周仲瑛化肝解毒治乙肝

病毒性乙型肝炎大多有起病缓、隐匿,易复发,迁延形成慢性等特点,特别是HBsAg阳性既是重要的传染性指标,又与肝硬化、肝癌的关系密切,迄今国内外尚无理想的乙肝用药。周氏按辨病与辨证治疗相结合的思路,从一般规律中反复探索治疗乙肝的特殊规律,采用化肝解毒为主的治法,制定基本方,结合辨证加减,取得较好的疗效。

(一)病理特点为湿热瘀毒郁结、肝脾失调

乙型肝炎的症状相对隐伏,多无黄疸,或甚轻微,且病程多长,故湿热酿毒不仅可以郁于气分,且深入血分,从而导致病情的持续迁延,形成慢性化。概而言之,本病是湿、热、毒、瘀等病理因素互相胶结所致,它贯穿于疾病的始终,而气病及血,“瘀毒”郁结,尤为病变的主要环节。因肝为藏血之脏,湿热毒邪伤肝,迁延持续不解,必致久病及血,瘀滞肝络,或湿瘀互结,或热郁血瘀,促使病情发展。

无论湿热从外感受,还是从内而生,必然首犯中焦,困遏脾胃,湿热蕴遏交蒸,土壅木郁,势必导致肝之疏泄失司,热毒瘀郁于肝,湿毒内蕴脾胃,表现“肝热脾湿”之候,久则肝脾两伤,甚则病及于肾。如邪毒久羁,热伤阴血,湿伤气、阳,又可表现为虚实错杂的现象。

(二)辨证分为湿热瘀毒、正虚毒郁

慢性乙型肝炎的辨证,目前尚未取得公认的一致见解,综览临床报道,可谓证型繁多不一,这既提示了本病病理变化的复杂性,治疗不应简化为一病一方,但也不利于突出重点辨证的基本规律。周氏认为按照邪正虚实,脏腑病机的主要表现,作为分证依据,虽较粗略,但辨证界线比较清晰明确,也切合临床应用。

1?湿热瘀毒证

症见肝区胀痛或刺痛,纳差,脘痞,泛恶,腹胀,两腿酸重,口干苦粘,大便溏垢或秘,小便黄,面色黯滞,或见血缕,舌苔腻,色黄或白,质黯红或有瘀斑,脉弦或濡数。

由于湿与热合具有两重性,故既应辨湿与热的主次偏盛,还应把握其消长转化;同时,气病日久则及血,血瘀必致气滞,故气滞与血瘀既可相关同病,又有先后主次的不同,亦当详审;此外,还当辨析血瘀是湿毒蕴结所致,还是由热毒郁蒸使然。

2?正虚毒郁证

症见肝区隐痛或胀痛不适,不耐疲劳,头昏,腿酸,口苦粘,有时腹胀,大便溏薄,小便时黄,面色黄滞,舌苔薄腻或中后部黄腻,舌质隐紫或有瘀斑,脉细弦或濡软。

在辨证时,当注意区别正虚与邪实的侧重及其消长;区别肝与脾两者病变的因果主次关
系,掌握病机的具体变化,如“土壅木郁”、“土虚木乘”、“土不栽木”、“木不疏土”、“肝郁脾虚”等;注意病理性质,肝病是阴虚还是血虚,脾病是气虚还是阳虚;辨湿、热、毒、瘀的主次与兼夹,肝虚往往兼有气滞、火郁、或血瘀,脾虚往往兼有湿困、热郁;肝脾同病,久必及肾,或见肝肾阴虚,或见脾肾阳虚,亦当详辨。

