀胱腑气化功能表现的第二点是参与水液代谢谢。那么在参与水液代谢谢上,它也有两个表现,一个是排除废水,这个功能大家都非常容易理解,人体多余的水液,通过膀胱的气化,膀胱者,州都之官,气化则能出,有排除废水的功能。
但是还有个功能不被人们所重视,就是化生津液,通过气化,化生津液,并且使津液输布上承。所以当太阳膀胱受邪,膀胱气化不利的时候,排除废水的功能发生了障碍,出现了小便不利,小便少,化生津液的功能,输布津液的功能发生了障碍,出现了上面津液缺乏的口渴、消渴、渴欲饮水、烦渴,这是膀胱腑在水液代谢谢方面功能失调的一种表现,这就是我们以后要提到的,太阳膀胱腑证气化不利的五苓散证。
从这个角度来看,我们这里所说的膀胱,它绝不是解剖学上所说的那个只有贮藏尿液(功能)的那个器官,而应该是指的整个泌尿系统的一组功能,所以我们说中医的脏腑的概念是以功能为边界,而不是以解剖学的结构为边界的。
太阳的阳气,这个阳气的量是多少,是三阳,阳气的量是三阳,这个我们在讲三阴三阳的时候就提到了,“太者,大也”,所以后世把太阳也叫做“大阳”也叫做“巨阳”,其阳气巨大,阳气的量充足,是三份。
阳气的生成和布达,太阳的阳气化生于下焦,这个刚才我们已经说过了,是在肾阳的温煦作用下,通过膀胱的气化机能产生阳气,然后通过三焦和膀胱向体表输布,所以说它是化生于下焦的,那么阳气还需要补充于中焦,阳气输布到体表以后,在体表不断消耗,所以太阳阳气在体表的不断消耗,需要借助中焦脾胃所摄入的水谷精微,来不断的补充能量。
比方说,我们冬天的时候,出来上班或者上课,早晨突然起得晚了,根本就来不及吃早饭,匆匆的赶车就到了单位或者学校,到了中午你正要吃饭的时候,你外地来了个老同学,他说他吃过饭了,他非得拽着跟你说话,结果你中午饭也没吃,到了晚上这个老师拖堂,到了7 点钟了他也不下课,你琢磨琢磨你会不会很冷,然后,好,好不容易下了课了,赶紧往家赶,到门口等车,一个小时车子不来,堵车了,你琢磨琢磨你身上是什么感觉,是腹中?
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太阳阳气在体表的不断消耗,需要借助中焦脾胃所摄入的水谷精微来不断的补充能量,就是这样一个意思,太阳的阳气还要宣发于上焦,太阳阳气虽然要借助太阳膀胱经,借助三焦向体表输布,但是要想均匀地布达到体表,还必须要借助肺气的宣发,因为肺是主皮毛的,肺是主宣发的,所以把津液输布到体表,也把阳气输布到体表,所以从这个角度来看,说太阳主表的功能是由众多脏器协同完成的,光一个膀胱经脉,光一个膀胱腑完不成这个功能,所以太阳主表的功能,是由众多脏器来协同完成的。那么当太阳体表的阳气,被风寒邪气所伤以后,也就容易影响和太阳主表有关的这些脏器的这些脏器的功能失调。你看,表阳被寒邪所伤,很可能出现肺气的宣发肃降,也很可能影响中焦接气机的升降失调。
一旦感冒了,首先我们许多人食欲不振,吃得少了,不象过去那么有食欲,还有的人出现胃气上逆的恶心呕吐,还有的人再现脾气下陷的(症状),就是拉上几泡稀,也有的人呢,一得感冒好几天不大便,那都是体表阳气被风寒邪气所伤以后,影响了脾胃之气升降功能的失调。
至于一些老年人,肾阳虚衰,一旦得了感冒,可能就会寒邪飞渡少阴,起病就表现了一派手脚发凉,精神不振,这就是“但欲寐”这样一个证候。
所以我们还是重复那句话,太阳主表的功能是由众多脏器协同完成的,当太阳表阳被风寒邪气所伤之后,也可以影响和太阳主表的功能相关的脏器而出现功能的失调,所以太阳病篇合并证、并发证、变证最多,这也是和它的生理有关。
那么为什么说太阳主表呢?换句话来说,太阳的阳气输布到体表它有什么功能?
它的功能主要有三点,第一点是温养肌表,我们一个正常的人,有正常的体温,是靠太阳的阳气来提供能量的,所以当太阳体表的阳气,被风寒邪气所伤之后,温煦失司,我们就出现了怕冷,一怕冷我们就知道阳气被寒邪所伤了,这就是给我们人的一个信号,你感受了寒邪发病了,温养体表是它的功能的第一点。
第二点是管理汗孔阖,调节体温。天气热的时候,或者我们运动了,或者吃了热的饭的时候,体内代谢谢旺盛,产热增多,我们的汗孔就打开,以出汗的方式来散一些热。天气冷的时候,为了减少身体的散热,汗孔就关上,这是谁所主管的呢,是太阳的阳气所主管的,关于汗孔开阖调节体温。所以太阳的阳气一旦受邪,这种管理汗孔开阖的功能失调,要么就象太阳伤寒证那样,汗孔关着不能开,无汗,要么就像太阳中风证那样,汗孔开着不能合,出现了汗出,汗出不断,这是管理汗孔开阖(的功能)失调的表现。
太阳阳气在体表的功能的第三点是防御外邪。
那么归纳起来是温养肌表,调节体温,防御外邪,用古人的话来说就是“肥腠理,司开阖,卫外而为固”。“肥腠理”就是温养肌表,“司开阖”就是管理汗孔开阖调节体温,“卫外而为固”就是防御外邪。因此我们说太阳为什么主表啊,是因为太阳的阳气输布于体表,体表的防御功能,保持体表正常体温功能,保持我们正常的人一个恒温的功能,就都是太阳阳气所主管的,所以说太阳主表,那么外来的风寒邪气,侵犯了太阳的阳气,当然我们就可以把它叫“太阳病”了。
风寒邪气是阴邪,它容易伤阳气,温热邪气是阳邪,它容易伤阴液,体表的阳气是太阳所主,体表的阴液主要靠肺来输布,大家琢磨琢磨是不是这样,体表的阳气是靠太阳所输布,体表的阴液是靠肺来宣发,所以风寒邪气伤阳气,起于足太阳,而温热邪气伤阴液起于手太阴。所以温病的卫气营血辨证,开始就是手太阴温病,温邪上受,首先犯肺。而六经辨证,是风寒邪气伤阳气为主,所以开始起于足太阳,因为体表的阳气是由足太阳所化生,然后进一步输布的。这就是伤寒和温病在起病之初,它们表现了病位不同(的原因)所在。
那么太阳病“概说”,我们讲了太阳病的成因,太阳病的病位,讲了太阳病的生理,这里的生理只不过是为了,对我们以下解释太阳病的证候、症状的病机来复习的,下面要谈到的是太阳病的证候和分类、太阳病的治法,我们下次课再讲。
好,今天的课就讲到这里,谢谢大家!
2011-12-11 13:45 7楼
第07 讲太阳病概说(2)、太阳病提纲
大家好,我们上课。
我们上次课给太阳病篇作了个开头,就是讲的太阳病的大概的情况,我们把它叫做太阳病的“概说”,我们说太阳病的成因,主要是风寒邪气侵袭人体的体表,当然太阳病的成因还有一种少数情况,就是少阴病阳气恢复以后,脏邪还腑,阴病出阳。这种情况虽然非常少见,但在《伤寒论》中,讨论太阳和少阴关系的时候,少阴病阴病出阳,是太、少之间邪气相互转换的很重要的依据。随后我们讨论了太阳病的病位,太阳病的病位涉及到足太阳膀胱经,涉及到足太阳膀胱腑。从太阳病篇的原文来看,也涉及到手太阴肺的病变,因此说《伤寒论》中的太阳病就是从临床实践来的,是根据风寒之邪侵袭人体的肌表以后,它主要表现是什么证候,从这种临床实践中来的太阳的生理。
为了让大家能够更好地理解太阳病的病机,我们复习、回忆了太阳的有关生理,生理部分包括了经络,包括了脏腑,包括了脏腑的功能、脏腑的气化。从足太阳膀胱经的循行特点来看,从头到脚,行于人体的头项、后背,是人体最长的、穴位最多的一条经脉,特别是它上连风府和督脉相通,下络腰肾,和肾相连。这样的话,它就可以借助督脉和肾中的阳气来主管一身的阳气。我们还提到了足太阳经的经别散布于心,这就沟通了太阳和心的关系。关于太阳膀胱腑,它是主气化的,膀胱腑的气化。我们是从两个方便来谈的,一方面是说它可以化生太阳的阳气,那么膀胱它作为一个水腑,怎么样可以化生阳气呢?它是在肾阳的温煦作用下,通过气化,化生阳气。这个阳气呢,通过足太阳膀胱经脉,经脉是气血之通道。同时也通过三焦这个气机水火的通道向体表输布。膀胱气化机能的另一个方面就是参与水液代谢谢,参与水液代谢谢,一方面可以把体内的废水排出体外,另一个方面,它也可以把一部分水气化成津液,然后把津液向全身的各个器官输布,使津液输布上承。膀胱气化机能的这两个方面在太阳病中都可以出现一种病理性的变化。我在讲太阳病的时候具体都会谈到。
关于气,也就是太阳的阳气。我们说它的阳气的量,是三阳中量最大的,这种阳气它是输布于体表的,它的功能是温养肌肤、调节体温、防御外邪,因为人体体表的面积最大,所以这种阳气如果不强大的话,它就不可能“司开阖,肥腠理,卫外而为固”,是从一种生理角度来讲的,太阳阳气的量是最强大的,医家把它叫做“巨阳”,把它叫做“大阳”,这个阳气化生于下焦。我们刚才说过的,膀胱在肾阳的温煦作用下,通过气化化生阳气,通过太阳膀胱经和三焦向体表输布,所以《黄帝内经》才有“三焦者,膀胱也,腠理毫毛其应”的话。太阳的阳气化生于下焦,阳气在体表的不断消耗还需要借助中焦脾胃摄入的水谷精微来不断的补充能量,所以我们说太阳的阳气补充于中焦,太阳阳气向体表输布的过程中还需要借助肺气的宣发,才能够均匀的布达于体表,完成它在体表的这种温养,这种调节体温,这种防御外邪的功能,所以我们又说太阳的阳气宣发于上焦,我们上次课就讲到了这里。
我们可能在《中医基础》里或者在《黄帝内经》学过这样的一段话,“卫出下焦,卫出中焦,卫出上焦。”我们现在说太阳的阳气化生于下焦,补充于中焦,宣发于上焦。太阳的阳气和我们在《中医基础》里说的那个卫气是什么关系?应当说,太阳阳气输布于体表就是卫气,所以古代医家说“太阳主表而统营卫”。它的阳气输布于体表,在体表的阳气又叫卫气,所以说太阳主表而统营卫,当体表的阳气被风寒邪气所伤,那你当然把它叫做太阳病。这是我们上次课所讲的内容。
下面在太阳概说的第四个问题,我们谈一谈太阳病的证候分类和治法。
从太阳病的证候分类来说,总体上我们分了三大类,一类是本证,一类是变证,一类是类证。所谓本证是发生在太阳经脉,发生在太阳所主的体表,发生在太阳膀胱腑的本经、本腑的病变,我们把它叫做本证。
当然这个本证这个词,也不是张仲景的命名,而是后代医家给它说的。
变证是太阳病误治或者失治以后,使临床证候发生了异常变化,而新变化的证候又不属于六经病的,不能用六经的名称来命名的,就把它叫做变证,这人变证是由于太阳病失治或者误治而来的,我们把它叫做太阳病的变证。还有类证,它属于杂病,是在这种病的病程中,有些症状类似于太阳病,所以也列在太阳病篇,便于和太阳的本证相鉴别。就太阳本证来说,有邪气偏于浅表的,有邪气偏于内脏的。邪气偏于浅表的我们习惯把它叫做太阳表证,又因经脉循行于浅表,所以医家也把它叫做太阳经证。这里所说的“经”不是专门指经脉,而是指浅表的意思,和这个脏、这个腑相对而言的。对于说是太阳表证也罢,后世医家把它叫做太阳经证也罢,基本上可以分两大类,一类是有汗的,一类是无汗的。
因为太阳主表而统营卫,它是管理汗孔开合、调节体温的,所以太阳被风寒邪气所伤,它管理汗孔开合这种功能受到了影响,有的时候汗了开而不合就表现为有汗,有的时候汗了闭而不开,就表现为无汗。有汗的把它叫做太阳中风证,无汗的把它叫做太阳伤寒证。太阳中风在治疗上用桂枝汤,桂枝汤这张方子我们在学《中药学》的时候,学《方剂学》的时候,都学到过。那么无汗的就用麻黄汤,太阳表证就是这么简单。
可是在《伤寒论》原文中还涉及到和桂枝汤、和麻黄汤有关的许多东西,这些东西就是与这两个方子有关的其它适应证。这两张方子除了治疗太阳伤寒以外,其它还可以治疗什么证候。在太阳病篇有许多这样的其他适应证的条文。除此之外还有这两个方子的使用禁忌证,在什么情况下不可以用,还有这两个方子的加减应用举例,就是加减方证。这样的话就把文章给铺开了,所以它由简单的两个证候引出了两个方子,由这两个方子引出了这两个方子的其他适应证、使用禁忌证和加减应用举例,文章就展开了。
有汗的用桂枝汤,不可以用麻黄汤。有汗不可用麻黄,无汗用麻黄汤,不可以用桂枝汤,无汗不可用桂枝,似乎中风和伤寒之间,桂枝汤和麻黄汤之间有明显的界限可分,而不可以混淆。可是当我们在临床上遇到另外一种情况,这个病的病程时间已经很长了,营卫之气已经有所不足,而在表又有轻度的寒邪闭郁,你说这个时候用麻黄汤吧,营卫之气已经有所不足,而闭郁的这种邪气又不太重,用麻黄汤觉得发汗太过头。用桂枝汤吧,桂枝汤是个辛甘温的方剂,发汗力弱,又怕不能够把在表的闭郁的寒邪发越出去,所以单用桂枝汤也不合适,单用麻黄汤也不合适,因此张仲景就创立了麻桂合方,像桂枝麻黄各半汤,桂枝二麻黄一汤,桂枝二越婢一汤这三张方子,前两个纯粹是麻黄汤和桂枝汤的合方,用于表有小寒不解,营卫之气已经有所不足,而后一个方子是表有小寒不解,内有阳郁化热,证候又不如大青龙汤证那样严重。这三张方子我们后世医家把它叫做小汗方。这都属于太阳表证的范畴。
当太阳表邪不解,邪气循经入里的时候,就可以出现膀胱的腑证,因为经脉和脏腑都是相联系的,经脉既是气血运行的通道,也是病邪传播的通道,还是治疗信息传达的通道,所以当太阳经表有邪,邪气不解,就可以循经入里,邪气进入膀胱之后,可以出现气分证,也可以出现血分证,出现气分证就是气化不利,就形成了太阳蓄水证。太阳蓄水,膀胱气化失司,废水的排出功能发生了障碍,就可以出现小便不利、小便少津液不能够化生,津液不能够输布上承,在上面就出现了口渴、消渴、渴欲饮水这样的津液缺乏的证候。水蓄下焦,阻遏下焦气机,病人就有少腹苦里急的这种感觉,同时,这种证候是从太阳表证邪气循经入里而来的,如果还有太阳表邪不解的话,还可以有脉浮,或者说脉浮数,身微热这样的一个表证,这种证候叫做太阳蓄水证,治疗用五苓散,外疏内利,表里两解。这是太阳腑证的第一个证候。
太阳腑证的第二个证候是血分证,是太阳表邪循经入腑化热,热和血结于下焦,大家说了,膀胱是水府,哪有什么血?膀胱壁不是有血液的循环吗,整个泌尿系统不是有血液的供应吗,所以蓄血证它是整个泌尿系统的血液循环、微循环的障碍。所以血和热结于下焦,病人就在少腹部表现了或者少腹急结或者少腹硬满这样一组证候。又由于太阳膀胱经的经别散布于心,所以当下焦血热瘀结,瘀热邪气循经上扰心神的时候,可以出现心主神志的功能失常,出现如狂,或者发狂这样的精神症状。治疗就根据瘀血的轻和重来分别选用桃核承气汤、抵当汤或者抵当丸。比方说,热重的,热势也比较急的,瘀血也刚刚形成的,在治疗上应当以泻热为主,化瘀为辅,那就用桃核承气汤,以泻热为主,如果瘀血凝结的程度比较重,瘀血的病势也比较急,而热邪已经收敛,这个时候就用抵当汤,以破血逐瘀为主。
如果瘀热互结,瘀血虽然已经成形,但是瘀血的病势去非常和缓,热邪虽然有,但是热势却非常轻微,这个时候我们就用抵当丸化瘀缓消。
所以上述我们讲的表证有腑证,它的病位都在太阳经和腑,或者说在太阳所主的肌表,因此都属于本证的范畴。
至于太阳病篇的变证,我们刚才提到过了,太阳失治或者误治以后,证候发生了变化,而新变化的证候又不属于六经病的,我们把它叫做太阳变证。太阳变证的类型或寒、或热、或虚、或实、或者在脏、或者在腑,或者在胸腹腔,变化多端,对于这类的证候怎么治疗?那就是寒者热之,热者寒之,虚者补之,实者泻之,并没有什么具体的、确定的、固定的治法。所以在《伤寒论》的第16 条里,对变证的治则提出了“观其脉证,知犯何逆,随证治之”的基本原则。这个原则我们在讲原文的时候都会给大家讲。
至于太阳病篇的太阳类证,它举了什么悬饮的例子,痰浊郁阻胸膈的例子,在这些病的病程中,有些表现类似于太阳表证,放在这里便于和太阳病作鉴别。
这样的话,我们把太阳病的大概情况就介绍完了,下面我们讲具体的原文。
我们这次用的教材是五版教材,我们虽然是用五版教材,但是我们主要是用五版教材中的原文,我们并不是讲教材中后面的讲解。打开讲义第9 页,我们首先看太阳病的纲要,第9 页第一行,“太阳之为病,脉浮,头项强痛,而恶寒。(1)”后面有个小括号写了个“1”,那么小括号写这个“1”是个什么样的序列号呢?是按照赵开美《翻刻宋版伤寒论》“辨太阳病脉并治上”的第一个条文,不过我应当说明的是赵开美《翻刻宋版伤寒论》原书上并没有序列号,后人为了学习方便,把赵开美《翻刻宋版伤寒论》的条文按照原来的那个序列,编了1、2、3、……,一直编到398 条。我们的讲义是打乱原文的次序,重新归类编排的,为了使大家知道这个条文在赵开美《翻刻宋版伤寒论》原书中的次序,所以后再用个小括号标上它的号码,这号码就是这么来的。
“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒”作为太阳病篇的第一条,它以“某某之为病”这样的句式来描述,其实“太阳为病”这就是一个完整的主谓词组,指太阳这个系统发生了疾病,把这个“之”字加在这里,它有什么意思,什么作用呢,取消了句子的独立性,这不引起了下文,必须要说太阳为病以后,得了病以后,它会有什么要的表现呢?有脉浮,有头项强痛,有恶寒这样的临床症状,所以以后每一经的病,我们遇到“某某之为病”的时候,那就提示我们这就是这一经病的提纲。
所谓提纲,它需要具备两个条件,一个条件,作为一个提纲,说明这经病它的主要证候、主要内容是什么。比方说太阳病,它的主要证候、主要内容是表证,因此它应当以一个表证的条文作它的提纲,这是一个条件,就是作为一经病的提纲,应当提示这经病的主要证候、主要内容。
作为一经病的提纲它应当表述出来主要证候的或者是临床表现,或者是病机的本质,或者是病变特点。这是不固定的。我们现在还没有学后面的内容,比方说太阳病,脉浮,头项强痛而恶寒作为提纲,它就说明了这是一个表证的临床特征,它说明太阳病主要是表证。而作为表证来说,它的主要症状应当有脉浮,头项强痛而恶寒,这两条就够了,它就可以作为一个提纲。以后我们讲到其它病的提纲的时候,我们就检验检验它够不够这一经病提纲证的条件。
下面我们就具体谈谈“脉浮”。我们在学《诊断》的时候都知道“轻取即得,举之有余,按之少力,如水漂木”,这就是脉浮。它体现了一个什么样的病理变化呢?它体现了体表受邪,正气抗邪于表,气血浮盛于外。因为脉象是反映人体气血运行状态的,当血气浮盛于外时,这个脉必然应之而浮。所以浮脉主表,在临床上具有很重要的意义。后世医家就有一种说法:“有一分浮脉就有一分表”。不过我们应当注意的是这个脉的浮与不浮,应当和这个人的基础脉象相对照的。比如说有的人他比较胖,皮下脂肪比较厚,平素他的脉,一个很胖的人的脉,你要使劲往下按才能摸得着,他得了表证,正邪抗争于表,你轻轻地按照摸一般人的摸脉的方法,轻轻一摸,你摸不到,因为他的脂肪太厚了,再往下按的时候摸到了,你不能说他的脉不浮,因为和他生理的脉象相比较,他可能已经浮出来了。而对于一个很瘦的人,皮下脂肪很少的人,你甚至把胳膊放在这,能够看得见动脉搏动的这种人,他既没有表证的表现,你一摸他有脉,轻取既得,你就说他是表证,这个就不一定,不一定能够作为一个诊断依据了,所以脉的浮和不浮,这主要是以他本人的基础脉象作为参照。相对来说脉浮可以主表,这是一个我们要注意的。
另外,浮脉主表,那么必须是“举之有余”,“有余”就是有力,他提示了正气能够抗邪于表,而不是轻取既得,那么一按呢,就是中空,那就是芤脉那种脉象。或者是呢,轻轻地一摸有,稍稍地一按,一点力量都没有,那有可能是虚阳外浮,我们都不能把它当作主表的浮脉。另外,这个浮脉主表,在临床上具有比较广泛的意义。过去我总觉得就是我年轻的时候,我觉得感冒了之后,脉经取既得这才叫浮脉,实际上表证的意义是非常广泛的。
1976 年,唐山地震前夕,当然我们那个时候,并不知道7 月份要发笑生地震了,我们那个时候是4 月份吧,我和刘渡舟老师带着我们74 级的同学,75 级的同学到唐山地区开门办学,那里在唐山地区的抚宁县,然后呢,有一个同学得的是荨麻疹。荨麻疹我们现在好多人都读荨(xún)
麻疹,所以现在国家规定的读音呢,后来我就问国家的管理语言机构,我说这个字应该读荨(qián)麻疹,你们为什么改成荨(xún)麻疹?他们说了一句话,地上本来没有路,走的人多了,就有了路了。这个字原来应当读成荨(qián)麻疹,可是现在你听我们医生都读荨(xún)麻疹,而且病人也都读荨(xún)麻疹,那么既然这么多人都来走这条路,所以我们就规定读荨(xún)麻疹是对的,读荨(qián)麻疹倒有点心虚了。
我们这个同学得的是荨麻疹,每天晚上痒得一夜一夜睡不着觉,开始找我看,我就用一般的凉血的、燥湿的、袪风的、止痒的,吃了三天药,这小伙子还是一夜一夜睡不着觉,到了晚上就痒。因为我和刘老师住一个房间,然后这个小伙子又去找我了,说老师,吃了您三付药了还是不好。我说让老师给看看。让刘老师给他摸脉,刘老师给他摸脉,摸完脉之后问我说,你说这是什么脉象呀?我说,这小伙子瘦,这个脉轻轻地一摸就摸到了。他说,什么轻轻地一摸就摸到了,你说它是不是浮脉?
我说老师,他没得感冒,能说他是浮脉吗?脉轻轻地一摸就摸到了。他说,没有得感冒就没有浮脉了?这个小伙子什么地方痒呀?我说皮肤痒呀。他说皮肤是表还是里呀。我说皮肤当然是表啊,不是里啊。既然皮肤痒这是表,你承认,脉又轻取既得,当然是表证呀。我说老师这是表证呀?他说是呀。我说,那怎么办呀?表证就该发汗啊。我说这个病要发汗呀?他说是啊。我说那用什么方子呀?用麻黄连翘赤小豆汤。《伤寒论》的方子,湿热在表。好,开了麻黄连轺(yáo)赤小豆汤以后,我写方子问老师药量,你把药拿过来之后,白天不用吃的,每天晚上临睡觉之前,你吃上之后多喝一点热水,盖上被子发汗,连发三天汗。治荨麻疹我还没有采取这种方法。连发了三天汗,这小伙子荨麻疹不起了,那个地方洗澡也困难,后来我发现他身上脱了好多屑,荨麻疹就好了,这个小伙子现在在一个部队医院工作,因为他当时就是军人。
唐山地震以后,我们回到了北京。有一天,协和医院的一个我们中医学院的毕业生给我打电话说郝老师,我们儿科住着一个小儿肾炎的病人,这个化验的尿的指标总是不能改善,时间也比较长,我们用西医的手段,似乎看不到很快见效的希望,能不能找中医来看看。我说你们协和医院咱们祝老就是你们医院的啊,他说祝老现在在日本。我说你们想找谁看。他说我们想找刘老师看看。那我就陪着刘老去了。孩子呢,头面水肿,尿的化验很糟糕。老师摸脉,摸完了,我也摸,老师问我什么脉。我说,他的脉轻轻地一摸就摸到了。他说轻取既得,就是浮脉。我说老师,浮脉怎么办?浮脉发汗呀。我说他没有感冒呀。他说你看看他,头面肿,脉轻取既得,头面不是表吗,上半身肿者发其汗嘛,浮又肿。
我说老师用什么方子?麻黄连轺赤小豆汤啊。我说发几天汗?他那个时间发长点,发七天汗。你看,这个人发七天汗。后来,我听协和医院的大夫给我打电话说,从发了这七天汗以后,这个孩子头面水肿逐渐逐渐消了,那么化验呢,也逐渐逐渐改善了。
我记得十几年前,我在中医学院院里走着,突然来了一个女孩,很年轻也很漂亮走过来说,十郝大夫,你还认识我吗?我说我从来没有见过你呀。她说你忘了,我就是在协和医院住院的那个得肾炎的那个小孩,那个时候脸肿得我根本就不认识,是那个样子,我怎么也不可能和她现在那种苗条的漂亮的身材联合起来。我说我怎么记得住呢。她说您给我的印象太深刻了,你和刘教授,我现在在中医学院参加一个培训班,我总是想拜访你们两个,结果在马路上就碰到了。我说你现在怎么样呀?
她说从那回好了之后,我的肾就一直没有再犯过了,现在我在中国银行工作。你看,这就是作为一个转机。
又过了一些日子,地坛医院我的同学给我打电话说,我们这里有一个黄疸的病人,已经好几个月了,黄疸不能退。按说不应当这么长时间。
我说你想怎么办呀?他说要请刘老来看一看,那我就跟着刘老就去了。
这个病人是阳黄,急性黄疸性肝炎,又是大夏天,敞着胸,那个黄的颜色,鲜黄如橘子色,你只要看上一次你会终生不忘,那种黄就是黄如蜡染。对于一个传染病我总是胆怯。刘老师说你摸摸脉,摸摸脉。我就大着胆子摸摸脉。膜完脉了,回到医生办公室,老师说脉怎么样啊。我说这脉有点浮,那脉浮怎么办呀?我说他现在是黄疸性肝炎,湿热在里,没有表证,你说他身上痒不痒呀。我说他身上痒。他说身痒、脉浮,这就是表证,我想他是黄疸性肝炎,胆盐沉积在皮肤,刺激那个神经末梢,他当然身上痒了。可老师就把这种身上痒就把这种脉浮当作了表证来看待。那么我说老师怎么治疗?他说你会治疗啊。我说我会了,用麻黄连翘赤小豆汤。老师说,啊,这才学会,所以我学会用麻黄连轺赤小豆汤用三遍,老师经常说,你的悟性够差的。其实这么个人,也就是用这张方子发了7 天汗,从此黄疸指数一天比一天低,一天比一天低。当时那个病人是北京园林局的一个干部,据说这个人前几年还在世。
所以脉浮主表在临床上具有普遍的指导意义,我们不要认为只是感冒才叫表。皮肤病、皮肤的过敏、身上瘙痒,甚至包括一些牛皮癣,我们都可以,只要脉浮,都可以用解表的方法来治疗。所以脉浮主表是泛指表证而言,并不能够限定在它就是太阳表证。光是脉浮,那可能是太阳表证。它是表证,它都是脉浮的。所以要想诊断为太阳表证比较有第二个症状,头项强痛。那么头项强痛就是“头痛项强”的意思。“头痛”主要是后头部疼痛。“项强”主要是后项部拘紧不柔和。后头和后项部是太阳经脉所过,那么这是太阳经脉受邪,经气不利的一种表现。因此,这个症状,才是诊断太阳病的一个定位性症状。没有头项项痛,你不能够诊断为太阳证。比如说这个人有脉浮,有偏头疼,有耳聋,有目赤,脉轻取即得,带有弦象,这个时候你可能诊断为少阳经脉受邪,诊断为少阳头痛。如果这个人是脑门疼,目痛鼻干,满脸通红,脉轻取就得,那是阳明经受邪。那是阳明经的表证。所以只有头项强痛兼有脉浮的,我们才知道是太阳经脉受邪,这才可以诊断为太阳表证。
最后一个症状“而恶寒”。这个“而”是一个连词,但它不是一个表并列的,而是表层进的,它是一个进层连词。我们在翻译成现在汉语的时候,就应当这样翻译:太阳之为病,脉浮,头痛项强,而且一定会见到恶寒。它有“而且一定”的意思,而且一定会见到恶寒。因为太阳表证是风寒邪气伤人体阳气的证候,那么体表阳气被风寒邪气所伤,阳气不足,温煦肌肤的功能失司,所以他自然就感到怕冷。太阳阳气有什么功能呀?温养肌肤,现在太阳的阳气被风寒邪气所伤,温养肌肤的功能不足了,当然,第一个信号,人体的第一个感觉,就是怕冷,恶寒就是怕冷,所以后世医家认为:“有一分恶寒就有一分表”。但是当肾阳不足,表阳失助的时候,那个时候真正的是表阳虚,他也可以有恶寒,所以这个恶寒是外寒伤表阳呢,还是里阳虚导致的表阳不足呢?那一定要结合脉象来看,脉浮的这肯定是外寒伤表阳,所以只有这三个证结合起来。
“浮”提示邪在表,“头项强痛”提示邪在太阳经,“恶寒”提示了外来风寒邪气伤了太阳的阳气,只有这三个症状结合起来,我们才可以判断这就是太阳表证。因此作为太阳表证来说,这三个症状都应该具备,缺一不可。单独一个都不能够诊断为太阳表证。之所以把它作为提纲,首先,它体现了太阳病的主要证候是表证其次,它体现了太阳病的表证应当以脉浮,头项强痛和恶寒为主要临床特征,符合这两个条件,所以可以把它作为太阳病的提纲。我们应当特别提醒大家的是,作为一经病的提纲,它只是说这一经病的主要证候,你比方说,太阳病它还有腑证,还有变证,还有类证,这个提纲就不能够包括它的非主要证候,像腑证,像变证。它主要是代表了、包括了它的主要证候——表证。当然对于太阳病来说,寒邪伤表以后人体的阳气奋起抗邪,阳气出现病理性的亢奋,病证呢会出现发热,所以对于太阳病,在它的整个病程中,它一定会有发热的。后世医家说,作为太阳病的提纲还缺少发热,没有发热怎么能说是太阳病呢?实际上因为太阳病的发热有的可以先出现。因此在提纲里头就不再提它了。有这三个症状,只要脉浮,也提示正气可以抗邪于表,这就可以作为太阳病的提纲了。由于人体的体质有不同,也由于感受邪气的性质有差别,所以太阳病就可以有不同的分类,下面我们就看太阳病的分类提纲。
第9 页的第2 条,“太阳病,发热,汗出,恶风,脉缓者,名为中风。”“太阳病”,首先确定了病位在太阳这个太阳病,那么这个发热,他把“发热”放在前面,说明这个证候——发热是先出现的,病机是风阳伤卫阳,风邪和阳邪相比较,风为阳邪,引发卫阳出现了病理性的亢奋。阳气是什么呀?阳气是含有热能的,能够释放出热量的细微物质。那么卫阳出现了病理性的亢奋,人当然就要发热。风阳伤卫阳,两阳相争,引发卫阳出现了病理性的亢奋,就发热,所以就出现了发热的这个症状。张仲景又把卫阳因为抗邪而出现这个病理性的亢奋,叫做卫强。我们应当注意的是这个卫强,并不是卫气的真正的强盛,而是指的卫气的一种病理性的亢奋。
第二种症状就是汗出,为什么会有汗出呀?是因为风阳伤卫阳,卫外失司,再加上风性主疏泄,疏泄就是疏通排泄。我们洗衣服的时候,如果这个衣服没有拿洗衣机来甩干,我们挂在房间里,如果房间的窗户开着,有对流,那么空气是流通的,这个衣服干得就快一些。如果这个房间的门窗是紧闭的,没有空气的对流,这个衣服就干得慢一些。所以,所谓风主疏泄,就是说风主疏通排泄,容易使物体,包括人体的津液蒸发。风邪伤卫阳,卫外失司,再加上风邪有蒸发津液的作用,使津液蒸发于体表,这就变为汗,所以这就是汗出的病机。汗出的病机应当从两个方面来说,一个是风阳伤卫阳,卫外失司;第二个是风主疏泄,使营阴外泄面为汗。
我们说,在前面讲《伤寒论》的学习方法的时候,要对第一个症状的病机都能够了解,理解它的病机,那么在治疗上就可以做到心中有数。
对于太阳中风来说,具有特征性的症状就是这个汗出,所以我们对汗出的这个病机要特别的关注。
第三个症状是“恶风”。其实恶风秋恶寒,病人的感觉都是怕冷。那么怕冷到什么程度我们在病历上写恶寒,怕冷到什么程度我们写恶风呢?深居密室,把门窗都关起来,加衣覆被,穿很厚的衣服,盖很厚的被子,仍然怕冷不减的,我们一般都写恶寒。所以恶寒是怕冷的重证。
那么“当风则恶,无风则缓的,我们一般就认为这就是恶风。有空气的流动,他就感到冷,没有空气的流动,他就不感到冷的我们就把它叫做恶风。所以恶风和恶寒都是怕冷。病人主诉都是怕冷,只不过是怕冷轻和重的差别、程度的差别。我们今天在写病历的时候,区分比较严格。
但是我们应当提醒大家的是,在《伤寒论》里,恶风和恶寒这两个词常常混着用的,它区别不是太严格的。对于太阳伤寒表实证来说,该用恶寒的,他有时候也用恶风。对于桂枝汤的适应证,该用恶风的,他有的时候也用恶寒,所以我们在学习的时候应当注意。
为什么会有恶风寒这样的临床症状?我们前面已经提到了,这主要是风寒邪气伤人表阳,表阳被伤,温煦失司所造成的,所以它有怕冷的这个特征。
最后一个症状,“脉缓”。这一条是在“太阳病”这三个字的前提下讲的脉缓,它应当包括第一条“脉浮,头项强痛而恶寒”这三个症状。
因此,这里的脉缓应当是脉浮缓。脉浮主主邪在表,主正邪相争于体表,气血浮盛于外。这个缓,不是指的脉搏的节律快和慢,而是指的脉博的形态松弛柔软,指的柔软。这是和和太阳伤寒表实证那个寒主收引,血管紧张度高,所出现的紧脉相对而言的。因为太阳中风证它有发热,有发热脉搏就快,所以这个缓不是指的脉搏的节律的快慢,指的是血管松弛、柔软。为什么松弛柔软,一个是说明它没有寒邪,再一个说明它汗出伤营。因为汗是阴血所化,汗出伤营,伤了阴血中的津液,那么营气不足,所以这个血管按下去就是松弛的,就是柔软的。所以张仲景呢就把有汗出,营气被伤,脉搏松弛柔软叫营弱。所以卫强营弱,营卫失和,我们可以看成是太阳中风证的基本病机。风邪袭表、卫强营弱、营卫失和,这就是太阳中风证的基本病机,所以仲景就把它命名为中风。“太阳病,发热,汗出,恶风,脉缓者,名为中风。”这就叫中风,那么这个中风的证候当然和后世医家所说的那么脑血管意外所导致的突然出现的偏瘫那个中风是两回事。这个中风指的是一种表证。
好,我们这节课讲了太阳病的提纲,讲了太阳中风的提纲。我们休息一会儿再接着讲。
大家好,我们上课。
我们上次课给太阳病篇作了个开头,就是讲的太阳病的大概的情况,我们把它叫做太阳病的“概说”,我们说太阳病的成因,主要是风寒邪气侵袭人体的体表,当然太阳病的成因还有一种少数情况,就是少阴病阳气恢复以后,脏邪还腑,阴病出阳。这种情况虽然非常少见,但在《伤寒论》中,讨论太阳和少阴关系的时候,少阴病阴病出阳,是太、少之间邪气相互转换的很重要的依据。随后我们讨论了太阳病的病位,太阳病的病位涉及到足太阳膀胱经,涉及到足太阳膀胱腑。从太阳病篇的原文来看,也涉及到手太阴肺的病变,因此说《伤寒论》中的太阳病就是从临床实践来的,是根据风寒之邪侵袭人体的肌表以后,它主要表现是什么证候,从这种临床实践中来的太阳的生理。
为了让大家能够更好地理解太阳病的病机,我们复习、回忆了太阳的有关生理,生理部分包括了经络,包括了脏腑,包括了脏腑的功能、脏腑的气化。从足太阳膀胱经的循行特点来看,从头到脚,行于人体的头项、后背,是人体最长的、穴位最多的一条经脉,特别是它上连风府和督脉相通,下络腰肾,和肾相连。这样的话,它就可以借助督脉和肾中的阳气来主管一身的阳气。我们还提到了足太阳经的经别散布于心,这就沟通了太阳和心的关系。关于太阳膀胱腑,它是主气化的,膀胱腑的气化。我们是从两个方便来谈的,一方面是说它可以化生太阳的阳气,那么膀胱它作为一个水腑,怎么样可以化生阳气呢?它是在肾阳的温煦作用下,通过气化,化生阳气。这个阳气呢,通过足太阳膀胱经脉,经脉是气血之通道。同时也通过三焦这个气机水火的通道向体表输布。膀胱气化机能的另一个方面就是参与水液代谢谢,参与水液代谢谢,一方面可以把体内的废水排出体外,另一个方面,它也可以把一部分水气化成津液,然后把津液向全身的各个器官输布,使津液输布上承。膀胱气化机能的这两个方面在太阳病中都可以出现一种病理性的变化。我在讲太阳病的时候具体都会谈到。
关于气,也就是太阳的阳气。我们说它的阳气的量,是三阳中量最大的,这种阳气它是输布于体表的,它的功能是温养肌肤、调节体温、防御外邪,因为人体体表的面积最大,所以这种阳气如果不强大的话,它就不可能“司开阖,肥腠理,卫外而为固”,是从一种生理角度来讲的,太阳阳气的量是最强大的,医家把它叫做“巨阳”,把它叫做“大阳”,这个阳气化生于下焦。我们刚才说过的,膀胱在肾阳的温煦作用下,通过气化化生阳气,通过太阳膀胱经和三焦向体表输布,所以《黄帝内经》才有“三焦者,膀胱也,腠理毫毛其应”的话。太阳的阳气化生于下焦,阳气在体表的不断消耗还需要借助中焦脾胃摄入的水谷精微来不断的补充能量,所以我们说太阳的阳气补充于中焦,太阳阳气向体表输布的过程中还需要借助肺气的宣发,才能够均匀的布达于体表,完成它在体表的这种温养,这种调节体温,这种防御外邪的功能,所以我们又说太阳的阳气宣发于上焦,我们上次课就讲到了这里。
我们可能在《中医基础》里或者在《黄帝内经》学过这样的一段话,“卫出下焦,卫出中焦,卫出上焦。”我们现在说太阳的阳气化生于下焦,补充于中焦,宣发于上焦。太阳的阳气和我们在《中医基础》里说的那个卫气是什么关系?应当说,太阳阳气输布于体表就是卫气,所以古代医家说“太阳主表而统营卫”。它的阳气输布于体表,在体表的阳气又叫卫气,所以说太阳主表而统营卫,当体表的阳气被风寒邪气所伤,那你当然把它叫做太阳病。这是我们上次课所讲的内容。
下面在太阳概说的第四个问题,我们谈一谈太阳病的证候分类和治法。
从太阳病的证候分类来说,总体上我们分了三大类,一类是本证,一类是变证,一类是类证。所谓本证是发生在太阳经脉,发生在太阳所主的体表,发生在太阳膀胱腑的本经、本腑的病变,我们把它叫做本证。
当然这个本证这个词,也不是张仲景的命名,而是后代医家给它说的。
变证是太阳病误治或者失治以后,使临床证候发生了异常变化,而新变化的证候又不属于六经病的,不能用六经的名称来命名的,就把它叫做变证,这人变证是由于太阳病失治或者误治而来的,我们把它叫做太阳病的变证。还有类证,它属于杂病,是在这种病的病程中,有些症状类似于太阳病,所以也列在太阳病篇,便于和太阳的本证相鉴别。就太阳本证来说,有邪气偏于浅表的,有邪气偏于内脏的。邪气偏于浅表的我们习惯把它叫做太阳表证,又因经脉循行于浅表,所以医家也把它叫做太阳经证。这里所说的“经”不是专门指经脉,而是指浅表的意思,和这个脏、这个腑相对而言的。对于说是太阳表证也罢,后世医家把它叫做太阳经证也罢,基本上可以分两大类,一类是有汗的,一类是无汗的。
因为太阳主表而统营卫,它是管理汗孔开合、调节体温的,所以太阳被风寒邪气所伤,它管理汗孔开合这种功能受到了影响,有的时候汗了开而不合就表现为有汗,有的时候汗了闭而不开,就表现为无汗。有汗的把它叫做太阳中风证,无汗的把它叫做太阳伤寒证。太阳中风在治疗上用桂枝汤,桂枝汤这张方子我们在学《中药学》的时候,学《方剂学》的时候,都学到过。那么无汗的就用麻黄汤,太阳表证就是这么简单。
可是在《伤寒论》原文中还涉及到和桂枝汤、和麻黄汤有关的许多东西,这些东西就是与这两个方子有关的其它适应证。这两张方子除了治疗太阳伤寒以外,其它还可以治疗什么证候。在太阳病篇有许多这样的其他适应证的条文。除此之外还有这两个方子的使用禁忌证,在什么情况下不可以用,还有这两个方子的加减应用举例,就是加减方证。这样的话就把文章给铺开了,所以它由简单的两个证候引出了两个方子,由这两个方子引出了这两个方子的其他适应证、使用禁忌证和加减应用举例,文章就展开了。
有汗的用桂枝汤,不可以用麻黄汤。有汗不可用麻黄,无汗用麻黄汤,不可以用桂枝汤,无汗不可用桂枝,似乎中风和伤寒之间,桂枝汤和麻黄汤之间有明显的界限可分,而不可以混淆。可是当我们在临床上遇到另外一种情况,这个病的病程时间已经很长了,营卫之气已经有所不足,而在表又有轻度的寒邪闭郁,你说这个时候用麻黄汤吧,营卫之气已经有所不足,而闭郁的这种邪气又不太重,用麻黄汤觉得发汗太过头。用桂枝汤吧,桂枝汤是个辛甘温的方剂,发汗力弱,又怕不能够把在表的闭郁的寒邪发越出去,所以单用桂枝汤也不合适,单用麻黄汤也不合适,因此张仲景就创立了麻桂合方,像桂枝麻黄各半汤,桂枝二麻黄一汤,桂枝二越婢一汤这三张方子,前两个纯粹是麻黄汤和桂枝汤的合方,用于表有小寒不解,营卫之气已经有所不足,而后一个方子是表有小寒不解,内有阳郁化热,证候又不如大青龙汤证那样严重。这三张方子我们后世医家把它叫做小汗方。这都属于太阳表证的范畴。
当太阳表邪不解,邪气循经入里的时候,就可以出现膀胱的腑证,因为经脉和脏腑都是相联系的,经脉既是气血运行的通道,也是病邪传播的通道,还是治疗信息传达的通道,所以当太阳经表有邪,邪气不解,就可以循经入里,邪气进入膀胱之后,可以出现气分证,也可以出现血分证,出现气分证就是气化不利,就形成了太阳蓄水证。太阳蓄水,膀胱气化失司,废水的排出功能发生了障碍,就可以出现小便不利、小便少津液不能够化生,津液不能够输布上承,在上面就出现了口渴、消渴、渴欲饮水这样的津液缺乏的证候。水蓄下焦,阻遏下焦气机,病人就有少腹苦里急的这种感觉,同时,这种证候是从太阳表证邪气循经入里而来的,如果还有太阳表邪不解的话,还可以有脉浮,或者说脉浮数,身微热这样的一个表证,这种证候叫做太阳蓄水证,治疗用五苓散,外疏内利,表里两解。这是太阳腑证的第一个证候。
太阳腑证的第二个证候是血分证,是太阳表邪循经入腑化热,热和血结于下焦,大家说了,膀胱是水府,哪有什么血?膀胱壁不是有血液的循环吗,整个泌尿系统不是有血液的供应吗,所以蓄血证它是整个泌尿系统的血液循环、微循环的障碍。所以血和热结于下焦,病人就在少腹部表现了或者少腹急结或者少腹硬满这样一组证候。又由于太阳膀胱经的经别散布于心,所以当下焦血热瘀结,瘀热邪气循经上扰心神的时候,可以出现心主神志的功能失常,出现如狂,或者发狂这样的精神症状。治疗就根据瘀血的轻和重来分别选用桃核承气汤、抵当汤或者抵当丸。比方说,热重的,热势也比较急的,瘀血也刚刚形成的,在治疗上应当以泻热为主,化瘀为辅,那就用桃核承气汤,以泻热为主,如果瘀血凝结的程度比较重,瘀血的病势也比较急,而热邪已经收敛,这个时候就用抵当汤,以破血逐瘀为主。
如果瘀热互结,瘀血虽然已经成形,但是瘀血的病势去非常和缓,热邪虽然有,但是热势却非常轻微,这个时候我们就用抵当丸化瘀缓消。
所以上述我们讲的表证有腑证,它的病位都在太阳经和腑,或者说在太阳所主的肌表,因此都属于本证的范畴。
至于太阳病篇的变证,我们刚才提到过了,太阳失治或者误治以后,证候发生了变化,而新变化的证候又不属于六经病的,我们把它叫做太阳变证。太阳变证的类型或寒、或热、或虚、或实、或者在脏、或者在腑,或者在胸腹腔,变化多端,对于这类的证候怎么治疗?那就是寒者热之,热者寒之,虚者补之,实者泻之,并没有什么具体的、确定的、固定的治法。所以在《伤寒论》的第16 条里,对变证的治则提出了“观其脉证,知犯何逆,随证治之”的基本原则。这个原则我们在讲原文的时候都会给大家讲。
至于太阳病篇的太阳类证,它举了什么悬饮的例子,痰浊郁阻胸膈的例子,在这些病的病程中,有些表现类似于太阳表证,放在这里便于和太阳病作鉴别。
这样的话,我们把太阳病的大概情况就介绍完了,下面我们讲具体的原文。
我们这次用的教材是五版教材,我们虽然是用五版教材,但是我们主要是用五版教材中的原文,我们并不是讲教材中后面的讲解。打开讲义第9 页,我们首先看太阳病的纲要,第9 页第一行,“太阳之为病,脉浮,头项强痛,而恶寒。(1)”后面有个小括号写了个“1”,那么小括号写这个“1”是个什么样的序列号呢?是按照赵开美《翻刻宋版伤寒论》“辨太阳病脉并治上”的第一个条文,不过我应当说明的是赵开美《翻刻宋版伤寒论》原书上并没有序列号,后人为了学习方便,把赵开美《翻刻宋版伤寒论》的条文按照原来的那个序列,编了1、2、3、……,一直编到398 条。我们的讲义是打乱原文的次序,重新归类编排的,为了使大家知道这个条文在赵开美《翻刻宋版伤寒论》原书中的次序,所以后再用个小括号标上它的号码,这号码就是这么来的。
“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒”作为太阳病篇的第一条,它以“某某之为病”这样的句式来描述,其实“太阳为病”这就是一个完整的主谓词组,指太阳这个系统发生了疾病,把这个“之”字加在这里,它有什么意思,什么作用呢,取消了句子的独立性,这不引起了下文,必须要说太阳为病以后,得了病以后,它会有什么要的表现呢?有脉浮,有头项强痛,有恶寒这样的临床症状,所以以后每一经的病,我们遇到“某某之为病”的时候,那就提示我们这就是这一经病的提纲。
所谓提纲,它需要具备两个条件,一个条件,作为一个提纲,说明这经病它的主要证候、主要内容是什么。比方说太阳病,它的主要证候、主要内容是表证,因此它应当以一个表证的条文作它的提纲,这是一个条件,就是作为一经病的提纲,应当提示这经病的主要证候、主要内容。
作为一经病的提纲它应当表述出来主要证候的或者是临床表现,或者是病机的本质,或者是病变特点。这是不固定的。我们现在还没有学后面的内容,比方说太阳病,脉浮,头项强痛而恶寒作为提纲,它就说明了这是一个表证的临床特征,它说明太阳病主要是表证。而作为表证来说,它的主要症状应当有脉浮,头项强痛而恶寒,这两条就够了,它就可以作为一个提纲。以后我们讲到其它病的提纲的时候,我们就检验检验它够不够这一经病提纲证的条件。
下面我们就具体谈谈“脉浮”。我们在学《诊断》的时候都知道“轻取即得,举之有余,按之少力,如水漂木”,这就是脉浮。它体现了一个什么样的病理变化呢?它体现了体表受邪,正气抗邪于表,气血浮盛于外。因为脉象是反映人体气血运行状态的,当血气浮盛于外时,这个脉必然应之而浮。所以浮脉主表,在临床上具有很重要的意义。后世医家就有一种说法:“有一分浮脉就有一分表”。不过我们应当注意的是这个脉的浮与不浮,应当和这个人的基础脉象相对照的。比如说有的人他比较胖,皮下脂肪比较厚,平素他的脉,一个很胖的人的脉,你要使劲往下按才能摸得着,他得了表证,正邪抗争于表,你轻轻地按照摸一般人的摸脉的方法,轻轻一摸,你摸不到,因为他的脂肪太厚了,再往下按的时候摸到了,你不能说他的脉不浮,因为和他生理的脉象相比较,他可能已经浮出来了。而对于一个很瘦的人,皮下脂肪很少的人,你甚至把胳膊放在这,能够看得见动脉搏动的这种人,他既没有表证的表现,你一摸他有脉,轻取既得,你就说他是表证,这个就不一定,不一定能够作为一个诊断依据了,所以脉的浮和不浮,这主要是以他本人的基础脉象作为参照。相对来说脉浮可以主表,这是一个我们要注意的。
另外,浮脉主表,那么必须是“举之有余”,“有余”就是有力,他提示了正气能够抗邪于表,而不是轻取既得,那么一按呢,就是中空,那就是芤脉那种脉象。或者是呢,轻轻地一摸有,稍稍地一按,一点力量都没有,那有可能是虚阳外浮,我们都不能把它当作主表的浮脉。另外,这个浮脉主表,在临床上具有比较广泛的意义。过去我总觉得就是我年轻的时候,我觉得感冒了之后,脉经取既得这才叫浮脉,实际上表证的意义是非常广泛的。
1976 年,唐山地震前夕,当然我们那个时候,并不知道7 月份要发笑生地震了,我们那个时候是4 月份吧,我和刘渡舟老师带着我们74 级的同学,75 级的同学到唐山地区开门办学,那里在唐山地区的抚宁县,然后呢,有一个同学得的是荨麻疹。荨麻疹我们现在好多人都读荨(xún)
麻疹,所以现在国家规定的读音呢,后来我就问国家的管理语言机构,我说这个字应该读荨(qián)麻疹,你们为什么改成荨(xún)麻疹?他们说了一句话,地上本来没有路,走的人多了,就有了路了。这个字原来应当读成荨(qián)麻疹,可是现在你听我们医生都读荨(xún)麻疹,而且病人也都读荨(xún)麻疹,那么既然这么多人都来走这条路,所以我们就规定读荨(xún)麻疹是对的,读荨(qián)麻疹倒有点心虚了。
我们这个同学得的是荨麻疹,每天晚上痒得一夜一夜睡不着觉,开始找我看,我就用一般的凉血的、燥湿的、袪风的、止痒的,吃了三天药,这小伙子还是一夜一夜睡不着觉,到了晚上就痒。因为我和刘老师住一个房间,然后这个小伙子又去找我了,说老师,吃了您三付药了还是不好。我说让老师给看看。让刘老师给他摸脉,刘老师给他摸脉,摸完脉之后问我说,你说这是什么脉象呀?我说,这小伙子瘦,这个脉轻轻地一摸就摸到了。他说,什么轻轻地一摸就摸到了,你说它是不是浮脉?
