中医难病诊治——冠状动脉粥样硬化性心脏病

概 述
冠状动脉粥样硬化性心脏病(以下简称冠心病),是由于硒状动脉粥样硬化而导致心肌缺血、缺氧所引起的心脏病。我国属低发国家.但近年有上升趋势,据北京、广州、上海统计资料,近20年来冠心病死亡率增加1～2倍。 由于导致本病的病因——动脉粥样硬化的原因迄今未完全清楚,现代西医学尚缺乏理想的治疗方法。且95%以上心肌梗塞多由冠心病发展而成,而急性心肌梗塞死亡率甚高,大多在30%～40%,是严重威胁人类生命、健康的常见病。

冠心病一般归属中医“胸痹”、“厥心痛”、“真心痛”等范畴。早在《黄帝内经》中就有记载:“心痛者,胸中痛,胁支满,胁下痛,膺背胛间痛。”又如《灵枢·厥病》篇曰:“真心痛,手足青至节,心痛甚。旦发夕死,夕发旦死。”颇类似心绞痛及心肌梗塞。汉代张仲景在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》等篇章中进一步作了一系列脉证描述,并提出比较系统的方药。如“胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短气,寸口脉沉而迟,关上小紧数,瓜蒌薤白白酒汤”;又如“胸痹不得卧,心痛彻背者,瓜蒌薤白半夏汤主之”。历代医家在此基础上对辨证、方药均有所发挥,在长期医疗实践中积累了一整套中医中药防治冠心病的临床经验。

近代中医对冠心病的研究,最早临床文章见于1955年,提出本病相当于中医之“胸痹”、“真心痛”。50年代以个案介绍为主,临床探讨及基础研究极少。60年代临床资料逐渐增多,对本病的病因病机、治疗法则、辨证分型、治疗方药等有所阐述,并取得了初步疗效,但基础研究仍很少;至70年代临床资料及理论探讨明显增多,全国性学术会议的不断召开,促进了研究工作发展,使疗效不断提高。 中医药不仅应用于防治心绞痛,也用于抢救急性心肌梗塞。这亠时期总结了较多的临床经验,并对证治规律进行探索。治法有辨证论治、协定处方、单方验方、针灸、推拿等。治则有活血化瘀、通阳宣痹、芳香温通及益气养阴活血、益气活血与扶正补肾等。 在辨证方面一致公认大多属虚实夹杂证,内脏亏虚功能失调为本,血瘀、气滞、痰浊、寒凝痹阻心脉为标。 中药剂型,从汤剂为主发展为片、膏、丸、冲剂、气雾剂和注射剂,特别是缓解心绞痛的速效制剂及扩血管中药注射剂,大大提高了中药治疗冠心病的临床价值。中西医结合抢救急性心肌梗塞使本病的病死率从30%～40%降至12%左右。基础研究方面,发现活血化瘀法和活血药有增加冠脉流量,降低心肌耗氧量,抑制血小板聚集和抗凝溶栓,保护缺血心肌的作用。80年代以来,新药新法的发掘虽不太多,但对现有的方药进一步肯定疗效,深入研究药理作用和分析有效成分做了大量工作。如从血液流变学、微循环与心功能检查等方面研究来探讨活血化瘀治则的作用机理,以及进行了抗动脉粥样硬化的研究等。

总之,中医药在治疗本病方面取得了较好的疗效,但还存在一些问题:临床上对急性供血不足的速效扩血管作用还不够理想,对改善心电图的疗效有待提高,对防治冠心病的好发因素,如高血压、高脂血症、糖尿病还需同步研究,对冠心病出现的心律失常如早搏、房颤等疗效也有待于进一步提高。

病因病机
中医认为,本病的发生与年老体衰,膏粱厚味,七情内伤,寒邪侵袭等因素有关,而心脉痹阻是本病的主要病机,现分述如下:

肾气不足 年老体衰或久病肾亏,肾阳虚则不能温煦脾阳而运化无能,以致营血虚少,脉道不充,血液流行不畅,以致心失所养;肾阴虚则不能滋养其他内脏之阴,阴虚火旺,热灼津液为痰,痰热上犯于心而发病。

