中国古代循证巨著:《伤寒论》

宋俊生(天津中医药大学,天津300193)
天津中医药2006年6月第23卷第3期
基金项目:天津市科委课题(05YFJMJC8600)。
作者简介:宋俊生(1953一),女,教授,从事教学与临床工作。
摘要:在学习和运用循证医学研究方法的同时,回味中医学形成与发展,发现《伤寒论》的问世,实属中国古代循证研究之结晶。从创六经辨证理论体系为诊断疾病提供最佳证据、推广使用最佳证据、恰当评价临床疗效3个方面进行论述。根据现代循证医学研究原则,说明张仲景开创了古代循证研究之先河,是通过循证实践,将个人经验与获得的最佳外部证据融为一体后,对患者的医疗措施诚实、尽责、明确、不含糊、明智、果断的做出治疗决策,为后世留下了宝贵的治疗、诊断和评价的最佳证据。
关键词:《伤寒论》;六经辨证;诊断治疗;最佳证据
近年来,医学研究的时尚用语“循证”正在走红。循证的提出是建立在流行病学研究的基础上,自1992年加拿大著名的临床流行病学家DavidSacKett作为循证医学的先驱,出版了全世界第一本循证医学专着,并在英国牛津大学成立了全世界第1个循证医学中心,并任首届主任,从此,拉开了循证医学研究的序幕。循证医学研究,是以临床宏观证据为依据,这一研究方法显然弥补了实验、病理研究之不足。在学习和运用循证医学研究方法的同时,回味中医学形成与发展,笔者发现《伤寒论》的问世,实属中国古代循证研究之结晶。
1创六经辨证理论体系,为诊断疾病提供最佳证据
《循证医学》指出:“在具体的循证医学(EBM)实践中,临床医生同时充当两个角色,既是证据的提供者,又是证据的使用者,不论是作为证据的提供者还是证据的使用者,临床医生都必须了解临床科研的方法和内容。只有掌握如何正确开展临床科研的方法,才能为别人提供可靠的证据,也才能恰当地评价别人的研究结果是否可信,质量如何。”根据这一论述原则,称《伤寒论》是古代的循证巨著,并不过分,因为张仲景不但为临床医生提供了临床诊断的最佳证据,而且以毕生临床实践使用这些证据,并且研究评价了当时医生的疗效。
1.1太阳病例证
“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒”。(1)本条为太阳病的脉证总纲,其中脉浮,为外邪侵袭,卫气赴表抗邪,脉应之而浮,同时说明病位在表,正气未虚。头项强痛,是太阳受邪,经气运行受阻所致。恶寒,为外邪束表,卫气被遏,不能发挥“温分肉”功能。因此“脉浮,头项强痛而恶寒”的脉证充分反映了外邪袭表,太阳经气不利,正邪交争,邪位于太阳之表的本质特征,它是张仲景经过大量可重复的临床实践,不断研究加以总结,才可能在诸多的临床症状中,提炼出最能反映太阳病本质特征的主要症状,并最终将此脉证作为诊断太阳病的最佳临床证据。
1.2阳明病例证
“阳明之为病,胃家实是也”。(180)阳明为多气多血之腑,邪入阳明,易从燥化形成胃家实。胃家实有热证、实证之别,热证,是无形之邪热弥漫全身,张仲景曰:“问曰:阳明病外证云何?答曰:身热,汗自出,不恶寒,反恶热也。”(182)实证,是燥热之邪与肠中糟粕相结,形成燥屎而阻于肠道,张仲景进一步补充症状曰:“阳明病,谵语有潮热,反不能食者,胃中必有燥屎五六枚也;若能食者,但硬耳,宜大承气汤下之。”(215)其中身热、汗自出、不恶寒、反恶热;以及潮热、谵语、不能食。均是仲景为临床医生诊断阳明病提供的最佳临床证据,从现代临床实践来看,张仲景确立的最佳临床证据绝不是凭空产生的,它是在吸收了古代文献精华,结合循证实践,加以研究总结而确立的。
1.3少阳病例证
“少阳之为病,口苦,咽干,目眩也。”(263)文中症状充分反应了该证的病机。邪犯少阳,枢机不利,胆火上炎则口苦;灼伤津液则咽干;胆热内郁,火热循经上扰,必头目昏眩。张仲景惟恐后人对少阳病的诊断出现偏差,又在小柴胡汤的应用中,补充了症状,96条曰:“往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕。”反映少阳枢机不利的临床最佳证据,张仲景提纲挚领的为临床医生诊断少阳病提供了最佳临床证据,但仍心存疑虑,又在101条补充曰:“有柴胡证,但见一证便是,不必悉俱。”进一步提醒后人只要见到一个能反映少阳枢机不利病机的临床最佳症状,就及时使用小柴胡汤,不必诸证皆俱而延误病情。这层层递进的结论,不能不说是张仲景通过大量循证,而褥到的证据来源。这些最佳证据充分反映了疾病归属、病位,及病变的本质。它的确立,一直有效的指导着中医临床医生的正确诊羧,为采取正确的治疗镳平了道路。