我说老师,他没得感冒,能说他是浮脉吗?脉轻轻地一摸就摸到了。他说,没有得感冒就没有浮脉了?这个小伙子什么地方痒呀?我说皮肤痒呀。他说皮肤是表还是里呀。我说皮肤当然是表啊,不是里啊。既然皮肤痒这是表,你承认,脉又轻取既得,当然是表证呀。我说老师这是表证呀?他说是呀。我说,那怎么办呀?表证就该发汗啊。我说这个病要发汗呀?他说是啊。我说那用什么方子呀?用麻黄连翘赤小豆汤。《伤寒论》的方子,湿热在表。好,开了麻黄连轺(yáo)赤小豆汤以后,我写方子问老师药量,你把药拿过来之后,白天不用吃的,每天晚上临睡觉之前,你吃上之后多喝一点热水,盖上被子发汗,连发三天汗。治荨麻疹我还没有采取这种方法。连发了三天汗,这小伙子荨麻疹不起了,那个地方洗澡也困难,后来我发现他身上脱了好多屑,荨麻疹就好了,这个小伙子现在在一个部队医院工作,因为他当时就是军人。
唐山地震以后,我们回到了北京。有一天,协和医院的一个我们中医学院的毕业生给我打电话说郝老师,我们儿科住着一个小儿肾炎的病人,这个化验的尿的指标总是不能改善,时间也比较长,我们用西医的手段,似乎看不到很快见效的希望,能不能找中医来看看。我说你们协和医院咱们祝老就是你们医院的啊,他说祝老现在在日本。我说你们想找谁看。他说我们想找刘老师看看。那我就陪着刘老去了。孩子呢,头面水肿,尿的化验很糟糕。老师摸脉,摸完了,我也摸,老师问我什么脉。我说,他的脉轻轻地一摸就摸到了。他说轻取既得,就是浮脉。我说老师,浮脉怎么办?浮脉发汗呀。我说他没有感冒呀。他说你看看他,头面肿,脉轻取既得,头面不是表吗,上半身肿者发其汗嘛,浮又肿。
我说老师用什么方子?麻黄连轺赤小豆汤啊。我说发几天汗?他那个时间发长点,发七天汗。你看,这个人发七天汗。后来,我听协和医院的大夫给我打电话说,从发了这七天汗以后,这个孩子头面水肿逐渐逐渐消了,那么化验呢,也逐渐逐渐改善了。
我记得十几年前,我在中医学院院里走着,突然来了一个女孩,很年轻也很漂亮走过来说,十郝大夫,你还认识我吗?我说我从来没有见过你呀。她说你忘了,我就是在协和医院住院的那个得肾炎的那个小孩,那个时候脸肿得我根本就不认识,是那个样子,我怎么也不可能和她现在那种苗条的漂亮的身材联合起来。我说我怎么记得住呢。她说您给我的印象太深刻了,你和刘教授,我现在在中医学院参加一个培训班,我总是想拜访你们两个,结果在马路上就碰到了。我说你现在怎么样呀?
她说从那回好了之后,我的肾就一直没有再犯过了,现在我在中国银行工作。你看,这就是作为一个转机。
又过了一些日子,地坛医院我的同学给我打电话说,我们这里有一个黄疸的病人,已经好几个月了,黄疸不能退。按说不应当这么长时间。
我说你想怎么办呀?他说要请刘老来看一看,那我就跟着刘老就去了。
这个病人是阳黄,急性黄疸性肝炎,又是大夏天,敞着胸,那个黄的颜色,鲜黄如橘子色,你只要看上一次你会终生不忘,那种黄就是黄如蜡染。对于一个传染病我总是胆怯。刘老师说你摸摸脉,摸摸脉。我就大着胆子摸摸脉。膜完脉了,回到医生办公室,老师说脉怎么样啊。我说这脉有点浮,那脉浮怎么办呀?我说他现在是黄疸性肝炎,湿热在里,没有表证,你说他身上痒不痒呀。我说他身上痒。他说身痒、脉浮,这就是表证,我想他是黄疸性肝炎,胆盐沉积在皮肤,刺激那个神经末梢,他当然身上痒了。可老师就把这种身上痒就把这种脉浮当作了表证来看待。那么我说老师怎么治疗?他说你会治疗啊。我说我会了,用麻黄连翘赤小豆汤。老师说,啊,这才学会,所以我学会用麻黄连轺赤小豆汤用三遍,老师经常说,你的悟性够差的。其实这么个人,也就是用这张方子发了7 天汗,从此黄疸指数一天比一天低,一天比一天低。当时那个病人是北京园林局的一个干部,据说这个人前几年还在世。
所以脉浮主表在临床上具有普遍的指导意义,我们不要认为只是感冒才叫表。皮肤病、皮肤的过敏、身上瘙痒,甚至包括一些牛皮癣,我们都可以,只要脉浮,都可以用解表的方法来治疗。所以脉浮主表是泛指表证而言,并不能够限定在它就是太阳表证。光是脉浮,那可能是太阳表证。它是表证,它都是脉浮的。所以要想诊断为太阳表证比较有第二个症状,头项强痛。那么头项强痛就是“头痛项强”的意思。“头痛”主要是后头部疼痛。“项强”主要是后项部拘紧不柔和。后头和后项部是太阳经脉所过,那么这是太阳经脉受邪,经气不利的一种表现。因此,这个症状,才是诊断太阳病的一个定位性症状。没有头项项痛,你不能够诊断为太阳证。比如说这个人有脉浮,有偏头疼,有耳聋,有目赤,脉轻取即得,带有弦象,这个时候你可能诊断为少阳经脉受邪,诊断为少阳头痛。如果这个人是脑门疼,目痛鼻干,满脸通红,脉轻取就得,那是阳明经受邪。那是阳明经的表证。所以只有头项强痛兼有脉浮的,我们才知道是太阳经脉受邪,这才可以诊断为太阳表证。
最后一个症状“而恶寒”。这个“而”是一个连词,但它不是一个表并列的,而是表层进的,它是一个进层连词。我们在翻译成现在汉语的时候,就应当这样翻译:太阳之为病,脉浮,头痛项强,而且一定会见到恶寒。它有“而且一定”的意思,而且一定会见到恶寒。因为太阳表证是风寒邪气伤人体阳气的证候,那么体表阳气被风寒邪气所伤,阳气不足,温煦肌肤的功能失司,所以他自然就感到怕冷。太阳阳气有什么功能呀?温养肌肤,现在太阳的阳气被风寒邪气所伤,温养肌肤的功能不足了,当然,第一个信号,人体的第一个感觉,就是怕冷,恶寒就是怕冷,所以后世医家认为:“有一分恶寒就有一分表”。但是当肾阳不足,表阳失助的时候,那个时候真正的是表阳虚,他也可以有恶寒,所以这个恶寒是外寒伤表阳呢,还是里阳虚导致的表阳不足呢?那一定要结合脉象来看,脉浮的这肯定是外寒伤表阳,所以只有这三个证结合起来。
“浮”提示邪在表,“头项强痛”提示邪在太阳经,“恶寒”提示了外来风寒邪气伤了太阳的阳气,只有这三个症状结合起来,我们才可以判断这就是太阳表证。因此作为太阳表证来说,这三个症状都应该具备,缺一不可。单独一个都不能够诊断为太阳表证。之所以把它作为提纲,首先,它体现了太阳病的主要证候是表证其次,它体现了太阳病的表证应当以脉浮,头项强痛和恶寒为主要临床特征,符合这两个条件,所以可以把它作为太阳病的提纲。我们应当特别提醒大家的是,作为一经病的提纲,它只是说这一经病的主要证候,你比方说,太阳病它还有腑证,还有变证,还有类证,这个提纲就不能够包括它的非主要证候,像腑证,像变证。它主要是代表了、包括了它的主要证候——表证。当然对于太阳病来说,寒邪伤表以后人体的阳气奋起抗邪,阳气出现病理性的亢奋,病证呢会出现发热,所以对于太阳病,在它的整个病程中,它一定会有发热的。后世医家说,作为太阳病的提纲还缺少发热,没有发热怎么能说是太阳病呢?实际上因为太阳病的发热有的可以先出现。因此在提纲里头就不再提它了。有这三个症状,只要脉浮,也提示正气可以抗邪于表,这就可以作为太阳病的提纲了。由于人体的体质有不同,也由于感受邪气的性质有差别,所以太阳病就可以有不同的分类,下面我们就看太阳病的分类提纲。
第9 页的第2 条,“太阳病,发热,汗出,恶风,脉缓者,名为中风。”“太阳病”,首先确定了病位在太阳这个太阳病,那么这个发热,他把“发热”放在前面,说明这个证候——发热是先出现的,病机是风阳伤卫阳,风邪和阳邪相比较,风为阳邪,引发卫阳出现了病理性的亢奋。阳气是什么呀?阳气是含有热能的,能够释放出热量的细微物质。那么卫阳出现了病理性的亢奋,人当然就要发热。风阳伤卫阳,两阳相争,引发卫阳出现了病理性的亢奋,就发热,所以就出现了发热的这个症状。张仲景又把卫阳因为抗邪而出现这个病理性的亢奋,叫做卫强。我们应当注意的是这个卫强,并不是卫气的真正的强盛,而是指的卫气的一种病理性的亢奋。
第二种症状就是汗出,为什么会有汗出呀?是因为风阳伤卫阳,卫外失司,再加上风性主疏泄,疏泄就是疏通排泄。我们洗衣服的时候,如果这个衣服没有拿洗衣机来甩干,我们挂在房间里,如果房间的窗户开着,有对流,那么空气是流通的,这个衣服干得就快一些。如果这个房间的门窗是紧闭的,没有空气的对流,这个衣服就干得慢一些。所以,所谓风主疏泄,就是说风主疏通排泄,容易使物体,包括人体的津液蒸发。风邪伤卫阳,卫外失司,再加上风邪有蒸发津液的作用,使津液蒸发于体表,这就变为汗,所以这就是汗出的病机。汗出的病机应当从两个方面来说,一个是风阳伤卫阳,卫外失司;第二个是风主疏泄,使营阴外泄面为汗。
我们说,在前面讲《伤寒论》的学习方法的时候,要对第一个症状的病机都能够了解,理解它的病机,那么在治疗上就可以做到心中有数。
对于太阳中风来说,具有特征性的症状就是这个汗出,所以我们对汗出的这个病机要特别的关注。
第三个症状是“恶风”。其实恶风秋恶寒,病人的感觉都是怕冷。那么怕冷到什么程度我们在病历上写恶寒,怕冷到什么程度我们写恶风呢?深居密室,把门窗都关起来,加衣覆被,穿很厚的衣服,盖很厚的被子,仍然怕冷不减的,我们一般都写恶寒。所以恶寒是怕冷的重证。
那么“当风则恶,无风则缓的,我们一般就认为这就是恶风。有空气的流动,他就感到冷,没有空气的流动,他就不感到冷的我们就把它叫做恶风。所以恶风和恶寒都是怕冷。病人主诉都是怕冷,只不过是怕冷轻和重的差别、程度的差别。我们今天在写病历的时候,区分比较严格。
但是我们应当提醒大家的是,在《伤寒论》里,恶风和恶寒这两个词常常混着用的,它区别不是太严格的。对于太阳伤寒表实证来说,该用恶寒的,他有时候也用恶风。对于桂枝汤的适应证,该用恶风的,他有的时候也用恶寒,所以我们在学习的时候应当注意。
为什么会有恶风寒这样的临床症状?我们前面已经提到了,这主要是风寒邪气伤人表阳,表阳被伤,温煦失司所造成的,所以它有怕冷的这个特征。
最后一个症状,“脉缓”。这一条是在“太阳病”这三个字的前提下讲的脉缓,它应当包括第一条“脉浮,头项强痛而恶寒”这三个症状。
因此,这里的脉缓应当是脉浮缓。脉浮主主邪在表,主正邪相争于体表,气血浮盛于外。这个缓,不是指的脉搏的节律快和慢,而是指的脉博的形态松弛柔软,指的柔软。这是和和太阳伤寒表实证那个寒主收引,血管紧张度高,所出现的紧脉相对而言的。因为太阳中风证它有发热,有发热脉搏就快,所以这个缓不是指的脉搏的节律的快慢,指的是血管松弛、柔软。为什么松弛柔软,一个是说明它没有寒邪,再一个说明它汗出伤营。因为汗是阴血所化,汗出伤营,伤了阴血中的津液,那么营气不足,所以这个血管按下去就是松弛的,就是柔软的。所以张仲景呢就把有汗出,营气被伤,脉搏松弛柔软叫营弱。所以卫强营弱,营卫失和,我们可以看成是太阳中风证的基本病机。风邪袭表、卫强营弱、营卫失和,这就是太阳中风证的基本病机,所以仲景就把它命名为中风。“太阳病,发热,汗出,恶风,脉缓者,名为中风。”这就叫中风,那么这个中风的证候当然和后世医家所说的那么脑血管意外所导致的突然出现的偏瘫那个中风是两回事。这个中风指的是一种表证。
好,我们这节课讲了太阳病的提纲,讲了太阳中风的提纲。我们休息一会儿再接着讲。
2011-12-11 13:46 8楼
第08 讲太阳病的分类提纲
大家好,我们上课。
上节课我们谈了太阳病的提纲,谈了太阳病分类提纲的太阳中风证。
那么“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒”,我们把它作为整个太阳病的提纲,因为这三个症状同时出现,它提示了太阳肌表受邪所表现的临床特征,它提示了太阳病主要是表证,所以我们把它作为太阳病的提纲。
以后只要见到“太阳病”这三个字,它都应该包括脉浮,头项强痛和恶寒这三个临床症状。由于人体的体质有不同,也由于感受邪气的性质有差异,所以对于太阳病来说就可能出现了不同的类型。我们上次课谈到了太阳病发热、汗出、恶风、脉缓者名为中风,我们分析了它的每一个症状的病机,最后得出的结论是:太阳中风证的病因、病机是风邪袭表,卫强营弱,营卫失和。
我们今天接着讲太阳病的分类的第二个证候-太阳伤寒。原文第3条:“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者名为伤寒。”太阳伤寒是寒邪伤表阳的证候。寒是阴邪,它最容易伤阳气,所以寒伤阳气伤得最重,肌表阳气――太阳的阳气被伤,温煦失司,所以恶寒这个症状必然最先出现,而且也最重,所以原文说“或已发热,或未发热,必恶寒”,强调了恶寒这个症状先出现。那么什么叫“或已发热,或未发热”?就是有的病人,“或”就是“有的”,有的病人找你看病的时候,已经出现了发热,有的病人找你看病的时候,还没有出现发热,这是怎么回事儿?这是因为太阳伤寒的发热是寒邪闭郁阳气,阳气郁积到一定程度之后才能够表现为发热。它不像中风,中风呢,风为阳邪,善行而数变,风邪伤卫阳,很快就引发卫阳出现了一种病理性的亢奋,这就像我们洗热水澡、温水澡,一洗我们身上就暖和了,你要洗冷水澡时候,常常赶紧冲啊,冲完了之后把身上擦了一大遍,过了一会儿才觉得身上暖和。所以太阳伤寒寒邪伤表以后,阳气郁积到一定程度后才可以表现为发热,因此这个发热出现的时间有的人就早一些,有的人就晚一些。但是对于太阳伤寒证来说,迟早是要出现发热的。如果自始至终这个病就不出现发热的话,那就不能够诊断为太阳伤寒,那就要考虑这可能是少阴伤寒。
下面这个症状“体痛”,这个体痛在第35 条描述的更多,“头痛,身痛,腰痛,骨节疼痛”,也就是说全身肌肉,全身关节还有包括太阳经脉循行的部位都出现了疼痛的表现,这是太阳伤寒证的一个特征性的症状。
这主要提示了寒邪伤表,因为寒是主收引的,寒是主疼痛的,那么寒邪伤表使肌肤的气血涩滞,不通它就痛,另外使肌肤、骨节的筋脉拘挛,拘挛它也痛。寒伤肌表使肌肤的气血涩滞,筋脉拘挛,所有就出现了那么多疼痛的症状。我们说太阳中风证的特征性症状之一是汗出,我们要掌握太阳中风证汗出的病机,那么太阳伤寒证突出的症状之一是身体痛,我们要掌握太阳伤寒体痛的病机。
下一个症状“呕逆”。“呕逆”是胃气上逆的表现,那么这个“呕逆”是不是寒邪伤胃胃气上逆呢?如果是寒邪伤胃的话,我们在治疗太阳伤寒的过程中,应当不应当加温胃降逆止呕的药呢?应当说这不是寒邪伤胃,那么这是怎么回事呢?因为我们人是一个有机的整体,当体表受邪后,正气就要抗邪于表,然后它就不能顾护于里,这个时候常常会出现里气升降失调,从临床表现来看可以是最轻的(出现)食欲不振,一般得了感冒后,吃饭不像平常那么有味道,那么有滋味,吃的少了,这是正气抗邪于表,在里的消化机能低下的一种表现。也有可能出现呕逆,还有可能出现下利,还有可能出现不大便,这是不同体质的人他的表现不一样。容易导致胃气上逆的,它就出现呕逆,容易导致脾气不能升清的就可以出现下利。有的人得了表证后,正气抗邪于表,整个胃肠机能薄弱,胃肠不蠕动,那可能二天、三天、四天,得了感冒之后三天、四天不大便,这也是可能的。所以从食欲不振到不大便,从呕逆到下利,这都可能是在外感病的病程中所导致的里气升降失调的一种反应,但是它们绝不是邪气已经内入胃肠。
有一次一个年轻的妈妈带着她的三岁的儿子找我看病,这个孩子发烧一个礼拜,高烧不退,是在冬天,给孩子包得很多,进到诊室之后,就把包着(孩子)的布包一打开,唉呦,这孩子放的屁特臭,在冬天我们屋子里窗户关得很严实,学生在那儿直煽(臭气),(凭这个)我就是知道这孩子肯定是有停食了。我说你这孩子怎么回事啊,她说大夫我这孩子感冒了,开始高烧。然后我就想这个孩子感冒了发高烧,一定要增强抵抗力啊,才能使孩子恢复得快啊,我就给他炖元鱼汤,炖乌鸡汤,没想到越喝烧越高,吃了好多西药也不好,您来看看他是怎么回事?高烧不退,舌红苔黄腻,而且还怕冷包那么厚,我就给他在病历上写“着凉停食”,方子呢,外散表寒,内化食滞,我说就开两付药,吃完了大体烧就能退,回去之后果然是这样,吃了一付药后烧就退了。
过了三个月后这个妈妈又带着这个孩子来了,这已经是春天了,她说我们孩子又发烧了,这一次呢幼儿园其他孩子都没有感冒,就我们孩子感冒,又是发高烧不退,我说这次是怎么回事啊?她说,大夫,我为什么来找你啊,上次就是吃了你那两付药后,我这孩子不仅发烧退了,(而且)食欲还特别好。你想我用了内化食滞的药(食欲当然会好转),感冒好了之后,这孩子的胃肠功能恢复很快,然后他的食欲特别好,他吃的特别多,我就每天给他吃,所以妈妈总希望自己的孩子多吃点。没想到现在我们幼儿园其他孩子都还没有感冒,就是那天温度稍稍降了一点点,我给他穿得少了一点点,结果我们的孩子就高烧不退。我就给他写病历,“停食着凉”,方药呢还是开外散表寒,内化食滞的药,这个妈妈拿着这个方子就走了。过了一会儿,她怎么又回来了,还没有去拿药呢?她说,大夫啊,我看了您写的这个病历和您开的这个方子,三个月前您写的是“着凉停食”,那(用的)也是这几个药,那么现在呢,您写的是“停食着凉”,用的也是这几个药,您两次的诊断不一样。我说怎么不一样,(她说)一个“着凉停食”,一个“停食着凉”,可不诊断不一样,怎么用的药都是一样的啊?我说你还适合学医啊,你怎么这么细心。我这个时候就给她讲了,我说,人体是一个有机的整体,我说第一次你知道你那孩子为什么感冒了高烧不退呢?感冒了以后,正气抗邪于表,里气相对的就不足,消化能力它就低下,这个时候应当饮食清淡,(你不能这样想)你想要增加抵抗力,你又是炖元鱼汤,又是炖乌鸡汤,这样的话,孩子就消化不良,这人体的正气是顾得着在表抗表邪啊,还是顾得着在里消化饮食啊?所以两头顾不着,着凉导致的停食,内外把正气都牵扯住了,所以这孩子就高烧不退,我说第一次是不是这样?她说,对,第一次是这样。我说你第二次呢,孩子食欲好,你应当保证他三分饥,七分饱就可以了,孩子要多少你就给他多少,你先导致他的停食,停食了之后,正气趋向于体内来消化这些饮食,他的表气就不足,所以还没有什么风吹草动,幼儿园的孩子其他都没有得感冒,你的孩子最先得。
她说,对对对,我觉得给他吃得很好,孩子的体重也长得很快,个子长得也很快,他怎么倒先感冒了啊。我说先饮食停滞,正气趋向于体内来消化这些饮食,体表的正气就不足,所以这叫停食而后着凉。她一听(觉得)挺有道理,说那我今后带孩子怎么办啊?我说,今后你要保证这孩子三分寒,七分暖,三分饥,七分饱,这样养的孩子就少得病。
所以我们这里的呕逆,不是风寒邪气直接侵犯胃肠,而是正气抗邪于表,不能顾护于里得一种表现。在临床上可以有这么四种情况(食欲不振、呕逆、下利、不大便),都属于这种病机,因此呕逆不是太阳伤寒的一个主证,而是一个副证或者说一个兼证。
“脉阴阳俱紧”,这个阳脉指的是寸脉,这个阴脉指的是尺脉。实际上阴阳指的是寸关尺三部脉,它在太阳病的前提下讲紧,那就应当是说寸关尺三部脉都浮紧。紧主寒邪盛,因为寒是主收引的,寒伤肌表,使肌肤的气血涩滞、筋脉拘挛,血管也属于筋脉之一啊,那么血管拘挛,紧张度增高,所以脉摸起来就是紧张度很高的,所以紧主寒邪盛,浮主邪在表。以后我们学习了(后面的内容)之后就会知道,在《伤寒论》中出现脉阴阳俱紧的有两个证候,一个是太阳病,太阳伤寒,一个是少阴病,少阴伤寒。当寒邪盛伤少阴里阳的时候,也可以出现脉阴阳俱紧,只不过少阴病的脉阴阳俱紧是寸关尺三部脉都沉紧,而太阳病的脉阴阳俱紧是寸关尺三部脉都浮紧。为什么特别强调寸关尺三部脉都浮紧呢?
如果只是寸脉浮紧、关脉浮紧,而尺脉不浮紧的话,比方说尺脉沉,那可能伴有少阴的里阳虚,所以如果要想诊断为单纯的、典型的太阳伤寒表实证的话,一定是寸关尺三部脉都浮紧。
上述的证候我们可以得出一个结论,这是个寒邪闭表、卫闭营郁的证候。卫闭,卫阳被闭郁,它的临床特征,一个是卫郁以后出现的发热,一个是卫闭以后表现的无汗。在这一条里没有提无汗这个症状,而在第35 条里提到了“无汗而喘”,这叫详于后而略于前,在《伤寒论》中经常有这种情况,或者详于前而略于后,或者详于后而略于前。所以我们在读《伤寒论》的时候,常常要前后对比,相互补充,甚至还要从无字句处来探求它的含义。以后我会提到的从无字句处,它文字表面并没有写出这个主证来,但是从它的字里行间,从它的鉴别比较,你可以体会出它的主证。它在这里并没有用文字直接写出来,我们以后会学到桂枝二越婢一汤,它的主证有心烦,它的原文里并没有,但是在它在字里行间里,它和少阴病相鉴别,我们就知道它的主证有心烦,所以这一条虽然没有提到无汗,但是它有卫阳闭郁的特征,所以他是无汗的,发热无汗时卫闭,身痛是营郁的表现,所以太阳伤寒的病机是卫闭营郁。当然这个无汗既是卫闭的表现也是营郁的特征,营阴郁滞的特征。
我们以上讲了太阳病的中风和伤寒两个主要证候,那么从病机分析的角度我们是从风邪、寒邪的性质来分析它的病机的。但是中医对病因的认识,中医有这么一段名言,说“外邪感人,受本难知”,它没有发病时候,你不知道感受的什么邪气,“因发知受,发则可辨”,西医对病因的认识,比方说他所说的结核杆菌,他在实验室里可以找得到,可以培养它,它所说的大肠杆菌、链球菌在没有感染人而发病的时候,它都可以在实验室里找到。中医不行,说你拿风邪来给我看看,自然界的风就是风邪吗?这是正常的气候,所以人不感受邪气,或者是人不发病的时候,我们很难判断他受的是什么邪气,这就是“外邪感人,受本难知”,“因发知受,发则可辨”,但事实上人一旦发病出现症状之后,他说表现的这组症状就不仅仅是致病因素所决定的,最主要的是(由)机体的反应能力、机体的反应状态来决定的,所以我们所说的风也罢,寒也罢,中风也罢,伤寒也罢,主要是这个人平素体质偏于卫阳不足的他得病就容易多汗,容易得中风。如果这个病人平素体质卫阳偏盛的,相对来说偏盛的,他得了病之后就容易寒邪闭表,就容易得伤寒,体质因素不一样。
有一年,我记得是前年还是大前年得冬天,北京流感流行,流感流行呢,我们东直门医院根据流感的特征做了协定处方,然后在一楼大厅里排了一排桌子,因为流感病人非常多,我们预先加班加点地把这个协定处方的药煮好了,病人一来,每个人就给几袋子煮好的药,所以我们一个月的利润大概就超过了半年的利润。有一天,也就是在那次流感流行的时候,一对年轻夫妇找我看病,发烧大概接近一个星期了。这两个人也是得的流感,开始吃了两天西药不退烧,然后就到我们东直门医院拿那个协定处方吃了,还是不退烧。找我看病的时候,这个女的快言快语,她说,大夫我是可以报销的,他是不可以报销的,你开中药的话你就开我一个人的名字,把计量加的大大的,然后我们回去呢省事,两个人的药一锅煮,我喝一碗,他喝一碗。我这个时候并没有理她,我在问这两个人的具体症状,看这两个人(具体的)脉象。看完了以后,我说,你得的是风热外感,你的丈夫得的是风寒外感。她说,不对大夫,不瞒你说,我们俩刚结婚二十天,我们同住一间房,同睡一张床,同吃一锅饭,他怎么受的是风寒,我怎么受的是风热呀?我们有一些年轻的同学也很奇怪,他们俩所处的环境一样,怎么会一个风寒外感,一个风热外感呢?我给这个女的说,我说你呀,平素是个阴虚火旺的体质,做事风风火火,容易心烦急躁,你的丈夫呢是一个性格内向的,比较沉稳沉静的人,他平素是一个阳虚寒盛的,经常手脚凉凉的,不好说、不好动的这样一个性格,这样一个体质。这个女的说,大夫,你会算命,我说我不是会算命,你看你一进来,只是听你一个人在说话,你丈夫到现在一句话还没有说呢,是吧,这一看不就看出来了吗?所以我说你丈夫平素是一个阳虚的体质,所以得了外邪后呢它就容易化寒,因此,他只要一得感冒,就容易全身疼痛,鼻流清涕,容易没有汗,他丈夫直点头。我说你呢,一得感冒就容易温邪上受,首先犯肺,咽喉肿痛,她说是,我从小就爱得扁桃腺炎,几乎每个月都发一次烧。而她的丈夫得的是风寒外感。我说你们俩个体质不一样,现在的症状也不一样,你看,你是咽喉肿痛,咳嗽吐黄痰,你的丈夫呢是全身疼痛,鼻流清涕,发热怕冷比你要严重得多,我说你们俩个能吃一样的药吗?她说,这样说来就不能吃一样的药了。我说他需要用辛温解表药,你需要用辛凉的清解药,我给你们一人开一副药,咱们也不要多喝,你们俩个恐怕吃上个一两次烧就可能退了。我说要是这一付药退不了烧的话,那么我明天晚上还有门诊,你们找我时候不要挂号。我也是想让同学看看这个病例,第二天晚上这俩个人高高兴兴来了,她说,大夫我们这次可不是看病,吃了你的药一次我们全出了汗,退了烧了。所以我就是说,我们辨风寒,辨风热并不是根据气候环境,而是根据这个人的临床症状,而这个人的临床症状实际上包含了他的体质因素,包含了机体对邪气的反映状况、反映能力在内,所以中医的辨证论治,不仅仅是针对外来致病因素,也针对人体内的反应状况在内,所以它是一种个体化的治疗方案,而不是群体化的治疗方案。这两口子同时用一样的西药,这就是群体化的治疗方案,同时用一样的中药这也是群体化的治疗方案,要根据每个人的具体临床表现不同,通过辨证开出的方子,这就叫个体化的治疗方案。它的疗效最好,应当说它是一种优化的选择,好,第三条我们就讲这么多。
下面我们看第六条,第六条原文比较长,“太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病”。
温热邪气和风寒邪气是不同性质的邪气,温热邪气最容易伤人阴液,所以温热邪气伤人的开始就出现了阴液不足的口渴。温热邪气是阳邪,阳邪伤表,引发卫阳出现病理性的亢奋,所以发热最先出现,因此这个发热和太阳中风的发热病机基本是一样的,温热邪气伤肌表,人体的阳气起而抗邪,而导致了卫阳的病理性亢奋,所以发热这个症状最先出现。
恶寒这个症状是寒邪伤人阳气,阳气被伤,温煦失司的表现。对温热邪气伤人体表的阴液来说,一般不存在阳气被伤的问题,所以它不恶寒。
当然温热邪气常常伴有风邪,温热邪气伤人体表的初起阶段,如果夹有风邪的话,也许病人有短暂的、轻度的怕风的感觉。所以这里说,“发热而渴,不恶寒,为温病”,现在我们就提出了这样一个问题,太阳病的提纲说:“太阳之为病,头项强痛而恶寒”,而且我们还说以后凡是遇到“太阳病”这三个字,都应当包含有这三个症状。可是现在遇到了“太阳病”这三个字,却是不恶寒,我们怎么解释这个问题?应当说《伤寒论》重点讨论的是风寒邪气伤人阳气的病变。张仲景尽管看到了温热邪气伤人阴液的证候,比方说“发热而渴,不恶寒,为温病”,他看到了这种证候,但对这种证候到底伤得是什么?应当怎样去进行辨证分析、辨证论治?
那个时候限于时代的缘故还没有能够认识清楚,所以他暂时用“太阳病”这个名词来命名。从今天的角度来看,这完全是一个温邪上受、首先犯肺的手太阴温病,用太阳病这三个字就是不合适的。因为体表的阳气是太阳所主,而体表和上焦的阴液是靠肺来输布,风寒邪气伤表阳,把它叫太阳病,完全可以理解,温热邪气上受,伤了肌表的阴液,伤了上焦的阴液,我们就不能把它再叫太阳病,而应当把它叫做肺卫的证候,把它叫做手太阴温病。这是我们对这段话的解释,对太阳病这三个字的解释。
下面接着看,“若发汗已,身灼热者,名风温”。
如果直接从原文来看,我们的讲义把风温看成是温病误用辛温发汗药以后的变证,但是《伤寒论》的“伤寒例”里,风温、温疟、瘟疫这些病名都是相互并列的,因此我倒觉得风温就是一个独立的病名,它不一定是温病误用辛温发汗以后造成的变证,因为风温它本身就是一个独立的病名。风温它本身就是一个独立的病名的话,我们怎么理解“若发汗已,身灼热”呢?也就是说高热、汗出而热不退的这种证候,我们就可以把它叫做风温。如果遇到一个汗后而仍然身灼热的这种证候就叫风温。我们可以这样来理解这句话,既然风温是一个独立的病证,所以底下才说“风温为病”,它的临床表现是什么呢?“脉阴阳俱浮”,寸、关、尺三部脉都浮数,这个浮是主热的。主热的浮脉和主表的浮脉有什么不同?主表的浮脉它的病机是肌表有邪,正气抗邪于表,气血浮盛于外,在里是相对气血不足的。我们刚才不是说,正气抗邪于表,不能顾护于里吗?在里的气血是相对不足的,所以它的脉象是轻取即得,重按少力,举之有余,按之不足,如水飘木,这是主表的浮脉。那么主热的浮脉呢?