气滞血瘀 七情内伤,情志郁结,导致气机不畅,气为血帅,气滞则血瘀,心脉失于通畅,以致心脉痹阻。

痰浊内阻 恣食膏粱厚味,损伤脾胃,助湿生热,热耗津液,导致心脾气虚,运化失常,转化为痰浊脂液,气血往来受阻,致使气结血凝而发生胸痛。

寒凝 寒邪侵袭,凝于胸中,胸阳失展,以致心脉不通,故胸痛好发于冬季,寒则凝,气不通,血不行,不通则痛,寒邪客于胸阳之位故胸痛。

此外,劳累、饱餐、饮酒、情志过极也与本病发病有关。劳则气耗,心气受损,运血无力,心脉瘀阻;饱餐或饮沔可导致胃气壅滞,升降失司,浊气上凌于心;情志过极,可耗散心神,导致气血失和,血行不畅,心脉闭阻。

综上所述,本病以心肾肝脾诸脏功能失调及气血阴阳虚衰为本,气滞、血瘀、痰浊、寒凝为标。本虚标实,心脉痹阻致成本病,而劳累情绪激动、饱餐、饮酒、受寒则为本病之诱发因素,均可导致胸痛的发作或加重。

辨证分型
综观现代各家辨证意见,可归纳为两类七型。

1.实证

痰浊内阻 阵发胸闷或心前区憋痛,连及肩臂,心悸,心慌,形体肥胖,身重乏力,泛泛欲呕。苔白腻或黄腻,脉沉滑,结代或弦滑、滑数。
胸阳痹阻 心胸疼痛颇甚,痛连肩背或胸痛彻背、背痛彻心,每于受寒后诱发,心悸气短。舌质淡,苔白,脉沉弦或迟或结代。
气机郡滞 胸闷而痛,时时憋气,每因情志变动而诱发。苔薄白,脉弦或结代。
心脉瘀阻 心胸疼痛,似锥如刺,痛有定处。连及肩背,心悸气短,舌质暗或有瘀斑,脉弦细或涩、或促、或结、或代。

2.虚证

气阴两虚 心胸隐痛而频作,劳累后尤甚,心悸气短,神疲乏力,自汗,口干少津。舌质淡或暗红,舌体胖嫩,边有齿印,少苔或无苔,脉细弱、细数或结代。
心肾阳虚 心痛心悸、气短,神疲乏力,形寒肢冷,腰膝酸软。舌淡苔白,脉沉迟无力或结代。
阳气欲脱 心痛短气,盗汗淋漓,四肢厥冷,表情淡漠,面色苍白,口唇指甲青紫,甚至昏厥。舌淡暗,苔白,脉微欲绝或结代。
冠心病的临床辨证错综复杂,不仅虚实夹杂,本虚标实并见,更有气血阴阳诸虚并存,气滞血瘀,痰浊寒凝互相掺杂,故必须权衡轻重,分清主次,不可拘泥。

分型治疗
(1)实证

①痰浊内阻
治法:清化痰浊,宣通胸痹。
处方:全瓜蒌、薤白头各12克,法半夏、远志、菖蒲各9克,降香4.5克。
加减:胸痛甚加延胡、香附;气虚加人参、黄芪;血瘀加川芎、红花;阳虚加附子、桂枝;血脂高加生山楂、生首乌。
用法:每日1剂,水煎2次,分2次服。
疗效:以上方治疗本病痰浊内阻型79例,心绞痛临床显效44%,好转46.6%,无效9.4%,总有效率为90.6%;心电图疗效显效31.4%,改善26.3%,无效42.3%,总有效率为57.7%。
常用成方:温胆汤、导痰汤、瓜蒌薤白白酒汤等。

②胸阳痹阻
治法:温通胸阳,行气活血。
处方:瓜蒌、薤白头、川芎各12克,桂枝、法半夏各10克,三七粉4.5克(冲)。
加减:气虚加人参、黄芪;寒重加附子、干姜;胸闷加降香。
用法:每日1剂,水煎2次,分2次服。
疗效:以上方治疗本病胸阳痹阻型161例,心绞痛临床显效71例,占44.1%,改善78例,占48.4%,无效12例,占7.5%,总有效率为92.5%;心电图观察13o例,显效24例,占18.5%,改善56例,占43%,无效50例,占38.5%,总有效率为61.5%。
常用成方:瓜蒌薤白桂枝汤、瓜蒌薤白半夏汤等。

