探讨《伤寒论》重脾胃学术思想

王春生
天津中医2001年12月第18卷第6期
《内经》有“五脏六腑皆察气于胃”,以“胃气为本”之论述,《伤寒论》结合临床实践,使之进一步发挥、完善。论中反复(10余次)提及胃气,并以脾胃所派生出的营卫之盛衰作为疾病发生与否的内在根据,以能食与否(胃气的弱)作为疾病发展(传变)和转归(预后)的辨证依据,提出了“无犯胃气”、“令胃气和则愈”的治疗原则。保胃气之秘旨贯穿通篇。试从疾病的发生传变、预后、治疗等方面粗浅地探讨《伤寒论》重脾胃的学术思想。
1太阳受邪责在营卫
《伤寒论)认为“脾胃为中州,升腾心肺之阳,提防肝肾之阴”,是六经发病的内在根据。
“太阳膀胱经,乃六经之首,主皮肤而统营卫,所以为受病之始”(《尚论篇》)。病邪外袭,必犯太阳,营卫首当其冲,营卫失调而罹病。营卫皆生化于水谷,发源于脾胃。“胃合卫气•一脾合营气……”(《伤寒明理论》),脾胃为营卫气血生化之源,故脾胃功能盛衰与疾病之发生和发展有着密切的关系,营卫和畅,腠理固秘则“五脏元真通畅,人即安和”(《金匮要略》);元真者,人之元气、真气也。“真气又名元气,乃先身之精气也.非胃气不能滋之,胃气者,谷气也……营气也……卫气也……分而言之则异,其实一也。(《脾胃论》)。“胃者卫之源,脾乃营之本”,“元气之充足,皆由脾胃之气无所伤,而后能滋养元气;若胃气之本弱,饮食自倍,则脾胃之气既伤,而元气亦不能充,而诸病之所由生焉。”(《脾胃论》)“四季脾旺不受邪”(《金匮要略》),“脾胃一伤,五乱互作”(《灵枢•五乱篇)),以致“血弱气尽,腠理开,邪气因入.与正气相搏”(《伤寒论》原文第99条,简称99,下同),而病已成。太阳受邪与否,脾胃的盛衰实为关键之所在,是为决定因素,外邪的侵袭则是条件:如营卫之气较强,抗病有力则为伤寒,“头痛发热、身痛,腰痛,骨节疼痛,恶风无汗而喘”(35);如营卫不和.卫失固外开合之权,抗邪无力(与伤寒相对而言)则病中风,“发热汗出,恶风.脉缓”(2)。
“中气一败,(则)提防崩溃”(《伤寒悬解》),病邪径可直中三阴:太阴阳气素虚者,胃气衰弱,不仅易为饮食所伤,外感风寒亦可乘虚直入而无热恶寒,“腹满而吐,食不下,自利益甚”(273);少阴阳虚者,邪人而病“身体痛.手足寒.骨节痛.脉沉”(305)之证。
2六经的传变与预后以脾胃为斡旋
太阳病不从外解,必致内传,或入阳明,或入少阳,或直陷三阴。太阳病的传变与否,取决于两个方面:一为抗病机能(胃气)的盛衰;二为治疗的当否。两者均以脾胃之气的强弱为斡旋。脾胃强盛,营卫之气抗邪有力,则病可以歼灭于太阳前沿,不致内传;反之,脾胃气馁.营卫之气抗邪不济,则病邪深入,发生传变。脾胃不仅为御邪卫外之本.而且是抗病康复之源。“伤寒一日,太阳受之,脉若静者为不传,颇欲吐,若躁烦,脉数急者为传也”(4)。营卫之气抗邪有条不紊,所以脉平静自若,当为不传;若其人正气不足.胃气恶邪,症见欲吐躁烦则为病进。病入三阴,亦以脾胃为斡旋,“伤寒三日,三阳为尽,三阴当受邪,其人反能食而不呕,此为三阴不受邪也”(270)。