是热盛鼓动气血,气血壅盛,血管扩张,所以脉轻轻一摸就摸到了,但是重按滑数有力,这是主热的浮脉。主热的这种脉象后世不再把它叫浮,但在《伤寒论》里仍然叫浮。这里的“脉阴阳俱浮”是里热盛,鼓动气血,气盛血壅,血管扩张而导致的脉轻取即得的一种表现,它应当“阴阳”(即)寸、关、尺三部脉都浮而滑数。自汗出是里热逼迫津液外越的表现,里有热机体就要散热,散热常常是以汗出的形式,所以这个“自汗出”就是里热逼迫津液外越。“身重”是热邪壅滞气机,人之所以有轻巧灵活的运动,这仰仗于人体的气机流畅,所以热邪盛,壅滞气机,病人翻身都翻不动。你看我们见到一些高热的病人,非常疲劳地躺在床上,翻身都翻不动,这就是热邪壅滞气机的表现。在《伤寒论》中有多处身重的病机,都是热邪壅滞气机,底下“多眠睡,鼻息必鼾,语言难出”,这是热扰心神,热盛神昏的主要表现。温病在传变过程中,温邪上受,首先犯肺,逆传心包,实际上这里的“多眠睡,鼻息必鼾,语言难出”为后世温病学家提出“逆传心包”(规律)的一个依据。这里虽然讲的是《伤寒论》,实际上揭示了逆传心包这种温病传变途径的一个特征症状。
这样一个证候,你一看脉又滑又数,又有热盛神昏,你以为是里实热已成,“若被下者”――如果用泻下的方法的话,结果出现“小便不利”。
这里的“小便不利”是因为误下以后,下焦阴伤,化源不足。津液不足,化源不足,当然就小便少。这个小便不利,当然不是指的尿道涩痛,而是指的是尿少。“直视”指的是两个眼睛呆滞凝滞无神,这是下焦肝肾阴伤的表现。小便不利,小便少是津伤、阴伤,直视是下焦真阴已经耗伤,肝肾阴伤、目睛失养,才出现了两只眼睛呆滞凝视无神。“失溲”这个“溲”字就是指的小便,“溲”字在什么情况下指大便呢?前面必须加一个修饰词,比方说“后溲”可以指大便,“大溲”可以指大便。如果前面不加“后”字,不加这个“大”字,单说这个“溲”字的话,它就是指的小便。所以这里的“失溲”,没有说失大溲,失后溲,它不能包括大便失禁,它只是指的小便失禁。为什么有的教材,包括我们的五版教材,要把这个溲说成是大小便,就是觉得怎么前面有小便不利,后面又有小便失禁,这不是矛盾吗?他想不通。事实上前面的“小便不利”是指的尿少,后面的“失溲”是指的小便失禁,尿尽管很少,只有一点点,也失禁,小便失禁是热盛神昏,膀胱失约的缘故。这个病在这个程度还达不到大便失禁的这种症状,出现不了大便失禁的这种症状。所以这一点我们应当把“小便不利”和“失溲”分清楚,“小便不利”是指的尿少,阴液不足,化源枯竭,(虽然)只有这么一点点尿,也可能出现尿失禁,热盛神昏嘛。
所以这个“溲”绝不是指的大便,我们今天要特别注意,大便失禁常常是临终的一种表现。
“若被火者”,“被火”指的是误用火疗。火疗包括哪些疗法呢?包括火灸,火针,火熨,火熏,这是伤寒论中涉及到的火疗法。火针,古代没有酒精灯,就拿这个针裹上棉花,棉花蘸上棉油,点燃烧令通赤,再刺到穴位里。汉代的火针从出土文物来看,有的针是很粗的,好像比我们二六自行车辐条细不了多少,你说拿这么一个针扎人的话,烧令通赤,你说这个人连紧张带害怕(加上)针刺的这种刺激,他会不会吓一身汗啊?这一身汗一出,就退了烧了。所以这种火针就具有一种威慑作用,所以张仲景治疗诈病怎么治啊,你比方说家里有什么人得了重病了,大夫你去看看吧,结果一到家里,病人一听大夫来了,面壁而卧,不理大夫,张仲景就知道,不用问一定是诈病,如果是真病的话,大夫一来,他肯定要跟大夫说话,(不理大夫)这就是诈病。他摸摸脉就说了,这个病很重,非得用火针扎上几百处,艾灸烧上几百处就好了。病人一听,“我没病!我没病!”你看用火针也是治疗诈病的一种方法。《伤寒论》原文就要这一条,这是火针。火灸,在汉代的灸,常常指的是瘢痕灸,瘢痕灸就是用艾绒,我不知道在座的会不会做,艾叶里头有许多纤维素,然后把一大堆艾叶放在木板上捣,捣完以后把艾绒拿过来,把渣滓扔掉,再捣,反复捣上多遍以后,把艾叶中的纤维素完全去掉了,这个艾绒是软绵绵的,你捏成什么形状就是什么形状,就可以把它做成小麦粒那么大,绿豆粒那么大的小小的艾炷,不要太大,然后把它放在要灸的穴位上,用(点燃的)香轻轻一碰就把它点着了。你会发现着到一定程度的时候,被灸的人喊疼,一压就灭了。没关系,烧不着手的,把灰轻轻的吹掉,然后再放一个小艾炷,再点,他有嚷疼,快烧到皮肤的时候,你再给他一压就灭了,那么再放上第三炷,你会惊奇地发现等它烧完了,病人也没嚷疼,怎么回事呢?神经末梢已经烧焦了,他只是感到热,他不感到疼了,你再放上一个艾炷,再灸。即使是保健灸,也需要灸上七壮,灸上七壮后,局部恐怕是二度以上,或者三度的烫伤,然后留一个大焦痂,这个时候你让病人吃生葱、生蒜、生辣椒,吃羊肉、海鲜,让他发,使焦痂下有许多渗出物,千万不要把痂给抠掉,不要让他洗澡,这样的话,局部有这样一个创伤,机体就调动全身的力量来修复这个创伤,那么机体的免疫能力就提高了,也许就借着这个机会治好了其他许多疾病。这个灸法很有意思的,提高免疫机能。大体上这种灸疗,可以保证有两个星期左右的疗效,而且有些很疑难的病证,没准儿就通过几次瘢痕灸就可以得到彻底的治愈。比方说一些过敏性的疾病,但是这种灸的方法要留下一个终身的瘢痕,所以不要在面部灸,喜欢穿裙子的女孩子也不要在人家的腿部灸,在不暴露的地方灸。我发现现在暴露的地方越来越多,原来你说灸丹田吧,问题不大,可是在大马路上,你就看得到把丹田都露出来的人。当然我们现在隔物灸,和其他许多灸法的改进,不要再有这种瘢痕了,但是古代这种瘢痕灸也却是是一种比较好的治疗方法。日本有一个长寿村,那个村的村民,到十八岁以后,每年的立春这一天,都在足三里上做瘢痕灸,他们那个村的平均寿命在九十多岁以上,接近100 岁,当然这个村的长寿可能和其他许多因素有关,但是用瘢痕灸法,年年都灸一次足三里对提高免疫机能是很有疗效的。至于火熏法,从文献记载来看,有的在地里挖一个大坑,然后放许多木柴,燃烧之后,把大坑周围的地都烤的很热,然后铺上一些植物的叶子,芳香药物的叶子,再洒上一些水,人躺在上面,上面盖上被子,这不类似于我们今天的桑拿吗?还有的拿一个大锅,(锅里)放上一些芳香的药物,烧开了之后,放上结实的木板,然后把人放上去,一定要结实,不要让他漏到锅里头,再盖上被子。我们今天的发展,桑拿就是火熏方法的进一步发展,这些火疗方法对于沉寒痼冷的疾病,在治疗上是有疗效的,但是对一个温热病来说,那就等于火上加油,以火治火。
“微发黄色”,轻的就会出现发黄,这个发黄的病机是热伤营血,营气不布。我们正常的人,面色红润,而不是那种苍黄,不是那种萎黄,这是我们的营血能够输布的一种表现。火热内伤营血以后,正常的营气不能输布就导致了发黄,所以近来有些人说,这种发黄是溶血性的黄疸,是毒热破坏了红血球之后,造成了血红蛋白释放入血液中的一种溶血性黄疸,这个只供大家参考,但是我们说这是热伤营血,营气不布所造成的发黄。
“剧则如惊痫,时瘛疭”,“疭”是肢体的伸展,“瘛”是肢体的收引,瘛疭就是肢体一收一伸,这不就是抽搐吗?这是热盛动风的表现,热盛动风出现了抽搐,就像惊证和痫证一样,小儿抽搐的病就叫惊证,成年人的抽搐的病叫痫证,抽风的病,小儿曰惊,成人曰痫,就是癫痫,所以严重的就出现了热盛动风,出现了一阵一阵的抽搐,就像儿童的惊风证,成年人的癫痫病一样,这体现了温热邪气伤人容易发黄,容易动风的特征。
“若火熏之,一逆尚引日,再逆促命期”,我把““若火熏之”断到下一句,如果再用火熏的方法,“一逆”,逆者,错也,误也,逆字在这里当错字,当误字讲。如果一次错误,两次错误病人还可以多活几天,“再逆”,一而再,再而三的去进行错误的治疗,“促命期”,你只能缩短病人的生命。也就是你一而再,再而三的错误的治疗,那就能促进病人的死亡。这一条,在风温病的一系列错误治疗的基础上,出现了温邪上受,首先犯肺,逆传心包的问题,出现了温热邪气容易下伤肝肾之阴的问题,出现了温热病容易发黄的问题,容易动风的问题。因此为后世温病学家来研究探讨温病学的发病规律,温病的传变规律的时候,给予了很多的启示,所以这第六条就把温热病的一些特征都给描述出来了。我们学伤寒,第六条并不重要,但是学温病,第六条倒是很重要的,所以我们研究生入学考试,温病专业的研究生入学考试,常常把《伤寒论》作为它的专业基础课。我们出题时常常出《伤寒论》中的和温病学有关的题目,像第六条这个题在温病学研究生入学的专业基础题中就常常出现。
上述我们讲了太阳病的分类,有太阳中风,太阳伤寒,有太阳温病,有风温,我们现在不把它叫太阳温病,就把它叫温病和风温,这是四个证候。这四个证候又有一个共同特征,都是以发热为主要特征的,发热、汗出、恶风、脉浮缓的这是太阳中风;恶寒为主,恶寒、发热、无汗、身疼痛的这是太阳伤寒;发热而渴不恶寒的这是太阳温病;高热、汗出而热不退者,这是风温。这四个证候都属于外感病的初起阶段,前两个属于风寒外感,后两个属于温热外感。张仲景把广义伤寒的风寒和温热这两大类(病证)的临床表现分得清清楚楚,我们把它看成是太阳病的分类提纲。我们这堂课就讲到这里,谢谢大家,再见!
大家好,我们上课。
上节课我们谈了太阳病的提纲,谈了太阳病分类提纲的太阳中风证。
那么“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒”,我们把它作为整个太阳病的提纲,因为这三个症状同时出现,它提示了太阳肌表受邪所表现的临床特征,它提示了太阳病主要是表证,所以我们把它作为太阳病的提纲。
以后只要见到“太阳病”这三个字,它都应该包括脉浮,头项强痛和恶寒这三个临床症状。由于人体的体质有不同,也由于感受邪气的性质有差异,所以对于太阳病来说就可能出现了不同的类型。我们上次课谈到了太阳病发热、汗出、恶风、脉缓者名为中风,我们分析了它的每一个症状的病机,最后得出的结论是:太阳中风证的病因、病机是风邪袭表,卫强营弱,营卫失和。
我们今天接着讲太阳病的分类的第二个证候-太阳伤寒。原文第3条:“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者名为伤寒。”太阳伤寒是寒邪伤表阳的证候。寒是阴邪,它最容易伤阳气,所以寒伤阳气伤得最重,肌表阳气――太阳的阳气被伤,温煦失司,所以恶寒这个症状必然最先出现,而且也最重,所以原文说“或已发热,或未发热,必恶寒”,强调了恶寒这个症状先出现。那么什么叫“或已发热,或未发热”?就是有的病人,“或”就是“有的”,有的病人找你看病的时候,已经出现了发热,有的病人找你看病的时候,还没有出现发热,这是怎么回事儿?这是因为太阳伤寒的发热是寒邪闭郁阳气,阳气郁积到一定程度之后才能够表现为发热。它不像中风,中风呢,风为阳邪,善行而数变,风邪伤卫阳,很快就引发卫阳出现了一种病理性的亢奋,这就像我们洗热水澡、温水澡,一洗我们身上就暖和了,你要洗冷水澡时候,常常赶紧冲啊,冲完了之后把身上擦了一大遍,过了一会儿才觉得身上暖和。所以太阳伤寒寒邪伤表以后,阳气郁积到一定程度后才可以表现为发热,因此这个发热出现的时间有的人就早一些,有的人就晚一些。但是对于太阳伤寒证来说,迟早是要出现发热的。如果自始至终这个病就不出现发热的话,那就不能够诊断为太阳伤寒,那就要考虑这可能是少阴伤寒。
下面这个症状“体痛”,这个体痛在第35 条描述的更多,“头痛,身痛,腰痛,骨节疼痛”,也就是说全身肌肉,全身关节还有包括太阳经脉循行的部位都出现了疼痛的表现,这是太阳伤寒证的一个特征性的症状。
这主要提示了寒邪伤表,因为寒是主收引的,寒是主疼痛的,那么寒邪伤表使肌肤的气血涩滞,不通它就痛,另外使肌肤、骨节的筋脉拘挛,拘挛它也痛。寒伤肌表使肌肤的气血涩滞,筋脉拘挛,所有就出现了那么多疼痛的症状。我们说太阳中风证的特征性症状之一是汗出,我们要掌握太阳中风证汗出的病机,那么太阳伤寒证突出的症状之一是身体痛,我们要掌握太阳伤寒体痛的病机。
下一个症状“呕逆”。“呕逆”是胃气上逆的表现,那么这个“呕逆”是不是寒邪伤胃胃气上逆呢?如果是寒邪伤胃的话,我们在治疗太阳伤寒的过程中,应当不应当加温胃降逆止呕的药呢?应当说这不是寒邪伤胃,那么这是怎么回事呢?因为我们人是一个有机的整体,当体表受邪后,正气就要抗邪于表,然后它就不能顾护于里,这个时候常常会出现里气升降失调,从临床表现来看可以是最轻的(出现)食欲不振,一般得了感冒后,吃饭不像平常那么有味道,那么有滋味,吃的少了,这是正气抗邪于表,在里的消化机能低下的一种表现。也有可能出现呕逆,还有可能出现下利,还有可能出现不大便,这是不同体质的人他的表现不一样。容易导致胃气上逆的,它就出现呕逆,容易导致脾气不能升清的就可以出现下利。有的人得了表证后,正气抗邪于表,整个胃肠机能薄弱,胃肠不蠕动,那可能二天、三天、四天,得了感冒之后三天、四天不大便,这也是可能的。所以从食欲不振到不大便,从呕逆到下利,这都可能是在外感病的病程中所导致的里气升降失调的一种反应,但是它们绝不是邪气已经内入胃肠。
有一次一个年轻的妈妈带着她的三岁的儿子找我看病,这个孩子发烧一个礼拜,高烧不退,是在冬天,给孩子包得很多,进到诊室之后,就把包着(孩子)的布包一打开,唉呦,这孩子放的屁特臭,在冬天我们屋子里窗户关得很严实,学生在那儿直煽(臭气),(凭这个)我就是知道这孩子肯定是有停食了。我说你这孩子怎么回事啊,她说大夫我这孩子感冒了,开始高烧。然后我就想这个孩子感冒了发高烧,一定要增强抵抗力啊,才能使孩子恢复得快啊,我就给他炖元鱼汤,炖乌鸡汤,没想到越喝烧越高,吃了好多西药也不好,您来看看他是怎么回事?高烧不退,舌红苔黄腻,而且还怕冷包那么厚,我就给他在病历上写“着凉停食”,方子呢,外散表寒,内化食滞,我说就开两付药,吃完了大体烧就能退,回去之后果然是这样,吃了一付药后烧就退了。
过了三个月后这个妈妈又带着这个孩子来了,这已经是春天了,她说我们孩子又发烧了,这一次呢幼儿园其他孩子都没有感冒,就我们孩子感冒,又是发高烧不退,我说这次是怎么回事啊?她说,大夫,我为什么来找你啊,上次就是吃了你那两付药后,我这孩子不仅发烧退了,(而且)食欲还特别好。你想我用了内化食滞的药(食欲当然会好转),感冒好了之后,这孩子的胃肠功能恢复很快,然后他的食欲特别好,他吃的特别多,我就每天给他吃,所以妈妈总希望自己的孩子多吃点。没想到现在我们幼儿园其他孩子都还没有感冒,就是那天温度稍稍降了一点点,我给他穿得少了一点点,结果我们的孩子就高烧不退。我就给他写病历,“停食着凉”,方药呢还是开外散表寒,内化食滞的药,这个妈妈拿着这个方子就走了。过了一会儿,她怎么又回来了,还没有去拿药呢?她说,大夫啊,我看了您写的这个病历和您开的这个方子,三个月前您写的是“着凉停食”,那(用的)也是这几个药,那么现在呢,您写的是“停食着凉”,用的也是这几个药,您两次的诊断不一样。我说怎么不一样,(她说)一个“着凉停食”,一个“停食着凉”,可不诊断不一样,怎么用的药都是一样的啊?我说你还适合学医啊,你怎么这么细心。我这个时候就给她讲了,我说,人体是一个有机的整体,我说第一次你知道你那孩子为什么感冒了高烧不退呢?感冒了以后,正气抗邪于表,里气相对的就不足,消化能力它就低下,这个时候应当饮食清淡,(你不能这样想)你想要增加抵抗力,你又是炖元鱼汤,又是炖乌鸡汤,这样的话,孩子就消化不良,这人体的正气是顾得着在表抗表邪啊,还是顾得着在里消化饮食啊?所以两头顾不着,着凉导致的停食,内外把正气都牵扯住了,所以这孩子就高烧不退,我说第一次是不是这样?她说,对,第一次是这样。我说你第二次呢,孩子食欲好,你应当保证他三分饥,七分饱就可以了,孩子要多少你就给他多少,你先导致他的停食,停食了之后,正气趋向于体内来消化这些饮食,他的表气就不足,所以还没有什么风吹草动,幼儿园的孩子其他都没有得感冒,你的孩子最先得。
她说,对对对,我觉得给他吃得很好,孩子的体重也长得很快,个子长得也很快,他怎么倒先感冒了啊。我说先饮食停滞,正气趋向于体内来消化这些饮食,体表的正气就不足,所以这叫停食而后着凉。她一听(觉得)挺有道理,说那我今后带孩子怎么办啊?我说,今后你要保证这孩子三分寒,七分暖,三分饥,七分饱,这样养的孩子就少得病。
所以我们这里的呕逆,不是风寒邪气直接侵犯胃肠,而是正气抗邪于表,不能顾护于里得一种表现。在临床上可以有这么四种情况(食欲不振、呕逆、下利、不大便),都属于这种病机,因此呕逆不是太阳伤寒的一个主证,而是一个副证或者说一个兼证。
“脉阴阳俱紧”,这个阳脉指的是寸脉,这个阴脉指的是尺脉。实际上阴阳指的是寸关尺三部脉,它在太阳病的前提下讲紧,那就应当是说寸关尺三部脉都浮紧。紧主寒邪盛,因为寒是主收引的,寒伤肌表,使肌肤的气血涩滞、筋脉拘挛,血管也属于筋脉之一啊,那么血管拘挛,紧张度增高,所以脉摸起来就是紧张度很高的,所以紧主寒邪盛,浮主邪在表。以后我们学习了(后面的内容)之后就会知道,在《伤寒论》中出现脉阴阳俱紧的有两个证候,一个是太阳病,太阳伤寒,一个是少阴病,少阴伤寒。当寒邪盛伤少阴里阳的时候,也可以出现脉阴阳俱紧,只不过少阴病的脉阴阳俱紧是寸关尺三部脉都沉紧,而太阳病的脉阴阳俱紧是寸关尺三部脉都浮紧。为什么特别强调寸关尺三部脉都浮紧呢?
如果只是寸脉浮紧、关脉浮紧,而尺脉不浮紧的话,比方说尺脉沉,那可能伴有少阴的里阳虚,所以如果要想诊断为单纯的、典型的太阳伤寒表实证的话,一定是寸关尺三部脉都浮紧。
上述的证候我们可以得出一个结论,这是个寒邪闭表、卫闭营郁的证候。卫闭,卫阳被闭郁,它的临床特征,一个是卫郁以后出现的发热,一个是卫闭以后表现的无汗。在这一条里没有提无汗这个症状,而在第35 条里提到了“无汗而喘”,这叫详于后而略于前,在《伤寒论》中经常有这种情况,或者详于前而略于后,或者详于后而略于前。所以我们在读《伤寒论》的时候,常常要前后对比,相互补充,甚至还要从无字句处来探求它的含义。以后我会提到的从无字句处,它文字表面并没有写出这个主证来,但是从它的字里行间,从它的鉴别比较,你可以体会出它的主证。它在这里并没有用文字直接写出来,我们以后会学到桂枝二越婢一汤,它的主证有心烦,它的原文里并没有,但是在它在字里行间里,它和少阴病相鉴别,我们就知道它的主证有心烦,所以这一条虽然没有提到无汗,但是它有卫阳闭郁的特征,所以他是无汗的,发热无汗时卫闭,身痛是营郁的表现,所以太阳伤寒的病机是卫闭营郁。当然这个无汗既是卫闭的表现也是营郁的特征,营阴郁滞的特征。
我们以上讲了太阳病的中风和伤寒两个主要证候,那么从病机分析的角度我们是从风邪、寒邪的性质来分析它的病机的。但是中医对病因的认识,中医有这么一段名言,说“外邪感人,受本难知”,它没有发病时候,你不知道感受的什么邪气,“因发知受,发则可辨”,西医对病因的认识,比方说他所说的结核杆菌,他在实验室里可以找得到,可以培养它,它所说的大肠杆菌、链球菌在没有感染人而发病的时候,它都可以在实验室里找到。中医不行,说你拿风邪来给我看看,自然界的风就是风邪吗?这是正常的气候,所以人不感受邪气,或者是人不发病的时候,我们很难判断他受的是什么邪气,这就是“外邪感人,受本难知”,“因发知受,发则可辨”,但事实上人一旦发病出现症状之后,他说表现的这组症状就不仅仅是致病因素所决定的,最主要的是(由)机体的反应能力、机体的反应状态来决定的,所以我们所说的风也罢,寒也罢,中风也罢,伤寒也罢,主要是这个人平素体质偏于卫阳不足的他得病就容易多汗,容易得中风。如果这个病人平素体质卫阳偏盛的,相对来说偏盛的,他得了病之后就容易寒邪闭表,就容易得伤寒,体质因素不一样。
有一年,我记得是前年还是大前年得冬天,北京流感流行,流感流行呢,我们东直门医院根据流感的特征做了协定处方,然后在一楼大厅里排了一排桌子,因为流感病人非常多,我们预先加班加点地把这个协定处方的药煮好了,病人一来,每个人就给几袋子煮好的药,所以我们一个月的利润大概就超过了半年的利润。有一天,也就是在那次流感流行的时候,一对年轻夫妇找我看病,发烧大概接近一个星期了。这两个人也是得的流感,开始吃了两天西药不退烧,然后就到我们东直门医院拿那个协定处方吃了,还是不退烧。找我看病的时候,这个女的快言快语,她说,大夫我是可以报销的,他是不可以报销的,你开中药的话你就开我一个人的名字,把计量加的大大的,然后我们回去呢省事,两个人的药一锅煮,我喝一碗,他喝一碗。我这个时候并没有理她,我在问这两个人的具体症状,看这两个人(具体的)脉象。看完了以后,我说,你得的是风热外感,你的丈夫得的是风寒外感。她说,不对大夫,不瞒你说,我们俩刚结婚二十天,我们同住一间房,同睡一张床,同吃一锅饭,他怎么受的是风寒,我怎么受的是风热呀?我们有一些年轻的同学也很奇怪,他们俩所处的环境一样,怎么会一个风寒外感,一个风热外感呢?我给这个女的说,我说你呀,平素是个阴虚火旺的体质,做事风风火火,容易心烦急躁,你的丈夫呢是一个性格内向的,比较沉稳沉静的人,他平素是一个阳虚寒盛的,经常手脚凉凉的,不好说、不好动的这样一个性格,这样一个体质。这个女的说,大夫,你会算命,我说我不是会算命,你看你一进来,只是听你一个人在说话,你丈夫到现在一句话还没有说呢,是吧,这一看不就看出来了吗?所以我说你丈夫平素是一个阳虚的体质,所以得了外邪后呢它就容易化寒,因此,他只要一得感冒,就容易全身疼痛,鼻流清涕,容易没有汗,他丈夫直点头。我说你呢,一得感冒就容易温邪上受,首先犯肺,咽喉肿痛,她说是,我从小就爱得扁桃腺炎,几乎每个月都发一次烧。而她的丈夫得的是风寒外感。我说你们俩个体质不一样,现在的症状也不一样,你看,你是咽喉肿痛,咳嗽吐黄痰,你的丈夫呢是全身疼痛,鼻流清涕,发热怕冷比你要严重得多,我说你们俩个能吃一样的药吗?她说,这样说来就不能吃一样的药了。我说他需要用辛温解表药,你需要用辛凉的清解药,我给你们一人开一副药,咱们也不要多喝,你们俩个恐怕吃上个一两次烧就可能退了。我说要是这一付药退不了烧的话,那么我明天晚上还有门诊,你们找我时候不要挂号。我也是想让同学看看这个病例,第二天晚上这俩个人高高兴兴来了,她说,大夫我们这次可不是看病,吃了你的药一次我们全出了汗,退了烧了。所以我就是说,我们辨风寒,辨风热并不是根据气候环境,而是根据这个人的临床症状,而这个人的临床症状实际上包含了他的体质因素,包含了机体对邪气的反映状况、反映能力在内,所以中医的辨证论治,不仅仅是针对外来致病因素,也针对人体内的反应状况在内,所以它是一种个体化的治疗方案,而不是群体化的治疗方案。这两口子同时用一样的西药,这就是群体化的治疗方案,同时用一样的中药这也是群体化的治疗方案,要根据每个人的具体临床表现不同,通过辨证开出的方子,这就叫个体化的治疗方案。它的疗效最好,应当说它是一种优化的选择,好,第三条我们就讲这么多。
下面我们看第六条,第六条原文比较长,“太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病”。
温热邪气和风寒邪气是不同性质的邪气,温热邪气最容易伤人阴液,所以温热邪气伤人的开始就出现了阴液不足的口渴。温热邪气是阳邪,阳邪伤表,引发卫阳出现病理性的亢奋,所以发热最先出现,因此这个发热和太阳中风的发热病机基本是一样的,温热邪气伤肌表,人体的阳气起而抗邪,而导致了卫阳的病理性亢奋,所以发热这个症状最先出现。
恶寒这个症状是寒邪伤人阳气,阳气被伤,温煦失司的表现。对温热邪气伤人体表的阴液来说,一般不存在阳气被伤的问题,所以它不恶寒。
当然温热邪气常常伴有风邪,温热邪气伤人体表的初起阶段,如果夹有风邪的话,也许病人有短暂的、轻度的怕风的感觉。所以这里说,“发热而渴,不恶寒,为温病”,现在我们就提出了这样一个问题,太阳病的提纲说:“太阳之为病,头项强痛而恶寒”,而且我们还说以后凡是遇到“太阳病”这三个字,都应当包含有这三个症状。可是现在遇到了“太阳病”这三个字,却是不恶寒,我们怎么解释这个问题?应当说《伤寒论》重点讨论的是风寒邪气伤人阳气的病变。张仲景尽管看到了温热邪气伤人阴液的证候,比方说“发热而渴,不恶寒,为温病”,他看到了这种证候,但对这种证候到底伤得是什么?应当怎样去进行辨证分析、辨证论治?
那个时候限于时代的缘故还没有能够认识清楚,所以他暂时用“太阳病”这个名词来命名。从今天的角度来看,这完全是一个温邪上受、首先犯肺的手太阴温病,用太阳病这三个字就是不合适的。因为体表的阳气是太阳所主,而体表和上焦的阴液是靠肺来输布,风寒邪气伤表阳,把它叫太阳病,完全可以理解,温热邪气上受,伤了肌表的阴液,伤了上焦的阴液,我们就不能把它再叫太阳病,而应当把它叫做肺卫的证候,把它叫做手太阴温病。这是我们对这段话的解释,对太阳病这三个字的解释。
下面接着看,“若发汗已,身灼热者,名风温”。
如果直接从原文来看,我们的讲义把风温看成是温病误用辛温发汗药以后的变证,但是《伤寒论》的“伤寒例”里,风温、温疟、瘟疫这些病名都是相互并列的,因此我倒觉得风温就是一个独立的病名,它不一定是温病误用辛温发汗以后造成的变证,因为风温它本身就是一个独立的病名。风温它本身就是一个独立的病名的话,我们怎么理解“若发汗已,身灼热”呢?也就是说高热、汗出而热不退的这种证候,我们就可以把它叫做风温。如果遇到一个汗后而仍然身灼热的这种证候就叫风温。我们可以这样来理解这句话,既然风温是一个独立的病证,所以底下才说“风温为病”,它的临床表现是什么呢?“脉阴阳俱浮”,寸、关、尺三部脉都浮数,这个浮是主热的。主热的浮脉和主表的浮脉有什么不同?主表的浮脉它的病机是肌表有邪,正气抗邪于表,气血浮盛于外,在里是相对气血不足的。我们刚才不是说,正气抗邪于表,不能顾护于里吗?在里的气血是相对不足的,所以它的脉象是轻取即得,重按少力,举之有余,按之不足,如水飘木,这是主表的浮脉。那么主热的浮脉呢?
是热盛鼓动气血,气血壅盛,血管扩张,所以脉轻轻一摸就摸到了,但是重按滑数有力,这是主热的浮脉。主热的这种脉象后世不再把它叫浮,但在《伤寒论》里仍然叫浮。这里的“脉阴阳俱浮”是里热盛,鼓动气血,气盛血壅,血管扩张而导致的脉轻取即得的一种表现,它应当“阴阳”(即)寸、关、尺三部脉都浮而滑数。自汗出是里热逼迫津液外越的表现,里有热机体就要散热,散热常常是以汗出的形式,所以这个“自汗出”就是里热逼迫津液外越。“身重”是热邪壅滞气机,人之所以有轻巧灵活的运动,这仰仗于人体的气机流畅,所以热邪盛,壅滞气机,病人翻身都翻不动。你看我们见到一些高热的病人,非常疲劳地躺在床上,翻身都翻不动,这就是热邪壅滞气机的表现。在《伤寒论》中有多处身重的病机,都是热邪壅滞气机,底下“多眠睡,鼻息必鼾,语言难出”,这是热扰心神,热盛神昏的主要表现。温病在传变过程中,温邪上受,首先犯肺,逆传心包,实际上这里的“多眠睡,鼻息必鼾,语言难出”为后世温病学家提出“逆传心包”(规律)的一个依据。这里虽然讲的是《伤寒论》,实际上揭示了逆传心包这种温病传变途径的一个特征症状。
这样一个证候,你一看脉又滑又数,又有热盛神昏,你以为是里实热已成,“若被下者”――如果用泻下的方法的话,结果出现“小便不利”。
这里的“小便不利”是因为误下以后,下焦阴伤,化源不足。津液不足,化源不足,当然就小便少。这个小便不利,当然不是指的尿道涩痛,而是指的是尿少。“直视”指的是两个眼睛呆滞凝滞无神,这是下焦肝肾阴伤的表现。小便不利,小便少是津伤、阴伤,直视是下焦真阴已经耗伤,肝肾阴伤、目睛失养,才出现了两只眼睛呆滞凝视无神。“失溲”这个“溲”字就是指的小便,“溲”字在什么情况下指大便呢?前面必须加一个修饰词,比方说“后溲”可以指大便,“大溲”可以指大便。如果前面不加“后”字,不加这个“大”字,单说这个“溲”字的话,它就是指的小便。所以这里的“失溲”,没有说失大溲,失后溲,它不能包括大便失禁,它只是指的小便失禁。为什么有的教材,包括我们的五版教材,要把这个溲说成是大小便,就是觉得怎么前面有小便不利,后面又有小便失禁,这不是矛盾吗?他想不通。事实上前面的“小便不利”是指的尿少,后面的“失溲”是指的小便失禁,尿尽管很少,只有一点点,也失禁,小便失禁是热盛神昏,膀胱失约的缘故。这个病在这个程度还达不到大便失禁的这种症状,出现不了大便失禁的这种症状。所以这一点我们应当把“小便不利”和“失溲”分清楚,“小便不利”是指的尿少,阴液不足,化源枯竭,(虽然)只有这么一点点尿,也可能出现尿失禁,热盛神昏嘛。
所以这个“溲”绝不是指的大便,我们今天要特别注意,大便失禁常常是临终的一种表现。
“若被火者”,“被火”指的是误用火疗。火疗包括哪些疗法呢?包括火灸,火针,火熨,火熏,这是伤寒论中涉及到的火疗法。火针,古代没有酒精灯,就拿这个针裹上棉花,棉花蘸上棉油,点燃烧令通赤,再刺到穴位里。汉代的火针从出土文物来看,有的针是很粗的,好像比我们二六自行车辐条细不了多少,你说拿这么一个针扎人的话,烧令通赤,你说这个人连紧张带害怕(加上)针刺的这种刺激,他会不会吓一身汗啊?这一身汗一出,就退了烧了。所以这种火针就具有一种威慑作用,所以张仲景治疗诈病怎么治啊,你比方说家里有什么人得了重病了,大夫你去看看吧,结果一到家里,病人一听大夫来了,面壁而卧,不理大夫,张仲景就知道,不用问一定是诈病,如果是真病的话,大夫一来,他肯定要跟大夫说话,(不理大夫)这就是诈病。他摸摸脉就说了,这个病很重,非得用火针扎上几百处,艾灸烧上几百处就好了。病人一听,“我没病!我没病!”你看用火针也是治疗诈病的一种方法。《伤寒论》原文就要这一条,这是火针。火灸,在汉代的灸,常常指的是瘢痕灸,瘢痕灸就是用艾绒,我不知道在座的会不会做,艾叶里头有许多纤维素,然后把一大堆艾叶放在木板上捣,捣完以后把艾绒拿过来,把渣滓扔掉,再捣,反复捣上多遍以后,把艾叶中的纤维素完全去掉了,这个艾绒是软绵绵的,你捏成什么形状就是什么形状,就可以把它做成小麦粒那么大,绿豆粒那么大的小小的艾炷,不要太大,然后把它放在要灸的穴位上,用(点燃的)香轻轻一碰就把它点着了。你会发现着到一定程度的时候,被灸的人喊疼,一压就灭了。没关系,烧不着手的,把灰轻轻的吹掉,然后再放一个小艾炷,再点,他有嚷疼,快烧到皮肤的时候,你再给他一压就灭了,那么再放上第三炷,你会惊奇地发现等它烧完了,病人也没嚷疼,怎么回事呢?神经末梢已经烧焦了,他只是感到热,他不感到疼了,你再放上一个艾炷,再灸。即使是保健灸,也需要灸上七壮,灸上七壮后,局部恐怕是二度以上,或者三度的烫伤,然后留一个大焦痂,这个时候你让病人吃生葱、生蒜、生辣椒,吃羊肉、海鲜,让他发,使焦痂下有许多渗出物,千万不要把痂给抠掉,不要让他洗澡,这样的话,局部有这样一个创伤,机体就调动全身的力量来修复这个创伤,那么机体的免疫能力就提高了,也许就借着这个机会治好了其他许多疾病。这个灸法很有意思的,提高免疫机能。大体上这种灸疗,可以保证有两个星期左右的疗效,而且有些很疑难的病证,没准儿就通过几次瘢痕灸就可以得到彻底的治愈。比方说一些过敏性的疾病,但是这种灸的方法要留下一个终身的瘢痕,所以不要在面部灸,喜欢穿裙子的女孩子也不要在人家的腿部灸,在不暴露的地方灸。我发现现在暴露的地方越来越多,原来你说灸丹田吧,问题不大,可是在大马路上,你就看得到把丹田都露出来的人。当然我们现在隔物灸,和其他许多灸法的改进,不要再有这种瘢痕了,但是古代这种瘢痕灸也却是是一种比较好的治疗方法。日本有一个长寿村,那个村的村民,到十八岁以后,每年的立春这一天,都在足三里上做瘢痕灸,他们那个村的平均寿命在九十多岁以上,接近100 岁,当然这个村的长寿可能和其他许多因素有关,但是用瘢痕灸法,年年都灸一次足三里对提高免疫机能是很有疗效的。至于火熏法,从文献记载来看,有的在地里挖一个大坑,然后放许多木柴,燃烧之后,把大坑周围的地都烤的很热,然后铺上一些植物的叶子,芳香药物的叶子,再洒上一些水,人躺在上面,上面盖上被子,这不类似于我们今天的桑拿吗?还有的拿一个大锅,(锅里)放上一些芳香的药物,烧开了之后,放上结实的木板,然后把人放上去,一定要结实,不要让他漏到锅里头,再盖上被子。我们今天的发展,桑拿就是火熏方法的进一步发展,这些火疗方法对于沉寒痼冷的疾病,在治疗上是有疗效的,但是对一个温热病来说,那就等于火上加油,以火治火。
“微发黄色”,轻的就会出现发黄,这个发黄的病机是热伤营血,营气不布。我们正常的人,面色红润,而不是那种苍黄,不是那种萎黄,这是我们的营血能够输布的一种表现。火热内伤营血以后,正常的营气不能输布就导致了发黄,所以近来有些人说,这种发黄是溶血性的黄疸,是毒热破坏了红血球之后,造成了血红蛋白释放入血液中的一种溶血性黄疸,这个只供大家参考,但是我们说这是热伤营血,营气不布所造成的发黄。
“剧则如惊痫,时瘛疭”,“疭”是肢体的伸展,“瘛”是肢体的收引,瘛疭就是肢体一收一伸,这不就是抽搐吗?这是热盛动风的表现,热盛动风出现了抽搐,就像惊证和痫证一样,小儿抽搐的病就叫惊证,成年人的抽搐的病叫痫证,抽风的病,小儿曰惊,成人曰痫,就是癫痫,所以严重的就出现了热盛动风,出现了一阵一阵的抽搐,就像儿童的惊风证,成年人的癫痫病一样,这体现了温热邪气伤人容易发黄,容易动风的特征。
“若火熏之,一逆尚引日,再逆促命期”,我把““若火熏之”断到下一句,如果再用火熏的方法,“一逆”,逆者,错也,误也,逆字在这里当错字,当误字讲。如果一次错误,两次错误病人还可以多活几天,“再逆”,一而再,再而三的去进行错误的治疗,“促命期”,你只能缩短病人的生命。也就是你一而再,再而三的错误的治疗,那就能促进病人的死亡。这一条,在风温病的一系列错误治疗的基础上,出现了温邪上受,首先犯肺,逆传心包的问题,出现了温热邪气容易下伤肝肾之阴的问题,出现了温热病容易发黄的问题,容易动风的问题。因此为后世温病学家来研究探讨温病学的发病规律,温病的传变规律的时候,给予了很多的启示,所以这第六条就把温热病的一些特征都给描述出来了。我们学伤寒,第六条并不重要,但是学温病,第六条倒是很重要的,所以我们研究生入学考试,温病专业的研究生入学考试,常常把《伤寒论》作为它的专业基础课。我们出题时常常出《伤寒论》中的和温病学有关的题目,像第六条这个题在温病学研究生入学的专业基础题中就常常出现。
上述我们讲了太阳病的分类,有太阳中风,太阳伤寒,有太阳温病,有风温,我们现在不把它叫太阳温病,就把它叫温病和风温,这是四个证候。这四个证候又有一个共同特征,都是以发热为主要特征的,发热、汗出、恶风、脉浮缓的这是太阳中风;恶寒为主,恶寒、发热、无汗、身疼痛的这是太阳伤寒;发热而渴不恶寒的这是太阳温病;高热、汗出而热不退者,这是风温。这四个证候都属于外感病的初起阶段,前两个属于风寒外感,后两个属于温热外感。张仲景把广义伤寒的风寒和温热这两大类(病证)的临床表现分得清清楚楚,我们把它看成是太阳病的分类提纲。我们这堂课就讲到这里,谢谢大家,再见!
