脊柱短杠杆微调手法简介

1. 脊柱长杠杆手法的方法学缺陷
从力学的角度分析手法,可把正骨手法操作时将手法力从力点传递到目标关节的骨、韧带连接视作最简单的机械—杠杆。早在古希腊时,医圣希波克拉底(Hippocratic)就以《以杠杆力整复关节》为书名,介绍了脊柱手法。因而在手法分类方面,可根据正骨手法施力点与目标作用关节的距离远近而划分为长杠杆手法和短杠杆手法两大类。根据这一分类标准,目前国内在临床上广泛应用的脊柱手法如颈椎旋转扳法、腰椎斜扳法为长杠杆手法,而脊柱按压复位法则归属于短杠杆手法。
脊柱长杠杆手法由于施力位置与手法目标作用节段之间有着较长的力距,可通过杠杆的机械力放大作用,在较省力的条件下完成手法的操作。然而,有一利则有一弊,长杠杆手法操作时,手法力要通过多个链节的应力传递才能作用于目标节段,从而完成复位移动。如应用颈椎旋转扳法来整复颈椎错位时,来自颅骨的旋转扭力,首先使寰枕关节克服摩擦阻力转动,引起寰枕韧带紧张;紧张的寰枕韧带进一步带动寰枢关节克服摩擦阻力而旋转,使得寰枢关节的关节囊、韧带依次紧张;带动颈2、3节段发生旋转……这样,扭力通过骨关节—韧带链节的逐次传递,到达下颈椎的目标作用节段。由于长杠杆脊柱手法需要多应力传递链节实现关节整复,这些应力传递链节又或多或少地存在着解剖和病理上的差异,对于传递链节的调整和控制带来一定的困难,因而临床上常有难以准确定位于目标作用节段的事例发生。特别是在患者肌肉痉挛难以解除,错位节段处于保护性交锁状态下,更是如此。
其次,由于胶元组织的粘弹体特性和不可避免的关节被动运动存在,每一链节在应力传递过程中均有能量损耗,这样就形成了手法应力在各链节的不均匀分布。来自颅骨的旋转扭力要不断消耗于每一节段运动,在不需要出现超生理运动的上颈椎各节段出现了很高的扭转应力,而在需要产生超生理运动的下位颈椎只有很小的扭转应力,不足以满足关节复位的需要。其结果或是扭力过轻而达不到整复目的,或是上颈椎扭力过大而出现的意外损伤。
再者,长杠杆脊柱手法操作中,整段脊柱的所有节段都处于被动运动中,而不能选择性地使脊柱的被动运动集中或限制于病变节段。如以颈椎旋转复位法来整复中、下颈段的错位,必须使颈椎整体旋转60°以上,才有实现整复的可能。而根据颈椎运动学和临床研究,如此大幅度的颈部旋转,已有在上颈椎造成一侧椎动脉扭曲、压迫的可能性。
而所谓短杠杆手法是指直接施力于病变节段的手法,通常以组成该节段上下两椎的棘突或横突为骨杠杆。与长杠杆手法相比,在手法的可控制性方面,较长杠杆手法更为准确。由于短杠杆手法直接在病变节段的棘突、横突或关节突上发力,只要操作者对人体骨性标志熟悉,就很容易准确地控制所要整复的节段位置。如施力于C5、C6对角位横突上的交叉按压微调手法只能使C5、6节段发生被动旋转,绝不会引起其它节段的旋转。其次,短杠杆手法避免了手法应力的多链接传递,应力最大的节段就是目标作用节段,使得非病变节段不需要承受额外的载荷,不会伤及无辜组织。再者,短杠杆手法的节段被动运动集中于或限制于目标作用节段及其邻近,因而脊柱的总体被动运动一般控制在5-15°之内,而这一运动幅度范围在患者日常自身的生理运动范围之内,基本可避免脊柱内外神经、血管组织的应力性损伤。即使对脊髓型颈椎病患者施加手法调整,也可在保证手法安全性的基础上,取得理想的脊髓减压效果。
2.力量越轻,幅度越小越安全
