中医难病诊治——雷诺病

概 述
雷诺病,又称“肢端动脉痉挛症”,是一种血管神经功能紊乱引起的肢端小动脉痉挛性疾病。以阵发性四肢肢端间歇性苍白、紫红和潮红为主要临床特征,以手指指端多见,且呈对称性。好发于20～30岁之间的女性,且于寒冷季节或情绪激动、紧张或过度疲劳后发作频繁,病情加重。对于引起本病的致病因素目前尚不明确。一般认为与内分泌功能、中枢神经功能失调、遗传因素等有关,现代西医学目前尚无令人满意的治疗方法。

中医学中无此专有病名,一般归属于“四肢逆冷”、“血痹”等范畴。在一些经典中医书籍中可见到与本病相类似的记载,如《素问·五藏生成》篇曰:“卧出而风吹之,血凝于肤者为痹。”首次提到外风、血瘀为本病之病因病机。嗣后《伤寒论》提到:“手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。”开治疗本病之先河。《诸病源候论》进而指出:“经脉所引皆起于手足,虚劳则血气衰损,不能温其四肢,故四肢逆冷也。”对病因病机进行了初步的探讨,为中医认识本病打下了基础。

现代中医最早报道治疗雷诺病的临床文章,发表于1963年,运用温阳祛寒法治疗2例获愈。70年代国内外的针灸医生将针灸疗法亦用于本病的治疗。但直至70年代末,仍以个案为主。近10余年来本病的中医药治疗逐渐引起重视。现代医家在整理、继承前人经验的基础上,对本病作了进一步的探讨。如对病因病机的认识,其诱发因素多为寒冷刺激,其根源皆因素体阳气虚弱,所累及脏腑主要为心、肝、脾、肾四脏。针对临床表现的不同症状,辨证分型正逐步趋向一致。治疗法则也从温经散寒法扩充为益气活血、养血通脉、活血化瘀、温通肾阳等诸法。临床方药除沿用经方外,尚有医家集多年之临床心得,自拟专方治疗,经临床验证,确实行之有效。此外运用针灸、外治等独特疗法治疗本病,也显示出其较好的临床效果。

与此同时,治疗机理的研究亦已起步,通过对本病运用中医辨证并结合血流动力学、心功能检查,发现安静状态时心指数、指血管容积波幅、皮肤电位均低于正常,而辨证分析为寒凝血滞者,则有气虚证候,提示对本证的辨证施治中应重视补气。本病患者甲皱微循环观察也显示毛细血管显著减少,异常管袢数增多,血流速度变慢,有的血流瘀滞,甚至凝集不流,证实了血瘀证候的客观性。

病因病机
古今资料表明,本病病因主要与外界气候寒冷,气血失和,脏腑功能失调有关,其病机主要如下:

气虚血涩 先天禀赋不足,以致脏腑气血生化功能虚衰,气虚难以运血,致血脉流行不畅,络道阻滞,指(趾)肌肤失于气血温煦、濡养而麻木,皮色变苍白,指(趾)端发凉。

脾肾阳虚 素体阳虚,或久病耗气伤阳,或寒邪久踞,或泄泻日久,以致脾肾阳虚,脾阳虚则水谷精微化生无力,难以充养肾阳。

肾阳衰则不能上腾温煦脾阳,而致四肢清冷,指(趾)皮色白如蜡状,形寒,每遇外界寒冷而使症状加剧。

气滞血瘀 情绪激动或恼怒恚愤、精神紧张等,使气机逆乱,肝气郁滞,疏泄失司,血行不畅,阳气不能通达四肢,或长期吸姻,岁 或感受外邪,致肢端络脉含氧量降低,寒凝络脉,阳气无力推动血液,气血凝滞,不能温养四末,而成本病。