2011-12-11 13:46 9楼
第09 讲太阳病病程的时间规律
大家好,我们上课。
我们上次课的内容,讲了太阳病的提纲,讲了太阳病的分类。太阳病的提纲原文是说:“太阳病,脉浮,头项强痛而恶寒”,这一条列了三个症状,其实这三个症状,脉浮对诊断表证具有广泛的临床意义,头项强痛是太阳经脉受邪、太阳经气不利的(表现),是诊断太阳病的定位性症状。恶寒呢,可以是表证的共同特征,也可以是里阳虚的表现。因此要想诊断为太阳风寒表证,这三个条件必须具备,也就是这三个要素的集合,也就是说这三个条件同时符合、同时具备的,我们才可以诊断为太阳风寒表证。这就是提纲证的意义。所以以后,凡是说太阳病,特别是指太阳风寒表证的话,它都应当具备脉浮、头项强痛和恶寒这样的临床特征。
由于人体的体质有不同,感邪的性质有差异,所以在临床上就出现了外邪伤人的表证阶段的不同类型。随后,《伤寒论》在第2 条、第3 条、第6 条提到了太阳中风、太阳伤寒、太阳温病和风温的问题,这四个证候都是表证初起阶段的临床表现,其中中风和伤寒是典型的风寒邪气伤人阳气的病变,可以说,它们都属于六经辨证的太阳病的范围。至于温病和风温,是温热邪气侵袭人体的病变,张仲景在《伤寒论》里把它仍然叫做太阳病。不过第6 条的那个太阳病,仲景那个时候是这样说。后世医家认为是温热邪气伤人体表的阴液,它就不是风寒邪气伤人体表的阳气,(风寒)伤体表阳气的我们可以把它叫做太阳病,(温热)伤体表阴液的就不应该叫做太阳病了,而应该叫做手太阴温病。只不过仲景那个时代,对温热病伤人阴液的病变的辨证论治还没有形成一个系统的认识。或者说,《伤寒论》现存的本子里头还没有形成系统的认识,所以那个时候呢,他仍然用太阳病这三个字来说明这一个外感温热邪气的初起的证候。中风、伤寒、温病、风温这四个证候都以发热为主要特征,都是因为外邪所造成的,发热、汗出、恶风、脉浮缓,这是太阳中风;恶寒、发热、无汗、身疼痛的,这是太阳伤寒;发热而渴、不恶寒的,这是太阳温病,我们今天就直接把它叫做温病就可以了;高热、汗出而热不退的,这叫做风温。这四类证候的特征,我们应当学会区别。
今天我们接着讲新课。
请大家打开讲义,第11 页第7 条:“病有发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也。发于阳,七日愈,发于阴,六日愈。以阳数七、阴数六故也。”这条的前半段是讲病发于阴、病发于阳的问题,这里的阴和阳,我们归纳一下注家的认识,“病发于阳”有一部分注家认为是三阳,病发于三阳,是阳证,说“发热恶寒者,发于阳也”,也就是说,以发热为主要特征的证候应当是阳证,应当是三阳病。确实是太阳病,发热恶寒同时出现;阳明病,是但热不寒,或者是热结在里,表里俱热,或者是蒸蒸发热,或者是日晡所发潮热,阳明病也是以发热为主要特征的;对于少阳病来说,或者是往来寒热,或者是头痛发热,或者是呕吐而发热,也是以发热为主要特征的。所以以发热为主要特征的是阳证,是三阳的病。
那么阴呢?就是指的三阴,指的阴证。以恶寒为主要特征而不发热的,一般来说是三阴的病,是阴证。这样解释,这样理解病发于阴,病发于阳,符合不符合临床实际情况呢?应当说,临床确实是这样。因为发热和恶寒,是外感病病程中最常见的两种证候,所以以发热为主要特征的是阳证,以恶寒为主要特征的是阴证。你把握了,辨别出阴阳就把握了辩证的大方向。这个认识,可以说有指导临床的意义和价值。因此在有的书里,就把这一条在编排归类的时候,放到了太阳病篇的最前面,把它作为第一条,就是说六经辩证,分三阴三阳,三阴三阳分证实际就是阴阳分证,因此把“发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也。”放为第一条,是辨阴阳的总纲。《金匮玉函经》也是把它放在第一条的,可是问题是这个认识和后面这句话结合起来的话,“发于阳者,七日愈,发于阴者,六日愈”,发于阳,是阳证,要七天才能好,如果是阴证的话,六天就可以好,这和临床的实际不相符合,因为阴证是真阳衰微的证候居多,常常是不去治疗的话,它很难自愈,怎么发于阴六天就可以好呢?
所以如果和后面的话结合起来的话,那么人们就对刚才的认识产生了动摇,于是乎就出现了第二种认识:“发于阳是发于太阳,发于阴是发于少阴”。“发热恶寒者,发于阳也”,太阳病确实是发热恶寒同见,发于阳就是发于太阳,符合临床实际,符合《伤寒论》对于太阳病的认识;“无热恶寒者,发于阴也”,少阴病,特别是少阴寒化证,在它的早期阶段,没有发热,只有畏寒踡卧,手足逆冷,下利清谷,脉微欲绝,还有但欲寐这样的真阳衰微的证候。所以说发热恶寒是太阳病,无热恶寒是少阴病,也符合临床实际,但是如果和后面的话结合起来,说“发于阳者,七日愈”,太阳病确实它的自然病程是七天,一会儿我们将会提到,而少阴病,特别是对于真阳衰微的这种少阴寒化证,它六天绝对不能自己好,如果不积极救治的话,肾阳越来越虚,最后可能会导致亡阳而死的这种不良后果。所以少阴病,它六天不能自己好,这种解释和后面的七日愈、六日愈的问题又不相符,于是又有人想出了第三种解释方法,说“发于阳”是发于太阳中风,因为风为阳邪,太阳中风证是风阳之邪伤卫阳,这就叫做发于阳,所以它起病之初,“发热恶寒者,发于阳也”,就见到了发热、恶风寒,这是风阳之邪伤卫阳,就叫做太阳中风证;“无热恶寒者,发于阴也”,阴是指的太阳伤寒,原文第3 条说“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒”,在它的起病之初,对于太阳伤寒来说,它就是无热恶寒,所以说发热恶寒是太阳中风的初起阶段,无热恶寒是太阳伤寒的初起阶段,和临床实际情况也相符合。如果我们结合后面的话,“发于阳者,七日愈”,太阳中风证七天可以好,它的自然病程一般来说是七天,“发于阴者,六日愈”,对于太阳伤寒来说,别看它寒邪闭表,无汗高热,这个病,它的病程要比那个自汗出的那个病的病程要短,它倒容易好,如果结合后面的这两句话,我觉得发于阳是发于太阳中风,发于阴是发于太阳伤寒,更符合整个原文的意思。因此说,“发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也”很可能就是专门辨太阳伤寒和太阳中风初起的一个条文,只不过这样解释,好像把这个条文的指导意义给降低了,因为有的人把它作为指导辨阴阳的、把它上升到辨阴证阳证的总纲,这个纲领就比较高一些,所以这三种观点都供大家参考。
下面我们就要谈一谈什么叫“阳数七”、什么叫“阴数六”,对于这个问题,历代医家的注释和说法都不太一致,我在这里引用了唐代孔颖达《尚书正义》中的一段话。这段话是怎么说的呢?这段话实际上它的主要核心内容来自《易经系辞》中的意思,他认为自然界的一切事物都是从无到有,无中生有的嘛,从无到有,从有到大,从小到大,逐渐发展而来的。孔颖达自己说,五行为什么把水放到了第一位呢?从五行这个词来说,它和五材的概念是不同的。五行和五材都是指的木、火、土、金、水,这五个字在五材中是指看得见、摸得着的具体的事物,所以《左转》就有“天生五材,民并用之”这样的话。在五行中,“行”是什么意思?《说文解字》在写这个“行”的时候是这样写的,说“人之步趋也”,就是人向前迈步走,这就是行的意思。行字的这个含义,直到现代汉语里还是这样,象我们通常所说的人行道、自行车,这个行,就是运动的意思,所以木、火、土、金、水在五行中,它的含义不是指的具体的、看得见、摸得着的、形而下的木头、哗哗的流水、熊熊的火焰、广大的土壤和坚固的金属,而是指的气的运动、气的运动特征、气的运动方式,所以汉代的《白虎通》说了这样的话,“言行者,欲言为天行气之义也”,为什么用这个行呢?之所以用这个行字,而不用这个材字呢?
“欲言”,是想说;木、火、土、金、水在这里代表的是天,天就是大自然,大自然气的运动特征,所以张仲景的《伤寒杂病论序》里自己说“天布五行,以运万类;人禀五常,以有五脏”,大自然敷布了五行之气,才有了万事万物的生生不息;人体禀受了五种常规的气的运动方式,才化生了以五脏为核心的脏腑经络系统,这是《伤寒论》中对五行的认识。
在《黄帝内经》里,常常把五行又叫做五运,说“五运阴阳者,天地之道也,万物之纲纪,变化之父母,生杀之本始,神明之府也。”所以它把五行又叫五运,五行和五运、阴阳并列起来,认为这是化生大自然万紫千红生命世界的本源。关于五行的问题,我们在后面还会提到。
这里孔颖达所说的“五行之体”就是五行落实到“在天为气,在地成形”,落实到在地上能够看得见形状的这就叫体,“五行之体”。看得见的“水最微为一”,它是最微细的,所以它是一,也就是说,大自然要化育生命的话,最先必须有水,至于它的生数是一,就是最先有了它。“火渐著为二”,熊熊的火焰,你能看得到它的形状,它代表着热能、它代表着热量,如果大自然只有这种水,而没有热能的话,是不能够化育生命的,所以火的生数就是二。“木形实为三”,到了树木,它就有了一定的形状了,就有了具体的形状了,所以它就是三。有了水,有了阳气,有了热能,就有了树木。“金体固为四”,金属比木器更加坚固,所以它是四。
而所有的这些,都是在广博的大地上所化生的,所以说“土质大为五”。
这就是五行的生数。
在《易经系辞》里,天代表阳,地代表阴,奇数是阳数,偶数是阴数,所以说“天一生水”,是说阳数一,是水的生数;地二生火,是说阴数二是火的生数,以此类推,三是木的生数,四是金的生数,五是土的生数,所以说“此其生数也”。这就是五行作为五体的话,它的生数分别是一、二、三、四、五,水、火、木、金、土的生数分别是一、二、三、四、五,但是有了生数之后,物质并不是稳定的,“如此则阳无匹阴无偶”,它没有阴阳的匹配,由气化成形是不稳定的,那怎么办呢?必须要有阴阳相配合,所以“地六成水”,也就是一加五,加上土的生数合起来就是六,六是阴数,“天一生水”是阳数,“地六成水”是阴数,这样阴阳相匹配,水就形成了固定的、看得到摸得着的、形而下的物质,以此类推,“天七成火,地八成木,天九成金,地十成土,于是阴阳各有匹偶,而物得成焉”,由气就化成了具体的形状,“在天为气,在地成形”,形而下的木、火、土、金、水五种具体材料就算化成了,所以“故谓之成数”。
我引用这段话,是想得出这么两个结论,一个是七是火的成数,八是水的成数,六是成水的,七是成火的,《黄帝内经》有一句话说“左右者,阴阳之道路也,水火者,阴阳之征兆也”大家还记得这句话吧?“水火者,阴阳之征兆也”,所以水和火最能代表阴阳的特性,因此《伤寒论》就以水的成数六来代表阴数,火的成数七来代表阳数,这就是我们第七条所说的“阳数七,阴数六”的来源,为什么说“阳数七,(阴数六)”呀,因为七是火的成数,而火是代表阳的,六是水的成数,而水是代表阴的,这就象《黄帝内经》所说“水火者,阴阳之征兆也”。
我们现在明白了什么是“阳数七,阴数六”,现在再来探讨一下中风病大体七天好,病发于阳,阳数足了,病就好了;(伤寒病)病发于阴,阴数六,阴数足了,够六天了,病就好了。这是古人对外感病自然病程为什么是六天、七天可以自愈的一个理论的认识。在事实上,是不是这样,我们接着再往下看。我们现在看13 页的第8 条,“太阳病,头痛至七日以上自愈者,以行其经尽故也。若欲作再经者,针足阳明,使经不传则愈”,这里所说的太阳病,或者是中风,或者是伤寒,它有头痛、身痛、发热、恶寒,这里是以头痛代表太阳表证的所有的症状,没有经过治疗,也没有发生合并证和并发证,到第七天的时候,太阳病自己好了,这是怎么回事呢?“以行其经尽故也”。什么叫“行其经尽”,就是说这个病的自然病程结束了。有许多疾病,它属于自限性疾病,比如说病毒感染,它就属于自限性疾病,你不用去治疗,只要没有发生合并证和并发证,而机体的康复和抗邪能力发挥了很好的作用,到了一定的时间,它可以自己好。比如说病毒性肝炎就是这样,特别是甲肝,你不用去治疗,你就是喝凉开水,只要护理好,没有发生严重的合并证和并发证,一定的时间它自己会好。病毒性感冒也是这样,所以在汉代,在自然界没有人类污染的情况下,许多(疾病)的病程有明显的自然节律,张仲景这一条就是记载的太阳病的七日节律。
这个七日节律存在不存在?美国有一个医生叫哈尔贝克,我算他的年龄现在大概有80 岁左右,1982 年他到中国来讲学,就在我们北京中医药大学留学生小院,听他讲课的也就是十几个人,当时我在场,哈尔贝克教授他讲他的一个什么样的一个实验呢?他从20 多岁步入医学研究开始,就和他的一个朋友就在研究人体的生理节律,他对他的那个朋友说:“你能不能配合我作这个实验”,他朋友说:“我怎么配合你呢?”他就说:“你把你每天的尿、每次的尿都留下,我要化验尿中激素的含量有没有时间节律”,他朋友一听很高兴,说:“那你给我报酬吗?”他说:“当然给。”什么都不干,就是留尿,还给好多好多钱,他朋友很高兴,“但是有一个条件,为了使你的饮食物和生活作息不影响你激素的分泌,你必须按我规定的作息时间去工作、生活,必须按我规定的饮食物去吃,你不能随便吃东西”,他朋友一想这也没有什么问题,反正你哈尔贝克教授作为我的朋友,你不会让我饿死,不会让我困死吧?于是就答应了,没想到这个实验一做,他的这个朋友才发现这不是一个很简单的事情。
我们想什么时候睡就什么时候睡,想什么时候醒就什么时候醒,而他不行,必须“日出而作,日落而息。”我们想吃什么就吃什么,想喝什么就喝什么,他也不行,吃什么都得按照哈尔贝克教授给他规定的食谱。这个实验一做就做了三十年,他的尿冻了两大冰库,这个小伙子后悔也不行,他和哈尔贝克教授签了合同,报酬也很丰厚,他还有他自己的工作就是留尿,别人一听,“那我也来参加这个实验”,实际上这个小伙子是很辛苦的。一直到五十多岁的时候,哈尔贝克教授就从这两大冰库的尿样中检测出他的内分泌活动、尿中激素的含量,有特别明显的昼夜节律,就是24 小时一个变化周期,同时也特别有明确的7 日节律。当哈尔贝克教授五十多岁的时候,这个实验还在继续。哈尔贝克教授突然发现大体从什么时间起,他的朋友尿中激素含量(变化的)七日节律再也找不到了,他就把他的这个朋友找来,说“你能不能给我说说你最近的生活发生了什么样的变化,为什么你的尿中激素含量的七日节律没有了?”这个朋友那时也五十岁左右,脸一下子就红了,“哎呀,教授,实在不好意思,我为了跟你做这个实验,我好多女朋友都离我远去了,所以我结婚很晚,现在我的妻子三十来岁,她总是说我的性机能不足,所以我没有征得你的同意,我就用了一片性激素,我并没有敢口服,我只是塞在肛门里让它慢慢释放。”哈尔贝克教授就问“你什么时候用的这片性激素?”,“教授,我不瞒你,这是个科学实验,这有我的日记,您自己看吧”,教授一看,正是他放上这一片性激素以后不久,七日节律就完全消失了。应当说,他的朋友在过去接近三十年他的尿中激素的含量有那么准确的昼夜节律和七日节律,是在完全按照哈尔贝克教授给他所规定的作息、所规定的饮食的前提下,才有的这种七日节律,就用了一片性激素,昼夜节律有,而七日节律就没有了。哈尔贝克教授就说:“哎呀,这几十年来非常辛苦了,我们的实验就到此结束吧。”哈尔贝克教授就凭这一项实验创立了时间生理学,随后提出了时间病理学、时间药理学、时间治疗学、时间医学,哈尔贝克教授于是创办了《时间医学》杂志,号称为“世界时间医学之父”。实验结束了,他就到世界各地到处讲学,讲他的这一段实验,1982 年就到了我们中国。他讲完之后我就站起来了,我就问他问题,我说“中国在二千五百年前有一本书叫《黄帝内经》,《黄帝内经》描述了人体生理、病理的昼夜节律、七日节律、四季节律、年节律、六十年节律、三百六十年节律;大约在一千七百年前,中国有一本书叫《伤寒论》,《伤寒论》中有一条是说“太阳病头疼至七日以上而自愈者,以行其经尽故也”,明显提出了病的七日节律。”哈尔贝克教授听完了后非常吃惊,我说“请问教授,您除了七日节律和昼夜节律之外,您还发现了人体生理的其他节律吗?”他说“更长的节律我们没有发现”,我说“教授,您认为控制人体内分泌活动的七日节律的因素是什么?”他就非常兴奋地站起来说,说“这个问题正是我一直在考虑的问题,而且我们也做了许多许多实验,我们试图在人体内找到生物钟所在地。我们在动物实验的过程中,发现动物松果体的分泌具有七日节律,可是我们把动物的松果体摘除掉之后,这个动物的其他内分泌腺活动仍然具有七日节律,所以我们认为松果体不是控制生物体七日节律的唯一因素。我们发现肾上腺皮质的分泌具有明显的七日节律,可是我们在做动物试验的时候,把动物的肾上腺皮质切掉,而动物的其他内分泌腺仍然具有七日节律的这种活动,因此我们认为肾上腺皮质也不是控制人体七日节律的因素。所以,到目前为止,我只能非常遗憾地告诉你我不知道。”然后他就反问我,“既然中国医学在几千年前就发现了人体的那么多的生理的、病理的自然节律,那么你认为控制人体的这些节律的因素是什么?”我站起来说了四个字“天人相应”。
1982 年,中美文化交流刚刚开始,特别是中医的交流刚刚开始,那个英文翻译从来没有听说过“天人相应”这句话,因为翻译完了之后,那个教授摇了摇脑袋,瞪了瞪眼,张了张嘴,耸了耸肩,他表示不理解。
其实,什么意思呢?我们人是地球人,是地球上所化生的,我们的呼吸,我们的血压,我们的心率,我们的脉搏,我们的内分泌活动,我们的胃肠蠕动,它具有昼夜节律。控制昼夜节律的因素是什么?不就是我们地球母亲自转一周的结果吗?女性的卵巢活动,排卵、月经有月节律,那么月节律的根源是什么?那不就是月球绕地球一周所造成的吗?一个朔望月和一个恒星月,平均的天数是二十八天,有人说,月球对人的万有引力微乎其微,它的引力还不如我们眼前的这本书对我们的引力大,所以月球对人的影响可以忽略不计,可是大家不要忘掉,一个月球对人的影响确实是微乎其微,可是我们人类是地球上所化育的生命,那么月球对地球上水的影响我们看得见,满月的时候,黑月的时候,江河湖海的涨潮退潮,那是显然而见的,而生命就是由水所化生的,任何一个生命体都留存了它整个进化过程中的全部信息。所以月球对人,一个单个的人它的影响确实是微乎其微,但是月球对整个生命形成过程中的影响,那么我们就不可能去忽略不计,所以人的卵巢活动之所以有月节律,完全是和月球运动一周有关。那么大家说了为什么不都是满月的时候来月经或者是黑月的时候来月经呢?你一旦形成一个个体之后,你就有了自己的节律,也不一定都是二十八天,有的可以是二十五天,有的可以是三十多天,三十五天,那是由于一旦形成一个个体,那么它就不一定能够和大自然完全同步,他就有了个人的节律了。所以哈尔贝克教授在人体内找生物钟,其实我们中医学仰观天文,俯察地理,中知人事,这些人体的生理节律和病理节律就存在养育我们的大自然。我们脉象的春弦、夏洪、秋毛、冬实,这叫四季节律;四季节律的叠加就是年节律。之所以有四季节律和年节律,这不就是地球绕太阳一周运动的结果吗?我们在人体内找什么样的生物钟呀?那么现在我们要谈谈七日节律是怎么来的,七日节律是月节律的四分之一,黑月的时候和满月的时候江河湖海的涨潮退潮是不一样的,因此对生命形成过程的影响也是不一样的,上弦月的时候就是初七,下弦月的时候就是二十三,对地球上水的影响是不同的,因此对生命形成过程的影响也是不一样的,这样就把一个月分成了黑月、满月、上弦月、下弦月,二十八天分成了四份,一份正好是七天,所以七日节律就是月节律的四分之一,正像四季节律是年节律的四分之一一样,七日节律就是这么来的。那么七日节律在我们日常生活中,我们能不能够看得见、摸得着呀?可以的,我们看看那猫怀孕以后多少天生小猫?它的预产期六十三天,几个七天?九个七天。鸡蛋、受精卵,放在暖箱里或者放到抱窝的母鸡的肚子低下,不多不少,三个七天毛茸茸的小鸡就破壳而出,那就是自然的生命节律,以七为周期。老虎怀孕多少天,一百零五天,十五周,十五个七天;兔子怀孕多少天?
二十八天,四周,不多一天不少一天。人体的一个受精卵(直径)不到一个毫米,肉眼能够看得到,我们在座的眼睛好,不到一个毫米肉眼能够看得到,那么人体的受精卵从受精的那天开始,进行细胞的有丝分裂,不多不少,四十周,二百八十天,一个活泼的婴儿顺利产出,在这四十个七天中,胚胎发育的过程,重演了人类出现以前几十万年的动物进化史,我们在座的学过组织胚胎学吧,你看,人类胚胎的早期,它和鱼的胚胎的早期能够分得开吗?不大容易分得开,它有腮,肺的呼吸还没出现,再以后,和那个爬行动物的胚胎有些类似,再以后才像一个脊椎动物,再以后尾巴脱落消失,才像一个人的胚胎,所以说,“腹中虽一日,世上已千年”,就是这四十个七天,人类胚胎在发育的过程中,重演了人类出现以前几十万年的动物进化史。有人说神仙好,天上虽一日,地上已千年,我说,腹中好,腹中虽一日,地上已万年。所以经过这样的长期的演化,七日节律、周节律是明显存在的,许多外感病有明显的七日节律,以后我们学传染病的时候,你看那个肠伤寒,一般病程就是三周四周,都是以周为节律的,所以北京在二十年代、三十年代肠伤寒流行,那个时候治疗肠伤寒没有像今天特效的抗生素-氯霉素,所以肠伤寒常常是导致肠穿孔、肠出血,可以常常导致死人的。一得肠伤寒人们都非常紧张,那个时候北京有个医生叫汪逢春汪先生,病人来了以后,他问问你发烧几天了,现在的情况怎么样,然后告诉他说,“你一天吃我一付药,到几月几号就会退烧,病就会好,你在饮食上,每天只能吃三顿粳米粥,或者是熬得稀烂的大米粥,吃点咸菜末,不许吃任何纤维素的东西,绝对不许吃肉。”要死人的这个病,家属带着病人找到汪先生,汪先生这样胸有成竹的告诉他几月几号退烧,大家就说这大夫可真神,那么这些病人也罢,病人家属也罢,就记着这个日子,盼着这一天的到来,许多病人就前后不差一两天,果然到了这一天都汗出、热退、脉静、身凉。今天我们拿了汪先生当年的病例来看,说这个方子也能够治肠伤寒吗?平正轻灵,疏通气机,芳香化浊,拿西医的观点来看,怎么能够对抗那个伤寒杆菌呢?怎么能够治肠伤寒呢?实际上,汪先生只不过用这种办法防止了这个病的并发证和合并证的发生,然后保护正气,保护脾胃,只要不发生严重的并发证和合并证,它的自然病程不是三周就是四周。那么到三周结束的时候,到第四周结束的时候,自然病程一结束,他的病自然就好了。所以汪先生一时名声大振,在解放初就成了我们北京四大名医之一,这个大家知道,在座的没准还有汪先生的后人呢!所以生理的病理的七日节律是普遍存在的。我举这样的例子,想说明一个什么问题呢?中医和西医在研究问题上的思路是不一样的,哈尔贝克教授他作为世界时间医学之父,他在人体内来找生物钟的所在位置,而我们中医学是把人放在养育人类养育大自然万紫千红生命世界的这个整个自然中来研究人体的生理、病理问题的,这就是“仰观天文,俯察地理,中知人事”的这种思路。这种思路看起来很简单,昼夜节律、七日节律、月节律、年节律这不是很简单吗?大自然有这样的节律,人体就有这样的节律,植物就有这样的节律,细菌病毒、其他动物也有这样的节律,这不就是很简单吗?你在人体内找什么生物钟呀!这就是说两种医学不同的研究思路。当我给哈尔贝克教授说中国的医学在两千五百年前、在一千七八百年前就有了明确的人体的这种自然节律的时候,我心里就在想,我说你是世界时间医学之父,那我们的张仲景、我们的《黄帝内经》的作者是世界时间医学的什么呢?老祖宗。所以《伤寒论》中在这里说“头痛至七日以上而自愈者,以行其经尽故也”,这就是他在临床确确实实观察到的一个病毒性感染到了七天时就好了,“行其经尽”就是自然病程结束了。我们说一个病有它的自然病程,但是我们作为医生遇到这种病人的时候不要等待观望,应当及时的辨证、合理的治疗,这样可以截断病程,减少病人的痛苦。
有一次,我在学校讲课,讲到了外感病的自然病程是七天,过了几天呢,我上医务室办别的事,我听隔壁的一个大夫在和一个学生对话,他说“你感冒多长时间了?”“我感冒三四个星期了。”“这么长时间,你怎么不来看?”学生说:“我们《伤寒》老师说了一个感冒七天能自己好,我就等了七天没有好就变成嗓子痛了,我想再等七天吧,结果又等了七天,嗓子痛没有好,有转成咳嗽了,我想再等七天能不能好呢?实在忍受不了了,我就来看了。”医务室大夫说:“是哪个老师跟你们这么讲的?”结果他就把我给“出卖”了,说“是我们《伤寒》教研室的郝万山老师。”我正好在隔壁,和医务室主任在谈另外一件事情,我一听背后在说我的名字,我就过去了,一看,就是我正上课的那个班的同学,那个女同学一看见我,脸刷就红了,我说“你说的话我都听见了。”我讲完这段话之后,我下面还有一段话,我说医生的责任不是等待、观望,而是及时治疗,截断病程,减少病人的痛苦。我说我说这段话的时候你听见了吗?
她说:“老师,我睡着了。”所以我常常怕学生听完前面忘了或者没有听见后面,因此呢,我在每次讲这个问题的时候都要强调外感病的自然病程,特别是病毒感染是七天,如果七天高烧不退,你看那婴幼儿常常是这样,七天高烧不退,那你就等第十三天,等他十四天,如果第十三天、十四天还是无名高热不退,那差不多到二十天、二十一天才能够退。所以不是有个医院就报道吗,他们用中西医结合的方法,治疗了无名高热,持续高热二十一天,这一报道,我们就明白,不是他们治好的,是人体的自然病程结束了。所以你要及时(合理的)用中医中药治疗,它就能够截断病程,减少病人痛苦。
接着张仲景在第八条说:“若欲作再经者,针足阳明,使经不传则愈。”“若欲作再经”,我们讲义上是说如果太阳之邪不解,将传于阳明经,我觉得这个解释,它的含义有些局限。我们前面说七天叫“行期经尽”,则“欲作再经”可以理解成这个病将要进入第二个病程。七天是一个自然病程,结果七天没有好,就要进入第二个七天,这是可以理解成“欲作再经”的广泛含义。那么进入第二个七天病邪是在太阳呢还是传其他经了呢?病邪可以在太阳,没有传经,在太阳可以进入第二个七天,病邪也可以传阳明,传少阳,传太阴,传少阴,传厥阴,可以传任何其它一经,因此进入了第二个七天。但是,不管病邪在太阳也罢,还是病邪已经传其他经,其他任何一经也罢,我们都可以针足阳明,足阳明对于截断病程有普遍的意义,并不局限于邪入阳明经。为什么这样说呀?针足阳明,主要讲的是针足三里穴,足三里穴是一个很好的强壮穴,它有很好的提高免疫机能的效果。我记得在十几年前,我们学校的生化教研室在给一批离退休的老干部体检,主要检查他们的免疫机能。在这一二百名老干部中,通过化验,通过体检,发现有二三十名老同志免疫机能低下,因为我们生化老师预先跟他们讲,免疫机能低下的话,容易得病,容易得肿瘤等等。这二三十名老同志一看自己的免疫机能低下都非常紧张,就来找做实验的老师,说你们既然给我们测出了我们免疫机能低下,你们就得帮我们治疗。你想作为一个教研室,它有什么经费来给他们吃那些价格很贵的提高免疫机能的药啊?他们想了半天,就每人发给他们两大把艾条,让他们去灸足三里,告诉他们每天灸两次,每次灸半个钟头,两根艾条一块烤。这帮老干部们可真执著,要是我们,熏一天,屋子里怪味的就坚持不住了,他们整整坚持了三个月,叁个月以后又来复查,免疫机能全部恢复正常。所以足三里穴是一个提高机体免疫机能的非常非常好的穴,我那次讲,前几次讲课我举到日本的一个长寿村,他们那个村十八岁以后在立春这一天都用瘢痕灸足三里,恐怕这也是他们那个村庄这个人的免疫机能比较好长寿的原因之一,所以足三里穴是提高免疫机能的一个非常非常好的穴位。既然免疫机能能够提高的话,所以(无论)哪一经的病,不管邪气传于哪一经,它都可以起到治疗和预防的作用,这就是我们讲的太阳病的自然病程。
到了第七天要好的时候,什么时间太阳病容易好呢?我们打开讲义的第13 页,看第九条,“太阳病,欲解时,从巳至未上。”六经病都有“欲解时”,所谓欲解时,就是这一经的病,如果要在这一天好的话,那么什么时间容易好,这就叫做“欲解时”。
在这里我们顺便谈一下六经病的欲解时1。
少阳病的欲解时是从凌晨三点到上午九点,这段时间正是自然界阳1 此图为网友“睡虎”提供。
气开始生发的时候,少阳的阳气呢,在这个时候也是最旺的时候,所以少阳病的加重在这个时间也是比较重。你看少阳病的病人,清晨的时候自然界的阳气开始生发,少阳的阳气呢,也开始壮盛,这个时候正邪斗争激烈,所以口苦、咽干、头晕也加重。如果少阳有邪气的话,你比方说,特别是一些少阳气虚的人,早晨阳气该升的时候升不起来,所以情绪低落,精神忧郁,也是在早晨加重,但是对于一个少阳病来说,什么时间容易好?比方说,七天以后,到了第七天的时候它该好了,那么在清晨自然界阳气生发、少阳的阳气也开始生发,少阳阳气旺盛,正邪斗争激烈,在这个时间,要该好的话,就为正气驱邪外出创造了有利的时机,所以少阳病的欲解时就在清晨,少阳病正邪斗争最激烈的时间也是在清晨。中午自然界阳气最旺盛是三阳,所以人体太阳的阳气也在中午最旺盛,对于太阳病来说,当第七天要自己好的时候,什么时间容易出现汗出、热退呢?就在中午这段时间里,在中午前后这段时间,太阳病容易出现汗出、热退;阳明病,大家都知道它的加重的时间是在下午,日晡所发潮热,从下午三点到晚上九点,这段时间阳明经的阳气最旺盛,如果这个病今天不该好,不到好的这个时间,那么今天到了下午会高热,这就是日晡所发潮热,会谵语,会腹满痛,会绕脐痛。如果这个阳明病,你用过泻下药,什么时间容易好呢?那就是在下午这段当阳明经气旺盛的时候,再配合上你的药物,最容易发生正气驱邪外出的这种机转,所以阳明经的欲解时是在下午;三阴病都是阴证,三阴病大都是阳气虚衰的证候,阴证也罢,血分证也罢,都是在夜里加重,夜里当阴尽阳生的时候,特别是子时以后,阴盛到了极点,特别是子时以后,阴盛到了极点,就意味着阴气要转衰,阳气虚到了极点,就意味着阳气要转复,所以三阴证,在夜间最重。同时在夜间伴随着阳气的开始生发,三阴病要该好的时候它是夜间好。比方说一个拉肚子的太阴病的病人夜里可能拉得很厉害,而到了这一天夜里了,他不拉了,那就意味着阳气恢复了,阴寒退却了,这个病就好了。六经病的欲解时,实际上和六经病加重的时间是一致的。道理就是说,在这个时间这个经的阳气旺盛,正邪斗争激烈,病要不好的时候,那么症状就加重,病要好的时候,当它这一经的阳气旺盛的时候,就为它驱邪外出创造了有利的条件。这个东西对我们今天有什么用呢?我们想一想,少阳病我们就早晨多用一些药,你看我们治疗忧郁证的病人,有些抗忧郁药,我们就建议他早晨来用,太阳病中午好的话,我们就让他上午九、十点钟吃药,这就便于他中午汗出热退;而对阳明病来说,我们在中午稍稍过后给他用药,这就便于清热,便于泻下;对于三阴病来说,我们晚上、傍晚的时候用一些温里散寒的药,这就是时间治疗学。
但是,话又说回来,那么这种时间节律,人体的时间生理节律也罢,时间病理节律也罢,这是基于这个人和大自然的节律处于同步的状态,可是我们现代的人呢?常常和大自然不同步,常常有夜生活,什么跳舞,一宿两宿不困,喝酒三天四天不醉,打牌五宿六宿不累等等。你说这样的生活,他和大自然的节律不同步了,你还按照这个固有的节律去给他治疗,那就可能出现疗效并不理想的情况。所以有的同学搞子午流注,他观察了两三年之后,把观察报告拿来给我,他说“老师啊,我发现子午流注在临床上的疗效还不如辨证用体针疗效好,你能不能给我解释这是什么道理,是子午流注这个学说不好吗?”我说“不是这样的,子午流注这个学说是好的,它是按照大自然的时间节律来计算的,问题是这个人,他的时间节律和大自然的不同步,这样的话,你还按照固定的节律去开穴,这个人已经和大自然不同步了,当然它的疗效就差。”这里我们讲到了时间医学的问题,这个问题,我们还没有谈完,休息一会以后,我们接着再谈。
大家好,我们上课。
我们上次课的内容,讲了太阳病的提纲,讲了太阳病的分类。太阳病的提纲原文是说:“太阳病,脉浮,头项强痛而恶寒”,这一条列了三个症状,其实这三个症状,脉浮对诊断表证具有广泛的临床意义,头项强痛是太阳经脉受邪、太阳经气不利的(表现),是诊断太阳病的定位性症状。恶寒呢,可以是表证的共同特征,也可以是里阳虚的表现。因此要想诊断为太阳风寒表证,这三个条件必须具备,也就是这三个要素的集合,也就是说这三个条件同时符合、同时具备的,我们才可以诊断为太阳风寒表证。这就是提纲证的意义。所以以后,凡是说太阳病,特别是指太阳风寒表证的话,它都应当具备脉浮、头项强痛和恶寒这样的临床特征。
由于人体的体质有不同,感邪的性质有差异,所以在临床上就出现了外邪伤人的表证阶段的不同类型。随后,《伤寒论》在第2 条、第3 条、第6 条提到了太阳中风、太阳伤寒、太阳温病和风温的问题,这四个证候都是表证初起阶段的临床表现,其中中风和伤寒是典型的风寒邪气伤人阳气的病变,可以说,它们都属于六经辨证的太阳病的范围。至于温病和风温,是温热邪气侵袭人体的病变,张仲景在《伤寒论》里把它仍然叫做太阳病。不过第6 条的那个太阳病,仲景那个时候是这样说。后世医家认为是温热邪气伤人体表的阴液,它就不是风寒邪气伤人体表的阳气,(风寒)伤体表阳气的我们可以把它叫做太阳病,(温热)伤体表阴液的就不应该叫做太阳病了,而应该叫做手太阴温病。只不过仲景那个时代,对温热病伤人阴液的病变的辨证论治还没有形成一个系统的认识。或者说,《伤寒论》现存的本子里头还没有形成系统的认识,所以那个时候呢,他仍然用太阳病这三个字来说明这一个外感温热邪气的初起的证候。中风、伤寒、温病、风温这四个证候都以发热为主要特征,都是因为外邪所造成的,发热、汗出、恶风、脉浮缓,这是太阳中风;恶寒、发热、无汗、身疼痛的,这是太阳伤寒;发热而渴、不恶寒的,这是太阳温病,我们今天就直接把它叫做温病就可以了;高热、汗出而热不退的,这叫做风温。这四类证候的特征,我们应当学会区别。
今天我们接着讲新课。
请大家打开讲义,第11 页第7 条:“病有发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也。发于阳,七日愈,发于阴,六日愈。以阳数七、阴数六故也。”这条的前半段是讲病发于阴、病发于阳的问题,这里的阴和阳,我们归纳一下注家的认识,“病发于阳”有一部分注家认为是三阳,病发于三阳,是阳证,说“发热恶寒者,发于阳也”,也就是说,以发热为主要特征的证候应当是阳证,应当是三阳病。确实是太阳病,发热恶寒同时出现;阳明病,是但热不寒,或者是热结在里,表里俱热,或者是蒸蒸发热,或者是日晡所发潮热,阳明病也是以发热为主要特征的;对于少阳病来说,或者是往来寒热,或者是头痛发热,或者是呕吐而发热,也是以发热为主要特征的。所以以发热为主要特征的是阳证,是三阳的病。
那么阴呢?就是指的三阴,指的阴证。以恶寒为主要特征而不发热的,一般来说是三阴的病,是阴证。这样解释,这样理解病发于阴,病发于阳,符合不符合临床实际情况呢?应当说,临床确实是这样。因为发热和恶寒,是外感病病程中最常见的两种证候,所以以发热为主要特征的是阳证,以恶寒为主要特征的是阴证。你把握了,辨别出阴阳就把握了辩证的大方向。这个认识,可以说有指导临床的意义和价值。因此在有的书里,就把这一条在编排归类的时候,放到了太阳病篇的最前面,把它作为第一条,就是说六经辩证,分三阴三阳,三阴三阳分证实际就是阴阳分证,因此把“发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也。”放为第一条,是辨阴阳的总纲。《金匮玉函经》也是把它放在第一条的,可是问题是这个认识和后面这句话结合起来的话,“发于阳者,七日愈,发于阴者,六日愈”,发于阳,是阳证,要七天才能好,如果是阴证的话,六天就可以好,这和临床的实际不相符合,因为阴证是真阳衰微的证候居多,常常是不去治疗的话,它很难自愈,怎么发于阴六天就可以好呢?
所以如果和后面的话结合起来的话,那么人们就对刚才的认识产生了动摇,于是乎就出现了第二种认识:“发于阳是发于太阳,发于阴是发于少阴”。“发热恶寒者,发于阳也”,太阳病确实是发热恶寒同见,发于阳就是发于太阳,符合临床实际,符合《伤寒论》对于太阳病的认识;“无热恶寒者,发于阴也”,少阴病,特别是少阴寒化证,在它的早期阶段,没有发热,只有畏寒踡卧,手足逆冷,下利清谷,脉微欲绝,还有但欲寐这样的真阳衰微的证候。所以说发热恶寒是太阳病,无热恶寒是少阴病,也符合临床实际,但是如果和后面的话结合起来,说“发于阳者,七日愈”,太阳病确实它的自然病程是七天,一会儿我们将会提到,而少阴病,特别是对于真阳衰微的这种少阴寒化证,它六天绝对不能自己好,如果不积极救治的话,肾阳越来越虚,最后可能会导致亡阳而死的这种不良后果。所以少阴病,它六天不能自己好,这种解释和后面的七日愈、六日愈的问题又不相符,于是又有人想出了第三种解释方法,说“发于阳”是发于太阳中风,因为风为阳邪,太阳中风证是风阳之邪伤卫阳,这就叫做发于阳,所以它起病之初,“发热恶寒者,发于阳也”,就见到了发热、恶风寒,这是风阳之邪伤卫阳,就叫做太阳中风证;“无热恶寒者,发于阴也”,阴是指的太阳伤寒,原文第3 条说“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒”,在它的起病之初,对于太阳伤寒来说,它就是无热恶寒,所以说发热恶寒是太阳中风的初起阶段,无热恶寒是太阳伤寒的初起阶段,和临床实际情况也相符合。如果我们结合后面的话,“发于阳者,七日愈”,太阳中风证七天可以好,它的自然病程一般来说是七天,“发于阴者,六日愈”,对于太阳伤寒来说,别看它寒邪闭表,无汗高热,这个病,它的病程要比那个自汗出的那个病的病程要短,它倒容易好,如果结合后面的这两句话,我觉得发于阳是发于太阳中风,发于阴是发于太阳伤寒,更符合整个原文的意思。因此说,“发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也”很可能就是专门辨太阳伤寒和太阳中风初起的一个条文,只不过这样解释,好像把这个条文的指导意义给降低了,因为有的人把它作为指导辨阴阳的、把它上升到辨阴证阳证的总纲,这个纲领就比较高一些,所以这三种观点都供大家参考。
下面我们就要谈一谈什么叫“阳数七”、什么叫“阴数六”,对于这个问题,历代医家的注释和说法都不太一致,我在这里引用了唐代孔颖达《尚书正义》中的一段话。这段话是怎么说的呢?这段话实际上它的主要核心内容来自《易经系辞》中的意思,他认为自然界的一切事物都是从无到有,无中生有的嘛,从无到有,从有到大,从小到大,逐渐发展而来的。孔颖达自己说,五行为什么把水放到了第一位呢?从五行这个词来说,它和五材的概念是不同的。五行和五材都是指的木、火、土、金、水,这五个字在五材中是指看得见、摸得着的具体的事物,所以《左转》就有“天生五材,民并用之”这样的话。在五行中,“行”是什么意思?《说文解字》在写这个“行”的时候是这样写的,说“人之步趋也”,就是人向前迈步走,这就是行的意思。行字的这个含义,直到现代汉语里还是这样,象我们通常所说的人行道、自行车,这个行,就是运动的意思,所以木、火、土、金、水在五行中,它的含义不是指的具体的、看得见、摸得着的、形而下的木头、哗哗的流水、熊熊的火焰、广大的土壤和坚固的金属,而是指的气的运动、气的运动特征、气的运动方式,所以汉代的《白虎通》说了这样的话,“言行者,欲言为天行气之义也”,为什么用这个行呢?之所以用这个行字,而不用这个材字呢?