2推广使用最佳证据
张件景不但为临床医生正确诊断疾瘸提供了最佳临床证据,文中还处处体现如何使用证据,以桂枝汤与麻黄汤为例迸行论述。
2.1桂枝汤例证
“太阳病,头痛,发热,汗出,恶风,桂枝汤主之”。(13)“太阳病,发热,汗出,恶风,脉缓者,名为中风”。(2)13条症状与第2条楣毙少了“脉缓”,多了“头痛”,且以“太阳病”冠首,而不提太阳中风,示人桂枝汤的运用,当戳证候为审证要点,即凡见发热、恶风、头痛、汗出、脉浮者,皆可运用桂枝汤治疗。上述证候中,发热、恶风、头痛、脉浮为太阳中风、伤寒所共有,惟“汗出”是桂枝汤特征性的最佳证据,它反映了卫外不固营不内守的病机特点,并以此區別于发热恶寒无汗的太陽伤寒证。由此可见张仲景使用某方治疗是建立在提供的最佳临床证据的基础之上,并不断补充其有特异性诊断价值的临床最佳症状。
2.2麻黄汤例证
“太阳病,头痛发热,身疼腰痛,骨节疼痰,恶风无汗两喘者,麻黄汤主之”。(35)又“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉鞠麓俱紧者,名为伤寒”。(3)35条脉象应与第3条互参,必具备“脉浮紧”。病在太阳,证见头痛发热、恶风无汗,屬太阳伤寒,因外邪袭表,正邪交争,表闭阳郁,不得宣泄,故发热;寒邪束表,卫阳被遏,失其温煦之职,故恶寒。寒为阴邪,寒性收引,营阴闭郁故无汗。头項腰脊为太阳经脉循行之处,寒邪侵袭太阳经脉,经气运行不畅,故见头痛,腰痛,身疼,骨节疼痛。肺主气,外合皮毛,毛窍闭塞,臃失宣降,肺气不利,故气喘。本条“头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗、喘”8个腰症状,是张仲景提供的最佳临床证据,使用麻黄汤时应以此为治疗依据。因此说张仲景撰写的《伤寒论》是建立在临床循证基础之上的研究,对予推广、使用藥方具有严格的脉证标准。总之,张仲景强调的是准确的诊断,进而采取有效的治疗,这正是开展循证医学研究的目的所在。
3恰当评价疗效
张仲景不但为临床医生正确的诊断疾病提供了临床最佳证据,而且在推广使用最佳证据的同时,还对医生的临床疗效进行评价,特别是对错误治疗的教谢谢更是不惜笔墨,仅以部分原文为例进行阐述。
3.1痊愈的评价
原文曰:“阳明病,下血谵语者,此为热入血室,但头汗出者,刺期门,随其实而泻之,濈然汗出則愈。”(216)本条原文张仲景论述了热入血室治疗后的痊愈表现。热入血室,血热乘心,上扰神明則谵语,血热妄行则下血,下血包括便血或阴道出血等症。但头汗出,提示气机不通,血热不能外透而熏蒸于上。热入血室证虽病变部位主要在胞宫,但与冲脉和肝脏均有关联,其治可刺期门穴。因期门为肝之募穴,刺之可利肝气,泄肝热,使气机通,血脉和。用针刺法治疗后,病情是否痊愈,检验的最好方法是看患者是否出汗,若“濈然汗出”张仲景评价说是邪随汗出两病愈。又曰:“凡柴胡汤病证而下之,若柴胡证不罢者,复与柴胡汤,必蒸蒸而振,却复发热汗出而解。”(101)本条论柴胡汤的使用方法及误下后继服柴胡汤转愈的临床表现。自“凡柴胡汤病证而下之”至“却复发热汗出而解”,论误下后,复服柴胡汤而愈的臨床表现。凡柴胡汤証,当用和解之法,不可攻下,误用下法后,虽正气受损,抗邪无力,但邪未发生传变仍在少阳,故仍需服小柴胡汤,服汤后,正气得药力之助与邪抗争,正邪交争较为剧烈,从而出现“必蒸蒸而振,却复发热汗出”的表现,张仲景评价说,周身振抖,进而蒸蒸发热,是正胜邪却之时,遂发热汗出而邪解。张仲景将战汗作为誤治后邪却病愈的又一评份指标,可见张仲景对疗效的评价是建立在大样本的观察、研究病机、提炼特异性的最佳指标之上。又曰:“伤寒脉浮而缓,手足自温者,繫在太阴;太阴当发身黄,若小便自利者,不能发黄;至七八日,虽暴烦下利日十余行,必自止,以脾家实,腐秽当去故也。”