《伤寒论》中“越部证”辨析

《伤寒论》中有些病证,不依据疾病本身病位而存在,而越居它部,如葛根汤证之下利;桂枝汤证之干呕;十枣汤证之头痛;大承气汤证之目中不了了,睛不和;小柴胡汤证之大便硬,头痛等,诸多此类,对辨证定位带来了干扰。六病依据三部而存在,本部病而症越他部,这种现象如何理解与辨证论治呢?如何与兼证、合证相区别呢?
三部的划分是人为的,客观上三部之间各自遵循着一定的层次有序性和动态平衡性,保持着各自的特有功能。通过气血的循行,表里上下内外左右达成有机的统一体。因此某部的病变病势扩张,则通过经络影响到其它部,出现与病性、病位不一致的越部证。正如柯琴所说:“六经之有正邪客邪,合病,并病,属脾、属胃者,犹寇盗充斥,或在本境,或及邻国,或入京师之义也……头项强痛兼鼻鸣干呕者是太阳风邪侵入阳明之界也……心胸是营卫之本,营卫环周不休,犹边邑之史民士卒,会于京畿,往来不绝也。”这些生动的比喻,说明了越部证产生的原因,越部证只代表病势的扩张扰及它部,病位病性不出本部,因而无论在辨证上,还是治疗上都无意义。它多是在大堆本部证的基础上兼带一二越部证,辨证治疗时要认清本部证,不被越部证所困惑。
越部证往往容易与兼证合证相混淆。兼合证都是在本病之外又兼合它病,现象与本质是一致的,辨证论治必须全面兼顾,不可偏废,合病合方,兼证兼药,合证合药。而越部证则不能反映病位、病性,不能作为辨证论治的依据,本部证治愈后,越部证也应之而愈。如葛根汤证之下利,大承气证之目中不了了、睛不和、谵语等在治疗上并没针对越部证而施治。兼合证则不然,如桂枝加大黄汤证之大实痛,栀子生姜豉汤之呕等,不加大黄、生姜则大实痛、呕不能解决。这就要求辨证时必须区分开越部证和兼合证,既不能头痛医头,脚痛医脚,也不能顾此失彼。
《伤寒论》中第29条最能全面反映仲景在辨析“越部证”上的思路与具体施治方法。“伤寒,脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝汤欲攻其表,此误也。得之便厥,咽中干,烦躁,吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳;若厥愈足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸;若胃气不和,谵语者,少与调胃承气汤;若重发汗,复加烧针者,四逆汤主之。”本证共有六个脉证,脉浮、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急。仲景首先观其脉证,依据脉浮、自汗出、微恶寒辨证为桂枝汤证。“服汤后,得之便厥,咽中干,烦躁,吐逆。”仲景喟叹曰“此误也”。热病热治,大汗亡阳,“作甘草干姜汤,以复其阳。若厥愈足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸。”从本段的“更作芍药甘草汤”叙述可以看出,一个“更”补出了本证起始便为芍药甘草汤证。“脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒”五证都是脚挛急的越部证,只所以误治就是没有区分开越部证。“若胃气不和,谵语者”是服甘草干姜汤阳复太过,所以“少与调胃承气汤”,泻去有余之阳而愈。如果仍然不能辨别其它五证为脚挛急的越部证,一误再误,最后必然导致虚脱,形成四逆汤证。
本条在辨别越部证上,误治救逆上,六病转化上告诉后人辨证上如何灵活变通,见微察著,总结教训。