(三)治疗重在清化、辅以扶正

由于慢性乙型肝炎的基本病理是湿热瘀毒,肝脾不调,因此,治疗当以清化瘀毒,调养肝脾为主要大法,并针对邪正虚实的不同及其演变发展,分别施治。

1?清化瘀毒
所谓清化瘀毒,意指清解泄化湿热互结所致的瘀毒,包括凉血和血、化解肝毒、化瘀滞、通肝络等作用,通过凉血以解毒,和血以化瘀。适用于湿热瘀毒证,病情活动,病毒指标持续阳性,正虚不著,表现湿热与血互结的“瘀毒”征候,如面色黯红,两颧布有赤丝血缕,颈胸部散发血痣赤点,手掌鱼际殷红,舌质紫等。具体选方用药时,注意清热重于化湿,因为根据乙肝的临床表现,以热毒内蕴者为主,故应以清热为主,适当化湿,但清热不能苦寒太过伤中。在治血与治气的关系上,当偏重治血,因从本病易于迁延形成慢性化,及舌质多紫等特点分析,揭示病邪多已深入血分,故以凉血和血为主,但又忌用消克破血伐肝之品。
基本方药:虎杖、平地木、半枝莲、土茯苓各15～20克,垂盆草30克,田基黄、败酱草各15克,贯众、片姜黄各10克。
药用虎杖、平地木为主,入血解毒,清热利湿;辅以垂盆草、田基黄、土茯苓清热利湿解毒;佐入败酱草、贯众清热解毒活血,取片姜黄活血行气,入肝为使。动物实验提示,清化瘀毒方有明显的抗乙肝病毒作用,且已证实有改善肝组织病理损伤的作用,这为应用清化瘀毒法提供了病原治疗及病理形态学方面的佐证。
配伍方法:湿热中阻,脘痞腹胀,口苦而粘,加炒黄芩10克、厚朴5克;肠腑湿热,便溏,有粘液,加凤尾草、败酱草各15克;湿热在下,尿黄,有热臭,加炒黄柏、炒苍术各6～10克;湿热发黄加茵陈15克、山栀10克;热毒偏重,加龙胆草5克、大青叶15克;谷丙转氨酶增高加蒲公英15克;湿浊偏重加煨草果5克、晚蚕砂(包)10克;营血热盛酌加水牛角片、丹皮、紫草各10克;血分瘀热,加白花蛇舌草20克,制大黄5～9克;肝郁血瘀加土鳖虫、马鞭草各10克;胁痛配延胡素、广郁金各10克;食欲不振配鸡内金、炒谷芽各10克;衄血配茜草根10克、白茅根20克。

2?扶正解毒
扶正抗邪须调养肝脾,具体治法虽有多端,而一般以养肝健脾为主法,匡正以祛邪;解毒即清化湿热瘀毒,祛邪以复正。将扶正与解毒两法复合应用,相反以相成。适用于正虚邪恋,肝脾不调,进而肝脾两虚,邪毒内郁,虚实夹杂,病势迁延趋向慢性化的患者。
基本方药:太子参12克,焦白术、茯苓、杞子、制黄精各10克,虎杖15克,土茯苓20克,半枝莲15克,丹参10克。
药用太子参、白术、茯苓补气健脾渗湿;辅以杞子、黄精平补肝肾;佐以虎杖、土茯苓、半枝莲凉血解毒利湿;取丹参为使,入血凉血活血。动物实验表明,扶正解毒方对大鼠、小鼠多种原因所致肝脏损伤的动物模型,有良好的保护和再生作用,从而证实了扶正与解毒两法合用的药效机理和调养肝脾、扶正治本的重要性。
配伍方法:肝血虚加当归、白芍各10克;肝肾阴虚选加桑椹子、炙女贞子、制首乌、旱莲草各10克;谷丙转氨酶高者加五味子(杵)5克;阴虚有热加大生地、金钗石斛各10～12克;脾气虚酌加炙黄花、党参各10～12克;肾阳虚加仙灵脾、菟丝子、补骨脂、淡苁蓉各10克。其它随症加味,肝郁气滞加柴胡、香附;化火加山栀、丹皮;血瘀加桃仁、炮山甲;湿困加苍术、厚朴;热蕴加茵陈、蒲公英。

周氏以化肝解毒法为主,根据上述具体方法,临床治疗观察30例。每日服药1剂,1个疗程为2个月,病毒携带者可以每周服5剂,停药2天;一般用药2个疗程,待实验室检查乙肝标志物转阴,肝功能复常后,再服药巩固1个疗程。治疗前及服药每达1个疗程后,复查二对半及肝功能1次,治疗结束后每隔2个月检查1次,共复查2～3次。

结果治疗达2个疗程,血查二对半转阴,复查2次无变化。其它肝功能亦正常,无自觉症状者,占40%;二对半有单项转阴,或HBsAg血凝法滴度明显下降,肝功能基本正常或好转,自觉症状改善者,占46?6%;复查二对半仍持续阳性,肝功能损害无好转,自觉症状无减轻者,占13.3%。