小青龙汤之脉、源、用刍议

小青龙汤系源《伤寒论》的经典方剂,其功用外可解表散寒、内能温肺化饮,纵横捭阖而淋漓尽致,至今仍有确切的临床指导意义。综合评价小青龙汤组方严谨,温而不燥,散而不过,内外兼顾,囊括了一系列中医治疗方药和思路的精华。今撮其脉、源、用而刍议之。

小青龙汤两见于《伤寒论》太阳篇,其所主之证为表不解,心下有水气,干呕,发热而咳。其兼证有六,亦皆小青龙汤加减主之。喻嘉言称其:“ ⋯⋯小青龙一法,散邪之功兼乎涤饮,取义山泽小龙养成头角,乘雷雨而翻江搅海,直奔龙门之意,有以代大青龙而擅江河行水之力,立法诚大备也。”张锡纯赞之为“治外感痰喘之神方”。此外,历代诸贤对小青龙汤的脉、证及论注不胜枚举。然详究于临床,该方脉象其实并不固定,其源由麻黄汤还是桂枝汤衍化争议颇多,临证发挥亦要与人的体质等因素紧密相关。诸多如此,现商榷于同道。

1 主脉未定

《伤寒论·辨太阳病脉证并治》:“伤寒表不解,心下有水气,干呕发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹满。或喘者。小青龙汤主之”,此处有证而无脉,有人据而补之,然验之临证则脉象或弦,或滑,或缓,或浮,或沉。为何仲景此处略脉,究其原因有二:一则水性变动不居而致病位有异。“下而不上,则或渴或利;上而不下,则或噎或喘;留而不行,则小便不利,而小腹因满也。”(《伤寒来苏集》) 柯琴谓:“而诊法之体用,则又以病为体,而脉为用。”故水饮停蓄的部位和程度的不同便反馈于相对应的脉象而形成弦浮缓滑沉之异;次则小青龙汤主脉未定乃缘于体质的差异。典型的太阳中风、伤寒的差异本于患者本身正气的强弱,而脉的不同也在于体质的差异。如素体肌腠固密者,偶处湿地,内饮初聚,便与素来正虚,痼饮久积者,同受于风寒,因其正邪力量对比的不等及痰饮内停久暂之不同,必然使形诸于外的脉象不一。所以,经典著作中未说明或言而未明者,并不等于可以随意添加,而应当根据临床具体情形而论。

2 麻桂何衍

小青龙汤全方由八味药组成,一般人认为系由麻黄汤加味而成,而追本溯源实为桂枝汤加味而来。溯源如下:首先,麻黄汤中麻桂之比为3∶2 ,而本方中为1∶1 ;其次,本方中桂枝汤药物完备(惟替大枣之阴柔滋腻,换生姜为干姜而已) ,而麻黄汤药物在该方中相差较多,且在方后或然症中,“若噎者,去麻黄,加附子一枚(炮) 。”麻黄被减掉,而桂枝始终不离须臾,倘君药亦去,能圆某方加减之说否? 再次,本证病机为外有表寒,里有寒饮《, 伤寒来苏集》言“: 太阳之化,在天为寒,在地为水。“心下有水气,是伤脏也。”其饮聚阳遏可测知,则用桂枝汤调合营卫、温阳化气行水之理可明见。且柯琴论大小青龙汤,言其“有大小发汗之殊耳”,故小青龙汤是以“小发汗”为度亦可佐证。另干姜易生姜从临床验证,小青龙汤证多有脾阳虚在内,故汗不可峻,不当以麻黄汤之峻猛而应以桂枝汤之和缓;第四,小青龙汤以里证为主,治当温化水饮为要。周扬俊《伤寒论三注》:“况水饮停蓄者,中州必不健运,才兼外感,遂令上逆,尚可徒工风药上长作患乎?”倘竟以汗解,则里证转增,以水气内郁,外邪不得宣达外解;即迳以麻黄汤峻汗解表,徒损中阳,亦难撼水饮之源。意当取桂枝汤为主缓取微汗、调合营卫、温化水饮为功;第五《, 温病条辨》开篇首方为桂枝汤,后有学者以为吴鞠通恐人谓自矜己能,故托仲景以开言。实所谓“其在皮者,汗而发之,辛以散之”之彰显也。曾治疗一久居四川盆地的患者,因终日所处湿气较重,感患风温后,医家纯使银翘桑菊之类,疗效并不佳,然稍加麻桂之类,则获效甚捷。如杨栗山之创“银翘散加麻黄以开玄府,细辛逐水气,半夏除呕,五味、干姜以除咳也。”又小青龙汤八味同行,夏、芍、草、五味子相合入里。更况除半夏、五味各半升外,其余各药均为三两之制,此即柯琴所谓“治里之剂多于发表”。故得小青龙汤本从桂枝汤衍化而来之论。

3 方制体质

大青龙汤证有“无少阴证”之论,而小青龙汤证见有“或利”,此处提示与少阴证之间有着千丝万缕的联系。王晋三《绛雪园古方选注》卷上:“盖水寒上逆,即涉少阴,肾虚不得已而发表,岂可不相绾照,独泄卫气,立铲孤阳之根乎?”而周扬俊亦言:“人之水气,大抵发源于肾,故少腹满,小便不利,因而作喘,安知少阴不为遗害”。是以经云:“肾苦燥,急食辛以润之”,乃取“细辛、半夏辛滑香幽,导纲药深入少阴,温散水寒,从阴出阳。”(《绛雪园古方选注》卷上) 故标准的小青龙汤证仍属邪气盛,背景兼有少阴病的基础,故而可归入有少阴病。然何以不用苓术渗利下水,而用姜辛味? 以其阳本不足,恐利下伤阳,而姜辛味既散又收,无伤阳之弊,且有麻桂之温散,可使邪气由表而解,水饮由汗而散。

又周扬俊《伤寒论三注》卷三:“不知素常有饮之人,一感外邪,伤皮毛而蔽肺气,则便停于心下,而上下之气不利焉。”而小青龙汤善祛内湿,且对虚人体质、湿地环境尤有偏好。临床观察发现,如天府之国的四川地区,人群中普遍存在三低:血压偏低、白细胞计数偏低、脉之搏动力偏低。盖盆地多湿,日照较少,加之污染渐重,恰如叶天士所云:“且吾吴湿邪害人最广”,“湿胜则阳微也”,此其要也。而随着生活条件的日益优越,四体不勤缺乏运动阳气鼓荡者渐增,加之社会竞争日益激烈,情志疾病丛生。林林总总,多种因素加之人体,则正虚之危自不殆言。以常见的感冒为例,病因与病理机转中所存在的医源性因素也不容忽视。每遇感冒,病人动辄妄用青霉素等消炎抗菌药,而医生亦多喜迳投清热苦寒之品,倘不对症,则闭门留寇,损遏阳气,正虚邪恋,久羁不愈;又苦寒伤阳,阳虚水停,内聚为饮,终取小青龙汤而收功。

今以小青龙汤抛砖引玉,经典方剂传世活人,功勋卓著,其论注历来颇多,自是“仁者见仁,智者见智”。体味伤寒学派今日名家郝万山先生导训:唯有合理而灵活运用经方,体悟有形方药之外的无形之理,才能得其真传而效如桴鼓。然而如何正确认识经方、深析其理,则离不开临床实践和细心体察。所以医学之道,务当多问、多看、多思、多想、多查,惟有如此,方能领悟其中的真谛与奥妙。以上点滴,简陋为文,以共飨于同道。