“欲言”,是想说;木、火、土、金、水在这里代表的是天,天就是大自然,大自然气的运动特征,所以张仲景的《伤寒杂病论序》里自己说“天布五行,以运万类;人禀五常,以有五脏”,大自然敷布了五行之气,才有了万事万物的生生不息;人体禀受了五种常规的气的运动方式,才化生了以五脏为核心的脏腑经络系统,这是《伤寒论》中对五行的认识。
在《黄帝内经》里,常常把五行又叫做五运,说“五运阴阳者,天地之道也,万物之纲纪,变化之父母,生杀之本始,神明之府也。”所以它把五行又叫五运,五行和五运、阴阳并列起来,认为这是化生大自然万紫千红生命世界的本源。关于五行的问题,我们在后面还会提到。
这里孔颖达所说的“五行之体”就是五行落实到“在天为气,在地成形”,落实到在地上能够看得见形状的这就叫体,“五行之体”。看得见的“水最微为一”,它是最微细的,所以它是一,也就是说,大自然要化育生命的话,最先必须有水,至于它的生数是一,就是最先有了它。“火渐著为二”,熊熊的火焰,你能看得到它的形状,它代表着热能、它代表着热量,如果大自然只有这种水,而没有热能的话,是不能够化育生命的,所以火的生数就是二。“木形实为三”,到了树木,它就有了一定的形状了,就有了具体的形状了,所以它就是三。有了水,有了阳气,有了热能,就有了树木。“金体固为四”,金属比木器更加坚固,所以它是四。
而所有的这些,都是在广博的大地上所化生的,所以说“土质大为五”。
这就是五行的生数。
在《易经系辞》里,天代表阳,地代表阴,奇数是阳数,偶数是阴数,所以说“天一生水”,是说阳数一,是水的生数;地二生火,是说阴数二是火的生数,以此类推,三是木的生数,四是金的生数,五是土的生数,所以说“此其生数也”。这就是五行作为五体的话,它的生数分别是一、二、三、四、五,水、火、木、金、土的生数分别是一、二、三、四、五,但是有了生数之后,物质并不是稳定的,“如此则阳无匹阴无偶”,它没有阴阳的匹配,由气化成形是不稳定的,那怎么办呢?必须要有阴阳相配合,所以“地六成水”,也就是一加五,加上土的生数合起来就是六,六是阴数,“天一生水”是阳数,“地六成水”是阴数,这样阴阳相匹配,水就形成了固定的、看得到摸得着的、形而下的物质,以此类推,“天七成火,地八成木,天九成金,地十成土,于是阴阳各有匹偶,而物得成焉”,由气就化成了具体的形状,“在天为气,在地成形”,形而下的木、火、土、金、水五种具体材料就算化成了,所以“故谓之成数”。
我引用这段话,是想得出这么两个结论,一个是七是火的成数,八是水的成数,六是成水的,七是成火的,《黄帝内经》有一句话说“左右者,阴阳之道路也,水火者,阴阳之征兆也”大家还记得这句话吧?“水火者,阴阳之征兆也”,所以水和火最能代表阴阳的特性,因此《伤寒论》就以水的成数六来代表阴数,火的成数七来代表阳数,这就是我们第七条所说的“阳数七,阴数六”的来源,为什么说“阳数七,(阴数六)”呀,因为七是火的成数,而火是代表阳的,六是水的成数,而水是代表阴的,这就象《黄帝内经》所说“水火者,阴阳之征兆也”。
我们现在明白了什么是“阳数七,阴数六”,现在再来探讨一下中风病大体七天好,病发于阳,阳数足了,病就好了;(伤寒病)病发于阴,阴数六,阴数足了,够六天了,病就好了。这是古人对外感病自然病程为什么是六天、七天可以自愈的一个理论的认识。在事实上,是不是这样,我们接着再往下看。我们现在看13 页的第8 条,“太阳病,头痛至七日以上自愈者,以行其经尽故也。若欲作再经者,针足阳明,使经不传则愈”,这里所说的太阳病,或者是中风,或者是伤寒,它有头痛、身痛、发热、恶寒,这里是以头痛代表太阳表证的所有的症状,没有经过治疗,也没有发生合并证和并发证,到第七天的时候,太阳病自己好了,这是怎么回事呢?“以行其经尽故也”。什么叫“行其经尽”,就是说这个病的自然病程结束了。有许多疾病,它属于自限性疾病,比如说病毒感染,它就属于自限性疾病,你不用去治疗,只要没有发生合并证和并发证,而机体的康复和抗邪能力发挥了很好的作用,到了一定的时间,它可以自己好。比如说病毒性肝炎就是这样,特别是甲肝,你不用去治疗,你就是喝凉开水,只要护理好,没有发生严重的合并证和并发证,一定的时间它自己会好。病毒性感冒也是这样,所以在汉代,在自然界没有人类污染的情况下,许多(疾病)的病程有明显的自然节律,张仲景这一条就是记载的太阳病的七日节律。
这个七日节律存在不存在?美国有一个医生叫哈尔贝克,我算他的年龄现在大概有80 岁左右,1982 年他到中国来讲学,就在我们北京中医药大学留学生小院,听他讲课的也就是十几个人,当时我在场,哈尔贝克教授他讲他的一个什么样的一个实验呢?他从20 多岁步入医学研究开始,就和他的一个朋友就在研究人体的生理节律,他对他的那个朋友说:“你能不能配合我作这个实验”,他朋友说:“我怎么配合你呢?”他就说:“你把你每天的尿、每次的尿都留下,我要化验尿中激素的含量有没有时间节律”,他朋友一听很高兴,说:“那你给我报酬吗?”他说:“当然给。”什么都不干,就是留尿,还给好多好多钱,他朋友很高兴,“但是有一个条件,为了使你的饮食物和生活作息不影响你激素的分泌,你必须按我规定的作息时间去工作、生活,必须按我规定的饮食物去吃,你不能随便吃东西”,他朋友一想这也没有什么问题,反正你哈尔贝克教授作为我的朋友,你不会让我饿死,不会让我困死吧?于是就答应了,没想到这个实验一做,他的这个朋友才发现这不是一个很简单的事情。
我们想什么时候睡就什么时候睡,想什么时候醒就什么时候醒,而他不行,必须“日出而作,日落而息。”我们想吃什么就吃什么,想喝什么就喝什么,他也不行,吃什么都得按照哈尔贝克教授给他规定的食谱。这个实验一做就做了三十年,他的尿冻了两大冰库,这个小伙子后悔也不行,他和哈尔贝克教授签了合同,报酬也很丰厚,他还有他自己的工作就是留尿,别人一听,“那我也来参加这个实验”,实际上这个小伙子是很辛苦的。一直到五十多岁的时候,哈尔贝克教授就从这两大冰库的尿样中检测出他的内分泌活动、尿中激素的含量,有特别明显的昼夜节律,就是24 小时一个变化周期,同时也特别有明确的7 日节律。当哈尔贝克教授五十多岁的时候,这个实验还在继续。哈尔贝克教授突然发现大体从什么时间起,他的朋友尿中激素含量(变化的)七日节律再也找不到了,他就把他的这个朋友找来,说“你能不能给我说说你最近的生活发生了什么样的变化,为什么你的尿中激素含量的七日节律没有了?”这个朋友那时也五十岁左右,脸一下子就红了,“哎呀,教授,实在不好意思,我为了跟你做这个实验,我好多女朋友都离我远去了,所以我结婚很晚,现在我的妻子三十来岁,她总是说我的性机能不足,所以我没有征得你的同意,我就用了一片性激素,我并没有敢口服,我只是塞在肛门里让它慢慢释放。”哈尔贝克教授就问“你什么时候用的这片性激素?”,“教授,我不瞒你,这是个科学实验,这有我的日记,您自己看吧”,教授一看,正是他放上这一片性激素以后不久,七日节律就完全消失了。应当说,他的朋友在过去接近三十年他的尿中激素的含量有那么准确的昼夜节律和七日节律,是在完全按照哈尔贝克教授给他所规定的作息、所规定的饮食的前提下,才有的这种七日节律,就用了一片性激素,昼夜节律有,而七日节律就没有了。哈尔贝克教授就说:“哎呀,这几十年来非常辛苦了,我们的实验就到此结束吧。”哈尔贝克教授就凭这一项实验创立了时间生理学,随后提出了时间病理学、时间药理学、时间治疗学、时间医学,哈尔贝克教授于是创办了《时间医学》杂志,号称为“世界时间医学之父”。实验结束了,他就到世界各地到处讲学,讲他的这一段实验,1982 年就到了我们中国。他讲完之后我就站起来了,我就问他问题,我说“中国在二千五百年前有一本书叫《黄帝内经》,《黄帝内经》描述了人体生理、病理的昼夜节律、七日节律、四季节律、年节律、六十年节律、三百六十年节律;大约在一千七百年前,中国有一本书叫《伤寒论》,《伤寒论》中有一条是说“太阳病头疼至七日以上而自愈者,以行其经尽故也”,明显提出了病的七日节律。”哈尔贝克教授听完了后非常吃惊,我说“请问教授,您除了七日节律和昼夜节律之外,您还发现了人体生理的其他节律吗?”他说“更长的节律我们没有发现”,我说“教授,您认为控制人体内分泌活动的七日节律的因素是什么?”他就非常兴奋地站起来说,说“这个问题正是我一直在考虑的问题,而且我们也做了许多许多实验,我们试图在人体内找到生物钟所在地。我们在动物实验的过程中,发现动物松果体的分泌具有七日节律,可是我们把动物的松果体摘除掉之后,这个动物的其他内分泌腺活动仍然具有七日节律,所以我们认为松果体不是控制生物体七日节律的唯一因素。我们发现肾上腺皮质的分泌具有明显的七日节律,可是我们在做动物试验的时候,把动物的肾上腺皮质切掉,而动物的其他内分泌腺仍然具有七日节律的这种活动,因此我们认为肾上腺皮质也不是控制人体七日节律的因素。所以,到目前为止,我只能非常遗憾地告诉你我不知道。”然后他就反问我,“既然中国医学在几千年前就发现了人体的那么多的生理的、病理的自然节律,那么你认为控制人体的这些节律的因素是什么?”我站起来说了四个字“天人相应”。
1982 年,中美文化交流刚刚开始,特别是中医的交流刚刚开始,那个英文翻译从来没有听说过“天人相应”这句话,因为翻译完了之后,那个教授摇了摇脑袋,瞪了瞪眼,张了张嘴,耸了耸肩,他表示不理解。
其实,什么意思呢?我们人是地球人,是地球上所化生的,我们的呼吸,我们的血压,我们的心率,我们的脉搏,我们的内分泌活动,我们的胃肠蠕动,它具有昼夜节律。控制昼夜节律的因素是什么?不就是我们地球母亲自转一周的结果吗?女性的卵巢活动,排卵、月经有月节律,那么月节律的根源是什么?那不就是月球绕地球一周所造成的吗?一个朔望月和一个恒星月,平均的天数是二十八天,有人说,月球对人的万有引力微乎其微,它的引力还不如我们眼前的这本书对我们的引力大,所以月球对人的影响可以忽略不计,可是大家不要忘掉,一个月球对人的影响确实是微乎其微,可是我们人类是地球上所化育的生命,那么月球对地球上水的影响我们看得见,满月的时候,黑月的时候,江河湖海的涨潮退潮,那是显然而见的,而生命就是由水所化生的,任何一个生命体都留存了它整个进化过程中的全部信息。所以月球对人,一个单个的人它的影响确实是微乎其微,但是月球对整个生命形成过程中的影响,那么我们就不可能去忽略不计,所以人的卵巢活动之所以有月节律,完全是和月球运动一周有关。那么大家说了为什么不都是满月的时候来月经或者是黑月的时候来月经呢?你一旦形成一个个体之后,你就有了自己的节律,也不一定都是二十八天,有的可以是二十五天,有的可以是三十多天,三十五天,那是由于一旦形成一个个体,那么它就不一定能够和大自然完全同步,他就有了个人的节律了。所以哈尔贝克教授在人体内找生物钟,其实我们中医学仰观天文,俯察地理,中知人事,这些人体的生理节律和病理节律就存在养育我们的大自然。我们脉象的春弦、夏洪、秋毛、冬实,这叫四季节律;四季节律的叠加就是年节律。之所以有四季节律和年节律,这不就是地球绕太阳一周运动的结果吗?我们在人体内找什么样的生物钟呀?那么现在我们要谈谈七日节律是怎么来的,七日节律是月节律的四分之一,黑月的时候和满月的时候江河湖海的涨潮退潮是不一样的,因此对生命形成过程的影响也是不一样的,上弦月的时候就是初七,下弦月的时候就是二十三,对地球上水的影响是不同的,因此对生命形成过程的影响也是不一样的,这样就把一个月分成了黑月、满月、上弦月、下弦月,二十八天分成了四份,一份正好是七天,所以七日节律就是月节律的四分之一,正像四季节律是年节律的四分之一一样,七日节律就是这么来的。那么七日节律在我们日常生活中,我们能不能够看得见、摸得着呀?可以的,我们看看那猫怀孕以后多少天生小猫?它的预产期六十三天,几个七天?九个七天。鸡蛋、受精卵,放在暖箱里或者放到抱窝的母鸡的肚子低下,不多不少,三个七天毛茸茸的小鸡就破壳而出,那就是自然的生命节律,以七为周期。老虎怀孕多少天,一百零五天,十五周,十五个七天;兔子怀孕多少天?
二十八天,四周,不多一天不少一天。人体的一个受精卵(直径)不到一个毫米,肉眼能够看得到,我们在座的眼睛好,不到一个毫米肉眼能够看得到,那么人体的受精卵从受精的那天开始,进行细胞的有丝分裂,不多不少,四十周,二百八十天,一个活泼的婴儿顺利产出,在这四十个七天中,胚胎发育的过程,重演了人类出现以前几十万年的动物进化史,我们在座的学过组织胚胎学吧,你看,人类胚胎的早期,它和鱼的胚胎的早期能够分得开吗?不大容易分得开,它有腮,肺的呼吸还没出现,再以后,和那个爬行动物的胚胎有些类似,再以后才像一个脊椎动物,再以后尾巴脱落消失,才像一个人的胚胎,所以说,“腹中虽一日,世上已千年”,就是这四十个七天,人类胚胎在发育的过程中,重演了人类出现以前几十万年的动物进化史。有人说神仙好,天上虽一日,地上已千年,我说,腹中好,腹中虽一日,地上已万年。所以经过这样的长期的演化,七日节律、周节律是明显存在的,许多外感病有明显的七日节律,以后我们学传染病的时候,你看那个肠伤寒,一般病程就是三周四周,都是以周为节律的,所以北京在二十年代、三十年代肠伤寒流行,那个时候治疗肠伤寒没有像今天特效的抗生素-氯霉素,所以肠伤寒常常是导致肠穿孔、肠出血,可以常常导致死人的。一得肠伤寒人们都非常紧张,那个时候北京有个医生叫汪逢春汪先生,病人来了以后,他问问你发烧几天了,现在的情况怎么样,然后告诉他说,“你一天吃我一付药,到几月几号就会退烧,病就会好,你在饮食上,每天只能吃三顿粳米粥,或者是熬得稀烂的大米粥,吃点咸菜末,不许吃任何纤维素的东西,绝对不许吃肉。”要死人的这个病,家属带着病人找到汪先生,汪先生这样胸有成竹的告诉他几月几号退烧,大家就说这大夫可真神,那么这些病人也罢,病人家属也罢,就记着这个日子,盼着这一天的到来,许多病人就前后不差一两天,果然到了这一天都汗出、热退、脉静、身凉。今天我们拿了汪先生当年的病例来看,说这个方子也能够治肠伤寒吗?平正轻灵,疏通气机,芳香化浊,拿西医的观点来看,怎么能够对抗那个伤寒杆菌呢?怎么能够治肠伤寒呢?实际上,汪先生只不过用这种办法防止了这个病的并发证和合并证的发生,然后保护正气,保护脾胃,只要不发生严重的并发证和合并证,它的自然病程不是三周就是四周。那么到三周结束的时候,到第四周结束的时候,自然病程一结束,他的病自然就好了。所以汪先生一时名声大振,在解放初就成了我们北京四大名医之一,这个大家知道,在座的没准还有汪先生的后人呢!所以生理的病理的七日节律是普遍存在的。我举这样的例子,想说明一个什么问题呢?中医和西医在研究问题上的思路是不一样的,哈尔贝克教授他作为世界时间医学之父,他在人体内来找生物钟的所在位置,而我们中医学是把人放在养育人类养育大自然万紫千红生命世界的这个整个自然中来研究人体的生理、病理问题的,这就是“仰观天文,俯察地理,中知人事”的这种思路。这种思路看起来很简单,昼夜节律、七日节律、月节律、年节律这不是很简单吗?大自然有这样的节律,人体就有这样的节律,植物就有这样的节律,细菌病毒、其他动物也有这样的节律,这不就是很简单吗?你在人体内找什么生物钟呀!这就是说两种医学不同的研究思路。当我给哈尔贝克教授说中国的医学在两千五百年前、在一千七八百年前就有了明确的人体的这种自然节律的时候,我心里就在想,我说你是世界时间医学之父,那我们的张仲景、我们的《黄帝内经》的作者是世界时间医学的什么呢?老祖宗。所以《伤寒论》中在这里说“头痛至七日以上而自愈者,以行其经尽故也”,这就是他在临床确确实实观察到的一个病毒性感染到了七天时就好了,“行其经尽”就是自然病程结束了。我们说一个病有它的自然病程,但是我们作为医生遇到这种病人的时候不要等待观望,应当及时的辨证、合理的治疗,这样可以截断病程,减少病人的痛苦。
有一次,我在学校讲课,讲到了外感病的自然病程是七天,过了几天呢,我上医务室办别的事,我听隔壁的一个大夫在和一个学生对话,他说“你感冒多长时间了?”“我感冒三四个星期了。”“这么长时间,你怎么不来看?”学生说:“我们《伤寒》老师说了一个感冒七天能自己好,我就等了七天没有好就变成嗓子痛了,我想再等七天吧,结果又等了七天,嗓子痛没有好,有转成咳嗽了,我想再等七天能不能好呢?实在忍受不了了,我就来看了。”医务室大夫说:“是哪个老师跟你们这么讲的?”结果他就把我给“出卖”了,说“是我们《伤寒》教研室的郝万山老师。”我正好在隔壁,和医务室主任在谈另外一件事情,我一听背后在说我的名字,我就过去了,一看,就是我正上课的那个班的同学,那个女同学一看见我,脸刷就红了,我说“你说的话我都听见了。”我讲完这段话之后,我下面还有一段话,我说医生的责任不是等待、观望,而是及时治疗,截断病程,减少病人的痛苦。我说我说这段话的时候你听见了吗?
她说:“老师,我睡着了。”所以我常常怕学生听完前面忘了或者没有听见后面,因此呢,我在每次讲这个问题的时候都要强调外感病的自然病程,特别是病毒感染是七天,如果七天高烧不退,你看那婴幼儿常常是这样,七天高烧不退,那你就等第十三天,等他十四天,如果第十三天、十四天还是无名高热不退,那差不多到二十天、二十一天才能够退。所以不是有个医院就报道吗,他们用中西医结合的方法,治疗了无名高热,持续高热二十一天,这一报道,我们就明白,不是他们治好的,是人体的自然病程结束了。所以你要及时(合理的)用中医中药治疗,它就能够截断病程,减少病人痛苦。
接着张仲景在第八条说:“若欲作再经者,针足阳明,使经不传则愈。”“若欲作再经”,我们讲义上是说如果太阳之邪不解,将传于阳明经,我觉得这个解释,它的含义有些局限。我们前面说七天叫“行期经尽”,则“欲作再经”可以理解成这个病将要进入第二个病程。七天是一个自然病程,结果七天没有好,就要进入第二个七天,这是可以理解成“欲作再经”的广泛含义。那么进入第二个七天病邪是在太阳呢还是传其他经了呢?病邪可以在太阳,没有传经,在太阳可以进入第二个七天,病邪也可以传阳明,传少阳,传太阴,传少阴,传厥阴,可以传任何其它一经,因此进入了第二个七天。但是,不管病邪在太阳也罢,还是病邪已经传其他经,其他任何一经也罢,我们都可以针足阳明,足阳明对于截断病程有普遍的意义,并不局限于邪入阳明经。为什么这样说呀?针足阳明,主要讲的是针足三里穴,足三里穴是一个很好的强壮穴,它有很好的提高免疫机能的效果。我记得在十几年前,我们学校的生化教研室在给一批离退休的老干部体检,主要检查他们的免疫机能。在这一二百名老干部中,通过化验,通过体检,发现有二三十名老同志免疫机能低下,因为我们生化老师预先跟他们讲,免疫机能低下的话,容易得病,容易得肿瘤等等。这二三十名老同志一看自己的免疫机能低下都非常紧张,就来找做实验的老师,说你们既然给我们测出了我们免疫机能低下,你们就得帮我们治疗。你想作为一个教研室,它有什么经费来给他们吃那些价格很贵的提高免疫机能的药啊?他们想了半天,就每人发给他们两大把艾条,让他们去灸足三里,告诉他们每天灸两次,每次灸半个钟头,两根艾条一块烤。这帮老干部们可真执著,要是我们,熏一天,屋子里怪味的就坚持不住了,他们整整坚持了三个月,叁个月以后又来复查,免疫机能全部恢复正常。所以足三里穴是一个提高机体免疫机能的非常非常好的穴,我那次讲,前几次讲课我举到日本的一个长寿村,他们那个村十八岁以后在立春这一天都用瘢痕灸足三里,恐怕这也是他们那个村庄这个人的免疫机能比较好长寿的原因之一,所以足三里穴是提高免疫机能的一个非常非常好的穴位。既然免疫机能能够提高的话,所以(无论)哪一经的病,不管邪气传于哪一经,它都可以起到治疗和预防的作用,这就是我们讲的太阳病的自然病程。
到了第七天要好的时候,什么时间太阳病容易好呢?我们打开讲义的第13 页,看第九条,“太阳病,欲解时,从巳至未上。”六经病都有“欲解时”,所谓欲解时,就是这一经的病,如果要在这一天好的话,那么什么时间容易好,这就叫做“欲解时”。
在这里我们顺便谈一下六经病的欲解时1。
少阳病的欲解时是从凌晨三点到上午九点,这段时间正是自然界阳1 此图为网友“睡虎”提供。
气开始生发的时候,少阳的阳气呢,在这个时候也是最旺的时候,所以少阳病的加重在这个时间也是比较重。你看少阳病的病人,清晨的时候自然界的阳气开始生发,少阳的阳气呢,也开始壮盛,这个时候正邪斗争激烈,所以口苦、咽干、头晕也加重。如果少阳有邪气的话,你比方说,特别是一些少阳气虚的人,早晨阳气该升的时候升不起来,所以情绪低落,精神忧郁,也是在早晨加重,但是对于一个少阳病来说,什么时间容易好?比方说,七天以后,到了第七天的时候它该好了,那么在清晨自然界阳气生发、少阳的阳气也开始生发,少阳阳气旺盛,正邪斗争激烈,在这个时间,要该好的话,就为正气驱邪外出创造了有利的时机,所以少阳病的欲解时就在清晨,少阳病正邪斗争最激烈的时间也是在清晨。中午自然界阳气最旺盛是三阳,所以人体太阳的阳气也在中午最旺盛,对于太阳病来说,当第七天要自己好的时候,什么时间容易出现汗出、热退呢?就在中午这段时间里,在中午前后这段时间,太阳病容易出现汗出、热退;阳明病,大家都知道它的加重的时间是在下午,日晡所发潮热,从下午三点到晚上九点,这段时间阳明经的阳气最旺盛,如果这个病今天不该好,不到好的这个时间,那么今天到了下午会高热,这就是日晡所发潮热,会谵语,会腹满痛,会绕脐痛。如果这个阳明病,你用过泻下药,什么时间容易好呢?那就是在下午这段当阳明经气旺盛的时候,再配合上你的药物,最容易发生正气驱邪外出的这种机转,所以阳明经的欲解时是在下午;三阴病都是阴证,三阴病大都是阳气虚衰的证候,阴证也罢,血分证也罢,都是在夜里加重,夜里当阴尽阳生的时候,特别是子时以后,阴盛到了极点,特别是子时以后,阴盛到了极点,就意味着阴气要转衰,阳气虚到了极点,就意味着阳气要转复,所以三阴证,在夜间最重。同时在夜间伴随着阳气的开始生发,三阴病要该好的时候它是夜间好。比方说一个拉肚子的太阴病的病人夜里可能拉得很厉害,而到了这一天夜里了,他不拉了,那就意味着阳气恢复了,阴寒退却了,这个病就好了。六经病的欲解时,实际上和六经病加重的时间是一致的。道理就是说,在这个时间这个经的阳气旺盛,正邪斗争激烈,病要不好的时候,那么症状就加重,病要好的时候,当它这一经的阳气旺盛的时候,就为它驱邪外出创造了有利的条件。这个东西对我们今天有什么用呢?我们想一想,少阳病我们就早晨多用一些药,你看我们治疗忧郁证的病人,有些抗忧郁药,我们就建议他早晨来用,太阳病中午好的话,我们就让他上午九、十点钟吃药,这就便于他中午汗出热退;而对阳明病来说,我们在中午稍稍过后给他用药,这就便于清热,便于泻下;对于三阴病来说,我们晚上、傍晚的时候用一些温里散寒的药,这就是时间治疗学。
但是,话又说回来,那么这种时间节律,人体的时间生理节律也罢,时间病理节律也罢,这是基于这个人和大自然的节律处于同步的状态,可是我们现代的人呢?常常和大自然不同步,常常有夜生活,什么跳舞,一宿两宿不困,喝酒三天四天不醉,打牌五宿六宿不累等等。你说这样的生活,他和大自然的节律不同步了,你还按照这个固有的节律去给他治疗,那就可能出现疗效并不理想的情况。所以有的同学搞子午流注,他观察了两三年之后,把观察报告拿来给我,他说“老师啊,我发现子午流注在临床上的疗效还不如辨证用体针疗效好,你能不能给我解释这是什么道理,是子午流注这个学说不好吗?”我说“不是这样的,子午流注这个学说是好的,它是按照大自然的时间节律来计算的,问题是这个人,他的时间节律和大自然的不同步,这样的话,你还按照固定的节律去开穴,这个人已经和大自然不同步了,当然它的疗效就差。”这里我们讲到了时间医学的问题,这个问题,我们还没有谈完,休息一会以后,我们接着再谈。
2011-12-11 13:47 10楼
第10 讲太阳中风证治
刚才我们谈了,“发热恶寒者,发于阳也,无热恶寒者,发于阴也。
发于阳者7 日愈,发愈阴者6 日愈。谈到了7 日愈和6 日愈的问题,一个外感病是不是会7 日愈、或者6 日愈呢?随后我们谈了第八条“太阳病头痛至7 日以上而自愈者,以行其经尽故也。”所谓行其经尽,是指一个外感病的自然病程将要结束了,而且我们上次课用了大量的例子说明,人体的七日节律,病理的7 日节律是客观存在的。有的注家说,《伤寒论》中的日期,就是那么机械的一说,不要去拘泥它,实际上,我们觉得这是在汉代,在大自然没有污染的时候,张仲景观察到的实际的具体情况。
这就象我们今天写病例的时候,比方你写一个病例,第一句话“尿频尿急尿痛伴有寒战发热一天,来诊,你写现病史的时候,病人有慢性的泌尿系感染三年,前天因下雨淋雨,夜里没有休息好,从昨天开始出现了寒战、发热、尿频、尿急、尿痛,如果三十年以后,或者是三百年以后,两千年以后,你成为医学界非常有名的人物,那个时候(后人)拿出你的病历说“他写的这个时间,都是随便估算的,不要拘泥”,后人这么说你,你认可吗?你可能说,我就是写的具体的病例啊,你怎么能还说不要去理它呢?所以《伤寒论》中的些个时间都是仲景在临床病例中实际观察而来的。前面我们讲了,一个太阳病的自愈时间是六、七天,一个太阳病要好的话,“欲解时”时在中午前后,这是讲的一般情况,有没有特殊体质的人,特殊的情况呢?有,所以我们就看第十条。
“风家表解不了了者,12 日愈。”所谓“风家”,是特别容易患太阳中风病的人,这类的人,大多表阳平素就比较虚,所以一有风吹草动他就容易患中风。这种病人,他的自然病程和一般病人的自然病程相比较就会长一些,一般病人的病程是七天,邪气解除,在这里说,容易患太阳中风证的人,表证解除了,表证解除需要几天呢?需要七天。
而“不了了”,什么叫“不了了”?方言说“南楚疾愈,或谓之差,或谓之了”,楚国那个地方,对于病好了,有的人把它叫做差,你看伤寒论中多处有“若不差”,多处用这个“差”,差就是病愈的意思。“或谓之了”,有的人就把它叫做“了”。在《伤寒论》中这个病愈呢,既用过“差”,也用过“了”,在这里“不了了”就是没有完全好,身上还觉得不爽快,身上还觉得不舒服。表邪已经解了,发烧已经退了,头项强痛也已经缓解了,但是身上还觉得不舒服,这是怎么回事情呢?这是一个虚人外感,天病邪退了,但人体正气还没有恢复,正气恢复需要几天呢?需要五天,因为人有五脏系统,五天是一候,调养五天以后,加上前面的七天,合起来是12 天。所以这是指体质比较虚弱的人,发烧退了之后,正气的恢复还需要五天,加上前面的七天就是十二天,才能够完全康复。
第7 条、第8 条、第9 条、第10 条讲的问题就是一个太阳病不管中风还是伤寒,它的自然病程就是六、七天,它要好的时间,它的“欲解时”就是在中午前后,而对于体质比较弱的人,得了太阳病以后,它的自然病程应当是十二天,七天表邪解除了,还需要五天正气恢复,这样才能完全康复。
太阳病如果不能自愈,可能邪气就要传其他经,邪气传经,辨传经和不传经,依据是什么呢?在第4 条和第5 条谈的就是这个问题,我们把讲义翻回到前面的第12 页,看原文第4 条和第5 条,原文的4 条说“伤寒一日,太阳受之,脉若静者,为不传,颇欲吐,若燥烦,脉数急者,为传也”。第5 条“伤寒二三日,阳明少阳证不见者,为不传也”。
“伤寒一日”是指外感病的第一天,太阳感受了邪气,如果脉静,脉静是什么意思呢?(是指)脉没有什么特殊的变化,指中风见到了浮缓脉,伤寒见到了浮紧脉,脉没有什么特殊的变化,表示脉证相符,脉证相应,脉没有什么变化,那就提示邪气不会传其他经。
“颇欲吐”,这个“颇”字,它从皮从页,什么意思呢?《说文解字》说是“偏头”头往一边偏,所以颇字在古代,就具有相反的两个意思,一个意思是“很,甚”另外一个相反的意思是“少,稍微”,在《伤寒论》中,颇字所具有的相反的两个意思的这种用法,在《伤寒论》中都有,我们这里所说的“颇欲吐”,就是很想吐,在“霍乱病篇”中有一条,它是讲述一个胃家虚寒的病人,当卫阳逐渐恢复的时候,在胃阳逐渐恢复的过程中,它由不能食,胃阳不足,不能受纳,腐熟无权,所以不能食,伴随着胃阳的恢复,出现了“颇能食”,最后胃阳完全恢复了,就变成了“能食”,胃阳由虚衰到恢复的过程中,他的饮食情况由“不能食”到“颇能食”到“能食”,大家想一想这个“颇”当怎么讲,当稍微来讲。这里的“颇欲吐”就是很想吐的意思,很想吐它标志着邪气传入那一经呢?
标志着邪气传入少阳,因为少阳病是一个胆热气郁的证候,胆热气郁,胆火内郁最容易范胃,所以少阳病的临床特征由心烦喜呕,这个喜呕不是喜欢(呕吐),而是多呕、善呕,因此在《伤寒论》中常常以呕吐的存在和不存在来提示少阳病的存在和不存在,这个以后我们会遇到多条,(如)以后会遇到第61 条,“夏之候,复发汗,昼日烦躁不得眠,夜而安静”这样一个肢体躁动不宁的病人,“不呕、不渴、无表证,脉沉微,身无大热者,干姜附子汤主之”,这样一个肢体躁动不宁的病人会不会是少阳病的心烦,会不会是阳明病的心烦,会不会是太阳寒邪闭表以后阳郁化热的心烦呢?张仲景在第61 条里以“不呕”除外了少阳病,以“不渴”除外了阳明病,以“无表证”除外了寒邪闭表、阳郁化热、郁热扰心,不汗出烦躁的大青龙汤证,所以在《伤寒论》中常常以呕吐的存在和不存在来提示少阳病的存在和不存在。这里的“颇欲吐”就提示了邪传少阳。
“若燥烦”,如果从字面上讲,燥烦强调了肢体躁动不宁,这是三阴证,三阴重证的一种临床表现,可是如果我们和第5 条结合看,“阳明、少阳证不见者”,如果说“颇欲吐”是少阳证电话,我们就可以把“若躁烦”中的躁烦理解成烦躁,那就可以把它当成阳明病来看待,阳明里热、里实、上扰心神,出现了烦躁,大承气汤适应证有,“烦不解,腹满痛”,甚至可以有“心中懊恼”、心中烦郁到无可奈何的地步,所以“若燥烦”在这里如果和第5 条相结合来看的话,它指的阳明病,里热、里实,上扰心神的烦躁。
“脉数急“是和前面的“脉静”相对而言的。“脉静是说太阳中风,见浮缓脉,太阳伤寒见浮紧脉,脉证相应,脉象没有什么特别特殊的变化。这里的“脉数急“是指的脉象变快了,又数又急,这提示着脉象已经发生了变化,因此“颇欲吐”,“若燥烦”“脉数急“提示了临床症状、临床脉证发生了变化,这就意味着邪气就要传经。
第4 条,伤寒一日,只要脉证发生了变化,邪气就会传经。第5 条,“伤寒二三日,阳明少阳证不见者,为不传也“。尽管一个外感病已经过了二三天,没有出现少阳病,没有出现阳明病,那就是邪气不传经,由此提示一个什么问题呢?辨传经不传经的依据不在于病程天数的多少,而在于临床脉证是不是有所变化,第一天有传的,第二、三天也有不传的,不是病程天数的多少,而在于临床脉证是不是发生了变化,好,以上是张仲景为太阳病篇所写的总论。
我们不妨再回忆一下,第1 条讲的太阳病的总纲,“太阳之为病,脉浮。头项强痛而恶寒”。第2.3.6 条,讲的是太阳病的分类提纲,有中风、有伤寒、有温病,有风温。随后讲了太阳病的自然病程,中风7 天,伤寒6 天。也讲了为什么会是这个样子?这是因为6.7 天就行其经尽。它的自然病程病就结束了。如果这个病程要进入第二个7 天的话,那么,不管是病在太阳,还是病传其它经,统统的针刺足阳明的足三里穴,就有截断病程,预防邪气传经,或者说预防病程进入第二个病程的这种效果。当然对于一个虚人所得的外感,它的自愈的时间可能更长一些。另外,病人的欲解时是指对太阳病来说,一般在中午前后,容易汗出热退,这就提示我们如果在用药的时候,尽可能在中午前给他吃解表药,这就有利于借助太阳阳气在中午前后正旺盛的时候达到去邪外出的效果。太阳有邪,如果不能自愈,常常容易传其他经。辨传经和不传经,主要是观察临床脉证是否有变化,如果有变化就是要传,没变化就是不传,而不在于病程天数的多少。这就是张仲景在太阳篇所写的概说。
下面我们谈具体的,打开讲义第14 页,太阳本证的第一个证候是中风表虚证,首先我们看桂枝汤证,原文第12 条,“太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者热自发,阴弱者汗自出,啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣,干呕者,桂枝汤主之。”太阳是辨病,中风是辨证。太阳病中风证。我们说,中医学,它不仅辨证论治,它也辨病。在辨病的前提下去辨证。这条是非常典型的条文。而且六经病的标题,辨太阳病脉证并治也提示了既辨病也辨证。那么根据什么来辨太阳病中风证呢?根据下面的临床表现。阳浮而阴弱,它既说的是脉象,也说的是病机。从脉象的角度来说,阳就是轻取,轻取脉见浮象。这实际上就是脉浮,轻取即得。阴是沉取,脉弱。也就是重按的时候,脉象松弛柔软。这就是浮缓脉的的另外一种说法。从脉的角度来说,阳浮而阴弱,是指脉轻取而见浮象。重按出现松弛柔软,没有力量的表现。这样的脉提示什么样的病机呢?为什么脉轻取见浮象呢?这是因为风阳伤卫阳,两阳相争引发了卫阳病理性的亢奋。这句话,我们在讲第二条太阳中风证发热的时候,提到过卫阳病理性的亢奋,阳气是什么啊?阳气是含有热能的能够放出热量的细微物质。所以当卫阳出现病理性的亢奋的时候,当然它就会发热。所以“阳浮者,热自发。”这个“阳浮”是一个病机的术语。卫阳因抗邪而浮盛于外。卫阳因抗邪而出现了病理性的亢奋,所以它就出现了发热。
“阴弱者,汗自出”。它的意思不是说由于阴弱而导致了汗出。而是说因为汗出而导致了阴弱。它们是排比句式,意义是颠倒的。
“阳浮者热自发”,是因为卫阳浮盛于外,才导致了发热。“阴弱者,汗自出”,是说汗出而导致了营阴内弱。
汗出的病机是什么?我们在第二条说过,是卫阳被风邪所伤,卫外失司,加上风主疏泄,使营阴外越而为汗。汗为营阴所化,汗出伤营。
所以,出现了阴弱。阴弱是个病机术语。当然也指脉象,沉取脉弱。底下的啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,用了三个连绵词。《伤寒论》中应用连绵词的情况很对,我们在解释连绵词的时候,我们一般按照连绵词无定字,连绵词没有固定的字,取其声不取其义。例如“马虎”就是一个连绵词,我们说:“小张比较马虎。”你写出马虎来,小张这个人和马和虎有什么关系呢?你说解释马虎这个词能和这个字的字意相联系吗?
不能,所以连绵词多时取其声而不取其意的。你不能把啬啬当成吝啬鬼,你说吝啬鬼抱头缩肩怕冷这个样子,这么解释是不对的。
我们怎么解释呢?“啬啬恶寒,淅淅恶风”就是微恶风寒的样子。
到这个地步就可以了,这是风阳伤表阳,卫外失司,温煦失司的结果。
“翕翕发热”是热势表浅的样子。这是卫阳浮盛于外,出现病理性兴奋的结果。上述这些症状,我们可以得出一个辨证的结论:就是风邪袭表,卫强营弱,营卫失和。这就是太阳中风证的基本病机。
底下有一个“鼻鸣,干呕”,两个症状是太阳中风证的兼证。鼻卫肺窍,肺主皮毛。太阳主表,当太阳的表阳,被风寒邪气所伤之后,常常影响肺气的宣发肃降。对太阳中风证来说,主要是风邪上壅,使肺窍不利。鼻鸣指的什么?是指的鼻塞,呼吸不畅,也包括大喷嚏,鼻流清涕。
这些症状,都是风邪袭表后,风邪上壅,肺窍不利的表现。这些都是太阳中风证的兼证。至于干呕,不是风邪犯胃,而是体表有邪,正气抗邪于表,不能顾护于里。导致里气升降失调的一种表现。
第三条,太阳伤寒证有呕逆,第12 条,太阳中风证有干呕,病机都是一样。太阳伤寒证出现呕逆也罢,太阳中风证出现干呕也罢,都是它们的兼证,不是主证。既然12 条我们已经有了辨证的结论,所以在治疗上叫作法随证出。辨证正确了,就可以列出治法来。既然是风邪袭表,卫强营弱,营卫失和,我们在治法上,就是解肌去风,调和营卫。法随证出,法以方传。有法,就有方——《桂枝汤》。《桂枝汤》这张方子正是实现解肌去风,调和营卫这样治疗目的的一张方子。《桂枝汤》是大家非常熟悉的一张方子,它有5 种药,我们仔细分析它,实际上它的配伍有两组,一组是辛甘化阳的药,一组是酸甘化阴的药,辛味的桂枝、生姜,配合甜味的甘草、大枣辛甘化阳;它有助卫阳的作用。桂枝、生姜又是辛温解表药,它有祛风散寒的效果。一那么酸甘化阴的那组呢,芍药是酸味的,甘草、大枣是甜味的,它们合起来有酸甘化阴的作用。它可以养营阴,来针对太阳中风证的营阴外泄的自汗出。养营阴,敛汗液。
具有双向调节作用。可以助卫阳散风寒,养营阴,敛汗液。发汗祛邪而不伤正,敛汗养营而不留邪,具有双向调节作用。
实际上药物的性味配伍,和食疗的性味配伍是一样的。象夏天天热的时候,我们回到家里想吃一点酸甜的东西;如酸梅汤等等。冬天天很冷时候回到屋子里总想弄点羊肉啊,喝一杯二锅头,喝完了,暖和暖和。
二锅头,酒,它就是辛甘化阳的;酸梅汤,酸甘化阴的。没大热天跑得又热又渴的,回到家叫老太太,说,老婆子,快给我拿一瓶二锅头。二锅头是解不了暑热生不了津的。既然我们在饮食上是知道酸甘是生津的养阴的,辛甘是助阳,所以在药物调配上也是这样。
桂枝汤这张方子,就是辛甘化阳和酸甘化阴两组药物并用,既可以助卫阳,又可以养营阴。既可以祛邪气,又可以保正气。我们再仔细琢磨琢磨这张方子,桂枝,是桂树的枝。而桂皮,是我们经常用来做调味品的。作菜的佐料。生姜更是我们作菜的佐料之一。“要得香,葱蒜姜。”厨房天天必备啊。大枣,更是我们常吃的食品。甘草,有时候我们做某些特殊饮料的时候,作为特殊的调味品。你看,桂枝汤一共5 个药,有四个来自食品。芍药我们虽然不直接把它作为一个食疗的东西,但是我们在饭店吃饭的时候,厨师常常用萝卜雕成芍药花的样子,看着赏心悦目,增进食欲。所以,这5 个药都与食疗有关。所以它有开胃气,和胃气的作用。而脾胃是气血生化之源。是营卫化生之源。因此,桂枝汤通过适当的加减,它就有通过调和中洲,调和脾胃进一步来达到调和阴阳、调和气血、调和营卫的作用。桂枝汤它不是一个简单的解肌祛风、调和营卫的方子。它是通过调和脾胃来进一步达到调和气血。
你看,芍药加倍再加饴糖,就是小建中汤,温中补虚,调和气血,和里缓急。这就是调和气血。调和阴阳,在《金匮要略》里面,有桂枝加龙骨牡蛎汤,它治疗女子梦交,男子失精。那不就是男女阴阳失调的一组证侯吗?