③气机郁滞

治法:行气活血,宽胸开郁。
处方:川楝子、柴胡、郁金各10克,延胡索、丹参、川芎各12克,降香6克。
加减:痛甚加失笑散;血瘀重加桃仁、红花;气郁化火去川芎,加龙胆草、黄芩。
用法:每日1剂,水煎,分2次服。
疗效:以上方治疗本病气机郁滞型117例,心绞痛临床显效57例,占49%,改善53例,占45.3%,无效7例,占5.7%,总有效率为94.3%;心电图观察74例,显效19例,占25.7%,改善36例,占48.6%,无效19例,占25.7%,总有效率为74.3%。
常用成方:金铃子散合失笑散、逍遥散或柴胡疏肝散等。

④心脉瘀阻
治法:活血化瘀,宽胸理气。
处方:丹参、全瓜蒌、川芎各15克,赤芍、薤白头、蒲黄各12克,五灵脂9克(包)。
加减:气虚加党参、黄芪;阴虚加麦冬、五味子;痰浊加二陈汤;胸闷加降香或檀香。
用法:每日1剂,水煎2次,分2次服。
疗效:以上方治疗本病心脉瘀阻型246例,临床显效73例,占29.7%,改善164例,占66.7%,无效9例,占3.6%,总有效率为96.4%;心电图观察228例,显效65例,占28.5%,改善156例,占68.4%,无效7例,占3.1%,总有效率为96.8%。
常用成方:丹参饮合桃红四物汤或血府逐瘀汤等

(2)虚证

①气阴两虚
治法:益气养阴,活血通络。
处方:太子参30克,麦冬、黄芪、丹参各15克,五味子、红花各4.5克。
加减:胸闷加瓜蒌、薤白头;阴虚甚加生地、阿胶;痰浊加二陈汤;胸痛加延胡索;心惊甚加煅龙齿、朱砂(冲);失眠加夜交藤。
用法:每日1剂,水煎,分2次服。
疗效:以上方治疗本病气阴两虚型68例,临床显效36例,占52.9%,改善26例,占38.2%,无效6例,占8.9%,总有效率为91.1%;心电图观察64例,显效20例,占31%,改善26例,占40.6%,无效18例,占28.4%,总有效率为71.6%。
常用成方:生脉散加减。

②心肾阳虚

治法:温补心肾,益气活血。
处方:附块9克,桂枝、红参、红花各6克,仙灵脾、巴戟肉各12克,黄芪、丹参各15克。
加减:水气凌心加茯苓、白术、干姜、气喘痰延上壅于肺加三子养亲汤;胸闷加瓜蒌、薤白;胸痛加延胡索、三七。
用法:每日1剂,水煎2次,分2次服。
疗效:以上方治疗本病心肾阳虚型87例,临床显效28例,占32.2%,改善47例,占54.0%,无效12例,占13.8%,总有效率为86.2%;心电图观察42例,显效13例,占31%,改善20例,占47.5%,无效9例,占21.4%,总有效率为78.6%。
常用成方:苓桂术甘汤、真武汤、右归饮等。

③阳气欲脱

治法:补气固脱,回阳救逆。
处方:人参、麦冬各24克,熟附子、丹参各15克,五味子12克,桂枝6克,炙甘草9克。
加减:水凌心肺加葶苈子、桑白皮;面浮肢肿加白术、茯苓、大腹皮,去五味子,必要时中西医结合抢救;汗出过多加煅龙牡。
用法:每日1剂,必要时2剂,水煎,分2次服。
疗效:以上方治疔本病阳气欲脱型34例,显效12例,占35.3%,好转15例,占44.1%,无效4例,占11.8%,死亡3例,占8.8%。由于本型多见于急性心肌梗塞,大多采用中西医结合治疗。
常用成方:独参汤、参附汤、四逆汤、参附龙牡汤等。
如前所述,冠心病的临床表现是错综复杂的,往往是虚实夹杂证并见,因此治疗上决不能拘于上述七种证型或割裂开辣,而要辨证施治,随证应变。

