【黄煌医案赏析4】--桂枝体质水泻案

一、原案诊疗过程

常某某、女、55岁。机关工作人员。
2011年3月8日至国医堂初诊。
形貌描述:体型瘦长,皮肤白皙,纹理细腻,口唇暗红。
主诉:不规则腹泻伴消瘦、乏力两年。
现病史:患者两年前无明显诱因出现腹泻,呈水样泻,一日3—7次,多达20余次。与静滴或口服抗生素、多种止泻药达两月之久乏效而放弃治疗,停药后反略好转,仍时作水泻,泻无规则。体重由72公斤下降至60公斤,乏力。伴有脐腹疼痛,胃纳一般,小便正常,渴饮不明显。怕冷,睡眠较差,易早醒,服安眠药已半年(具体不详),侧卧位时有侧卧侧鼻塞。舌质暗红,苔薄黄。腹诊阴性,双下肢无水肿。
既往史:5年前因胆石症行“胆囊切除术”,有胆汁返流性胃炎、腰椎间盘突出史。20岁时头发白,染黑发至今。已停经10年。
结肠镜检查:无异常发现。
血液大生化检查:甘油三酯、胆固醇偏高,低密度脂蛋白偏低,其余指标在正常范围。
处方:茯苓30克桂枝15克白术20克生甘草5克干姜10克红枣 30克 ,每日一剂,7剂。
3月15日复诊:腹泻止,大便成形。脐腹痛减轻,胃纳好转,睡眠改善,偶心慌,乏力大减,体重稍上升。仍有低位侧鼻塞,舌苔无改变。
处方:茯苓30克桂枝15克白术20克生甘草5克干姜10克红枣30克五味子5克 ,10剂,水煎隔日服一剂。

二、本案诊疗赏析:

1、这是一则典型的水桂枝体质病案。
黄师从望诊(体型外貌非常关键)、腹泻的性状为水样及运用抗生素无效将患者定位为水桂枝体质,切入苓桂剂选用苓桂术甘汤为主方,合入苓桂姜甘汤、苓桂枣甘汤,果不出料,不止泻而成功治泻。二诊因考虑心慌及鼻塞问题加入五味子成苓桂味甘汤结构。隔日一剂以调体巩固。
2、从现代医学角度来分析,患者泄泻的原因要从胆切术后、更年期、紊乱的脂质代谢谢来考虑,结合无明显异常的结肠镜检查,可考虑为消化道功能紊乱。
3、该患展现了一个处于绝经后期的桂枝体质女性可能出现的疾病-人体状态:胃肠功能紊乱、脂质代谢谢紊乱、水液代谢谢紊乱以及睡眠障碍和过敏性鼻炎等。黄师的对策始终是一条线,即桂枝类方苓桂剂。
4、如何与五苓散证相鉴别?主要从体型、腹部的脂肪、体重的变化,口渴的轻重来鉴别。五苓散证一般表现为偏胖、虽泻仍肥、腹部脂肪堆积而偏软、能食易口渴等;而本案患者体型偏瘦、水泻渐瘦,腹部脂肪少腹肌偏硬、胃纳减、口渴轻等。苓桂剂有苓桂术甘、苓桂枣甘、苓桂姜甘、苓桂味甘汤等。针对水桂枝者前三方常有合用机会。