而这里,我们用它来治疗营卫。为什么它有这么多作用呢?是因为它有调和中洲,调和脾胃的效果。
但是,桂枝汤这张方子,它辛甘助卫阳,酸甘养营阴。它养正力大,发汗力弱,所以我们要想达到发汗的目的,在药后的护理方法上,就应当有特殊的要求。
现在我们看桂枝汤方方后的话:“上五味,畉咀三味,”畉咀本来的意思是咀嚼,用牙来咀嚼,然后食品味,实际上在这里是用畉咀这两个词表示把药捣碎的意思。汉代没有切片机,把哪几个药捣碎呢?把桂枝、芍药、甘草这三味药捣碎。
生姜为什么不能捣,一捣的话,那液汁就丧失了,所以生姜要切。
大枣十二枚,“擘”。擘这个字有两个读音,一个读音读(bo),当大拇指讲。比方说,齐白石是国画巨擘,也就是国画界的老大。我们在这里不能读((bo),要读(bai)掰。为什么要掰?如果我们用大枣煮粥,千万不要掰开。一掰开,粥特别甜,大枣没有味道。可是我们现在用枣煮药,我们这里不是为了吃枣,是为了提取枣中的有效成分,所以要掰开,有利于有效成分的提取。如果皮是完整的化,就不利于有效成分的提取,你看,张仲景在药物的制作上,多么细致。
桂枝去皮,什么叫去皮?桂枝那么细的枝哪有皮啊?在汉代,粗枝细枝一块儿采,带有粗皮的那个是肉桂。采完以后,把带有粗皮的都去掉,只留细嫩的枝,这就是桂枝去皮。
好,上五个药,桂枝,芍药,甘草三个药捣碎,生姜要切,大枣要掰开。“以水7 升”,汉代的一升等于现在的200ml,我会有一次专门讲汉代的度量衡制和中药计量的折算,我们在这里顺便提一下,汉代的一升等于现在的200ml 以水7 升,就是1400ml 水。来煮上述的药,“微火煮取3 升”,小火来煮。“去滓”,就是把药渣去掉。“适寒温”,就是使这个药液不冷不热。“服一升”,一次只吃一升。上诉的药量,是三次治疗量。
“服已须萸,啜热粥一升余,以助药力”。服药以后,很短的时间,就要喝热稀粥来助药力。为什么要喝热稀粥来助药力?因为桂枝汤这张方子,养正力大,发汗力弱。要想发汗就要配合热稀粥,喝热稀粥意义有两个:一个是借谷气来补充汗源。太阳中风证有自汗出,你想要他发汗,给他补充点津液是必须的,营弱,补津液。大家问了,喝凉粥行不行?你喝冰镇的凉粥,喝下去透心凉,你还想发汗?不可能,所以喝热稀粥的另外一个作用就是借热能(热粥的热能)来鼓舞胃阳。喝完热粥后,整个肚子暖暖和和的,因为胃是出中焦的,太阳的阳气是补充于中焦的。鼓舞胃阳进而振奋卫阳!汉字同音字太多,不注意就要闹笑话。
有一次我给一次据说是全国的类风湿病的学习班讲课,我说这个热痹啊在立时上用犀角汤。下课我一看一个同学的笔记吓我一跳,他写的是什么呢?他写“洗脚汤。”我说“你说医生吗?”他说“是”,我说“你自己有诊所吗?”他说“有”,我说“你的病人多吗?”他说“多”,我说“你遇到热病的病人,你会给他喝洗脚汤吗?”他说“老师,您刚才说的呀”他的笔记的第一篇写的就是讲课人郝万山,我说“这要拿出去的话……”,哎呀,真是。
还有一次我讲课说“遇到腹泻不止的病人,有一种治疗方法就是利小便,这叫利小便而实大便,课间我看到一个同学的笔记居然写着“利小便实大便”,实在使我让我哭笑不得。
喝热粥的作用有两个,一个是借粥来补充津液,补充汗源;一个是借热能来鼓舞胃阳进而振奋卫阳!来助桂枝汤发汗,这就是粥、药并用的方法,也是药疗和食疗相结合的方法,也是药后护理的方法。喝了热粥后,还要干什么?“温覆令一时许”就是盖上被子保温,盖被子保温多长时间?一个时辰。古代把一昼夜划分为12 个时段,一个时段叫一个时辰。我们现在把一昼夜划分为二十四个时段,二十四分之一就是一个小时,为什么把它叫小时,就是和古代的时辰相对而言就叫小时,所以盖被子保温要盖两个小时。
接着看看发汗的要求。“遍身辄辄微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除”。这是汗法的要求。这个要求很重要,首先,这个汗出要周遍,要遍身,不能鼻子尖见到一点汗,好,出汗了就把被子一掀,那达不到汗出热退的效果,也不能心口窝见到一点汗就算出了汗了,这也不行,要遍身。什么叫遍身?辨可发汗病脉证篇,《伤寒论》的后八篇之一,有这样一段话,说“凡发汗,欲令手足具周,zhezhe 然,一时间许”。凡是用发汗的方法,要使手脚都要见到汗,这就是“凡发汗,欲令手足具周”,欲令手足具周也就是对第12 条桂枝汤后的那个“遍身”的注释,什么叫“遍身”,“遍身“是手脚都有一点汗,才叫汗出周遍。这是发汗的第一个要求。发汗的第二个要求是:出小汗、出微汗,而不能出大汗淋漓。Zhezhe 然和我们第12 条方后所说的”辄辄微似有汗者“都是指的出小汗、出微汗,这是发汗的第二个要求。
第三个要求是要持续出一段时间的汗,“温覆令一时许”2 个小时的样子。有了这3 个要求,才能达到汗出热退脉静身凉的效果。这就是发汗在护理上的要求。
“不可令如水流漓,”流漓,也是个连绵词,写成淋漓也可以。不可以让他出汗太多,象流水意义淋漓的大汗粗,为什么?因为中医治病是靠正气来发挥作用的。这个发汗药也是靠正气来发挥作用的,汗出太多,或者伤阴,或者损阳,损伤了正气就不可能把邪气祛除出去,所以他一再强调,“不可令如水流漓,病必不除”,病就不会好的。
接着看,“若一服汗出病差”,差就是病愈,吃了这一次药,就是一升,喝了热粥,盖了被子,汗出了,病好了,停后服,后面那两次(药)
已经煮好了,后面那两升就不要再吃了。“不必尽剂”,一剂就是指的是上述的药,煮完了,分了三升,叫一剂,一次就叫一服,一服就吃一升,“不必尽剂“,不必再吃剩下的药。所以一剂的药实际上是三次的治疗量,”若不汗“,吃完一次药以后,如果不出汗的话,“更服依前法”,更就是再,就是第二次吃药的时候,还按照原来的方法,喝药、喝热稀粥、盖被子保温。
“又不汗”,吃了第二次药还不出汗,“后服小促其间”,就是第三次吃药的时候,缩短两次吃药间隔的时间。
“半日许令三服尽”。半天的样子,你看看,盖被子保温2 个小时不出汗,接着吃药、喝粥,又不出汗,干脆不要等两个小时了,缩短两次吃药间隔的时间再喝药、喝粥、盖被子。半天的样子,要三次的要都吃完,你看,我们今天服药,就不是这样连续作战。不是这样的一鼓作气。
而是告诉病人,早一次,晚一次。管你汗出不出。
“若病重者,一日一夜服。”,病重的要连续给药。“周时观之”,周时,就是指二十四小时。比如今天早晨8 点给药,就是要一直给药到第二天早晨8 点。
“服一剂尽,病证犹在者”,上述的药连续服用三次,病证还在,更作服”。再给他一剂药。“若不汗出,乃服至二、三剂。”这种治疗外感病连续作战的一鼓作气的服药方法,值得我们今天学习。
下面的“禁生冷、(生冷食物容易伤胃阳的),“粘滑肉食”。“粘滑”,就是不好消化的,肉面,仲景在河南南方一带行医,那个地方的人吃大米比较多,也许吃肉比较少,那个地方的人可能对肉食、面食他们认为是不好消化的。但是对于有些民族,他以吃肉为主,那么肉食对他们来说就是好消化的,所以我们在这里对肉面是不是好消化,是不是要禁忌,主要看这个地人的饮食习惯。我们家养猫,有一次猫得了感冒了,我对我爱人开玩笑,我说“猫得了感冒了,可不能给它吃肉了,吃肉不好消化,影响正气趋向于体表,影响解表”,她呵呵笑了,说“猫就是天生吃肉的东西,吃肉对它来说,是最好消化的,你给它吃大米饭,它从来不爱吃。”。所以肉对猫来说是不禁忌的。许多欧洲人,主食就是肉,人家不怎么吃粮食,你说人家得了感冒了,让人家吃平素不吃的粮食,别吃肉了,那就不现实。所以肉面在这里是指不好消化的食物。这要因人而异。
“五辛”就是凡是有刺激味的蔬菜。葱蒜香菜等等。“酒酪”,酒是对胃子有刺激的,鮥是奶制品。这些都要因人而异。“臭恶”,臭是气味。
《说文解字》说“臭”是后犬可以追踪前犬之所至。后面的狗凭什么可以找到前面的狗呢?凭气味。臭就是气味。臭恶,就是气味不良的食物。
比如臭豆腐。气味臭,但很多人都爱吃。
但是,我们得了外感病的时候,这些食物,或者是生冷的,容易伤害卫阳;或者是不好消化的,容易把正气撤向体内的,这样不利于解表。
所以,我们要求得了外感病,对于一切生冷的,对于不好消化的,妨碍胃气的都应当禁忌。
桂枝汤方后的这段话,提示了药后的一种护理方法。或者说护理技术。对以后其他方子都是适用的。所以以后有许多方子说服药以后它的护理方法,就是象桂枝汤后一样。因此桂枝汤方后这一段话,在用药上,在服药上具有普遍的指导意义,所以我们用了比较多的时间来谈这个问题。
今天,我们把张仲景对太阳病机的概说述谈完了之外,还谈了太阳中风证中最重要的一条-第12 条。也谈了桂枝汤的方义和桂枝汤的服用方法和药后的护理技术。这些都是很重要的。我们在学习第12 条的时候,也一定要和太阳病篇前面的前面的第二条太阳中风证的那个条文结合起来学。
刚才我们谈了,“发热恶寒者,发于阳也,无热恶寒者,发于阴也。
发于阳者7 日愈,发愈阴者6 日愈。谈到了7 日愈和6 日愈的问题,一个外感病是不是会7 日愈、或者6 日愈呢?随后我们谈了第八条“太阳病头痛至7 日以上而自愈者,以行其经尽故也。”所谓行其经尽,是指一个外感病的自然病程将要结束了,而且我们上次课用了大量的例子说明,人体的七日节律,病理的7 日节律是客观存在的。有的注家说,《伤寒论》中的日期,就是那么机械的一说,不要去拘泥它,实际上,我们觉得这是在汉代,在大自然没有污染的时候,张仲景观察到的实际的具体情况。
这就象我们今天写病例的时候,比方你写一个病例,第一句话“尿频尿急尿痛伴有寒战发热一天,来诊,你写现病史的时候,病人有慢性的泌尿系感染三年,前天因下雨淋雨,夜里没有休息好,从昨天开始出现了寒战、发热、尿频、尿急、尿痛,如果三十年以后,或者是三百年以后,两千年以后,你成为医学界非常有名的人物,那个时候(后人)拿出你的病历说“他写的这个时间,都是随便估算的,不要拘泥”,后人这么说你,你认可吗?你可能说,我就是写的具体的病例啊,你怎么能还说不要去理它呢?所以《伤寒论》中的些个时间都是仲景在临床病例中实际观察而来的。前面我们讲了,一个太阳病的自愈时间是六、七天,一个太阳病要好的话,“欲解时”时在中午前后,这是讲的一般情况,有没有特殊体质的人,特殊的情况呢?有,所以我们就看第十条。
“风家表解不了了者,12 日愈。”所谓“风家”,是特别容易患太阳中风病的人,这类的人,大多表阳平素就比较虚,所以一有风吹草动他就容易患中风。这种病人,他的自然病程和一般病人的自然病程相比较就会长一些,一般病人的病程是七天,邪气解除,在这里说,容易患太阳中风证的人,表证解除了,表证解除需要几天呢?需要七天。
而“不了了”,什么叫“不了了”?方言说“南楚疾愈,或谓之差,或谓之了”,楚国那个地方,对于病好了,有的人把它叫做差,你看伤寒论中多处有“若不差”,多处用这个“差”,差就是病愈的意思。“或谓之了”,有的人就把它叫做“了”。在《伤寒论》中这个病愈呢,既用过“差”,也用过“了”,在这里“不了了”就是没有完全好,身上还觉得不爽快,身上还觉得不舒服。表邪已经解了,发烧已经退了,头项强痛也已经缓解了,但是身上还觉得不舒服,这是怎么回事情呢?这是一个虚人外感,天病邪退了,但人体正气还没有恢复,正气恢复需要几天呢?需要五天,因为人有五脏系统,五天是一候,调养五天以后,加上前面的七天,合起来是12 天。所以这是指体质比较虚弱的人,发烧退了之后,正气的恢复还需要五天,加上前面的七天就是十二天,才能够完全康复。
第7 条、第8 条、第9 条、第10 条讲的问题就是一个太阳病不管中风还是伤寒,它的自然病程就是六、七天,它要好的时间,它的“欲解时”就是在中午前后,而对于体质比较弱的人,得了太阳病以后,它的自然病程应当是十二天,七天表邪解除了,还需要五天正气恢复,这样才能完全康复。
太阳病如果不能自愈,可能邪气就要传其他经,邪气传经,辨传经和不传经,依据是什么呢?在第4 条和第5 条谈的就是这个问题,我们把讲义翻回到前面的第12 页,看原文第4 条和第5 条,原文的4 条说“伤寒一日,太阳受之,脉若静者,为不传,颇欲吐,若燥烦,脉数急者,为传也”。第5 条“伤寒二三日,阳明少阳证不见者,为不传也”。
“伤寒一日”是指外感病的第一天,太阳感受了邪气,如果脉静,脉静是什么意思呢?(是指)脉没有什么特殊的变化,指中风见到了浮缓脉,伤寒见到了浮紧脉,脉没有什么特殊的变化,表示脉证相符,脉证相应,脉没有什么变化,那就提示邪气不会传其他经。
“颇欲吐”,这个“颇”字,它从皮从页,什么意思呢?《说文解字》说是“偏头”头往一边偏,所以颇字在古代,就具有相反的两个意思,一个意思是“很,甚”另外一个相反的意思是“少,稍微”,在《伤寒论》中,颇字所具有的相反的两个意思的这种用法,在《伤寒论》中都有,我们这里所说的“颇欲吐”,就是很想吐,在“霍乱病篇”中有一条,它是讲述一个胃家虚寒的病人,当卫阳逐渐恢复的时候,在胃阳逐渐恢复的过程中,它由不能食,胃阳不足,不能受纳,腐熟无权,所以不能食,伴随着胃阳的恢复,出现了“颇能食”,最后胃阳完全恢复了,就变成了“能食”,胃阳由虚衰到恢复的过程中,他的饮食情况由“不能食”到“颇能食”到“能食”,大家想一想这个“颇”当怎么讲,当稍微来讲。这里的“颇欲吐”就是很想吐的意思,很想吐它标志着邪气传入那一经呢?
标志着邪气传入少阳,因为少阳病是一个胆热气郁的证候,胆热气郁,胆火内郁最容易范胃,所以少阳病的临床特征由心烦喜呕,这个喜呕不是喜欢(呕吐),而是多呕、善呕,因此在《伤寒论》中常常以呕吐的存在和不存在来提示少阳病的存在和不存在,这个以后我们会遇到多条,(如)以后会遇到第61 条,“夏之候,复发汗,昼日烦躁不得眠,夜而安静”这样一个肢体躁动不宁的病人,“不呕、不渴、无表证,脉沉微,身无大热者,干姜附子汤主之”,这样一个肢体躁动不宁的病人会不会是少阳病的心烦,会不会是阳明病的心烦,会不会是太阳寒邪闭表以后阳郁化热的心烦呢?张仲景在第61 条里以“不呕”除外了少阳病,以“不渴”除外了阳明病,以“无表证”除外了寒邪闭表、阳郁化热、郁热扰心,不汗出烦躁的大青龙汤证,所以在《伤寒论》中常常以呕吐的存在和不存在来提示少阳病的存在和不存在。这里的“颇欲吐”就提示了邪传少阳。
“若燥烦”,如果从字面上讲,燥烦强调了肢体躁动不宁,这是三阴证,三阴重证的一种临床表现,可是如果我们和第5 条结合看,“阳明、少阳证不见者”,如果说“颇欲吐”是少阳证电话,我们就可以把“若躁烦”中的躁烦理解成烦躁,那就可以把它当成阳明病来看待,阳明里热、里实、上扰心神,出现了烦躁,大承气汤适应证有,“烦不解,腹满痛”,甚至可以有“心中懊恼”、心中烦郁到无可奈何的地步,所以“若燥烦”在这里如果和第5 条相结合来看的话,它指的阳明病,里热、里实,上扰心神的烦躁。
“脉数急“是和前面的“脉静”相对而言的。“脉静是说太阳中风,见浮缓脉,太阳伤寒见浮紧脉,脉证相应,脉象没有什么特别特殊的变化。这里的“脉数急“是指的脉象变快了,又数又急,这提示着脉象已经发生了变化,因此“颇欲吐”,“若燥烦”“脉数急“提示了临床症状、临床脉证发生了变化,这就意味着邪气就要传经。
第4 条,伤寒一日,只要脉证发生了变化,邪气就会传经。第5 条,“伤寒二三日,阳明少阳证不见者,为不传也“。尽管一个外感病已经过了二三天,没有出现少阳病,没有出现阳明病,那就是邪气不传经,由此提示一个什么问题呢?辨传经不传经的依据不在于病程天数的多少,而在于临床脉证是不是有所变化,第一天有传的,第二、三天也有不传的,不是病程天数的多少,而在于临床脉证是不是发生了变化,好,以上是张仲景为太阳病篇所写的总论。
我们不妨再回忆一下,第1 条讲的太阳病的总纲,“太阳之为病,脉浮。头项强痛而恶寒”。第2.3.6 条,讲的是太阳病的分类提纲,有中风、有伤寒、有温病,有风温。随后讲了太阳病的自然病程,中风7 天,伤寒6 天。也讲了为什么会是这个样子?这是因为6.7 天就行其经尽。它的自然病程病就结束了。如果这个病程要进入第二个7 天的话,那么,不管是病在太阳,还是病传其它经,统统的针刺足阳明的足三里穴,就有截断病程,预防邪气传经,或者说预防病程进入第二个病程的这种效果。当然对于一个虚人所得的外感,它的自愈的时间可能更长一些。另外,病人的欲解时是指对太阳病来说,一般在中午前后,容易汗出热退,这就提示我们如果在用药的时候,尽可能在中午前给他吃解表药,这就有利于借助太阳阳气在中午前后正旺盛的时候达到去邪外出的效果。太阳有邪,如果不能自愈,常常容易传其他经。辨传经和不传经,主要是观察临床脉证是否有变化,如果有变化就是要传,没变化就是不传,而不在于病程天数的多少。这就是张仲景在太阳篇所写的概说。
下面我们谈具体的,打开讲义第14 页,太阳本证的第一个证候是中风表虚证,首先我们看桂枝汤证,原文第12 条,“太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者热自发,阴弱者汗自出,啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣,干呕者,桂枝汤主之。”太阳是辨病,中风是辨证。太阳病中风证。我们说,中医学,它不仅辨证论治,它也辨病。在辨病的前提下去辨证。这条是非常典型的条文。而且六经病的标题,辨太阳病脉证并治也提示了既辨病也辨证。那么根据什么来辨太阳病中风证呢?根据下面的临床表现。阳浮而阴弱,它既说的是脉象,也说的是病机。从脉象的角度来说,阳就是轻取,轻取脉见浮象。这实际上就是脉浮,轻取即得。阴是沉取,脉弱。也就是重按的时候,脉象松弛柔软。这就是浮缓脉的的另外一种说法。从脉的角度来说,阳浮而阴弱,是指脉轻取而见浮象。重按出现松弛柔软,没有力量的表现。这样的脉提示什么样的病机呢?为什么脉轻取见浮象呢?这是因为风阳伤卫阳,两阳相争引发了卫阳病理性的亢奋。这句话,我们在讲第二条太阳中风证发热的时候,提到过卫阳病理性的亢奋,阳气是什么啊?阳气是含有热能的能够放出热量的细微物质。所以当卫阳出现病理性的亢奋的时候,当然它就会发热。所以“阳浮者,热自发。”这个“阳浮”是一个病机的术语。卫阳因抗邪而浮盛于外。卫阳因抗邪而出现了病理性的亢奋,所以它就出现了发热。
“阴弱者,汗自出”。它的意思不是说由于阴弱而导致了汗出。而是说因为汗出而导致了阴弱。它们是排比句式,意义是颠倒的。
“阳浮者热自发”,是因为卫阳浮盛于外,才导致了发热。“阴弱者,汗自出”,是说汗出而导致了营阴内弱。
汗出的病机是什么?我们在第二条说过,是卫阳被风邪所伤,卫外失司,加上风主疏泄,使营阴外越而为汗。汗为营阴所化,汗出伤营。
所以,出现了阴弱。阴弱是个病机术语。当然也指脉象,沉取脉弱。底下的啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,用了三个连绵词。《伤寒论》中应用连绵词的情况很对,我们在解释连绵词的时候,我们一般按照连绵词无定字,连绵词没有固定的字,取其声不取其义。例如“马虎”就是一个连绵词,我们说:“小张比较马虎。”你写出马虎来,小张这个人和马和虎有什么关系呢?你说解释马虎这个词能和这个字的字意相联系吗?
不能,所以连绵词多时取其声而不取其意的。你不能把啬啬当成吝啬鬼,你说吝啬鬼抱头缩肩怕冷这个样子,这么解释是不对的。
我们怎么解释呢?“啬啬恶寒,淅淅恶风”就是微恶风寒的样子。
到这个地步就可以了,这是风阳伤表阳,卫外失司,温煦失司的结果。
“翕翕发热”是热势表浅的样子。这是卫阳浮盛于外,出现病理性兴奋的结果。上述这些症状,我们可以得出一个辨证的结论:就是风邪袭表,卫强营弱,营卫失和。这就是太阳中风证的基本病机。
底下有一个“鼻鸣,干呕”,两个症状是太阳中风证的兼证。鼻卫肺窍,肺主皮毛。太阳主表,当太阳的表阳,被风寒邪气所伤之后,常常影响肺气的宣发肃降。对太阳中风证来说,主要是风邪上壅,使肺窍不利。鼻鸣指的什么?是指的鼻塞,呼吸不畅,也包括大喷嚏,鼻流清涕。
这些症状,都是风邪袭表后,风邪上壅,肺窍不利的表现。这些都是太阳中风证的兼证。至于干呕,不是风邪犯胃,而是体表有邪,正气抗邪于表,不能顾护于里。导致里气升降失调的一种表现。
第三条,太阳伤寒证有呕逆,第12 条,太阳中风证有干呕,病机都是一样。太阳伤寒证出现呕逆也罢,太阳中风证出现干呕也罢,都是它们的兼证,不是主证。既然12 条我们已经有了辨证的结论,所以在治疗上叫作法随证出。辨证正确了,就可以列出治法来。既然是风邪袭表,卫强营弱,营卫失和,我们在治法上,就是解肌去风,调和营卫。法随证出,法以方传。有法,就有方——《桂枝汤》。《桂枝汤》这张方子正是实现解肌去风,调和营卫这样治疗目的的一张方子。《桂枝汤》是大家非常熟悉的一张方子,它有5 种药,我们仔细分析它,实际上它的配伍有两组,一组是辛甘化阳的药,一组是酸甘化阴的药,辛味的桂枝、生姜,配合甜味的甘草、大枣辛甘化阳;它有助卫阳的作用。桂枝、生姜又是辛温解表药,它有祛风散寒的效果。一那么酸甘化阴的那组呢,芍药是酸味的,甘草、大枣是甜味的,它们合起来有酸甘化阴的作用。它可以养营阴,来针对太阳中风证的营阴外泄的自汗出。养营阴,敛汗液。
具有双向调节作用。可以助卫阳散风寒,养营阴,敛汗液。发汗祛邪而不伤正,敛汗养营而不留邪,具有双向调节作用。
实际上药物的性味配伍,和食疗的性味配伍是一样的。象夏天天热的时候,我们回到家里想吃一点酸甜的东西;如酸梅汤等等。冬天天很冷时候回到屋子里总想弄点羊肉啊,喝一杯二锅头,喝完了,暖和暖和。
二锅头,酒,它就是辛甘化阳的;酸梅汤,酸甘化阴的。没大热天跑得又热又渴的,回到家叫老太太,说,老婆子,快给我拿一瓶二锅头。二锅头是解不了暑热生不了津的。既然我们在饮食上是知道酸甘是生津的养阴的,辛甘是助阳,所以在药物调配上也是这样。
桂枝汤这张方子,就是辛甘化阳和酸甘化阴两组药物并用,既可以助卫阳,又可以养营阴。既可以祛邪气,又可以保正气。我们再仔细琢磨琢磨这张方子,桂枝,是桂树的枝。而桂皮,是我们经常用来做调味品的。作菜的佐料。生姜更是我们作菜的佐料之一。“要得香,葱蒜姜。”厨房天天必备啊。大枣,更是我们常吃的食品。甘草,有时候我们做某些特殊饮料的时候,作为特殊的调味品。你看,桂枝汤一共5 个药,有四个来自食品。芍药我们虽然不直接把它作为一个食疗的东西,但是我们在饭店吃饭的时候,厨师常常用萝卜雕成芍药花的样子,看着赏心悦目,增进食欲。所以,这5 个药都与食疗有关。所以它有开胃气,和胃气的作用。而脾胃是气血生化之源。是营卫化生之源。因此,桂枝汤通过适当的加减,它就有通过调和中洲,调和脾胃进一步来达到调和阴阳、调和气血、调和营卫的作用。桂枝汤它不是一个简单的解肌祛风、调和营卫的方子。它是通过调和脾胃来进一步达到调和气血。
你看,芍药加倍再加饴糖,就是小建中汤,温中补虚,调和气血,和里缓急。这就是调和气血。调和阴阳,在《金匮要略》里面,有桂枝加龙骨牡蛎汤,它治疗女子梦交,男子失精。那不就是男女阴阳失调的一组证侯吗?
而这里,我们用它来治疗营卫。为什么它有这么多作用呢?是因为它有调和中洲,调和脾胃的效果。
但是,桂枝汤这张方子,它辛甘助卫阳,酸甘养营阴。它养正力大,发汗力弱,所以我们要想达到发汗的目的,在药后的护理方法上,就应当有特殊的要求。
现在我们看桂枝汤方方后的话:“上五味,畉咀三味,”畉咀本来的意思是咀嚼,用牙来咀嚼,然后食品味,实际上在这里是用畉咀这两个词表示把药捣碎的意思。汉代没有切片机,把哪几个药捣碎呢?把桂枝、芍药、甘草这三味药捣碎。
生姜为什么不能捣,一捣的话,那液汁就丧失了,所以生姜要切。
大枣十二枚,“擘”。擘这个字有两个读音,一个读音读(bo),当大拇指讲。比方说,齐白石是国画巨擘,也就是国画界的老大。我们在这里不能读((bo),要读(bai)掰。为什么要掰?如果我们用大枣煮粥,千万不要掰开。一掰开,粥特别甜,大枣没有味道。可是我们现在用枣煮药,我们这里不是为了吃枣,是为了提取枣中的有效成分,所以要掰开,有利于有效成分的提取。如果皮是完整的化,就不利于有效成分的提取,你看,张仲景在药物的制作上,多么细致。
桂枝去皮,什么叫去皮?桂枝那么细的枝哪有皮啊?在汉代,粗枝细枝一块儿采,带有粗皮的那个是肉桂。采完以后,把带有粗皮的都去掉,只留细嫩的枝,这就是桂枝去皮。
好,上五个药,桂枝,芍药,甘草三个药捣碎,生姜要切,大枣要掰开。“以水7 升”,汉代的一升等于现在的200ml,我会有一次专门讲汉代的度量衡制和中药计量的折算,我们在这里顺便提一下,汉代的一升等于现在的200ml 以水7 升,就是1400ml 水。来煮上述的药,“微火煮取3 升”,小火来煮。“去滓”,就是把药渣去掉。“适寒温”,就是使这个药液不冷不热。“服一升”,一次只吃一升。上诉的药量,是三次治疗量。
“服已须萸,啜热粥一升余,以助药力”。服药以后,很短的时间,就要喝热稀粥来助药力。为什么要喝热稀粥来助药力?因为桂枝汤这张方子,养正力大,发汗力弱。要想发汗就要配合热稀粥,喝热稀粥意义有两个:一个是借谷气来补充汗源。太阳中风证有自汗出,你想要他发汗,给他补充点津液是必须的,营弱,补津液。大家问了,喝凉粥行不行?你喝冰镇的凉粥,喝下去透心凉,你还想发汗?不可能,所以喝热稀粥的另外一个作用就是借热能(热粥的热能)来鼓舞胃阳。喝完热粥后,整个肚子暖暖和和的,因为胃是出中焦的,太阳的阳气是补充于中焦的。鼓舞胃阳进而振奋卫阳!汉字同音字太多,不注意就要闹笑话。
有一次我给一次据说是全国的类风湿病的学习班讲课,我说这个热痹啊在立时上用犀角汤。下课我一看一个同学的笔记吓我一跳,他写的是什么呢?他写“洗脚汤。”我说“你说医生吗?”他说“是”,我说“你自己有诊所吗?”他说“有”,我说“你的病人多吗?”他说“多”,我说“你遇到热病的病人,你会给他喝洗脚汤吗?”他说“老师,您刚才说的呀”他的笔记的第一篇写的就是讲课人郝万山,我说“这要拿出去的话……”,哎呀,真是。
还有一次我讲课说“遇到腹泻不止的病人,有一种治疗方法就是利小便,这叫利小便而实大便,课间我看到一个同学的笔记居然写着“利小便实大便”,实在使我让我哭笑不得。
喝热粥的作用有两个,一个是借粥来补充津液,补充汗源;一个是借热能来鼓舞胃阳进而振奋卫阳!来助桂枝汤发汗,这就是粥、药并用的方法,也是药疗和食疗相结合的方法,也是药后护理的方法。喝了热粥后,还要干什么?“温覆令一时许”就是盖上被子保温,盖被子保温多长时间?一个时辰。古代把一昼夜划分为12 个时段,一个时段叫一个时辰。我们现在把一昼夜划分为二十四个时段,二十四分之一就是一个小时,为什么把它叫小时,就是和古代的时辰相对而言就叫小时,所以盖被子保温要盖两个小时。
接着看看发汗的要求。“遍身辄辄微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除”。这是汗法的要求。这个要求很重要,首先,这个汗出要周遍,要遍身,不能鼻子尖见到一点汗,好,出汗了就把被子一掀,那达不到汗出热退的效果,也不能心口窝见到一点汗就算出了汗了,这也不行,要遍身。什么叫遍身?辨可发汗病脉证篇,《伤寒论》的后八篇之一,有这样一段话,说“凡发汗,欲令手足具周,zhezhe 然,一时间许”。凡是用发汗的方法,要使手脚都要见到汗,这就是“凡发汗,欲令手足具周”,欲令手足具周也就是对第12 条桂枝汤后的那个“遍身”的注释,什么叫“遍身”,“遍身“是手脚都有一点汗,才叫汗出周遍。这是发汗的第一个要求。发汗的第二个要求是:出小汗、出微汗,而不能出大汗淋漓。Zhezhe 然和我们第12 条方后所说的”辄辄微似有汗者“都是指的出小汗、出微汗,这是发汗的第二个要求。
第三个要求是要持续出一段时间的汗,“温覆令一时许”2 个小时的样子。有了这3 个要求,才能达到汗出热退脉静身凉的效果。这就是发汗在护理上的要求。
“不可令如水流漓,”流漓,也是个连绵词,写成淋漓也可以。不可以让他出汗太多,象流水意义淋漓的大汗粗,为什么?因为中医治病是靠正气来发挥作用的。这个发汗药也是靠正气来发挥作用的,汗出太多,或者伤阴,或者损阳,损伤了正气就不可能把邪气祛除出去,所以他一再强调,“不可令如水流漓,病必不除”,病就不会好的。
接着看,“若一服汗出病差”,差就是病愈,吃了这一次药,就是一升,喝了热粥,盖了被子,汗出了,病好了,停后服,后面那两次(药)
已经煮好了,后面那两升就不要再吃了。“不必尽剂”,一剂就是指的是上述的药,煮完了,分了三升,叫一剂,一次就叫一服,一服就吃一升,“不必尽剂“,不必再吃剩下的药。所以一剂的药实际上是三次的治疗量,”若不汗“,吃完一次药以后,如果不出汗的话,“更服依前法”,更就是再,就是第二次吃药的时候,还按照原来的方法,喝药、喝热稀粥、盖被子保温。
“又不汗”,吃了第二次药还不出汗,“后服小促其间”,就是第三次吃药的时候,缩短两次吃药间隔的时间。
“半日许令三服尽”。半天的样子,你看看,盖被子保温2 个小时不出汗,接着吃药、喝粥,又不出汗,干脆不要等两个小时了,缩短两次吃药间隔的时间再喝药、喝粥、盖被子。半天的样子,要三次的要都吃完,你看,我们今天服药,就不是这样连续作战。不是这样的一鼓作气。
而是告诉病人,早一次,晚一次。管你汗出不出。
“若病重者,一日一夜服。”,病重的要连续给药。“周时观之”,周时,就是指二十四小时。比如今天早晨8 点给药,就是要一直给药到第二天早晨8 点。
“服一剂尽,病证犹在者”,上述的药连续服用三次,病证还在,更作服”。再给他一剂药。“若不汗出,乃服至二、三剂。”这种治疗外感病连续作战的一鼓作气的服药方法,值得我们今天学习。
下面的“禁生冷、(生冷食物容易伤胃阳的),“粘滑肉食”。“粘滑”,就是不好消化的,肉面,仲景在河南南方一带行医,那个地方的人吃大米比较多,也许吃肉比较少,那个地方的人可能对肉食、面食他们认为是不好消化的。但是对于有些民族,他以吃肉为主,那么肉食对他们来说就是好消化的,所以我们在这里对肉面是不是好消化,是不是要禁忌,主要看这个地人的饮食习惯。我们家养猫,有一次猫得了感冒了,我对我爱人开玩笑,我说“猫得了感冒了,可不能给它吃肉了,吃肉不好消化,影响正气趋向于体表,影响解表”,她呵呵笑了,说“猫就是天生吃肉的东西,吃肉对它来说,是最好消化的,你给它吃大米饭,它从来不爱吃。”。所以肉对猫来说是不禁忌的。许多欧洲人,主食就是肉,人家不怎么吃粮食,你说人家得了感冒了,让人家吃平素不吃的粮食,别吃肉了,那就不现实。所以肉面在这里是指不好消化的食物。这要因人而异。
“五辛”就是凡是有刺激味的蔬菜。葱蒜香菜等等。“酒酪”,酒是对胃子有刺激的,鮥是奶制品。这些都要因人而异。“臭恶”,臭是气味。
《说文解字》说“臭”是后犬可以追踪前犬之所至。后面的狗凭什么可以找到前面的狗呢?凭气味。臭就是气味。臭恶,就是气味不良的食物。
比如臭豆腐。气味臭,但很多人都爱吃。
但是,我们得了外感病的时候,这些食物,或者是生冷的,容易伤害卫阳;或者是不好消化的,容易把正气撤向体内的,这样不利于解表。
所以,我们要求得了外感病,对于一切生冷的,对于不好消化的,妨碍胃气的都应当禁忌。
桂枝汤方后的这段话,提示了药后的一种护理方法。或者说护理技术。对以后其他方子都是适用的。所以以后有许多方子说服药以后它的护理方法,就是象桂枝汤后一样。因此桂枝汤方后这一段话,在用药上,在服药上具有普遍的指导意义,所以我们用了比较多的时间来谈这个问题。
今天,我们把张仲景对太阳病机的概说述谈完了之外,还谈了太阳中风证中最重要的一条-第12 条。也谈了桂枝汤的方义和桂枝汤的服用方法和药后的护理技术。这些都是很重要的。我们在学习第12 条的时候,也一定要和太阳病篇前面的前面的第二条太阳中风证的那个条文结合起来学。
2011-12-11 13:47 11楼
第11 讲桂枝汤的适应证
大家好,我们上课。
我们上一次课主要讲了太阳中风的临床表现、病因病机、治法用方。太阳中风证主要是风邪袭表、卫强营弱、营卫失和的证候。
它的临床表现,我们归纳第2 条、第12 条的内容,它有发热、汗出、恶风寒、脉浮缓、鼻鸣、干呕等等。既然是风邪袭表、卫强营弱、营卫失和,所以我们在治疗上就用桂枝汤,解肌袪风,调和营卫。
在上一节课讲到了桂枝汤的药物组成,讲到了桂枝汤的方义,也讲了服桂枝汤以后在护理上的具体要求。桂枝汤这张方子,养正力大,发汗力弱,如果我们要想用它达到发汗的效果,一定要配合喝热稀粥,而且要盖被子保温。太阳病主要是表证,我们学太阳病的治疗,主要要学习汗法。因此发汗的方法,发汗的要求,我们就必须应该掌握。在这个问题上,第12 条桂枝汤方后的那段注文,是非常重要的。12 条要求:发汗的时候,要“遍身蛰蛰微似有汗者益佳,不可令如水流漓”。我们把这句话和“辨可发汗病脉并治篇”中的“凡发汗,欲令手足俱周,挚挚然一时间许”这句话结合起来看,对发汗的要求,主要有这么三点:第一点,汗出要周遍,发汗的时候要使手脚都见到汗;第二点,要出小汗,出微汗,也就是我们书上所说的“挚挚微似有汗者益佳”,千万不要汗出淋漓不止,因为出汗太多,不是伤阴就是损阳。因为阴阳两伤之后,用中药解表,它是靠正气来发挥作用的,如果是发汗太多,阴阳两伤,正气先虚,就没有能力来发汗解表。所以《伤寒论》原文中说“不可令如水流漓,病必不除”,这是第二个要求,要发小汗,发微汗。第三个要求是,要持续出一段汗,那么要持续多长时间,就是温覆令一时许,盖被子保温大体保持两个小时,就是一个时辰的样子。
这些服药以后的护理方法,都是我们中医临床上应当学习和掌握的。桂枝汤除了可以治疗太阳中风证之外,还有一些其它的适应证,我们在这里提出了桂枝汤的“适应证”这个概念,我们学习《伤寒论》、《金匮要略》的时候,后世的医家经常说某某汤证,比方说小青龙汤证,真武汤证,小青龙汤证就是指的外有表寒,内有水饮,外寒和内里的水饮相合,水寒射肺引起的以咳喘为主要证候的这样一组临床表现,我们可以把它叫做小青龙汤证,也可以经叫做外寒内饮证。这样的话,这个方子和它的适应证之间,就能够相对应。
我们刘渡舟老师把这种情况叫做方证相对。可是有些方子它的适应证比较广泛,比方说桂枝汤,它除了可以治疗太阳中风证之外,它还比较广泛地适应治疗其它一些证候,我们就提出了某个汤(方)
的“适应证”这个概念,也就是说某某汤的适应证,和某某汤证。
这两个词汇相比较,某某汤证比较局限,某某汤的适应证比较广泛。
因为桂枝汤在临床上应用比较广泛,不仅当代临床是如此,《伤寒论》也是如此。我们在这里讲到了太阳中风证的主治汤剂是桂枝汤,顺便就把《伤寒论》中在太阳病上、中、下三篇的关于桂枝汤的其它适应证也列出来。
桂枝汤的第一个适应证,太阳中风证,我们刚才已经说过了,第2 条、第12 条,还有第95 条,我们一会儿再提。
桂枝汤的第二个适应证就是指,凡是太阳病,不管是已经治疗过,还是没有治疗过,只要是见到了头痛,发热,汗出,恶风寒的,你就统统的用桂枝汤。那么大家说了,这些症状不就是太阳中风证吗?我们看13 条,描述的就是这样的一个证候,打开讲义的第16页,原文第13 条,“太阳病,头痛,发热,汗出,恶风,桂枝汤主之”。一般在解释这一条的时候是说,张仲景又重新补充了太阳中风证的临床表现,强调了太阳中风证应当用桂枝汤来治疗。每当我们读到这里的时候,我总在想一个问题,想一个什么问题呢?张仲景那个时候写书所用的工具,是竹板、木板,他写书所用的工具,不像我们现在这样方便,所以他常常惜墨如金,用的文字是越简练越好,那么第12 条刚刚写完了,太阳中风证主治用桂枝汤,第13 条再重复一个太阳中风证,他会这样做吗?我就常常这样想。
有一天,我在门诊,来了一个小伙子感冒发烧看病,正好我带的同学呢,都是我们本科班二年级正在学《伤寒论》的同学。这个小伙子说,昨天晚上下雨,我从单位回家的时候也没有带雨衣,就淋湿了,我想我身体挺壮的,不怕雨淋吧。没想到回到家里就自己洗了洗就开始睡觉了。睡到半夜的样子,全身冷啊,冷得直打哆嗦,然后打喷嚏,鼻流清鼻涕,身上痛,头痛,随后就发烧,一试表(体温)39.5°,这已经是后半夜了,自己从抽屉找了一片解热镇痛药,他也没说清楚是什么药,反正是解热的退烧的西药,吃了一片也没有出汗,又吃了一片,出了一些汗。第二天早上一起来,头还是痛,身上还是痛,活动活动,喝了一些热粥,身上还是出了一些汗,但是体温呢,38°左右,一上班就到你们这儿来了。
他把这个病(情)讲完之后,我们有的同学说,这是典型的太阳伤寒表实证,因为什么呢?昨天晚上起病之初,先有的寒战,直打哆嗦,后有的发热,而且在寒战发热之后,身上一点儿汗也没有,一直吃了两片退烧药,稍稍出了点汗,这是个太阳寒证,到现在他还有头痛,他还有全身的疼痛。另外一部分同学说,你今天早上怎么来的?小伙子说,我挤公共汽车来的,那你出汗了没有?他说我早上喝热粥的时候出了点汗,这一挤公共汽车又出汗了,现在身上又没汗了。这一拔同学说,你看看,他现在有头痛,有发烧,有汗出,是太阳中风证。这两组同学就争持不休。
争持不下的时候,我这个时候突然想到了第13 条,张仲景说,“太阳病,头痛,发热,汗出,恶风,桂枝汤主之”。
那么这个小伙子呢,有没有头痛呢?有;有没有发烧呢?有;有没有汗出呢?稍稍动一动有汗出;有没有怕冷呢?他现在还是在怕冷。
正好符合第13 条的这个症状嘛,所以我突然觉得第13 条是不必要去辨具体是中风还是伤寒。
你说这个小伙子,你给他辨成中风证吗?他起病之初确实先有寒战,而以后见到发热,一点汗都没有,头痛,全身疼痛,就是个比较典型的太阳伤寒证候。可是,现在呢,他吃了西药退烧药以后,你再说他是典型的太阳伤寒表实证,那就不大合适了。因为他一活动就有汗出,可是你要诊断是太阳中风证吗?他起病又不是典型的太阳中风,所以对于这种情况,就适合第13 条的这种状况,就是对症状用方。凡是太阳病,不管经过治疗还是没有经过治疗,不管原来是中风还是伤寒,只要现在症状见到了头痛,发热,汗出,怕冷的,见到这四个症状,你对着这个症状用桂枝汤就可以了。这不是对第12 条太阳中风证的重复,而实际上是扩大了桂枝汤的适应范围。
它和第12 条一样吗?不一样。第12 条就是典型的太阳病的中风证,用桂枝汤,那是桂枝汤的适应证之一。而第13 条,它扩大了桂枝汤的使用范围。不管这个病原来是中风还是伤寒,经过治疗还是没有经过治疗,现在不大好确诊是中风还是伤寒,只要对着这四个症状,头痛,发热,汗出,怕冷,你就用桂枝汤。这叫“抓主证,对证用方”。我写的不是证候的证而是症状的证。第12 条太阳中风,那是既辨病又辨证。第13 条只是说太阳病,辨病了没有辨证,你对头这四个症状用方就可以了。
七十年代初,我们有些老师在河北少的东北部的一个城市,给当地的西医学习中医班来办班。当地有个工厂发生了火灾,火灾在燃烧的过程中,有许多化学的有毒的物质,弥漫在空气中。救火的、还有这个工厂的工人,有60 多个人,吸入了这种有毒的物质,出现了中毒的症状,这种有毒的物质很厉害,出现了呼吸道的、出现了肺水肿、呼吸道粘膜的水肿,出现食道粘膜、胃粘膜的水肿,发烧,严重的病人昏迷,胸闷、胸痛、憋气。北京协和医院,天津大的医院,还有唐山地区的医院,那些西医大夫,都到那儿去集中抢救。
在抢救的过程中,他们非常清楚,这是什么毒物引起的中毒。但是这种毒物没有特效解毒药,只好对证治疗,呼吸困难的就给氧,呕吐不能吃饭的那就输液。只能对证治疗,治疗了二三天,所有的病人发热不退,胸闷、胸痛、憋气不缓解。
后来他们听说,北京中医学院有中医的老师在这里给西学中班讲课,就开了一辆非常破的吉普车去找我们去了。路上就说,我们这次工厂失火,是一种什么什么毒物,很长的化学名字。中毒,你们中医书上有没有记载,这种毒用什么中药来解毒。这个名字我哪里听说过呀,书目哪里有这种记载呀,我心想,这怎么办?给他们喝点甘草水?给他们喝点绿豆汤?我心想,这还不让人家西医抢救的专家们笑话:原来你们中医大夫,就用这种方法来解毒啊?我们刘渡舟老师坐在旁边一言不发。到那里之后,因为这个工厂是一个保密工厂,所以它的病人都没有向远处医院转,也许来不及转,搭了个大大的棚子,几个棚子,几乎所有的病人就在当地抢救。我们看了三、四个病人以后,症状都是一样的。然后刘老师在我耳边说了两句话,“呕而发热者,小柴胡汤主之”,“正在心下,按之则痛,小陷胸汤主之”。我一下子就明白了。老师不就是提示用小柴胡汤和小陷胸汤合起来治疗吗?那么我马上就开方:柴胡2000 克,为什么呀,60 个病人,2000 克并不多吧,黄芩1000 克,底下就是小柴胡汤和小陷胸汤的合方。拿什么来锅煮药?拿大铁锅,民工做饭的大铁锅。煮完了之后,那些家属不是都在那儿吗,清醒的人都拿大碗灌;不清醒的人,就拿大的注射器往胃管里灌。轻的病人,当天呕吐停止了,发烧退了;那个昏迷最重的病人,第四天早晨清醒了,给我印象极其深刻。那个小伙子他就在火灾的中心,所以他中毒最厉害。这批病人,就这么干净利索的抢救完了之后,那个西医的负责人问我说,你们中医看病是有咒语啊,还是有口诀呀?听了他这句话之后,我就觉得他有点不大怀好意。我说您说得是什么意思?