专方治疗
(1)急性发作期

①宽胸气雾剂
组成:荜拨、细辛、檀香、冰片、良姜。其剂量比例为3∶0.5∶1.5∶O.3∶1.5。按一定工艺做成气雾剂。
用法:心绞痛发作时,将瓶体倒立,喷头的喷孔对准口腔或咽部,于吸气同时按压阀栓,即可吸入本品,一般1次发作按压阀栓喷吸2～3次。
疗效:共观察317例(2924次)的心绞痛急性发作中,使用后3分钟内止痛,有效率占47.6%～58.3%,与硝酸甘油相比,总疗效相似,对轻度心绞痛的疗效优于国产硝酸甘油,对中度心绞痛不如进口硝酸甘油。

②心痛气雾剂

组成:寒证心痛气雾剂以川芎、肉桂为主;热症心痛气雾剂以川芎、丹皮为主。
用法:心绞痛发作时在舌下喷雾1～3下,药量0.3～0.9毫升,相当于生药0.1～0.3克。
疗效:治疗372例(724次),用药后5分钟内疼痛消失者为显著,共380例次,占52.5%;6～10分钟疼痛消失者为有效,计256例次,占35.3%;10分钟以上为无效,共88例次,占12.2%,总有效率为87.8%。

③麝香保心丸

组成:人参提取物27%,麝香6%,蟾酥4%,苏合香酯8%,冰片19%,牛黄12%,肉桂24%,每丸重22.5毫克。
用法:心绞痛发作时含服2粒。
疗效:对不稳定心绞痛患者在24小时动态心电图监护下观察疗效,药后可明显缩短心电图缺血性ST段下移的持续时间,与对照组相比P<0.01,并能对抗因进餐引起的心肌缺血。

(2)症状缓解期

①冠心Ⅱ号方
组成:丹参、赤芍、川芎、红花、降香。
用法:每日1剂,水煎2次,分2次温服。
疗效:治疗100例,疗程在1年左右,心绞痛显效率41%,有效率85%;心电图显效率45.5%,有效率71%。

②三七冠心片
组成:三七0.2克,延胡3克,红花、制首乌、鸡血藤各9克,没药0.5克,制成片剂。
用法:以上为1日量,水煎,分3次服,30天为一疗程。
疗效:治疗68例(127例次),显效20例次,占15.8%,改善92例次,占72.4%,无效15例次。占11.8%,总有效率为88.2%。

③抗衰通脉胶囊
组成:熟地、山药、山茱萸、杓杞子、杜仲、菟丝子、熟附子、肉桂、当归、鹿角胶、红参、丹参、姚仁、莪术等,制成胶囊颗粒。
用法:每日2次,每次4～5粒。2个月为一疗程。
疗效:治疗31例,显效18例,好转12例,无效1例,总有效率为96.8%。

④冠心安口服液
组成:川芎、三七、延胡、柴胡、牛膝、冰片、炙甘草,制成口服液,每支10毫升。
用法:每次1支,早晚各服1次。必要时酌情加量,观察4～8周,少者观察1周,长者达3月。
疗效:观察405例,显效242例,有效146例,无效17例,总有效率为96%,硝酸甘油减服率达90%,心电图改善率为42%。

老中医经验

赵锡式医案

王××,女性,50岁。心前区疼痛已8年余;数月来加重,每日疼痛发作5次,含硝酸甘油才能缓解。有胸闷、怕冷、心悸、四肢欠温暖,疲乏无力,腿肿腰酸,胸痛彻背等症。心电图示慢性冠状动脉供血不足。脉沉迟,苔薄白。乃心阳虚,病久肾亦虚,拟温通心阳,佐以培补肝肾法。
处方:瓜蒌30克,薤白、半夏、赤芍各15克,桂枝、当归、生姜各12克,党参、菟丝子各30克,补骨脂20克。
服上方3个月后,心绞痛基本消失,精神转佳,四肢转暖,胸闷气短减轻,腿肿消失。脉弦细,苔薄。心电图TⅡavF较前增高,Tv3倒置转双向,Tv4～5由倒置转直立,STv4～6回升到基线。
按:本例为心阳虚之胸痹,说明一脏有病可影响他脏,心病之后,累及肾脏。鉴于肾主水,为封藏之本,受五脏六腑之精藏之,而复回于四脏,心影响肾,故出现肾虚之证,如怕冷、腰酸、腿肿等。治当以瓜蒌、薤白、半夏通阳宣痹,以桂枝振动阳气,配合生萋逐寒,佐以菟丝子、补骨脂调节阴阳,培补元气。