整骨手法应轻巧而忌蛮力是多数中医整骨和推拿专家的共同认识,如《医宗金鉴,正骨心法要旨》所谓:“机触于外,巧生于内”,樊春洲老先生认为:“手要轻柔性勿烦”。但传统手法理论只是笼统地提出了整骨手法的这一理想化要求,并未进一步提出实现“以巧代力”具体思路和方法学研究,不能不说是整骨理论的遗憾。根据国内外文献报导的分析,导致脊柱手法意外有两方面的原因,一是手法适应症的选择不当,对某些推拿禁忌症如脊柱肿瘤的患者实施了脊柱手法,引起医疗性损伤,属于推拿临床研究的范畴;其二是脊柱手法本身的问题,因操作不当,手法力和(或)脊柱被动运动过度而造成医疗性损伤,即脊柱手法的方法学问题,则属于推拿手法学研究的范畴。
从脊柱手法操作方法学层次上,考查脊柱手法的作用过程。当手法引起脊柱被动运动时,不仅使组成活动节段的椎间盘和后关节产生空间位移和内应力变化,同样可使脊髓、神经根及邻近的血管产生空间位移和内应力变化。因而,无论采用哪些被动运动方式,其运动幅度越大,就越可能因骨结构空间位移及应力增加过大而造成神经、血管及其它组织的损伤。考虑到脊柱手法往往是在具有椎间盘退变、椎间隙狭窄、椎骨骨质增生、骨质疏松等多种病理改变的患者身上进行操作,这些患者脊柱运动的安全空间要远小于健康者的正常值,即使在进行生理性的脊柱运动中,也有出现神经、血管受压的现象如脊柱体位性神经痛、头颈位置性眩晕的可能。要降低手法操作的风险性,必须减小脊柱的被动运动幅度,降低手法操作的力量。对同一个操作对象而言,手法所引起的被动运动幅度越小,手法力量越轻,则脊柱及其附属结构的空间位移量和内应力增高越小,则越不可能引起医疗性损伤,手法的安全性越高。
当然,上述理想化的脊柱手法在实际上是不存在的,或者只能是一种长期努力的目标。要使脊柱活动节段出现整复运动,必然要克服各种阻力,必须使其活动幅度超过生理限制位,需要一定强度的手法动力。临床上为何有些医生能以相对轻巧的力量完成脊柱整复,而多数医生却只能用蛮力来实现脊柱整复呢?沈国权教授认为其原因就在于能否降低手法操作过程中的阻力。樊老认为,手法是一种灵感,必须见机而作,因势利导。但如果此类灵感不能上升为理性认识,使其为广大临床医生所用,不能不说是暴胗天物。为了从理论上探讨整骨手法此类“灵感”的规律性,更重要地是为解决“以巧代力”实现的思路和方法学问题,沈国权教授在新编的《推拿手法学》中提出了关节运动手法的阻力理论。
关节复位阻力主要来自三个方面,即关节囊、韧带的弹性张力、关节面的摩擦阻力和肌肉的张力。关节被动运动阻力诸因素中
①关节面摩擦阻力是由关节软骨磨擦系数和关节面压力所决定的,即 F= μN。由于同一个体的同一关节在特定时间内的磨擦系数却是一常数,故磨擦阻力主要由变量关节面载荷N的大小所决定。影响关节面载荷大小的因素有体位、跨关节胶元组织的弹性张力和跨关节肌肉的收缩力。
②关节囊和韧带的弹性张力是被动力,在手法复位过程中将手法动力从施力处传递至目标作用节段,从而带动关节面相互滑动,恢复正常解剖关系,是手法整复过程中的必要应力传递环节。并将牵拉应力传递至目标作用节段后关节面,拉开椎间隙和关节间隙,降低关节面负荷,减小关节摩擦阻力。
③ 肌张力是是其中最活跃的变化因素,肌肉紧张增加关节面载荷,甚至引起脊柱后关节面交锁,从而对关节复位造成困难,并直接对抗手法的操作,影响手法的顺利操作。
因而要降低脊柱手法复位阻力,可采用以下途径:
①降低肌肉紧张度
②适当分离关节面
③适当紧张韧带、关节囊等胶元组织
④正确的运动和施力方向
3.微调与整复的区别
错位和整复理论是目前在脊柱推拿领域中的主导理论,以手法整复关节和筋膜软组织解剖位置异常是已被长期临床实践证实了的有效方式。故无论是我国的正骨推拿还是国外的按脊疗法、矫形内科,都把整复脊柱活动节段的错位作为治疗脊柱源性疾病的关键方法。随着整复理论被国内外从事非手术治疗脊柱源性疾病的医务工作者的广泛接受,隐藏在这一理论内部的非理性成分逐渐暴露出来,并在临床工作中造成了频频发生了医源性事故。沈国权教授从脊柱手法安全性的角度,对“整复”理论进行深入的理性思考,达到了以下的认识。
①节段解剖位置异常或“错位”并非完全是一种病理现象,多数椎骨错位的本质是一种对脊柱运动和脊柱退行性变化的适应现象,仅少数“错位”才因压迫或牵拉周围软组织而成为病理现象。
②对于因脊柱退变、节段稳定性下降引起的“错位”,即使应用手法整复,其整复位置也是难以保持的,即“错位”的解剖整复在临床时间上是难以真正实现的。
③临床实践证实,只要手法操作得当,即使没用达到解剖整复,也会在瞬间出现患者临床症状和体征的明显缓解,节段解剖复位并非治疗的必要。
④由于达到节段整复必须要使脊柱产生超生理范围的被动运动,就存在着一定的副作用和风险性。
⑤以“调整”理论代替“整复”理论,即以最小的节段被动运动幅度来达到为神经、血管组织是提供一个较为宽松的内环境作为手法实施的出发点和归宿。
4.短杠杆微调手法的形成和发展
根据以上分析,沈国权教授对脊柱推拿手法逐渐形成这样的认识,发展短杠杆手法以弥补长杠杆手法的缺陷,提高临床上推拿手法的可选择性;以脊柱运动生理学理论和关节被动运动手法的阻力理论来指导手法操作,使“以巧代力”具有现实可行性;以节段微调取代解剖整复,使脊柱或节段的被动运动幅度降至最小;以手法前后临床体征的变化为判读手法操作成功的客观依据,而不以手法操作过程中是否发出弹响声及棘突偏凸是否消失作为评判手法的依据。
沈国权教授综合了国内外学者对手法治疗腰椎间盘突出症机理的观点后,认识到手法使突出的椎间盘物质与受压的神经根之间产生相对位置变化,从而起到神经根的减压或减张效应是治疗的关键。但若不能控制节段运动幅度及手法力强弱,可能会在手法实施过程中使受压神经根及邻近软组织出现医缘性的机械损伤。临床上普遍存在的“手法后反应”,其原因盖在于此。因而从1995年开始,开始构思并应用腰椎短杠杆微调手法治疗腰椎间盘突出症。短杠杆微调手法与传统的长杠杆手法相比,其最大的优势是手法操作的可控制性,并简化了脊柱手法步骤,使成套的腰椎斜扳法、后伸扳法和按压振腰法所能达到的治疗效果由单一的腰椎微调手法来实现。从我们自己的临床资料及在全国范围内推广应用的反馈信息分析,采用短杠杆微调手法为主治疗腰椎间盘突出症的患者手法后反应轻微,患者的痛苦甚少,疗程明显缩短的优点。较传统的长杠杆力手法相比较,具有安全性高,疗效高及社会效益显著的特点,具有推广应用的科学价值和社会效益。
受此脊柱手法理论和方法创新的成功经验鼓励,以后沈国权教授又与同事一起,以脊柱生物力学研究成果为理论依据,相继发展了颈椎、胸椎及骶髂关节的短杠杆微调手法系列,使得中医推拿临床的手法内容更为丰富,开拓了脊柱手法向科学化和精细化发展的道路,也使得大批患者能得以在更短的时间内、更小的医疗费用下迅速摆脱病痛。