他说那天开方的时候,那个刘老师在你耳边口中念念有词,你们也没有进行更多的商量,你就把药写下来了,他口里念得什么呀?啊哈!他念得是《伤寒论》。他说你能不能给我再念两遍?我说,好。
“呕而发热者,小柴胡汤主之”、“正在心下,按之则痛,小陷胸汤主之”。他说,你给我写下来,我就给他写下来。他说,这怎么能够体现这两个方子能够治疗这种化学毒物的中毒呢?这说,这是不能,因为你们的病人都有这些症状,都有发热、呕吐,他说是;都有胸脘的疼痛而且有压痛,他说是;正在心下,按之则痛,而且我们都看了他们的舌苔是黄厚而腻的,舌质是红的,所以这是个痰热阻滞胸中,阻滞胸脘。那你们中医老说我们西医大夫是头痛医头,脚痛医脚,对证治疗,你看你不也是对着几个症状吗?我说是啊,我们中医有时候也是对证治疗,所以我们不要笑西医头痛医头,脚痛医脚。有时候我们实在辨病困难,辨证候困难的时候,你就抓主证用方就可以了。
这个思路是从哪儿来的呀,从我们的医圣张仲景《伤寒论》第13 条来。它是太阳病,重点是他辨病了,只要对着这四个症状,头痛,发热,汗出,恶风寒,不管原来是中风还是伤寒,不管经过治疗还是没有经过治疗,只要有这四个症状,对上症状,用桂枝汤就行了,不必要一定是太阳中风。
这个事情过去好些年,那个中毒最重的、昏迷时间最长的、在火灾中心的那位小伙子,几乎每年的春节,都还来北京看刘老师,说刘老是他的再生父母。我们老师在世的时候,有时候半天能看六七十个病人,老师怎么看啊,他经验多了,实际上不怎么辨病,也不怎么辨证,就对着症状来治疗,这是经验的积累。他有三个学生给他抄方,这儿一个学生摆着一个凳子,一个病人来了,说大夫我乙肝,大三阳。老师说,你口渴吗?渴。大便怎么样?经常稀,吃得不合适就经常稀,那么肝区痛吗?有时候痛,有时候不痛。老师说柴胡桂枝干姜汤,这个学生就给他开柴胡桂枝干姜汤。为什么?
因为柴胡桂枝干姜汤,它的适应证是肝胆有热,脾阳虚衰,津液不足,所以他抓住口渴,便溏,这不是脾阳不足吗,然后再抓个肝胆有湿热未尽,好,柴胡桂枝干姜汤。那么这个学生就在那儿开方了。
你看,几句对话用得了一分钟吗?
这个病人就说了,大夫,我慢性结肠炎,大概有二十年的历史了,伸出舌头来看看,舌上很干。你口干吗,口干;经常拉肚子吗?
经常拉肚子;一摸脉,脉沉弦,那你心情好吗?大夫,我心情不好,经常高兴不起来,这不有肝郁吗,好,柴胡桂枝干姜汤,第二个学生也给开柴胡桂枝干姜汤,因为他有三个主证呀。
好,这个病人一看,中间这个病人看完了,马上说,大夫,我糖尿病,口渴吗?渴。大便怎么样?稍吃点凉的就拉肚子,唉,陴阳虚,这个症状又有了,心情怎么样?不高兴,说糖尿病是终身疾病,我这一辈子就要陪着这个药进棺材了,我怎么能高兴起来。好,柴胡桂枝干姜汤。为什么?三个主证全有了,口渴、便溏、肝气不舒,所以老师有时候就是这样对着症状,或者有时候就对着病机这么用方,疗效好,看病也快。
所以“抓主证,对证用方”,也是我们一种治疗思路。
不过我应当提醒大家的是,我们在座的如果是本科学生的话,你到医院做住院医生的时候,那你在写病历的时候,一定要辨病又要辨证,然后立法,然后用方,应当非常规范的用。但是我同时应当告诉大家的是,在中医界,确实有不太规范的用方,而对症状用方的这种现象。这种现象,越是年高的大夫就越多,有时候还能起到意想不到的疗效。就像我们那一次,在河北的东北部的那个城市,抢救那批中毒的病人。你看我们没有去仔细地辨病,什么病?毒邪内闭,你要辨出来也可以写上去,我们没有去做。辩证,什么证?
你要硬写的话,少阳不各,痰热内阻也可以写,但是我们也没有写,就念了两句《伤寒论》的原文。
所以我在学习《伤寒论》的方法的时候,曾经提到我们要读一些、背一些《伤寒论》的原文。目的呢?书读百遍,其义自见,能够很好地理解它的精神,还有一个目的就是,临到用时信手拈来。
看完原文我们看看哪些原文是属于我在这里说的桂枝汤的适应证。先看95 条,“太阳病,发热,汗出者,此为营弱卫强,故使汗出,欲救邪风者,宜桂枝汤。”太阳病发热,是卫阳因抗邪而浮盛于外的表现;汗出,是风阳伤卫阳,卫外失司,加上风主疏泄,使营阴外越的表现。所以发热、汗出,正提示了太阳中风证卫强营弱的病理特征。我们应当特别提醒大家的是,这个“卫强”,不是指的卫阳真正的强盛,而是指的卫阳因抗邪而出现的一种病理性的亢奋。
“欲救邪风”,这个“救”字,我们教材引用了《周礼地官》的一段话,但是它的引文我怎么找都没有找见。我翻了《周礼》,《周礼》有《地官》这篇文章,但是没有《地官司》这篇文章。《周礼地官》前面有一段小小的序言,在这段小小的序言里有“司救”这么一个词。那么谁注的《周礼》呢,是汉代的郑玄。郑玄对“司救”作了一个注,怎么注的呢,说“救,犹禁也”。这是我查《周礼》原书,是这样的意思。而《说文解字》说,我们讲义讲得很好,《说文解字》说“止也”,救又是止的意思。所以我们通常所说的救火,就是禁火,就是止火,就是灭火;我们通常所说的救灾,就是禁灾,就是止灾,就是减灾。这是一个古汉语的一个词汇,由于你救灾、灭火、禁灾,就可以助人,所以这个“救”字,犹禁,犹止,又可以引申为“帮助”。我们今天所说的治病救人,这个“救”就是帮助的意思,这就叫做一词具有相反的两义,这种现象在《伤寒论》中是很多见的。
我们前面讲到的“颇”,“颇”本来是偏头的意思,所以它即可以当“很”和“甚”来讲,又可以当“稍微”和“稍稍”来讲。我们前面讲到这个“臭”字,它的本义是气味,气味浓烈都叫臭,所以它也可以往相反的两个方面引申。气味秽浊的可以叫臭,气味芳香的也可以叫臭,这个“臭”字,当秽浊讲,当芳香讲,在《伤寒论》中都存在。比方说在“厥阴病篇”说,“蛔闻食臭出”,就是说蛔虫闻到了偏偏的香味,开始扰动,也就开始心烦,我们到“厥阴病篇”会提到的。在“太阳病篇”后面提到的生姜泻心汤证,有干噫食臭。
那么“干噫食臭”这个“臭”,有时候就是嗳气有饮食的味道,嗳气有饮食的馊腐的味道,馊腐的味道就是秽浊的味道,那个臭可以当作秽浊的臭味,就是我们今天所说的臭味。所以这种一词具有相反的两义的现象,我们在解释的时候要特别注意。
前些年在现代汉语学界,流传着一种话,说汉语嘛,语言这种东西,有时候人们就是一种习惯,习惯这么说了,它甚至有时候不合逻辑,大家习惯了,也就没有人去追究它的逻辑性。它举例子,举什么呢,就是举“救火”这个词。“救火”这个词呢,人们千遍百遍的去说它,也没有人想到这是不合逻辑的。为什么不合逻辑呢,救火(的本义)就是让火燃烧得更快,说这个话的人很多,在报纸上经常可以看到。后来我就忍不住了,在报纸上发表了一篇文章,我说救火这个词是从古汉语沉淀到现代汉语的一个词,在处理这样一类词的时候,一定要看在古汉语中这个词的本意是什么。我就引了许多的文献来说明,“救”的本意是禁、是止,“救火”这个词是禁火、是止火,只不过是向相反的方面引申,引出来一个救灾、止灾就可以助人,这么一个助字,所以我们在解释“救火”这个词的时候,不应当把“救”当“助”字来讲,而仍然应当用古代汉语“救”字的原来意思,所以“救火”这个词是合逻辑的。这篇文章在报纸上发表了之后,有一些专门研究语言的杂志都在转载,从此以后再没有人说汉语不合逻辑了。
我们这里的“欲救邪风”,就是欲解邪风、欲禁邪风、欲止邪风,也就是你要想袪风邪的话,“宜桂枝汤”,就是适合用桂枝汤。所以这一条就是我在这里归纳的第2 条、第12 条、第95 条,它们所说的桂枝汤的适应证就是纯粹的太阳中风证。
下面我们看第24 条。“太阳病,初服桂枝汤,反烦不解者,先刺风池、风府,却与桂枝汤则愈。”一个太阳病,它是桂枝汤的适应证,所以才用桂枝汤。服桂枝汤的时候,不是说一剂药,煮了三升,每次要服一升吗。第一次吃了一升,喝热粥,盖被子,保温发汗,这叫初服桂枝汤,吃了药以后没有出汗,反而出现了“反烦不解”,这个“烦”当什么讲?《说文解字》说:“热头痛也”。这个“烦”字从“火”,代表有热,从“页”,页代表头。所以《说文解字》说:“烦,热头痛也”。你说,热性的头痛,头又热又痛,这个人心烦不烦。所以它的引申义就是心烦。一个心烦的人,他学习也罢,工作也罢,还能那么安静、安宁吗?他就不能够,他又难免要躁动,所以又引申为心烦、烦躁。那么当你正在专心致志地做一件工作的时候,旁边的人老和你说和你的工作没有关系的话,所以你心里就感到特别麻烦,或者你正在专心致志工作的时候,旁边的人让你去帮他干别的事,你心里也很麻烦。不过旁边那个人呢还很客气,麻烦你帮我把那杯水拿来,你看又是麻烦。这一个“烦”字的引申意义,在汉代全有了,可是我们这里的“烦”,“反烦不解”的烦是另外一个意思,它是“烦热”。因为烦字本身是热头痛,它有热的问题,所以在这里是“烦热”,或者说就是“发热”。“初服桂枝汤,反烦不解者”,吃完桂枝汤,喝完热粥,盖上被子,本来应当遍身蛰蛰微似有汗,结果反而出现了烦热增加,病人来找你来了,说大夫,吃了你的药,我更难受了,发烧更厉害了,没有出汗,是不是你的药开错了?所以医生这个时候要有定见,绝对认为自己的药没有错。没有错为什么出现了反而烦热、发热更加重的现象呢?这主要是病重药轻,不足以驱除邪气,反而激惹了邪气的势力,这种情况也叫“激惹现象”。
实际上这种激惹现象在临床上是常常见得到的。用西医西药也有这种情况,你看那个肺结核的病人,在用结核药的时候,首次用药,要联合用药,加倍用,为什么?如果你用单味的一种抗结核药,用量又不够,常常能够激惹,使这个结核反而播散,所以这是西医特别慎重的一个问题。抗结核治疗的开始用药,用就够用足够量的,多种抗结核药联合运用,防止这种激惹现象、防止结核的播散。
还有在农村,许多小孩子肠道有寄生虫,最常见的是蛔虫,过去家长一看孩子经常肚子痛,随便就上医院里买上两片驱蛔虫的药,给孩子吃上一片。结果蛔虫太多了,驱蛔虫的药剂量太少,没有把蛔虫驱出去,反而激惹了蛔虫,上窜下跳,搅打成团,形成了蛔虫团性肠梗阻;上窜到胆道,就形成了急性胆道蛔虫证。所以农村常常有孩子,就是吃了一片驱蛔药,造成了急腹证的发生,然后送到当地的医院治疗。
我大学毕业实习的时候,有几个月在河北的一个县医院,在外科实习的时候,我们几乎每天都能够遇到蛔虫团性肠梗阻,胆道蛔虫急性发作的小孩子。我们常常给他们做手术,有一次在手术台上,我们都作为旁观者看手术,打开这个小肠之后,从小肠里拿卵圆钳夹蛔虫,夹出来上百条,夹到那卵圆盆里,都在那儿蠕动。我们正在聚精会神地看大夫做手术的时候,只听到后面咣当一声,我们一个同学看到这么多蛔虫,就晕过去摔倒了,所以我们要抽出一部分人来抢救她。你想想为什么出现这种现象?那么多蛔虫,你用上这么一片驱蛔药,那可不激惹了它,绞转成团了嘛。还有胆道蛔虫证的病人也是这样啊。所以激惹现象是普遍存在的。在这个病人来说,也许他身高马大,体重太多了,你吃上普通人剂量的桂枝汤,他不行,药轻病重,由于他邪气偏盛,你用上普通剂量的桂枝汤,他也不行,吃完了反而烦热不解,汗出不去,这个时候仲景采取的是什么方法呢,针药并用法。先刺风池、风府。针刺的方法可以疏通经脉,可以驱除邪气,可以调动正气。风府穴是督脉的穴,由于足太阳膀胱经和督脉连于风府,刺风府穴等于既能疏通督脉,也能疏通太阳膀胱经的经气。先给他把邪气泄出去一部分,风池穴是足少阳胆经的穴,它虽然不是太阳膀胱经的穴位,但是它在脖子后面,刺这个穴位,对局部来说,有利于缓解颈项拘紧不柔和的太阳病的这种症状,有利于缓解颈部的肌肉的痉挛,那么用过针刺以后,调动了一部分正气,疏通了经脉,驱除了邪气,再给他用桂枝汤,“却与桂枝汤则愈”,“却”就是“再”的意思。你再给他吃桂枝汤,这个时候,你就可以达到汗出病退的效果。这就是针药并用法。
我们前面讲服桂枝汤喝热稀粥,那是药食并用法;我们现在讲吃桂枝汤配合针刺,这是针药并用法。我们今天治疗感冒,选择刺风府的这种情况不太多了,我们经常选用大椎。大椎穴是督脉的一个非常关键的一个穴位,大椎穴有很好的退热作用。对于发烧的病人,我们用什么方法针刺呢?局部消毒以后,我们经常用三棱针放血的方式,三棱针点刺,挤出血来。如果出血还不畅快的话,再拔上一个火罐,再拔出一点血来,有很好的退热效果。用风府来针刺的现在不多见。大家说了,大椎穴不是也不和足太阳膀胱经通吗?
足太阳膀胱经虽然在风府穴这个地方和督脉相连,那么你既然和督脉连上了,你就可以再选择一个督脉的一个具有很好解热作用的穴位。当然风池穴我们治疗感冒也还是经常用的,我们还可以加上曲池、合谷,都有很好的退热作用。这就是第24 条,讲的还是一个桂枝汤的适应证。只不过吃药以后,没有达到汗出、症状缓解的目的,反而出现了激惹现象,出现了发热更高,这个时候医生要有定见,配合针药并用法,就可能达到很好的疗效。
下面我们看第42 条,“太阳病,外证未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤”。这里笼统说太阳病,没有具体说中风,也没有具体说伤寒,就是或者是中风或者是伤寒,外证就是表证,只要表证没有解除。可是有一点,脉浮,提示了正气还能抗邪于表,但浮而弱,提示了正气已经有轻度的不足,所以这一条适应证,就是我在这儿给大家归纳的表证见轻度里虚者。为什么说是轻度里虚呢?如果是完全里虚的话,得了表证脉浮不起来,那就根本不能用桂枝汤。脉能够浮起来,说明里气还能够抗邪于表,但是它是浮弱,说明里气已经有所虚衰。因此它属于表证兼轻度里虚。这是第42 条。那么这个时候的表证,不管你是有汗的还是无汗的,在解表的时候即使是无汗的表证,也不能够用麻黄汤,而统统的用桂枝汤,因为它有了里虚的苗头,它的脉是弱的,所以这个时候也统统用桂枝汤。所以这里我所说的,表证兼轻度里虚者,这个表证不管是中风还是伤寒,为什么在这个时候,即使无汗也不能用麻黄汤呢,因为麻黄汤毕竟是一个纯辛温的方剂,它发汗力强。发汗多它就容易伤正气。现在已经有了正虚的苗头,所以我们就选择养正力大,发汗力弱,驱邪而不伤正,养营血而不留邪的桂枝汤来治疗。
下面我们看第57 条,“伤寒发汗已解”,这是个太阳伤寒表实证,发了汗以后,风寒表实证已经解除了,“半日许复烦”,过了半天的样子又出现了烦热。这个“烦”和我们刚才提到过的“反烦不解”的烦是一回事,又出现了烦热,又出现了发热,这显然是余邪未尽,又重新聚集起来所造成的一种证候,汗后,病证没有完全解除,这个时候怎么治疗?看看脉,“脉浮”主邪气在表,也主正气能够抗邪于表;“脉数”主发热,因为病人有反烦,有复烦,有发热,主正气还能抗邪于表,“可更发汗”,那就可以再发汗。这个时候的发汗,就不能够用麻黄汤了,那么只适合用桂枝汤,因为它毕竟有过一次发汗,发过一次汗以后,正气轻度受挫,再汗的时候,就不能用麻黄汤了。所以第57 条,符合我们这里所说的哪一个内容呢?第4 个。
表证,汗、下后,正气受挫,表邪未解者。
我们接着往下看原文,“太阳病,外证未解,不可下也,下之为逆,欲解外者,宜桂枝汤。”在这里它明确提出了它有太阳病,可是为什么又提出了不可下呢?言外之意是太阳病兼有里实热。外有表证,里有实热,按照《伤寒论》的表里同病的治疗原则来说,应当先解表后攻里。那么为什么不可以先攻里呢?因为攻里的过程中,是使正气趋向于体内的,攻里的药物是向体内走的,是向下走,你用泻下药使正气也趋向于体内,这个时候,用泻下药的过程中正气趋向于体内,所以在表的邪气呢必然随着泻下而内陷,在里的实热邪气有可能被驱除出体外,可是在表的邪气随后内陷,就使病情复杂化。所以对于《伤寒论》来说,表证兼里实的,它一定要求先解表后攻里,这是一个很重要的原则,所以它说“下之为逆”,“逆”者,错也,误也,如果表证兼里实,你先用泻法,下法,这就是错的。那么这个时候要解表,解表要用什么方子呢,不管是有汗的表证,还是无汗的表证,统统的用桂枝汤。为什么不可以用麻黄汤呢,这就是因为麻黄汤是纯辛温的方剂,发汗力强,表证可以解除了,由于它汗出比较多,就容易伤津液助里热,伤津化燥助里热,使里实热更重。所以表证兼里实,先解表用桂枝汤,这是桂枝汤的又一个适应证,就是我们这里所说的第3 个,表证兼里实,先解表,宜桂枝汤,第44 条。
下面我们看第56 条,“伤寒,不大便六、七日,头痛有热者,与承气汤,其小便清者,知不在里,仍在表也,当须发汗,宜桂枝汤。若头痛者,必衄。”《伤寒论》常常把方名写在最后,但是这方子的意思的承接,不一定是在最后,这一条就是这么一个例子。“若头痛者,必衄。”是另外一个自己作注的句子,是个自注句。伤寒是一个外感病,这个伤寒是一个广义的外感病,它的临床表现有六七天不大便,有头痛,有发热。其实这种证候,不大便,头痛、发热,即可以是表实证造成的,也可以是里实证造成的。阳明里实,燥热阻结当然可以不大便,阳明燥热内盛可以有发热,甚至有日晡所发潮热,阳明有燥热,正邪相争,甚至可以有日晡所发潮热。那么阳明经的经脉它也是从头到脚,它只不过是行于头面胸腹,当阳明燥热内盛的时候,阳明燥热循径上扰清窍,可以有头痛。当然它头痛的特点是脑门痛,额头疼。所以头痛、发热、不大便,可以是阳明里实。可是头痛、发热、不大便也可以是太阳表证。太阳表证为什么可以造成头痛?风邪在表,太阳经气不利,当然它的头痛是后头部疼痛,伴有劲项部拘紧不柔和。太阳表证可以有发热,太阳表证当然可以有发热了,或者风阳伤卫阳,两阳相争,引发卫阳出现病理性的亢奋而发热,或者寒邪闭表,阳郁而发热,太阳表证当然可以有发热了。太阳表证可不可以有不大便呢?当然也可以,这就是前面所说的,当体表受邪的时候,正气抗邪于表不能顾护于里,里气升降常常会失调。那么里气升降失调在临床表现上是多种多样的,最轻的一种是食欲不振,饮食减少,感冒了之后没有食欲;有的病人表现了干呕、呕逆。我们前面讲,太阳伤寒和太阳中风证的时候,有干呕,有呕逆,有的病人出现了脾气不能升清而出现了下利,甚至脾气下陷的下利,后面我们会提到,还有的病人,由于抗邪于表不能顾护于里,里气升降失调,胃气不降浊,所以一天不大便,两天不大便,三天、五天、七天、八天不大便,得了感冒也有这种人,他胃肠不蠕动了,或者胃肠蠕动得非常慢,就出现了不大便。因此,头痛、有热、不大便,即可以是里实证,也可以是表证。怎么鉴别这两种证候?张仲景就提出了观察小便,如果是燥热内盛的话,必然伤津耗液,化源不足,而出现小便短赤。小便短赤的是阳明燥热内盛,那么就应该用承气汤来治疗;如果是小便清者,“其小便清者,知不在里仍在表也,当须发汗”。如果小便清长的,那这种证候它是表证,而不是里实证,应当发汗。可是“发汗宜桂枝汤”。为什么它这种证候,没有说有汗,也没有说无汗,就一口咬定用桂枝汤呢?
因为它毕竟有腑气不能很好的通降,有不大便,你这个时候发汗呢,还是用温和的,用发汗力弱,用既有发汗力量,又有养阴敛营的桂枝汤为好,而不要用麻黄汤这个纯辛温的药,就可能使大便干燥,所以在这种情况下也用桂枝汤。
好,关于桂枝汤的适应证,我们还没有谈完,休息一会儿后,我们接着讲。
大家好,我们上课。
我们上一次课主要讲了太阳中风的临床表现、病因病机、治法用方。太阳中风证主要是风邪袭表、卫强营弱、营卫失和的证候。
它的临床表现,我们归纳第2 条、第12 条的内容,它有发热、汗出、恶风寒、脉浮缓、鼻鸣、干呕等等。既然是风邪袭表、卫强营弱、营卫失和,所以我们在治疗上就用桂枝汤,解肌袪风,调和营卫。
在上一节课讲到了桂枝汤的药物组成,讲到了桂枝汤的方义,也讲了服桂枝汤以后在护理上的具体要求。桂枝汤这张方子,养正力大,发汗力弱,如果我们要想用它达到发汗的效果,一定要配合喝热稀粥,而且要盖被子保温。太阳病主要是表证,我们学太阳病的治疗,主要要学习汗法。因此发汗的方法,发汗的要求,我们就必须应该掌握。在这个问题上,第12 条桂枝汤方后的那段注文,是非常重要的。12 条要求:发汗的时候,要“遍身蛰蛰微似有汗者益佳,不可令如水流漓”。我们把这句话和“辨可发汗病脉并治篇”中的“凡发汗,欲令手足俱周,挚挚然一时间许”这句话结合起来看,对发汗的要求,主要有这么三点:第一点,汗出要周遍,发汗的时候要使手脚都见到汗;第二点,要出小汗,出微汗,也就是我们书上所说的“挚挚微似有汗者益佳”,千万不要汗出淋漓不止,因为出汗太多,不是伤阴就是损阳。因为阴阳两伤之后,用中药解表,它是靠正气来发挥作用的,如果是发汗太多,阴阳两伤,正气先虚,就没有能力来发汗解表。所以《伤寒论》原文中说“不可令如水流漓,病必不除”,这是第二个要求,要发小汗,发微汗。第三个要求是,要持续出一段汗,那么要持续多长时间,就是温覆令一时许,盖被子保温大体保持两个小时,就是一个时辰的样子。
这些服药以后的护理方法,都是我们中医临床上应当学习和掌握的。桂枝汤除了可以治疗太阳中风证之外,还有一些其它的适应证,我们在这里提出了桂枝汤的“适应证”这个概念,我们学习《伤寒论》、《金匮要略》的时候,后世的医家经常说某某汤证,比方说小青龙汤证,真武汤证,小青龙汤证就是指的外有表寒,内有水饮,外寒和内里的水饮相合,水寒射肺引起的以咳喘为主要证候的这样一组临床表现,我们可以把它叫做小青龙汤证,也可以经叫做外寒内饮证。这样的话,这个方子和它的适应证之间,就能够相对应。
我们刘渡舟老师把这种情况叫做方证相对。可是有些方子它的适应证比较广泛,比方说桂枝汤,它除了可以治疗太阳中风证之外,它还比较广泛地适应治疗其它一些证候,我们就提出了某个汤(方)
的“适应证”这个概念,也就是说某某汤的适应证,和某某汤证。
这两个词汇相比较,某某汤证比较局限,某某汤的适应证比较广泛。
因为桂枝汤在临床上应用比较广泛,不仅当代临床是如此,《伤寒论》也是如此。我们在这里讲到了太阳中风证的主治汤剂是桂枝汤,顺便就把《伤寒论》中在太阳病上、中、下三篇的关于桂枝汤的其它适应证也列出来。
桂枝汤的第一个适应证,太阳中风证,我们刚才已经说过了,第2 条、第12 条,还有第95 条,我们一会儿再提。
桂枝汤的第二个适应证就是指,凡是太阳病,不管是已经治疗过,还是没有治疗过,只要是见到了头痛,发热,汗出,恶风寒的,你就统统的用桂枝汤。那么大家说了,这些症状不就是太阳中风证吗?我们看13 条,描述的就是这样的一个证候,打开讲义的第16页,原文第13 条,“太阳病,头痛,发热,汗出,恶风,桂枝汤主之”。一般在解释这一条的时候是说,张仲景又重新补充了太阳中风证的临床表现,强调了太阳中风证应当用桂枝汤来治疗。每当我们读到这里的时候,我总在想一个问题,想一个什么问题呢?张仲景那个时候写书所用的工具,是竹板、木板,他写书所用的工具,不像我们现在这样方便,所以他常常惜墨如金,用的文字是越简练越好,那么第12 条刚刚写完了,太阳中风证主治用桂枝汤,第13 条再重复一个太阳中风证,他会这样做吗?我就常常这样想。
有一天,我在门诊,来了一个小伙子感冒发烧看病,正好我带的同学呢,都是我们本科班二年级正在学《伤寒论》的同学。这个小伙子说,昨天晚上下雨,我从单位回家的时候也没有带雨衣,就淋湿了,我想我身体挺壮的,不怕雨淋吧。没想到回到家里就自己洗了洗就开始睡觉了。睡到半夜的样子,全身冷啊,冷得直打哆嗦,然后打喷嚏,鼻流清鼻涕,身上痛,头痛,随后就发烧,一试表(体温)39.5°,这已经是后半夜了,自己从抽屉找了一片解热镇痛药,他也没说清楚是什么药,反正是解热的退烧的西药,吃了一片也没有出汗,又吃了一片,出了一些汗。第二天早上一起来,头还是痛,身上还是痛,活动活动,喝了一些热粥,身上还是出了一些汗,但是体温呢,38°左右,一上班就到你们这儿来了。
他把这个病(情)讲完之后,我们有的同学说,这是典型的太阳伤寒表实证,因为什么呢?昨天晚上起病之初,先有的寒战,直打哆嗦,后有的发热,而且在寒战发热之后,身上一点儿汗也没有,一直吃了两片退烧药,稍稍出了点汗,这是个太阳寒证,到现在他还有头痛,他还有全身的疼痛。另外一部分同学说,你今天早上怎么来的?小伙子说,我挤公共汽车来的,那你出汗了没有?他说我早上喝热粥的时候出了点汗,这一挤公共汽车又出汗了,现在身上又没汗了。这一拔同学说,你看看,他现在有头痛,有发烧,有汗出,是太阳中风证。这两组同学就争持不休。
争持不下的时候,我这个时候突然想到了第13 条,张仲景说,“太阳病,头痛,发热,汗出,恶风,桂枝汤主之”。
那么这个小伙子呢,有没有头痛呢?有;有没有发烧呢?有;有没有汗出呢?稍稍动一动有汗出;有没有怕冷呢?他现在还是在怕冷。
正好符合第13 条的这个症状嘛,所以我突然觉得第13 条是不必要去辨具体是中风还是伤寒。
你说这个小伙子,你给他辨成中风证吗?他起病之初确实先有寒战,而以后见到发热,一点汗都没有,头痛,全身疼痛,就是个比较典型的太阳伤寒证候。可是,现在呢,他吃了西药退烧药以后,你再说他是典型的太阳伤寒表实证,那就不大合适了。因为他一活动就有汗出,可是你要诊断是太阳中风证吗?他起病又不是典型的太阳中风,所以对于这种情况,就适合第13 条的这种状况,就是对症状用方。凡是太阳病,不管经过治疗还是没有经过治疗,不管原来是中风还是伤寒,只要现在症状见到了头痛,发热,汗出,怕冷的,见到这四个症状,你对着这个症状用桂枝汤就可以了。这不是对第12 条太阳中风证的重复,而实际上是扩大了桂枝汤的适应范围。
它和第12 条一样吗?不一样。第12 条就是典型的太阳病的中风证,用桂枝汤,那是桂枝汤的适应证之一。而第13 条,它扩大了桂枝汤的使用范围。不管这个病原来是中风还是伤寒,经过治疗还是没有经过治疗,现在不大好确诊是中风还是伤寒,只要对着这四个症状,头痛,发热,汗出,怕冷,你就用桂枝汤。这叫“抓主证,对证用方”。我写的不是证候的证而是症状的证。第12 条太阳中风,那是既辨病又辨证。第13 条只是说太阳病,辨病了没有辨证,你对头这四个症状用方就可以了。
七十年代初,我们有些老师在河北少的东北部的一个城市,给当地的西医学习中医班来办班。当地有个工厂发生了火灾,火灾在燃烧的过程中,有许多化学的有毒的物质,弥漫在空气中。救火的、还有这个工厂的工人,有60 多个人,吸入了这种有毒的物质,出现了中毒的症状,这种有毒的物质很厉害,出现了呼吸道的、出现了肺水肿、呼吸道粘膜的水肿,出现食道粘膜、胃粘膜的水肿,发烧,严重的病人昏迷,胸闷、胸痛、憋气。北京协和医院,天津大的医院,还有唐山地区的医院,那些西医大夫,都到那儿去集中抢救。
在抢救的过程中,他们非常清楚,这是什么毒物引起的中毒。但是这种毒物没有特效解毒药,只好对证治疗,呼吸困难的就给氧,呕吐不能吃饭的那就输液。只能对证治疗,治疗了二三天,所有的病人发热不退,胸闷、胸痛、憋气不缓解。
后来他们听说,北京中医学院有中医的老师在这里给西学中班讲课,就开了一辆非常破的吉普车去找我们去了。路上就说,我们这次工厂失火,是一种什么什么毒物,很长的化学名字。中毒,你们中医书上有没有记载,这种毒用什么中药来解毒。这个名字我哪里听说过呀,书目哪里有这种记载呀,我心想,这怎么办?给他们喝点甘草水?给他们喝点绿豆汤?我心想,这还不让人家西医抢救的专家们笑话:原来你们中医大夫,就用这种方法来解毒啊?我们刘渡舟老师坐在旁边一言不发。到那里之后,因为这个工厂是一个保密工厂,所以它的病人都没有向远处医院转,也许来不及转,搭了个大大的棚子,几个棚子,几乎所有的病人就在当地抢救。我们看了三、四个病人以后,症状都是一样的。然后刘老师在我耳边说了两句话,“呕而发热者,小柴胡汤主之”,“正在心下,按之则痛,小陷胸汤主之”。我一下子就明白了。老师不就是提示用小柴胡汤和小陷胸汤合起来治疗吗?那么我马上就开方:柴胡2000 克,为什么呀,60 个病人,2000 克并不多吧,黄芩1000 克,底下就是小柴胡汤和小陷胸汤的合方。拿什么来锅煮药?拿大铁锅,民工做饭的大铁锅。煮完了之后,那些家属不是都在那儿吗,清醒的人都拿大碗灌;不清醒的人,就拿大的注射器往胃管里灌。轻的病人,当天呕吐停止了,发烧退了;那个昏迷最重的病人,第四天早晨清醒了,给我印象极其深刻。那个小伙子他就在火灾的中心,所以他中毒最厉害。这批病人,就这么干净利索的抢救完了之后,那个西医的负责人问我说,你们中医看病是有咒语啊,还是有口诀呀?听了他这句话之后,我就觉得他有点不大怀好意。我说您说得是什么意思?
他说那天开方的时候,那个刘老师在你耳边口中念念有词,你们也没有进行更多的商量,你就把药写下来了,他口里念得什么呀?啊哈!他念得是《伤寒论》。他说你能不能给我再念两遍?我说,好。
“呕而发热者,小柴胡汤主之”、“正在心下,按之则痛,小陷胸汤主之”。他说,你给我写下来,我就给他写下来。他说,这怎么能够体现这两个方子能够治疗这种化学毒物的中毒呢?这说,这是不能,因为你们的病人都有这些症状,都有发热、呕吐,他说是;都有胸脘的疼痛而且有压痛,他说是;正在心下,按之则痛,而且我们都看了他们的舌苔是黄厚而腻的,舌质是红的,所以这是个痰热阻滞胸中,阻滞胸脘。那你们中医老说我们西医大夫是头痛医头,脚痛医脚,对证治疗,你看你不也是对着几个症状吗?我说是啊,我们中医有时候也是对证治疗,所以我们不要笑西医头痛医头,脚痛医脚。有时候我们实在辨病困难,辨证候困难的时候,你就抓主证用方就可以了。
这个思路是从哪儿来的呀,从我们的医圣张仲景《伤寒论》第13 条来。它是太阳病,重点是他辨病了,只要对着这四个症状,头痛,发热,汗出,恶风寒,不管原来是中风还是伤寒,不管经过治疗还是没有经过治疗,只要有这四个症状,对上症状,用桂枝汤就行了,不必要一定是太阳中风。
这个事情过去好些年,那个中毒最重的、昏迷时间最长的、在火灾中心的那位小伙子,几乎每年的春节,都还来北京看刘老师,说刘老是他的再生父母。我们老师在世的时候,有时候半天能看六七十个病人,老师怎么看啊,他经验多了,实际上不怎么辨病,也不怎么辨证,就对着症状来治疗,这是经验的积累。他有三个学生给他抄方,这儿一个学生摆着一个凳子,一个病人来了,说大夫我乙肝,大三阳。老师说,你口渴吗?渴。大便怎么样?经常稀,吃得不合适就经常稀,那么肝区痛吗?有时候痛,有时候不痛。老师说柴胡桂枝干姜汤,这个学生就给他开柴胡桂枝干姜汤。为什么?
因为柴胡桂枝干姜汤,它的适应证是肝胆有热,脾阳虚衰,津液不足,所以他抓住口渴,便溏,这不是脾阳不足吗,然后再抓个肝胆有湿热未尽,好,柴胡桂枝干姜汤。那么这个学生就在那儿开方了。
你看,几句对话用得了一分钟吗?
这个病人就说了,大夫,我慢性结肠炎,大概有二十年的历史了,伸出舌头来看看,舌上很干。你口干吗,口干;经常拉肚子吗?
经常拉肚子;一摸脉,脉沉弦,那你心情好吗?大夫,我心情不好,经常高兴不起来,这不有肝郁吗,好,柴胡桂枝干姜汤,第二个学生也给开柴胡桂枝干姜汤,因为他有三个主证呀。
好,这个病人一看,中间这个病人看完了,马上说,大夫,我糖尿病,口渴吗?渴。大便怎么样?稍吃点凉的就拉肚子,唉,陴阳虚,这个症状又有了,心情怎么样?不高兴,说糖尿病是终身疾病,我这一辈子就要陪着这个药进棺材了,我怎么能高兴起来。好,柴胡桂枝干姜汤。为什么?三个主证全有了,口渴、便溏、肝气不舒,所以老师有时候就是这样对着症状,或者有时候就对着病机这么用方,疗效好,看病也快。
所以“抓主证,对证用方”,也是我们一种治疗思路。
不过我应当提醒大家的是,我们在座的如果是本科学生的话,你到医院做住院医生的时候,那你在写病历的时候,一定要辨病又要辨证,然后立法,然后用方,应当非常规范的用。但是我同时应当告诉大家的是,在中医界,确实有不太规范的用方,而对症状用方的这种现象。这种现象,越是年高的大夫就越多,有时候还能起到意想不到的疗效。就像我们那一次,在河北的东北部的那个城市,抢救那批中毒的病人。你看我们没有去仔细地辨病,什么病?毒邪内闭,你要辨出来也可以写上去,我们没有去做。辩证,什么证?