“伤寒六七日,无大热,其人躁烦者,此为阳去人阴故也”(269)。病入三阴与否,以胃气强弱为转移,故柯韵伯说:“三阴受邪,病为在里,故邪入太阴腹满而吐,食不下,邪入少阴欲吐不吐,邪入厥阴饥而不欲食,食则吐蛔。……若胃阳有余则能食不呕,可预知三阴之不受邪矣。盖三阳皆看阳明之斡旋,三阴之不受邪者,借胃为之蔽其外也,则胃不特为六经出路,而实为三阴外蔽矣。胃阳盛则寒邪自解,胃阳虚则寒邪深入阴经而为患,胃阳亡则水浆不得入而死,要知三阴受邪,关系不在太阳,而全在阳明矣。”“针足阳明,使经不传则愈”(8),阻断病机发展,是“上工治未病”的临床运用。反之,措施不利,邪损阳气出现太阴、少阴虚寒证;邪耗阴津而转属阳明.甚则出现少阴虚热证和厥阴热化证。(伤寒论》中误治变证(坏证)约占全篇1/3。究其原因有二,一为误汗亡阳;二为误治亡阴。脾为诸阳之本,“阳虚之证统于脾”;胃为水谷之海,“阴虚之证统于胃”(《理虚元鉴》)。
疾病的转归(预后)亦以脾胃为本。“有胃气则生,无胃气则死”。《伤寒论》以胃气之有无(强弱)辨疾病之轻重和预后之良恶。“阳明少阳合病,必下利。其脉不负者,为顺也”(258)。“少阴负趺阳者为顺也”(361)。胃气胜者病势为顺.胃气负者为逆。“发汗后水药不得人口为逆”(77)。更有甚者,胃气败竭、预后险恶。‘’伤寒脉迟六七日……当不能食,今反能食,此名除中.必死”(333);柯韵伯说:“除中者,胃阳不支,假谷气以自救。”此即无胃气则死之证。胃气来复,正胜邪却则预后良好。“下利后,当便硬.硬则能食者愈”(383),“知胃气尚在,必愈”(332)。“脉微缓者,为欲愈也”(23),微缓之脉为有胃气之平脉,故为欲愈之佳兆。“若病新差,人强与谷,脾胃气尚弱,不能消谷,故令微烦,损谷则愈”(397)。
3《伤寒论》的治疗原则―无犯胃气
由于脾胃在发病和病机中的重要作用和地位,必然导致治疗中时刻注意“无犯胃气”的原则。
3.1祛邪务“猛”,寓保于攻
《伤寒论》保脾胃之宗旨,贯穿全书。夫欲保脾胃必先祛其邪,以邪气不去,终为脾胃之害,胃气难保。抓住有利时机即胃气尚未受损之时,因势利导,积极祛邪.是《伤寒论》保胃气战略思想中的重要战术之一。“先论攻其邪,邪去而元气自复也”(《儒门事亲》)。
太阳病表闭严重时,有峻汗之设。“太阳病……麻黄汤主之”(35),此因“寒邪外束,人身之阳不得宣越”(《尚论篇》),太阳为开,故立麻黄汤以开之。麻黄汤“能入胃引气于玄府,输精于皮毛,斯毛脉合精而涔涔汗出,在表之邪,其尽去而不留,痛与喘平,寒热顿解”,“为开表逐邪发汗之峻剂也”。峻汗散邪,即所以存正气.保脾胃者也。再看大青龙汤证,(38)、(39)两条为太阳风寒外束,阳郁化热,亟欲伤津。天地郁蒸得雨则和,人身烦躁得汗则解,故主以大青龙汤峻汗,重用麻黄又加石膏,使表寒里热一鼓而得两解。稳、准、狠地开表发汗,而达到祛邪存正、营卫畅通、阴阳自和。苟非及时有力地攻邪,则难免于损阳伤津。
峻下法通过及时祛邪以达存津液、保胃气之目的。阳明病,邪热与肠胃宿食狼狈为奸,出现腹满痛、便秘、潮热、烦躁、汗出、转矢气,甚至神昏澹语,这种烦热内结,蟠灼莫制,不燥胃津,必耗肾液。终必导致津涸液竭.胃气耗散殆尽。究其治法,“扬汤止沸,莫如釜底抽薪”。只有急下之,燥结一去,烈焰及熄,胃津才有存留之望。