用药规律
从257篇临床报道中,筛选出73首治疗冠心病具有较好疗效的自拟专方,统计药味使用频度,试图寻找冠心病的一些用药规律。73首自拟方药味使用了77味药。


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[td=115][align=RIGHT]应用频度(例)[td=120][align=RIGHT]报道文献(篇)[td=309][align=RIGHT]药 物[align=RIGHT]
[td=1,2,115]>1000[td=120][align=RIGHT]>20[td=309][align=RIGHT]丹参、川芎、黄芪。[align=RIGHT]
[td=120]10～19[td=309][align=RIGHT]赤芍、甘草、延胡。[align=RIGHT]
[td=115]601～900[td=120][align=RIGHT]>20[td=309][align=RIGHT]当归、三七、党参。[align=RIGHT]
[td=1,3,115]401～600[td=120][align=RIGHT]10～19[td=309][align=RIGHT]麦冬、红花、郁金、瓜蒌。[align=RIGHT]
[td=120]5～9[td=309][align=RIGHT]五味子、薤白、桃仁、桂枝。[align=RIGHT]
[td=120]3～4[td=309][align=RIGHT]牛膝、柴胡、冰片。[align=RIGHT]
[td=1,2,115]201～400[td=120][align=RIGHT]5～9[td=309][align=RIGHT]半夏、熟地、菖蒲、陈皮、山楂、白芍。[align=RIGHT]
[td=120]3～4[td=309][align=RIGHT]川楝子、太子参、大枣。[align=RIGHT]
[td=1,6,115]101～200[td=120][align=RIGHT]10～19[td=309][align=RIGHT]附子、降香。[align=RIGHT]
[td=120]5～9[td=309][align=RIGHT]生地、蒲黄、枳壳、莪术、木香、仙灵脾。[align=RIGHT]
[td=1,2,120]3～4[td=1,2,309][align=RIGHT]首乌、鸡血藤、龙眼肉、五灵脂、香附、细辛、白术、生姜。[align=RIGHT]

[td=1,2,120][align=RIGHT]1～2[td=1,2,309][align=RIGHT]黄精、山萸肉、龙骨、牡蛎、玄参、青木香、麦芽。[align=RIGHT]

[td=1,4,115][align=RIGHT]51～100[td=120][align=RIGHT]5～9[td=309][align=RIGHT]没药、远志。[align=RIGHT]
[td=120]3～4[td=309][align=RIGHT]酸枣仁、葛根、白芥子、三棱、琥珀。[align=RIGHT]
[td=1,2,120]1～2[td=1,2,309][align=RIGHT]珍珠母、沉香、紫窭、虎杖、桔梗、血竭、阿胶、玉竹、神曲、乳香。



使用频率最高的药物以活血蕴和补气药为主。实验研究证明益气活血药物可明显改善心功能,能使全血粘度、血浆粘度、还原粘度、血小板凝聚力、纤维蛋白原有所降低,并具有降低血脂、动脉血栓和粥样斑块的形成,促进血栓溶解,改善冠状动脉血液循环的作用,因此被广泛使用于急性心肌梗塞和心绞痛病人,临床疗效也较好。其次是行气药及养阴药。第三是温热药、祛痰药和祛瘀药。其他如清热、消导、开窍、重镇、利尿等药使用频率甚低,多因有兼证而用之,可见临床治疗冠心病仍以标本兼顾、益气活血为主,再辅以行气以助活血、养阴以助正气,作为治疗冠心病的基本方法。然后根据病因再选用其他诸药,因寒者加用温热药;因痰者加化痰药;瘀阻者用化瘀药。这些与冠心病因动脉粥样硬化导致心肌缺血缺氧进一步造成心功能减退的病理机制和几十年来临床分型研究的观点是一致的,也为临床进一步筛选药物,寻找治疗规律提供了线索。