你要硬写的话,少阳不各,痰热内阻也可以写,但是我们也没有写,就念了两句《伤寒论》的原文。
所以我在学习《伤寒论》的方法的时候,曾经提到我们要读一些、背一些《伤寒论》的原文。目的呢?书读百遍,其义自见,能够很好地理解它的精神,还有一个目的就是,临到用时信手拈来。
看完原文我们看看哪些原文是属于我在这里说的桂枝汤的适应证。先看95 条,“太阳病,发热,汗出者,此为营弱卫强,故使汗出,欲救邪风者,宜桂枝汤。”太阳病发热,是卫阳因抗邪而浮盛于外的表现;汗出,是风阳伤卫阳,卫外失司,加上风主疏泄,使营阴外越的表现。所以发热、汗出,正提示了太阳中风证卫强营弱的病理特征。我们应当特别提醒大家的是,这个“卫强”,不是指的卫阳真正的强盛,而是指的卫阳因抗邪而出现的一种病理性的亢奋。
“欲救邪风”,这个“救”字,我们教材引用了《周礼地官》的一段话,但是它的引文我怎么找都没有找见。我翻了《周礼》,《周礼》有《地官》这篇文章,但是没有《地官司》这篇文章。《周礼地官》前面有一段小小的序言,在这段小小的序言里有“司救”这么一个词。那么谁注的《周礼》呢,是汉代的郑玄。郑玄对“司救”作了一个注,怎么注的呢,说“救,犹禁也”。这是我查《周礼》原书,是这样的意思。而《说文解字》说,我们讲义讲得很好,《说文解字》说“止也”,救又是止的意思。所以我们通常所说的救火,就是禁火,就是止火,就是灭火;我们通常所说的救灾,就是禁灾,就是止灾,就是减灾。这是一个古汉语的一个词汇,由于你救灾、灭火、禁灾,就可以助人,所以这个“救”字,犹禁,犹止,又可以引申为“帮助”。我们今天所说的治病救人,这个“救”就是帮助的意思,这就叫做一词具有相反的两义,这种现象在《伤寒论》中是很多见的。
我们前面讲到的“颇”,“颇”本来是偏头的意思,所以它即可以当“很”和“甚”来讲,又可以当“稍微”和“稍稍”来讲。我们前面讲到这个“臭”字,它的本义是气味,气味浓烈都叫臭,所以它也可以往相反的两个方面引申。气味秽浊的可以叫臭,气味芳香的也可以叫臭,这个“臭”字,当秽浊讲,当芳香讲,在《伤寒论》中都存在。比方说在“厥阴病篇”说,“蛔闻食臭出”,就是说蛔虫闻到了偏偏的香味,开始扰动,也就开始心烦,我们到“厥阴病篇”会提到的。在“太阳病篇”后面提到的生姜泻心汤证,有干噫食臭。
那么“干噫食臭”这个“臭”,有时候就是嗳气有饮食的味道,嗳气有饮食的馊腐的味道,馊腐的味道就是秽浊的味道,那个臭可以当作秽浊的臭味,就是我们今天所说的臭味。所以这种一词具有相反的两义的现象,我们在解释的时候要特别注意。
前些年在现代汉语学界,流传着一种话,说汉语嘛,语言这种东西,有时候人们就是一种习惯,习惯这么说了,它甚至有时候不合逻辑,大家习惯了,也就没有人去追究它的逻辑性。它举例子,举什么呢,就是举“救火”这个词。“救火”这个词呢,人们千遍百遍的去说它,也没有人想到这是不合逻辑的。为什么不合逻辑呢,救火(的本义)就是让火燃烧得更快,说这个话的人很多,在报纸上经常可以看到。后来我就忍不住了,在报纸上发表了一篇文章,我说救火这个词是从古汉语沉淀到现代汉语的一个词,在处理这样一类词的时候,一定要看在古汉语中这个词的本意是什么。我就引了许多的文献来说明,“救”的本意是禁、是止,“救火”这个词是禁火、是止火,只不过是向相反的方面引申,引出来一个救灾、止灾就可以助人,这么一个助字,所以我们在解释“救火”这个词的时候,不应当把“救”当“助”字来讲,而仍然应当用古代汉语“救”字的原来意思,所以“救火”这个词是合逻辑的。这篇文章在报纸上发表了之后,有一些专门研究语言的杂志都在转载,从此以后再没有人说汉语不合逻辑了。
我们这里的“欲救邪风”,就是欲解邪风、欲禁邪风、欲止邪风,也就是你要想袪风邪的话,“宜桂枝汤”,就是适合用桂枝汤。所以这一条就是我在这里归纳的第2 条、第12 条、第95 条,它们所说的桂枝汤的适应证就是纯粹的太阳中风证。
下面我们看第24 条。“太阳病,初服桂枝汤,反烦不解者,先刺风池、风府,却与桂枝汤则愈。”一个太阳病,它是桂枝汤的适应证,所以才用桂枝汤。服桂枝汤的时候,不是说一剂药,煮了三升,每次要服一升吗。第一次吃了一升,喝热粥,盖被子,保温发汗,这叫初服桂枝汤,吃了药以后没有出汗,反而出现了“反烦不解”,这个“烦”当什么讲?《说文解字》说:“热头痛也”。这个“烦”字从“火”,代表有热,从“页”,页代表头。所以《说文解字》说:“烦,热头痛也”。你说,热性的头痛,头又热又痛,这个人心烦不烦。所以它的引申义就是心烦。一个心烦的人,他学习也罢,工作也罢,还能那么安静、安宁吗?他就不能够,他又难免要躁动,所以又引申为心烦、烦躁。那么当你正在专心致志地做一件工作的时候,旁边的人老和你说和你的工作没有关系的话,所以你心里就感到特别麻烦,或者你正在专心致志工作的时候,旁边的人让你去帮他干别的事,你心里也很麻烦。不过旁边那个人呢还很客气,麻烦你帮我把那杯水拿来,你看又是麻烦。这一个“烦”字的引申意义,在汉代全有了,可是我们这里的“烦”,“反烦不解”的烦是另外一个意思,它是“烦热”。因为烦字本身是热头痛,它有热的问题,所以在这里是“烦热”,或者说就是“发热”。“初服桂枝汤,反烦不解者”,吃完桂枝汤,喝完热粥,盖上被子,本来应当遍身蛰蛰微似有汗,结果反而出现了烦热增加,病人来找你来了,说大夫,吃了你的药,我更难受了,发烧更厉害了,没有出汗,是不是你的药开错了?所以医生这个时候要有定见,绝对认为自己的药没有错。没有错为什么出现了反而烦热、发热更加重的现象呢?这主要是病重药轻,不足以驱除邪气,反而激惹了邪气的势力,这种情况也叫“激惹现象”。
实际上这种激惹现象在临床上是常常见得到的。用西医西药也有这种情况,你看那个肺结核的病人,在用结核药的时候,首次用药,要联合用药,加倍用,为什么?如果你用单味的一种抗结核药,用量又不够,常常能够激惹,使这个结核反而播散,所以这是西医特别慎重的一个问题。抗结核治疗的开始用药,用就够用足够量的,多种抗结核药联合运用,防止这种激惹现象、防止结核的播散。
还有在农村,许多小孩子肠道有寄生虫,最常见的是蛔虫,过去家长一看孩子经常肚子痛,随便就上医院里买上两片驱蛔虫的药,给孩子吃上一片。结果蛔虫太多了,驱蛔虫的药剂量太少,没有把蛔虫驱出去,反而激惹了蛔虫,上窜下跳,搅打成团,形成了蛔虫团性肠梗阻;上窜到胆道,就形成了急性胆道蛔虫证。所以农村常常有孩子,就是吃了一片驱蛔药,造成了急腹证的发生,然后送到当地的医院治疗。
我大学毕业实习的时候,有几个月在河北的一个县医院,在外科实习的时候,我们几乎每天都能够遇到蛔虫团性肠梗阻,胆道蛔虫急性发作的小孩子。我们常常给他们做手术,有一次在手术台上,我们都作为旁观者看手术,打开这个小肠之后,从小肠里拿卵圆钳夹蛔虫,夹出来上百条,夹到那卵圆盆里,都在那儿蠕动。我们正在聚精会神地看大夫做手术的时候,只听到后面咣当一声,我们一个同学看到这么多蛔虫,就晕过去摔倒了,所以我们要抽出一部分人来抢救她。你想想为什么出现这种现象?那么多蛔虫,你用上这么一片驱蛔药,那可不激惹了它,绞转成团了嘛。还有胆道蛔虫证的病人也是这样啊。所以激惹现象是普遍存在的。在这个病人来说,也许他身高马大,体重太多了,你吃上普通人剂量的桂枝汤,他不行,药轻病重,由于他邪气偏盛,你用上普通剂量的桂枝汤,他也不行,吃完了反而烦热不解,汗出不去,这个时候仲景采取的是什么方法呢,针药并用法。先刺风池、风府。针刺的方法可以疏通经脉,可以驱除邪气,可以调动正气。风府穴是督脉的穴,由于足太阳膀胱经和督脉连于风府,刺风府穴等于既能疏通督脉,也能疏通太阳膀胱经的经气。先给他把邪气泄出去一部分,风池穴是足少阳胆经的穴,它虽然不是太阳膀胱经的穴位,但是它在脖子后面,刺这个穴位,对局部来说,有利于缓解颈项拘紧不柔和的太阳病的这种症状,有利于缓解颈部的肌肉的痉挛,那么用过针刺以后,调动了一部分正气,疏通了经脉,驱除了邪气,再给他用桂枝汤,“却与桂枝汤则愈”,“却”就是“再”的意思。你再给他吃桂枝汤,这个时候,你就可以达到汗出病退的效果。这就是针药并用法。
我们前面讲服桂枝汤喝热稀粥,那是药食并用法;我们现在讲吃桂枝汤配合针刺,这是针药并用法。我们今天治疗感冒,选择刺风府的这种情况不太多了,我们经常选用大椎。大椎穴是督脉的一个非常关键的一个穴位,大椎穴有很好的退热作用。对于发烧的病人,我们用什么方法针刺呢?局部消毒以后,我们经常用三棱针放血的方式,三棱针点刺,挤出血来。如果出血还不畅快的话,再拔上一个火罐,再拔出一点血来,有很好的退热效果。用风府来针刺的现在不多见。大家说了,大椎穴不是也不和足太阳膀胱经通吗?
足太阳膀胱经虽然在风府穴这个地方和督脉相连,那么你既然和督脉连上了,你就可以再选择一个督脉的一个具有很好解热作用的穴位。当然风池穴我们治疗感冒也还是经常用的,我们还可以加上曲池、合谷,都有很好的退热作用。这就是第24 条,讲的还是一个桂枝汤的适应证。只不过吃药以后,没有达到汗出、症状缓解的目的,反而出现了激惹现象,出现了发热更高,这个时候医生要有定见,配合针药并用法,就可能达到很好的疗效。
下面我们看第42 条,“太阳病,外证未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤”。这里笼统说太阳病,没有具体说中风,也没有具体说伤寒,就是或者是中风或者是伤寒,外证就是表证,只要表证没有解除。可是有一点,脉浮,提示了正气还能抗邪于表,但浮而弱,提示了正气已经有轻度的不足,所以这一条适应证,就是我在这儿给大家归纳的表证见轻度里虚者。为什么说是轻度里虚呢?如果是完全里虚的话,得了表证脉浮不起来,那就根本不能用桂枝汤。脉能够浮起来,说明里气还能够抗邪于表,但是它是浮弱,说明里气已经有所虚衰。因此它属于表证兼轻度里虚。这是第42 条。那么这个时候的表证,不管你是有汗的还是无汗的,在解表的时候即使是无汗的表证,也不能够用麻黄汤,而统统的用桂枝汤,因为它有了里虚的苗头,它的脉是弱的,所以这个时候也统统用桂枝汤。所以这里我所说的,表证兼轻度里虚者,这个表证不管是中风还是伤寒,为什么在这个时候,即使无汗也不能用麻黄汤呢,因为麻黄汤毕竟是一个纯辛温的方剂,它发汗力强。发汗多它就容易伤正气。现在已经有了正虚的苗头,所以我们就选择养正力大,发汗力弱,驱邪而不伤正,养营血而不留邪的桂枝汤来治疗。
下面我们看第57 条,“伤寒发汗已解”,这是个太阳伤寒表实证,发了汗以后,风寒表实证已经解除了,“半日许复烦”,过了半天的样子又出现了烦热。这个“烦”和我们刚才提到过的“反烦不解”的烦是一回事,又出现了烦热,又出现了发热,这显然是余邪未尽,又重新聚集起来所造成的一种证候,汗后,病证没有完全解除,这个时候怎么治疗?看看脉,“脉浮”主邪气在表,也主正气能够抗邪于表;“脉数”主发热,因为病人有反烦,有复烦,有发热,主正气还能抗邪于表,“可更发汗”,那就可以再发汗。这个时候的发汗,就不能够用麻黄汤了,那么只适合用桂枝汤,因为它毕竟有过一次发汗,发过一次汗以后,正气轻度受挫,再汗的时候,就不能用麻黄汤了。所以第57 条,符合我们这里所说的哪一个内容呢?第4 个。
表证,汗、下后,正气受挫,表邪未解者。
我们接着往下看原文,“太阳病,外证未解,不可下也,下之为逆,欲解外者,宜桂枝汤。”在这里它明确提出了它有太阳病,可是为什么又提出了不可下呢?言外之意是太阳病兼有里实热。外有表证,里有实热,按照《伤寒论》的表里同病的治疗原则来说,应当先解表后攻里。那么为什么不可以先攻里呢?因为攻里的过程中,是使正气趋向于体内的,攻里的药物是向体内走的,是向下走,你用泻下药使正气也趋向于体内,这个时候,用泻下药的过程中正气趋向于体内,所以在表的邪气呢必然随着泻下而内陷,在里的实热邪气有可能被驱除出体外,可是在表的邪气随后内陷,就使病情复杂化。所以对于《伤寒论》来说,表证兼里实的,它一定要求先解表后攻里,这是一个很重要的原则,所以它说“下之为逆”,“逆”者,错也,误也,如果表证兼里实,你先用泻法,下法,这就是错的。那么这个时候要解表,解表要用什么方子呢,不管是有汗的表证,还是无汗的表证,统统的用桂枝汤。为什么不可以用麻黄汤呢,这就是因为麻黄汤是纯辛温的方剂,发汗力强,表证可以解除了,由于它汗出比较多,就容易伤津液助里热,伤津化燥助里热,使里实热更重。所以表证兼里实,先解表用桂枝汤,这是桂枝汤的又一个适应证,就是我们这里所说的第3 个,表证兼里实,先解表,宜桂枝汤,第44 条。
下面我们看第56 条,“伤寒,不大便六、七日,头痛有热者,与承气汤,其小便清者,知不在里,仍在表也,当须发汗,宜桂枝汤。若头痛者,必衄。”《伤寒论》常常把方名写在最后,但是这方子的意思的承接,不一定是在最后,这一条就是这么一个例子。“若头痛者,必衄。”是另外一个自己作注的句子,是个自注句。伤寒是一个外感病,这个伤寒是一个广义的外感病,它的临床表现有六七天不大便,有头痛,有发热。其实这种证候,不大便,头痛、发热,即可以是表实证造成的,也可以是里实证造成的。阳明里实,燥热阻结当然可以不大便,阳明燥热内盛可以有发热,甚至有日晡所发潮热,阳明有燥热,正邪相争,甚至可以有日晡所发潮热。那么阳明经的经脉它也是从头到脚,它只不过是行于头面胸腹,当阳明燥热内盛的时候,阳明燥热循径上扰清窍,可以有头痛。当然它头痛的特点是脑门痛,额头疼。所以头痛、发热、不大便,可以是阳明里实。可是头痛、发热、不大便也可以是太阳表证。太阳表证为什么可以造成头痛?风邪在表,太阳经气不利,当然它的头痛是后头部疼痛,伴有劲项部拘紧不柔和。太阳表证可以有发热,太阳表证当然可以有发热了,或者风阳伤卫阳,两阳相争,引发卫阳出现病理性的亢奋而发热,或者寒邪闭表,阳郁而发热,太阳表证当然可以有发热了。太阳表证可不可以有不大便呢?当然也可以,这就是前面所说的,当体表受邪的时候,正气抗邪于表不能顾护于里,里气升降常常会失调。那么里气升降失调在临床表现上是多种多样的,最轻的一种是食欲不振,饮食减少,感冒了之后没有食欲;有的病人表现了干呕、呕逆。我们前面讲,太阳伤寒和太阳中风证的时候,有干呕,有呕逆,有的病人出现了脾气不能升清而出现了下利,甚至脾气下陷的下利,后面我们会提到,还有的病人,由于抗邪于表不能顾护于里,里气升降失调,胃气不降浊,所以一天不大便,两天不大便,三天、五天、七天、八天不大便,得了感冒也有这种人,他胃肠不蠕动了,或者胃肠蠕动得非常慢,就出现了不大便。因此,头痛、有热、不大便,即可以是里实证,也可以是表证。怎么鉴别这两种证候?张仲景就提出了观察小便,如果是燥热内盛的话,必然伤津耗液,化源不足,而出现小便短赤。小便短赤的是阳明燥热内盛,那么就应该用承气汤来治疗;如果是小便清者,“其小便清者,知不在里仍在表也,当须发汗”。如果小便清长的,那这种证候它是表证,而不是里实证,应当发汗。可是“发汗宜桂枝汤”。为什么它这种证候,没有说有汗,也没有说无汗,就一口咬定用桂枝汤呢?
因为它毕竟有腑气不能很好的通降,有不大便,你这个时候发汗呢,还是用温和的,用发汗力弱,用既有发汗力量,又有养阴敛营的桂枝汤为好,而不要用麻黄汤这个纯辛温的药,就可能使大便干燥,所以在这种情况下也用桂枝汤。
好,关于桂枝汤的适应证,我们还没有谈完,休息一会儿后,我们接着讲。
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同学们好,我们上课。
这次国家中医药管理局和二十一世纪中医药网络教育中心组织的,中医药现代远程教育示范教学,推荐我来讲授《伤寒论》。虽然我学习、研究、讲授《伤寒论》有30 多年的历史,但是面对录音、录像这样一个现场,我还是感到心里有压力。
前天中午和几位朋友在一起吃饭,其中有一位朋友是电影导演,而且还是一个很有名的电影导演,他拍了许多电影,然后我们就说他的艺术成就是很高的。
可是他说电影是一门遗憾的艺术,我就问他,为什么说电影是一门遗憾的艺术呢?他说,我拍每一部电影都要精心地选择剧本,精心地选择演员,精心地编导,认真地拍摄,认真地剪辑,认真地配音。那么当电影完成以后,我重新再看再放映的时候,发现每一部电影都留下了许多许多的遗憾,所以他说电影是一门遗憾的艺术。
由此我就联想到我们写书、我们讲课。
我们在写书的过程中,对每一部书,我们都是精心地构思,细心地写作,认真地校对。最后书出版了,再拿回来一看,哎呀,这个地方为什么是这么写?这个地方文字还应当可以再精炼。所以每一部著作都是一个遗憾的创作。
我们讲课也是这样,我们常常精心地备课,上课的时候认真地讲授,和同学之间进行心灵的交流,进行学术的沟通。我上课的时候,有同学录音,也有少数同学录像。下课以后,我听听他们的录音,我看看他们的录像,我说,哎呀,这个地方我怎么居然发生了口误,哎呀,这个地方我还可以再增加一些鉴别、比较的地方,那么这个地方呢,我还应当再更深一步地分析……,每一节课也都留下了遗憾。
所以我常常说,我们上课,恐怕每一节课都是一种遗憾的讲演。所以现在面对录音、录像,我在进行《伤寒论》的教学时,当然会有压力,更何况我们全国范围内,研究《伤寒论》的,在《伤寒论》的教学和研究,以及临床上有精深造诣的,可以说是“山外有山,人外有人”。因此,我在这里讲课,如果说就是随随便便的一堂课,讲过去就讲过去了。可是现在我们要录像,我们要制成光盘,要请全国的同行专家评头品足,我当然会有压力,当然会有紧张。
不过既然已经把我推到了这个位置,我就认真地讲授,也是把我的学习向各位同行,向每一位同学作汇报。
大概在二十世纪末,世界医学界召开过一次学术会议。这一次医学界的学术会议重点讨论的议题是“群体化的治疗方案和个体化的治疗方案,哪一个更先进,哪一个更优化”。所谓群体化的治疗方案,就是同一个病用同一种治疗方法,不管是张三李四、王五赵六,不管是男女老幼,都用规范的统一的治疗方案,这就叫群体化的治疗方案。
像1999 年末,有一次流感流行,我们的医院就根据这次流感流行的主要临床特征,搞了一个协定处方,用大的煎药设备,煮出大量的汤药来,每一个流感的病人都用同样的汤药来治疗。当然,大多数病人吃完这个汤药以后,效果很好,这种方法就叫群体化的治疗方案。
什么叫个体化的治疗方案呢?就是针对每一个病人感受邪气以后,他的具体反应状况,也包括他的身体素质,制定上一个非常符合这个病人具体情况的这样的一个治疗方案,就叫个体化的治疗方案。
我还举那一年的流感的例子,有的人吃了我们群体化治疗方案的药疗效不好,没有退烧,我们就根据他的具体情况,或者辨为风寒,或者辨为风热,或者辨为夹湿,或者辨兼有阴虚,然后我们用辨证论治的手段开一个符合他本人证候表现的这种方剂,基本上用上一付药,烧就退了,这就叫个性化的治疗方案。
在二十世纪末这次医学界交流讨论会上,大家一致认为个体化的治疗方案在当代仍然是最先进的治疗方案,应当是最先进的选择。然后大家就讨论了在世界医学史上是哪一位医生创立的个体化的治疗方案呢?
他的代表著作是什么呢?大家一致认为创立个体化治疗方案的医家是中国的张仲景。他的代表作就是流传到我们今天的《伤寒论》和《金匮要略》。所以这次我给大家讲授《伤寒论》,应当是个体化治疗方案的代表。
而创立这种方案的著名医家张仲景,这是我首先要介绍的问题。
《伤寒论》的作者,严格地说,张仲景他写的书叫《伤寒杂病论》。
《伤寒杂病论》在流传过程中不得已被分为了《伤寒论》和《金匮要略》两部著作,所以我们这里讲的作者张仲景实际上指的是《伤寒杂病论》的作者。
张机是他的名,仲景是他的字,他的生活年代大约在公元150 年到219 年。由于范晔的《后汉书》、陈寿的《三国志》都没有给张仲景做传,我们能够大体了解他的史料的,像王叔和的《脉经》,像王叔和整理的《伤寒论》,象晋朝皇甫谧的《针灸甲乙经序》,象宋代《太平御览》所引的《何颙别传》。
那么一直到了宋代国家校正医书局,在校勘刻印《伤寒论》的时候,所写的《伤寒论序》,虽然到了明代的李濂的《医史》,写了《张仲景补传》,还有明代的一些地方志,你比方说,明嘉靖年间的《南阳府志》,嘉靖年间的《邓州志》,片片断断地记录了张仲景的一些事迹。所以我们就根据这些片片断断的历史文献记载来介绍张仲景的一些生平事迹。
张仲景生活的年代是公元150～219 年,这个年代也是推测的。有的人考证其生年是在公元151 年,这也是一个推测。
那么这是一个什么年代呢?我们举出和他同时代的三位大家都熟知的历史人物。曹操,他的生活年代是公元155～220 年,你看张仲景比曹操大约大五岁。刘备,他生于公元161 年,死于公元223 年,还有一个医学界非常著名的人物华佗,他的生年我们现在没有确切的考证,他的卒年是公元208 年。
所以张仲景和曹操、刘备、华佗都是同时代的人物,这正是东汉末年。这个社会背景正是战争连年不断,而且天灾连年不断的这样一个社会背景。所以我们了解他的生卒年代,主要是了解他的生活的时代背景、籍贯。
他是什么地方的人?他是东汉南阳郡涅阳人,这个地方相当于现在的河南省南阳地区邓县。邓县有一个东稂镇,东稂镇的西北1.5 公里左右有一个张寨村,这个张寨村在清朝的末年,北门还保存着。这个北门上面有一个石头刻的匾额,上面写着“古涅阳县”。所以由此可以证实,这个河南省南阳地区邓县的张寨村就是古涅阳县的县址。张仲景就是这个地方的人。
我们在这里考察他是什么地方的人有什么作用?因为他是什么地方的人,在他所写的著作里就有方言的特征,所以我们知道他是什么地方人,主要是为了读他的书,对他书中方言的准确含义能够仔细的了解。
你比方说,在《伤寒论》中有很多地方谈到了“桂枝不中与之也”,“柴胡不中与之也”,这个“中”和“不中”直到今天,仍然是河南地区的方言。“中”就是“可”的意思,“不中”就是不可,“不中与之”就是不可与之,这是典型的河南当地的方言的特点。
又比方说,在《伤寒论》中这个“熬”字,我们现代的《词源》说:“小火慢慢煮就是熬”,象我们现代汉语中通常所说的熬粥,熬药都是这个意思。那么在《伤寒论》中有“巴豆,熬,去油”,“虻虫,熬,去翅足”,“白粉熬香”,“杏仁,熬黑”。如果我们用今天的这个“小火慢慢煮”来解释这个“熬”的话,杏仁,小火慢慢煮怎么能煮黑呢?巴豆,小火慢慢煮,怎么能煮去油呢?特别是那个白粉,就是白米粉如果加上水小火慢慢煮的话,那就煮成稀糊了,怎么能煮香呢?
那我们要考察这个字的话,怎么考察?这可能是仲景当时用的一个方言。西汉杨雄写过一本书,它就叫《方言》,他是以当时的普通话来解释地方话的。那么《方言》里对这个“熬”是怎么解释的呢?他说:“凡以火而干五谷之类,自山而东,齐楚以往谓之熬,关西陇冀以往或谓之火备,秦晋之间或谓之炒。”西汉杨雄的这段话,他说:“凡以火而干五谷之类”,没说加水,就是只用火而使五谷杂粮干燥,并把五谷杂粮做熟了。“自山而东”,就是山东这个地方,“齐楚以往”,齐国、楚国这个地方把它叫做“熬”。那么“关西陇冀”这是陕西的一部分,甘肃还有河北的一部分“或谓之火备”,这个火备干的“火备”,这个字火备和这个字(焙)都是一样的。“秦晋之间或谓之炒”,秦是陕西的一部分,晋是山西的一部分,那个地方有的人把它叫做“炒”。
可见在汉代,这个“熬”、“火备”、“炒”,含义都是一样的。都是用火而使五谷杂粮干燥和做熟,也就是说“熬”字在这里,就是“炒”的意思。
张仲景是什么地方人呢,张仲景不是河南南部的人吗?河南南部在古代属于楚国的北部,所以仲景是楚人,那么是楚人的话,他当然就用的是楚地的方言。所以他在《伤寒论》中的这个“熬”字就是指的炒的意思。这样我们就理解了在《伤寒论》中,“杏仁,熬黑”就是杏仁炒黑,“巴豆熬去油”,就是把巴豆炒一炒,炒去油。巴豆的毒,全在这个油里头。所以中医有一句话叫做“巴豆不去油,力大如老牛”,炒一炒就把它的油去掉了。特别是这个白粉,你看这个“粉”字是“米分也”,“研米使分散也”,它的本意就是米的细末,就是米粉。那么什么叫“白”呢?
汉代“稻曰白”,你看那个《周礼》注疏,注这个“白”,“稻曰白”,所以白粉就是白米粉。
我们有一次考试,有一个名词解释,有一个学生大概既没有听老师上课,也没有看书,答“白粉”这个名词解释的时候,他居然写了一个“大烟土”。白粉就是白米粉,白米粉炒一炒就能炒香,熬香就是炒香。
我们北京有一道菜叫作米粉肉,它就是拿五花肉放上佐料腌好了以后和这个炒香的米粉混合在一起,上笼屉上蒸,蒸完了香酥可口,不肥不腻,所以这个“白粉熬香”就是炒香。
我们知道仲景是楚人,所以在考证这个“熬”在《伤寒论》中的本来的含义的时候,我们就知道,它是指的炒。所以我们了解张仲景是什么地方人,主要是为了读他书,了解他书中方言的一些确切含义。
张仲景的心理素质怎么样?作为这样一个名医,他一定有他特殊的心理素质。仲景在年青的时候,曾经找过一个心理学家,叫何颙的先生,请教何颙说:“先生您看看,我长大了我将来适合做什么工作。”何颙这个人是很了不起的一个人物,用我们今天的眼光来看,他是一个很了不起的心理学家。所以那个时候他看曹操,说现在天下大乱,汉朝将要灭亡,治理国家,统一天下的一定是这个人。他说得很准,所以仲景呢也找他来看一看。何颙说:“君用思精而韵不高,后将为良医。”这件事情记载在什么地方呢?记载在《太平御览何颙别传》里,这本来是说何颙说话说的准确,预测得准确。他说:“仲景先生,你呢‘思精而韵不高’,你是一个善于深思熟虑,性格内向的这样的一个人,而不是那种大喊大叫的喜欢张扬的人,所以如果你今后要做一个医生的话,那你一定是一个高明的医生。”这是张仲景的素质。
北京中医管理局说,我们在座的同学将来都是培养北京市的名医的,我想我们作为一个医生这个职业的话,那你一定是胸有成竹的,稳如泰山的,让病人一看,就给人一种信任感的,应当是一个深思熟虑的,这样的心理素质的人。而不能是个大喊大叫的、毛毛躁躁的,让病人一看见,哎哟,这大夫给我开的这个方子,我敢不敢吃呀?没有一种信任感。
所以作为一代名医,也应当学习张仲景的深思熟虑的这种心理素质。
仲景的学医经历,宋臣(林亿等),《伤寒论》序里有一段话,说“张仲景,《汉书》无传”,《后汉书》没有他的传记,“见《名医录》云”,《名医录》是唐代的甘伯宗所写的一本书,非常遗憾的是,《名医录》今天我们已经看不到了,说:“始受术于同郡张伯祖,尽得其传,时人言,识用精微,过其师”。说张仲景最初学医是跟他的同乡张伯祖学的,那么学的结果呢,就是把张伯祖的学术经验学术思想全面进行了继承。所以当时的人说,他的理论知识和实践水平都超过了他的老师,那么可以说是“青出于蓝而胜于蓝”。而且从张伯祖和张仲景对中国医学的贡献来看,仲景的贡献要远远超过他的老师。
这件事情,给我们两点启示:一点启示是名师出高徒,这个宋张杲《医说》就写过张伯祖,说张伯祖“南阳人也”,他是“独好方术,诊处精审”,无论是诊断还是处理都非常精当,都非常谨慎,“疗皆十全”,治疗就是十个病人来看病能治好十个,“为当时所重”,是当时的大家非常重视的,非常尊重的一位名医。“同郡张仲景,异而师之,因有大誉”,那么他的同乡张仲景非常尊重他,就跟他学习,所以张仲景也因此有了很大的声誉,这就是名师出高徒。所以我们今天组织师带徒,应该说这个教育方法是符合中医学术继承的发展规律的。这是一个启示。
第二个启示是,师带徒也可以出名医。仲景没有进过什么大学,但是他是中医临床医学的奠基人,(他的职务)在宋代国家校正医书局所写的《伤寒论》序里头,引用了唐代甘伯宗的《名医录》的一段话,关于仲景的职务写了这样几个字,说:“举孝廉,官至长沙太守”,这个“孝廉”不是一个职务,也不是一个职称,他是指的在当时社会,对于基层的一些孝顺父母,廉洁奉公的优秀青年的一种荣誉称号。那么以后政府在选拔官吏的时候,就从这些孝廉中的优秀者来作为选拔官吏的一个基础。所以仲景做孝廉的这种可能性是很大的,当然没有史书记载了这个“官至长沙太守”,长沙这个地方,在汉代是一个军事的、政治的、经济的交通重镇,那么长沙太守在史书上都是有记载的。你看我们查了史书,有记录长沙太守有孙坚,就是孙策、孙权的父亲,很有名的,其后有苏代、有张羡、有张怿、有廖立、有韩玄,而韩玄就是那个黄忠的原来的那个上级领导。你看这些人都是非常有名的,因为这是一个重镇的太守。
可是张仲景呢,他做太守的事情史书上没有记载。
有一个电视剧就推测他,说在历史上记载的这些太守中间有空上几个月的,没有人做太守,那张仲景就是在这段时间做太守的。这只不过是电视剧中的一个推测,没有史书作为凭据。
后代,特别是明代以后的地方志,也有张仲景作长沙太守的这种记载。
在明代的崇祯五年,也就是公元1632 年,在南阳城东,农民在挖井的过程中,挖出一个石碑来,这个石碑上写着十一个字:“汉长沙太守医圣张仲景墓”。那么这个石碑出土以后,这个石碑现在保存在南阳医圣祠,专家们考证,它的石刻的风格、碑框的花纹,还有碑框的配画,还有图式都和晋末南北朝的石窟造像和当时的那些古墓的一些彩画的风格都相类似,都相仿佛。
1981 年在整修医圣祠的过程中,人们把这个墓碑往下挖一挖,在这个墓碑的根基的基础下面发现了一个碑座,碑座的侧面刻着4 个字,叫“咸和五年”。咸和是晋成帝司马衍的年号,咸和五年相当于公元330 年。
“咸和五年”这4 个字是刻在碑座的一侧的,字体也很不规范,歪歪扭扭的,看起来就像刻碑的这个刀工试他这个刀的时候,试他这个铁笔的时候随意刻上的。如果说这个碑体和碑座是同一年代的东西的话,那么,也就是说这个碑如果是立在公元330 年的话,那离仲景去世也就是100年多一点,那这个墓碑对考证张仲景做长沙太守就有重要的文物价值。
非常遗憾的是,这个碑座是汉白玉的,碑体却是青石的,而碑座的这个字体呢和碑体的“汉长沙太守医圣张仲景墓”这11 个字的字体又完全不同,所以人们就觉得呢,这个碑座可能是比较早,而碑体呢可能就晚一些。当然从花纹来看,也像晋末南北朝时候的作品,所以说它对考证张仲景作为长沙太守有重要的价值。
可是后来我冷静一想,在这个墓碑上,有两个要素,一个是“长沙太守”,一个是“医圣”,如果我们考证长沙太守得不出结论的话,那么我们就看一看医学界是什么时候把张仲景称作医圣的。医学界还没有把张仲景称作医圣的话,这个墓碑是不会这样刻的。首先我们想一想,在汉代当时没有人把张仲景叫医圣,如果把张仲景叫医圣的话,那么《后汉书》《三国志》肯定会给张仲景作传,但是这两部史书都没有给他作传,所以当时没有人把他叫做医圣。
稍后王叔和在整理《伤寒杂病论》的过程中,他只提到了说“今收采仲景旧论,对病真方”,收集张仲景的过去的这些著作和对病的真方,在这里直接称仲景,肯定没有把他称做医圣。那么再后来晋朝的皇甫谧在《针灸甲乙经序》里头,他有这样一段话,说“伊尹以亚圣之才,撰用《神农本草》,以为《汤液》,仲景论广伊尹《汤液》为数十卷,用之多验”,这段话是什么意思呢?说伊尹这个人,以他仅次于大圣人的才能,你看“亚圣之才”,仅次于大圣人的才能,“撰用《神农本草》”就是参考了《神农本草经》,“以为《汤液》”,写成了《汤液经》。“仲景论”,而仲景的著作“广伊尹《汤液》”,就是补充、扩展了伊尹的《汤液经》。“为数十卷,用之多验”,在临床上用起来多有效验。晋朝的皇甫谧把伊尹这样一个古代著名的医生才叫做“亚圣”,所以那个仲景呢,只不过在亚圣的基础上,补充、扩展了《汤液经》的一些内容,继承了《汤液经》的内容,然后写了一部著作,而这部著作在临床上应用的是很有效验的。
可见在晋朝的皇甫谧的时代,根本没有把张仲景叫做医圣,他才把伊尹叫做亚圣。
到了唐代,孙思邈写《千金要方》说“江南诸师秘仲景要方不传”,直接就称“仲景要方”,直接就称“仲景”,也没有丝毫谈到仲景是“圣”,是“亚圣”,和“圣”没有贴边。在《外台秘要》里,也引用了什么张仲景方、仲景方,也是直接称呼“仲景”。要是一个圣人的话,那么还直接称名字吗?所以在唐代也没有人把他称圣。
宋代国家校正医书局,校勘刻印《伤寒论》的时候,这是公元1065年,在《伤寒论序》里头,它说“仲景本伊尹之法,伊尹本神农之经”,实际上这段话是根据晋朝皇甫谧的那个《针灸甲乙经序》的那段话而来的,说张仲景他是根据伊尹的《汤液经》的法则,而伊尹呢,是根据《神农本草经》的内容来写的著作。那么底下他说“得不谓祖述大圣人之意乎”,说这难道不是继承了大圣人的意思吗?所以宋朝的林亿、孙奇、高保衡,国家校正医书局的这些官员,在《伤寒论》序里头非常明确地说张仲景只不过是继承了古代大圣人的意志,并没有把张仲景本人称为医圣。
那么其后在公元1144 年,成无己写成了《注解伤寒论》,再后一些成无己写成了《伤寒明理论》。在这两部著作里,成无己仍然是遵循了宋代国家校正医书局的这个口径,说张仲景所做的工作是类似于圣人的工作,是继承了圣人的工作,仍然没有把他称作“圣”。
在1182 年,金人刘完素他所写的《素问玄机原病失》这本书里头,他明确提到了“仲景者,亚圣也”,这才和“圣”沾了边,但是没有直接称“医圣”,而是次于圣人,“亚圣”嘛,次于圣人。再往后,到了1526年,李濂写成了《医史》,他说仲景被“论者推为医中亚圣”,这已经到了明代1526 年,仍然没有把仲景称作“医圣”,那么直接称张仲景为“医圣”的是公元1589 年,方有执,研究伤寒的大家,错简派的创导人,写成了《伤寒论条辨》。在《伤寒论条辨》这部著作里,方有执说:“……称仲景曰圣”,那么这以后,在医家的著作中,把仲景称为“圣”的才多了起来。而张仲景的那个墓碑是什么时候发现的呢,我们刚才说了是1632年被发现的,应当说,认真的说,什么时候医学界才把张仲景称为圣的,应当是1589 年方有执的《伤寒论条辨》开始才把仲景叫做圣。而这个墓碑是1632 年发现的,是在方有执的《伤寒论条辨》刊行以后所发现的。
非常有意思的是仲景墓碑发现的这个过程也非常蹊跷,在清朝的康熙年间徐中可写过一本书,叫《金匮要略论注》,在《金匮要略论注》里有一篇文章叫“张仲景灵异记”,在“张仲景灵异记”这篇文章里头,他写了一段非常蹊跷的故事,说明代有一个读书人叫冯应鳌,冯应鳌得了发热恶寒的病,奄奄一息,眼看就要活不下去了,夜里做梦,梦见来了一个神人,穿着黄衣服,戴着金帽子,这个神人呢,就拿手摸了他的全身,然后顿时他感到全身骨节舒畅,然后冯应鳌在梦中就问:“你是什么人呢?”那个神人说:“我是南阳汉长沙太守张仲景”。你看他自己没有说医圣,说我今天治好了你的病,我也有比较尴尬的事情要请你帮忙,或者说我也有困难的事情要请你帮忙,在这个南阳城东四里的地方有一个祠,祠后面七十七步有我的墓,过几年以后会有人在我的墓上打井,能够制止这件事情的只有你,说你到时候到那里制止他们继续在我的墓上打井,然后给我重新整修一下这个墓,冯应鳌一觉醒来,出了一身大汗,怕冷发烧就退了。
后来他一直记着张仲景在梦中的托付,几年以后,实际上4 年以后,他就来到了南阳城东,到那儿果然看见那个菜园子的农民正在打井,而且正好挖出一个石碑,这个石碑就是“汉长沙太守医圣张仲景墓”,所以我觉得,这个墓碑就是明代人给他建立的,只不过神乎其神的编了一个故事罢了。因为“医圣”在晋、在唐、在宋都没有人直接称医圣,只有到了明末了,1589 年方有执的《伤寒论条辨》才开始称仲景曰医圣。而这个墓碑就直接说“汉长沙太守医圣张仲景墓”的话,那应当是明朝末年的人给他立的。可是为什么墓碑的周围的图式呀,花纹呀,刻得象晋末南北朝的这个风格呢?现在的人给古人立墓碑的时候,或者是给他建纪念堂的时候,总要模仿这个人当时代的一些东西。
你象我们北中医药大学图书馆门前,有张仲景的塑像,张仲景塑像那周围,有汉白玉的栏杆,汉白玉的栏杆上就有许多的画,这个画呢,就是选自于汉代古墓的一些图式和一些画。那过上几千年以后,人们再到我们中医学院的这个旧址上去考查的话,哎哟,一看,这有个张仲景的像,一看这个像的周围的栏杆上刻的这些花纹都和汉代的哪个时候的古墓的花纹相仿佛,那你就能说明这个塑像是汉代人建的吗?所以后人给前人、给古人造像也罢,立墓碑也罢,在墓碑的这个装饰花纹上,模仿他当时代的一些东西,那是可以完全做得到的。那个碑座上写的“咸和五年”是怎么回事呢?那没准是后人在立碑的时候,找到了古代的一个碑座,所以就把它代替来做碑座了。这个都是我的推测了。当然,我今天讲这件事情,是说我们评价仲景对医学的贡献,并不在于他做过没做过长沙太守,而在于他的医学贡献。不过我想提醒大家的是,自从宋代国家校正医书局在《伤寒论序》中引用了唐代甘伯宗的仲景“举孝廉,官至长沙太守”的话之后,那么在医学界就以“长沙”作为仲景著作,或者仲景其人的一种代称。
你比方元代吕履有一本书,叫做《长沙用药十释》,那么《长沙用药十释》一提“长沙”,我们就知道是张仲景用药,是吕履对张仲景用药规律的一种解释。清代的黄元御有一本书叫《长沙药解》,那也是解释张仲景用药规律的一本书。
清代的陈修园有一本书,叫做《长沙方歌括》,你如果不知道张仲景做过长沙太守的这个说法的话,那么你就不知道书里头的“长沙”是指的什么。你看这本《长沙方歌括》完全是《伤寒论》中的方歌的歌诀,那为什么把它叫做“长沙方歌括”呢?就因为历史上有仲景做过长沙太守的说法。在这里就以“长沙”指代仲景的著作。
连日本人也有一本书叫《长沙证汇》,《长沙证汇》这本书是《伤寒论》中证候的归类和分析。所以在中医学界,许多著作里头都以“长沙”作为仲景著作的指代,或者仲景其人的指代。我讲这件事情,主要是想让大家了解这个问题,关于张仲景的著作,主要是《伤寒杂病论》十六卷,这个名字根据《伤寒杂病论》的序言来说,也叫《伤寒卒病论》,是“杂病论”还是“卒病论”,到现在仍然争论不休。这十六卷著作,由于在汉代它没有刻版印行的技术,所以随着战乱,它很快就丢失了。
在它的流传过程中,被不得已的分为《伤寒论》和《金匮要略》两部著作。那么是怎么沿革的?怎么分成两部书的?我们下面会有专题讨论。但是对《伤寒论》,对仲景的著作,历史上的史书上,像《晋书》、《唐书》,它的记载也是不一样的。有的写成是《张仲景要方》,“仲景要方”,这个重要的“要”,有的写成《仲景药方》,是中药的“药”,还有的写成《张仲景伤寒论》,为什么书名不一样呢?因为那个时候,没有出版物,都是传抄。所以既然是传抄的话,你叫它什么名字都可以。不像我们今天,有出版物,这个署名就是固定的。哪个时候没有出版物,都是抄本,所以写什么书名都是可以的。
关于张仲景的学生,在地方志上也有不少记载。像杜度,是他的学生之一,人很聪明,而且在当时跟张仲景学习,在医疗技术上也很有声望。还有个叫卫汛的,张杲里面也有记载,他也是张仲景的学生,而且也有不少著作,只不过这些著作都失传了。余嘉锡先生,他的考证,他在《四库权术辨证》这部书里头考证,他认为王叔和是张仲景的亲受业的弟子。所以王叔和作为张仲景的一个弟子的话,他整理他老师的《伤寒杂病论》是理所当然的,因为他能够直接接受老师的著作。这是关于张仲景的学生。
张仲景作为一个中医临床的奠基人被我们后世所景仰,直到现在,我们南阳的医圣祠,还连年整修。人们在纪念他,被我们今天的人称为医圣,被后世称为医圣,应当说是中医学界的,是中医学术发展的一个非常重要的奠基人。所以在二十世纪末,当大家讨论个体化的治疗方案和群体化的治疗方案,哪一个更先进哪一个更优化的时候,大家认为个体化的治疗方案是最先进的、最优化的,而创立这种方案的人就是张仲景。好了,我们今天的这节课就到这里,谢谢大家。