急下证在论中凡六见,(254)、(255)、(256)称阳明二急下:为预护津液而设,叶天士指出:“仲景急下存津液,其治在胃”;“荡其旧而新之,亦脾胃之所望也”(《儒门事亲》)。(320)、(321)、(322)称少阴三急下,少阴病热化伤津,均宜急下之,经用大承气汤。为存津、保胃气之上策。
3.2祛邪护中,攻中有防
汗、吐、下法用之得当,邪去正安,阴阳调和。反之,则伤胃津、损脾阳。所以在祛邪的同时,谨护脾胃,攻中有防以保胃气。
伤寒初起,太阳受邪,卫阳被遏,在行桂枝汤解肌发汗之时,只“取微似汗”、“不可令如水流漓,病必不除”(12),庶可免伤胃气:桂枝同姜枣”不特专于发散,以脾为胃行其津液,姜枣之用,专行脾之津液而和营卫也”(《伤寒明理论》)。服药后啜热稀粥一升余,可以助胃气益津液,不但易为酿汗,使已人之邪不能少留,将来之邪不得复入,用之发汗不致亡阳,用之止汗不致留邪。“若一服汗出病差,停后服,不必尽剂”(12),中病即止,免过剂伤正,亦护脾胃也。麻黄汤之先煮麻黄去沫(减去其悍烈之性),并伍以炙甘草是缓药性并保胃气,谨防汗后伤津液也。
汗顾脾胃,下尤如斯。在用苦寒药时佐以炙甘草,调和胃气,使腑实得下,胃气不伤。调胃承气汤用“甘草以生胃家之津液,而气得以上,推陈之中,便寓致新之义,一项一补,调胃之法备矣”(《伤寒论附翼》)。三承气汤后均有“得下,余勿服”,或“若更衣者,勿服之”,“一服利,止后服”之类的说明。在燥结坚实与否尚未确诊之时,不可贸然使用大承气汤,只可少少与小承气汤,汤入腹中,转矢气者,此有燥屎也,乃可攻之”(214)。这种诊断性用药,既不延误病机,又可免于妄下伤胃。
吐法虽可取效于顷刻,但伤胃之弊甚多,《伤寒论》中少用.方证具备者仅(171)条。只可用于体气壮实,病在胸服,势有上逆者。且瓜蒂散配以赤小豆,则决吐而不伤胃气,并于方后告诫:“得快吐乃止,诸亡血虚家,不可与瓜蒂散”。催吐伤胃,所以慎而少用。
3.3祛邪益中,攻补兼施
攻补兼施是《伤寒论》中运用最多的治疗方法。多数方剂中配伍甘草、大枣、生姜、人参和胃补中,扶助脾胃,以达到祛邪不伤正或扶正以助祛邪的治疗目的。
祛邪益中的应用,有两个方面,一是在胃气尚不甚虚时,祛邪药中伍以草、枣、姜;二是在胃气受损时,在祛邪药中伍以参、草、姜、枣。前者以和胃、鼓舞正气以利祛邪,如大青龙汤等;后者以扶胃、振奋正气配合祛邪,如甘草泻心汤等。他如桂枝类方、泻心类方、柴胡剂等等均为攻补兼施之剂。小柴胡汤有参、草、姜枣为益脾胃之气而设,“此属胃,胃和则愈”(266)。白虎汤方中梗米即为益胃阴而用,如津伤严重,出现“大烦渴不解”(26)、“欲饮水数升”(l73)、“口干舌操者”(226)则又当于白虎汤中更加人参以益胃气生津液。三阴病变更以太阴阳气为机转。其理中、四逆之辈,皆用草、姜、参甘温补中益气也。
注:文中所引(伤寒论》的原文及序号均按成都中氏学院主编《伤寒论讲义》(1964年版)。