其他疗法
(1)针灸

①体针
取穴:主穴分2组,交替使用。a.心俞、巨阙、心平(少海穴下2寸);b.厥阴俞、膻中、内关;配穴:阴虚配三阴交或太溪;气虚配气海、足三里;阳虚配关元或大椎;痰阻配丰隆或肺俞;血瘀配膈俞。
操作:背部穴,斜向脊柱椎体深刺,提插捻转至有酸麻感串到前胸,刮针柄2分钟。内关等穴以“气至病所”手法激发针感向上传导,能达到胸或前胸最佳,然后施平补平泻法2分钟,余穴用泻法。均留针15～20分钟,每隔5分钟运针1次,每日1次,发作频繁者可2～3次。
疗效:以上法治疗心绞痛506例,显效219例,占43.3%,改善242例,占47.8%,无效45例,占8.9%,总有效率为91.1%;心电图变化583例,显效146例,占25.04%,改善244例,占41.9%,无效181例,加重12例,占33。1%,总有效率为66。9%。

②艾条

取穴:膻中、膈俞。
操作:纯艾条在离皮肤1寸处固定不动,使病人有温热舒适感,局部皮肤红润、潮湿。每穴15分钟左右,每日1次,6天为一疗程。
疗效:治疗14例,显效8例,改善5例,无改变1例;心电图观察14例,显效8例,有效5例,无效1例。

③穴位按摩
取穴:灵墟、屋翳、天池、心俞。
操作:均取左侧,由于手掌面积较大,实际涉及心区大部区域。掌摩法、复合震颤手法,每分钟Z00圈左右,心前区3穴共摩12分钟,背部心俞按摩4分钟,按摩中部分患者感到心前区发热,逐渐波及四肢和腰背,若按摩结束时,未出现热感受者,则酌情延长5～10分钟,每日按摩1～2次,20日为一疗程。
疗效:治疗150例,显效38.5%,总有效率65.9%;心电图总有效率50.5%。

④穴住敷贴

取穴:心俞、阿是穴(心前区疼痛处)。
操作:麝香心绞痛膏:麝香、牙皂、白芷等制成。每次2张,分别贴于上述穴位,24小时更换1次。
疗效:共治疗287例,显效28.6%,总有效率81.9%。

(2)单方验方

①黄杨宁片
组成:每片含黄杨碱O.5毫克。
用法:每日3次,每次2片,20天后改为每日2片。连服6天,少数病人延长3～4月,无毒副反应。
疗效:治疗心绞痛360例,显效198例,占55%,有效125例,占34.7%,总有效率为89.7%;心电图异常499例,治疗后显效150例,占30.O%,有效182例,占36.50%,总有效率为66.50%。

②瓜蒌片

组成:瓜蒌。
用法:每日3次,每次4片(相当于生药31.2克),观察时间2～14周。
疗效;治疗心绞痛100例,显效9例,改善67例,无效24例,有效率76%;心电图观察85例,显效5例,改善40例,无改变35例,加重5例,总有效率为52.9%。

(3)气功
功法:养生站桩功,采取自然式站桩,两腿分开呈平行,间隔距离与肩同宽,头颈要正直,稍含胸不挺不弯,膝关节微屈。手心向内:叠放在小腹上(丹田)。两眼平视,似静非静,开始站5分钟,逐渐增加至15分钟为止;慢步行动,在歆步的基础上,加之呼吸和行步动作,左脚先起步,脚步外侧先下地,过渡到脚尖,左右手同时向左前方伸,屈肘,左手在前,右手在后,掌心向左,同时吸气。接着右脚开步,同前方法,这样循序走动,由15分钟渐增到30分钟。
疗效:治疗心绞痛50例,有效率80%;心电图观察20例,改善2例,无改变18例,有效率10%。

其他措施
饮食以清淡为宜,少食高脂肪、高胆固醇类食物,控持体重。忌吸烟,不饮烈酒,适当的体育锻炼,注意劳逸结合,避免过度劳累和情绪激动,并积极治疗高血压、高脂血症等有关病症。