(278)本条原文张仲景论太阴病转愈的临床表现和机制。第l句话阐明转属太阴的证候涉及与太陽中风的区别。伤寒,脉浮而缓,虽似太阳中风脉象,但无发热、头痛、汗出等证,而是手足自温,知非太阳病,而是属于太阴病。第2句话论述了太阴寒湿可能发黄的机理。太阴为湿土之脏,各种原因导致脾虚,运化失职,寒湿内阻,影响肝胆疏泄功熊,使胆汁不循常道,溢于周身则发黄。但发黄一般均伴有小便不利、无汗或但头汗出,若小便自利,則濕有出路,寒湿不能郁阻于內,故不能发黄。第3句话是言太阴病向愈的表现及机制。张仲景评价痊愈的指标是:“下利日十余行,”此乃脾阳恢复,正胜邪去,腐秽随大便而出,是疾病向愈的佳兆,其后下利必自止,而愈。
3.2不愈的评价
张仲景除了评价痊愈的疗效,还对误诊误治造成的后果进行评价与研究,如“病人脈阴陽俱紧,反汗出者,亡阳也,此屬少阴,法当咽痛而复吐利。”(283)本条原文张仲祭论医生误将少阴寒化证,里寒甚重的“脉阴阳俱紧”,诊断为太阳伤寒证,误以汗法治疗,汗后“亡阳”张仲景评价当见到“咽痛而复吐利”。因少阴之脉循喉咙,虚阳循经上扰,结于咽部,故咽痛。本是肾阳虚衰,中焦失于滠黧,寒湿下渗則下利,浊阴上逆則呕吐。故咽痛、呕吐、下利数证是张仲景对误诊误治,导致不良后果的临床证据评价。又曰:“厥应下之,而反发汗者,必口傷烂赤。”(335)本条原文张仲景继论医生误将热厥的厥冷,视为表闭而阳郁,临床诊断中忽略了厥冷中伴有的热象,如:先热后厥、厥中有热、厥間有热的特点,热厥属裏实证,应以清泻为主,特别是兼有燥屎者更当攻下;而误以汗法驱除表邪,辛温之药,以热助热,必更伤阴,也必伤阴动血,不但不愈,反而出现口伤烂赤等症,张仲景对当时医生误治产生的不良后果进行评价,以示后人,莫犯此类错误,在当时真可谓难能可贵。可以看出张仲景早以重视从反面教育临床医生,使其不但知其常又要知其变,以丰富临床医生的思辨能力,从而达到提高医疗水平之目的,与近年来兴起的误诊误治学相比,可为先驱与典范。
3.3不愈的评价及治疗指导
张仲景除对临床疗效的愈与不愈进行评价外,还对产生的不愈结果进行治疗指导。如“发汗后,身疼痛,脉沉迟者,桂枝加芍药、生姜各一两,人参三两,新加汤主之。”(62)本条为太阳病发汗太过气营不足导致身痛的证治。张仲景评价说发汗后其身疼痛不减或增剧,为气血不足,经脉失养所致。故张仲景根据病机又设新方,以桂枝新加汤,扶正祛邪并举,且以扶正为主。又曰:“太阳病,下之后,脉促胸满者,桂枝去芍药汤主之。”(21)本条论述了太阳病误下后胸阳不振的证治。太阳病误下后,除脉促胸满外,未发生其它变証,且表証未解。本証胸满,乃下后胸阳受损,失于布达所致。然胸阳雖伤,但未致大虚,仍能与邪相争,邪未全陷,仍有欲求伸展之势,其脉急促即是明证,其证目前之機,乃表邪不解,邪陷胸中,胸阳受挫,根据这一病机张仲景又立新法,以桂枝去芍药汤,解肌祛风,兼通心阳。
综上分析可知,张仲景救误的依据,仍是在臨床中,寻找最佳脉证,随证组方,另立新法,从而指导变证的临床治疗。
4结语
EBM能帮助临床医生提高使用医学文献、解决临床问题的能力,将医学研究的结果用于临床,为病人提供最佳医疗服务。综观《伤寒论》全貌,分析张仲景的研究方法,说明其在继承古代经方精华过程中,紧密结合自己的临床实践提炼最佳脉证,首先使症状标准纯,再经临床检验,而确定标准化的方证。张仲景以毕生的经历,将中医理论与实践紧密结合,开创了古代循证研究之先河,通过循证实践,将个人经验与获得的最佳外部证据融为一体,為后世医家制定了诊断与治疗规范。基于此将《伤寒论》称为中国古代循证医学巨著是名副其实的,他为后世临床医生留下了大量的、宝贵的临床最佳诞据,并记载了如何使用最佳証据和评价临床疗效。然《伤寒论》成书年代久远,与现代循证医学的研究方法相比,未有统计学及同期对照方面的描述,但仍不失为一部古代循证巨著。因此挖掘《伤寒论》方证中循证医学数据库是目前的重要任务,可为建立中医循证医学研究打下基础,同时可提高临床医生对古典医学文献使用率和解决临床实际问题的能力,为中医学的发展与提高赋予与时俱进的时代特色。h