邪久化热 病情迁延日久,或失治、误治,以至病久侵人络脉,壅踞阻滞,久蕴郁而化热,或过食辛辣炙赙,嗜烟酒,或房劳过度,复遇外邪,以致邪热搏结阻隔经脉,气血瘀塞致肢端局部组织缺血坏死。

辨证分型
对雷诺病的辨证分型,综合各家临床经验,大致可分为以下三型:

1.阳虚寒凝 患指(趾)肿痛,肤色白如蜡状,继则青紫、潮红,握摄不力,形寒肢冷,或有麻木肿胀感。精神萎靡,面色咣白,大便溏薄或五更泄泻。舌质淡,苔薄白,脉来沉细。

2.气虚血涩 患指(趾)肤色苍白,麻木,肢端逆冷时间较长,继而转为青紫,遇温则肢端皮色恢复正常。同时伴关节肿胀,活动欠利,神疲乏力,少气懒言,肌肉瘦削,面色无华。舌质淡嫩,边有齿印,脉细弱无力。

3.气滞血瘀 肢端较长时间出现青紫或紫红,皮肤发凉,麻木疼痛,症状随情志变化可反复出现,指(趾)端肌肤可见瘀点,或见指甲畸型,常伴胸胁胀痛,精神抑郁等症。舌质暗紫或有紫斑,脉来细涩或沉细。

此外,尚有患肢郁久化热,而现指(趾)端灼痛,肤色紫黑,局部伴有浅在溃疡或坏疽,人夜痛甚,舌质绛红,舌苔黄腻或黄糙,脉多弦滑数。有资料以此列为湿热蕴阻型,鉴于目前临床病例较少,故不再另立一型,可供医者参考。

分型治疗
(1)阳虚寒凝

治法:温阳散寒,宣通血脉。

处方:当归20克,细辛3克,桂枝6克,白芍15克,甘草3克,熟地黄12克,鹿角片10克,炙麻黄3克,川牛膝12克,炮姜4克,制附片12克。

加减:关节肿痛加防己、独活;肤色青紫加丹参、桃仁;脘腹胀满,大便溏薄加白术、木香;腰膝酸冷加仙灵脾、补骨脂。

用法:日服1剂,水煎,分2次服。

疗效:以上方为主加减共治35例,痊愈31例,好转4例,全部有效。

常用成方:桂枝汤、当归四逆汤、阳和汤、独活寄生汤等。

(2)气虚血涩

治法:益气和血,温经通痹。

处方:黄芪30克,桂枝6克,白芍15克,生姜5片,大枣20克,地龙9克,延胡索12克,白术15克,党参20克,赤芍12克,茯苓18克,甘草3克。

加减:肢端逆冷甚加附片、鹿角胶;夜寐不安加酸枣仁、远志;大便秘结加火麻仁、郁李仁。

用法:每日1剂,水煎,分2次服。

疗效:以上方为基础,加减治疗59例,痊愈44例,好转15例,全部有效。

常用成方:黄芪桂枝五物汤、黄芪补血汤、补阳还五汤等。

(3)气滞血瘀

治法:疏肝理气,活血化瘀。

处方:柴胡9克,香附12克,白芍15克,枳壳10克,川芎6克,甘草3克,当归12克,桃仁12克,牛膝12克,五灵脂9克,丹参20克。

加减:关节肿痛加威灵仙、防己;瘀血严重加水蛭、刘寄奴等;胸胁胀痛加川楝子、延胡索。

用法:每日1剂,水煎,分2次服。

疗效:共治疗35例,均取得较好疗效。

常用成方:柴胡疏肝汤、血府逐瘀汤、丹参饮、身痛逐瘀汤等。
专方治疗
(1)活络祛寒汤

组成:黄芪15克,当归10克,丹参12克,桂枝9克,白芍15克,乳香、没药各6克,生姜3片。

加减:寒甚者加吴茱萸、细辛;瘀重加红花、王不留行;血热加生地、丹皮;气滞加香附、乌药。

用法:每日1剂,水煎,分2次服,15日为一疗程。

疗效:共治疗12例,痊愈10例,好转2例。

(2)解痉止痛散

组成:内服药:蜈蚣、全蝎、地鳖虫、水蛭、鹿角片、琥珀各180克,洋金花90克,干姜、附子各200克。外用药:川乌、草乌、细辛、三棱各25克,透骨草、肉桂、红花、苏木、桃仁各50克。

