探析《尚论篇》“阳明之表”的创新点

夏晨(浙江省嵊州市中医院)
浙江中医杂志2008年9月第43卷第9期
摘要:喻嘉言《尚论篇》首创“阳明之表”一说。“阳明之表”是指太阳病证中略兼阳明证。“阳明之表”时太阳病的恶寒发热尚在、阴津未伤,故可用葛根。阳明经证、腑证时完全不恶寒、反发热,阳盛阴伤,纯属里证,故不能用葛根发汗劫伤津液。“阳明之表”的提出,解决了一个久悬不决的问题。即:阳明经以葛根为主药,如同少阳经以柴胡为主药一样,但为什么阳明经证、腑证俱不能应用葛根的道理所在。通读《尚论篇》,发现其在理论上常论及阴阳,治疗上讲究调治阴阳,喻嘉言已经把阴平明秘的概念,融会在《尚论篇》的字里行间。疾病尽管错综复杂,但究其本,只是一个变化着的阴阳失调的矛盾运动。“阳明之表”的创新思维的提出,体现了阴阳学说的科学性和灵活性,为《伤寒论》的研究开辟了新的视野。
关键词:阳明之表;尚论篇;喻嘉言;创新点;阴阳学说
《尚论篇》亦称《尚论张仲景伤寒论重编三百九七法》,由清•喻嘉言所著。他首创“阳明之表”一说。现将“阳明之表”的学术思想总结于下。
1何为“阳明之表”
太阳经症状之中,略带有阳明经症状者,称为“阳明之表”。“阳明之表”又分为两个类型,即太阳病略兼阳明病,分风伤卫型和寒伤营型。
太阳病的主脉主症是脉浮、头项强痛而恶寒。太阳为人身的藩篱,主肌表。外邪侵袭,大多从肌表而入,正气奋起抗邪于外,故脉亦应之为浮。足太阳经脉从头走足,行于身体的背部,太阳经气受邪,失其柔和,故头项强痛。外邪侵袭,卫阳被郁,故见恶风或恶寒。因病人感觉病邪的不同和体质的差异,又有风伤卫、寒伤营的区别。前者是外伤风邪,后者是寒邪袭表。
阳明经证的主症是身大热、汗大出、口大渴、脉洪大。邪人阳明,燥热亢盛,充斥阳明经脉,故周身大热;热迫津液外泄,故大汗出;汗出而津不能继,故大渴引饮;热迫其经,故脉来洪大。
阳明病腑证往往是阳明病证的进一步发展。其主症是日晡潮热、腹痛便秘、谵语狂乱、苔黄厚燥起刺。阳明的经气旺于日晡,而四肢禀气于阳明,腑中实热,弥漫于经,故日晡潮热;热与糟粕充斥肠道,结而不通,故腹痛便秘;邪热炽盛上蒸而熏灼心宫,则谵语、狂乱、不得眠;热结而津液被劫,故苔黄厚燥起刺。
疾病的发展既有阶段性,又有发展变化的连续性。“阳明之表”就是太阳病证中略兼阳明病证之意。
2 “阳明之表”的治疗
“阳明之表”即太阳病中略兼阳明,其中风伤卫,即外感风邪者,予桂枝汤加葛根治疗;寒伤营者,即外感寒邪者,予麻黄汤加葛根主之。合、并之病亦然。合病指的是太阳病、阳明病同时发生,并病指的是太阳之病未罢,又兼见阳明经症候。
葛根,甘、辛、凉,归脾、胃经,既有发表解肌,又有解热生津的作用。阳明经以葛根为主药,如同少阳经以柴胡为主药一样。但为什么《伤寒论》阳明经证、腑证俱不用葛根?其理由是阳明病证,见于外感病过程中,阳气亢旺,是邪从热化的极期阶段,属于里证。此时此刻,葛根的发表解肌已不合时宜。若应用葛根发其汗,则“阳绝于里,亡津液,大便因硬也,是阳脉实者,且不可发汗,且阳明主肌肉者也,而用葛根大开其肌肉,则津液尽从外泄,恐胃愈燥而阴立亡,故不用者,所以存津液者耳。”所以说,无论阳明经证时的大热、大汗、大渴而津液不足,或阳明腑证时胃燥阴亏而津液不足,均不宜应用解表发汗之葛根。而“阳明之表”是太阳病中略兼阳明,其恶寒发热的表证尚在,故可使用葛根发表解肌,解热生津。
喻嘉言以痘疹举例说明。小儿布痘见点之时,第一戒用葛根,用之则肌窍尽开,一齐拥出,昔贤云见疹点之后,忌用升麻汤,因升麻汤中有葛根,后人误谓见疹之后忌用升麻,反致葛根恣用无忌。疹为阳毒,其治疗原则应是“热者清之”。
3 为什么提出“阳明之表”
《伤寒论》出于东汉张仲景,直到清初喻嘉言才提出“阳明之表”,其创新思维是如何产生的呢?
太阳病的恶寒发热,“阳明之表”的太阳病略带阳明证,阳明证的完全不恶寒、反恶热、壮热、潮热,分别反映了病变的不同程度,及伤阴的不同程度。“阳明之表”,即太阳病的恶寒发热尚在、阴津未伤,故可用葛根。但阳明经证、腑证,疾病已脱离表证,向着更深的一个病理层次进展。根据病邪侵犯部位的浅深,表为阳,里为阴,阳明经、腑证已全属里证、热证,且阳盛阴伤,故绝不用葛根发汗矣。
通读《尚论篇》,发现其在理论上常论及阴阳,治疗上讲究调治阴阳,喻嘉言已经把阴平阳秘的概念,融会在《尚论篇》的字里行间。
4结语
“阳明之表”,乍一初听,似乎义理难明,但清初喻嘉言在《尚论篇》中层次清晰、条理分明地区别了“阳明之表”与阳明经证、阳明腑证。“阳明之表”是指太阳病证中略兼阳明证。其中,属风伤卫者,桂枝汤加葛根主之;寒伤营者,麻黄汤加葛根主之。“阳明之表”时太阳病的恶寒发热尚在、阴津未伤,故可用葛根;阳明经证、阳明腑证时完全不恶寒、反发热,阳盛阴伤,纯属里证,故不能用葛根发汗劫伤津液。“阳明之表”的提出,解决了一个久悬不决的问题,即阳明经以葛根为主药,如同少阳经以柴胡为主药一样,但为什么阳明经证、阳明腑证俱不能应用葛根的道理所在。疾病尽管错综复杂,但究其本,只是一个变化着的阴阳失调的矛盾运动。“阳明之表”的创新思维的提出,体现了阴阳学说的科学性和灵活性,为《伤寒论》的研究开辟了新的视野。