用法:内服药共研细末,每日吞服2次,每次5克。外用药每日先熏后洗,直至水温凉为止,历时约20分钟。

疗效:9例患者服上方54～121天后,6例症状消失,追访2年未发;3例症状明显减轻,追访2年虽有发作,但次数减少。

(3)虎参胶丸

组成:壁虎、丹参各50各。

用法:将以上两昧药焙干,研极细末拌匀,装胶丸内,1日10丸,分3次口服。

疗效:共治疗14例,痊愈11例,好转1例,无效2例,总有效率为85.7%。

老中医经验
张景岢医案

张×,女,34岁,已婚。反复发作,手脚趾(指)麻木,疼痛、紫肿、苍白历时8年,加重2年。于1986年6月14日就诊。自述病始于1978年某日,乘坐其爱人所骑自行车后架上突感手脚麻木发胀,返家后,手脚苍白、麻木、渐转为紫红,针刺样肿痛,即用热水温- 洗,次日症退。自此,每年冬季即发此症,夏季好转。近2年来症状有所加重;且无论冬夏,每遇劳累或情绪不好,均可诱发上述症状。曾在某医院确诊为“雷诺氏症”,因西药无显效而转中医治疗。

诊断:刻下患者头昏,自汗,心烦,表情淡漠,颜面发青,不思饮食,手脚紫肿冰冷,扪之疼痛,僵直不能曲,伴麻木,疼痛。舌苔薄白,脉沉细。辨证脾肾阳不足,气血虚寒凝滞经脉。治法:温阳益脾肾,温经逐寒,佐以活血化瘀通经络。

处方:补中益气丸4丸,良姜、干姜、荜拨、砂仁、附片各12克,天麻10克,片姜黄、郁金各15克93剂。水煎服,每日1剂。

服药后症状好转,手脚仍觉麻木、紫绀,胃不适,纳欠佳。上方加重附子12克,天麻10克,续服。

三诊后肤色正常,手脚活动自如,行走轻快,无麻木感,精神正常,饮食良好。为巩固疗效,续服原方5剂向愈。

按:雷诺氏症,乃肢端动脉痉挛症,病因尚未明确,每于肢体暴露于冷空气中或因情绪激动时诱发或加重。本病例乃因脾肾阳虚,血应寒凝,以致气血痹阻,运行不利,四肢失于温养而致。故方用当归、白芍、姜黄、郁金等养血活血化瘀;升麻、柴胡、天麻等升阳熄风;黄芪、党参、附片、良姜、砂仁等温阳补肾益气,健脾温经,散寒通络,脾肾阳气充则全身之阳气旺,方能通达四末,血濡寒散,诸症皆消。

用药规律
经对中医治疗雷诺病的临床资料24篇(包括个案治验)进行归纳整理,总共使用中药达70余味,其应用频率如下表所示:


[backcolor=rgb(211,235,239)]
[td=175][align=RIGHT]应用频率(例)[td=180][align=RIGHT]报道文献(篇)[td=213][align=RIGHT]药 物
[td=175][align=RIGHT]>150[td=180][align=RIGHT]>20[td=213][align=RIGHT]当归、桂枝、甘草。

[td=175][align=RIGHT]100～149[td=180][align=RIGHT]10～19[td=213][align=RIGHT]黄芪、白芍、赤芍、川芎、附片、红花、丹参。

[td=175][align=RIGHT]<50[td=180][align=RIGHT]10～19[td=213][align=RIGHT]桃仁、细辛。

[td=175][align=RIGHT]50～130[td=180][align=RIGHT]5～9[td=213][align=RIGHT]鸡血藤、生姜、干姜、党参。

[td=175][align=RIGHT]20～49[td=180][align=RIGHT]5～9[td=213][align=RIGHT]熟地、大枣。

[td=175][align=RIGHT]>3[td=180][align=RIGHT]2～4[td=213][align=RIGHT]茯苓、白术、制乳没、通草、炮姜、牛膝、姜黄、双钩藤、王不留行、秦艽、羌活、地龙、苍术、肉桂、鹿角胶、白芥子、炙麻黄、木通。



通过统计可知,中医治疗雷诺病的中药相对较为集中,基本符合以温阳散寒,补气益血,活血化瘀之法则,其中应用频率最高的药物为当归、桂枝和甘草。此三味药均为温经散寒主方“当归四逆汤”中之主药。当归辛温,专主血分之病,有“血中圣药”之誉,集补血、活血于一身,补中有动,行中有守。自汉代张仲景首创当归四逆汤以来,一直为治四肢厥冷之主药。且据现代药理研究证实,其含多种维生素及挥发油,有促进人体新陈代谢谢,提高机体免疫力的效果。桂枝甘温,走经络,行血分,为温经通脉,调和营卫之主药,寒郁于脉络,非桂枝而不能通,故亦为治疗本病之主药。其次为补气升阳之黄芪,散寒通阳之附片,活血化瘀之丹参、红花等药在临床上亦多运用,此与雷诺病以“虚、寒、瘀”为主的病理机制颇为合拍。在药物使用的剂量上,不少医者见智见仁,各有所长,有提出黄芪的用量须在60克以上,方能显示出疗效,亦有医者重用当归达60克而取得满意之效果。

其他疗法
(1)针灸

①体针

取穴:主穴:a.缺盆;b.照海、三阴交。配穴:a.手三里、内关、小海、十宣;b环跳、秩边、阳陵泉、足十宣。

操作:主穴必取,配穴酌加。第1组之主穴及配穴用于上肢病变,其中拇、食指病重加手三里,中指重加内关,无名指、小指重加小海。第2组之主穴及配穴用于下肢病变。缺盆穴用1寸毫针直刺,得气后作小幅度雀啄法提插,不留针,此穴要注意进针方向及深度,以免引起气胸。手足十宣用消毒三棱针点刺出血。余穴深刺,反复提插探寻,使针感放射至手指或足趾尖,留针30分钟。每日1次,18次为一疗程,疗程间隔1周。

疗效:共治疗31例,痊愈21例,好转10例,总有效率100%。

②温针灸

取穴:主穴:极泉、臂中、阳池、三阴交。配穴:兼郁症配合谷、太冲,体虚配关元、足三里。

操作:a.温针:阳池穴针刺得气留针之际,切艾条寸许,置针柄上,点燃温针,足三里亦如此,余穴施常规针法。b.艾灸:令患者每晚配合自行使用艾灸阳池、足三里,每穴30分钟,以局部皮肤潮红为度,每周治疗6次,4周为一疗程。

疗效:共治疗43例,痊愈23例,显效16例,好转3例,无效1例,总有效率为97.7%。

(2)单方验方

红艾方

组成:红花、川椒、艾叶。

用法:上三药加水煎,趁热熏洗,浸浴患部,每日2～3次,每次30～40分钟。

其他措施
平时肢体要注意保暖,尤其在寒冷季节尤须保护局部,使之免受寒冷刺激。禁止吸烟,避免创伤及使用各种强烈收缩血管的药物。保持情绪开朗,消除精神紧张及激动。

外用药:局部指(趾)端可用2%硝酸甘油软膏涂擦,每日数次,每次20分钟。若发生感染、溃疡,可用3%硼酸溶液浸洗局部,每日3～4次。

手术治疗:经多种方药积极治疗无效,病情继续进展,且有指端营养性改变的患者,可考虑作切除术。