谈《尚论篇》对《伤寒论》辨证用药的独到见解

杨小波(广东省中医院) 四川中医2004年第22卷第7期
提要:清代名医喻昌所著《尚论篇》,切合临床实践,论述了作者对《伤寒论》的理解和认识,本文对其中的一些独到见解如“脾约”、“阳明之表”、“六经传变规律”等内容作了分析。
关键词:伤寒论;喻昌;尚论篇
喻昌,字嘉言,号西昌老人,生于明末,为清初著名医家,其主要著作有《尚论篇》、《寓意草》、《医门法律》。《尚论篇》为《尚论张仲景伤寒论重编三百九十七法》之简称,全书共八卷。一至四卷详论六经证治,阐述其错简重订及“三纲鼎立”之说,并以此三纲重订《伤寒论》;五至八卷论述春温及夏秋暑湿热病证治,并论伤寒诸方,又称《尚论后篇》,这些内容被后世总结为其对《伤寒论》研究的两大贡献。由于喻嘉言是一个临床实践家,因此在反映其研究《伤寒论》主要学术思想的《尚论篇》,不同于一些《伤寒论》的注家和研究者多囿于条文的理论阐释,缺乏与临床实践的结合、缺少临床创见,而是理论与实践相结合,在切合临床实践的基础上,勇于创新,对伤寒论中辨证组方用药的规律进行了探讨,其中不乏真知灼见,值得我们认真学习和体会。个人认为,《尚论篇》中反映喻嘉言对《伤寒论》辨证用药的独特见解的内容,许多集中在“按”和“门人问”中,因此本文即主要以这部分内容为基础,尝试分析喻嘉言对《伤寒论》辨证用药的一些独特见解。
1关于“脾约”成因、治疗与用药原则
“脾约”一词的阐述,成无己释为“胃强脾弱”,后人多附会此说,然喻氏为临床大家,其列出三个方面的依据分析认为“脾约”非“脾弱”:(1)从仲景对“脾约”的治疗反推,问门人日:“脾弱即当补矣,何为麻仁丸中反用大黄、枳实、厚朴乎?”;(2)从临床表现分析,“设脾气弱,即当便泄矣,岂有反难之理乎?相传谓脾弱不能约束胃中之水,何以反能约束胃中之谷耶?”;(3)从阳明经证治的禁忌分析,“在阳明例中,凡宜攻下者,惟恐邪未入胃,大便弗埂,又恐初硬后溏,不可妄攻;若欲攻之,先与小承气,试其转失气,方可攻,皆是虑夫脾气之弱,故尔踌躇也”。故喻氏对脾约总结为“仲景说胃强,原未说脾弱,⋯⋯盖约者,省约也。脾气过强,将三五日胃所受之谷,省约为一二弹丸而出,全是脾土过燥,致令肠胃中津液日渐干枯,所以大便为难也”。
更为重要的是,喻氏对脾约的成因、治法、用药进行了分析,认为其成因是由于平素津亏阳明实:“脾约一症,乃是未病外感之先,其人素惯脾约,三五日一次大便者,乃至感受风寒,即邪未人胃,而胃已先实,所以邪至阳明,不患胃之不实”;治疗上喻氏认为治疗原则是宜早不宜晚,“若夫脾约之症,在太阳已即当下矣,更何待阳明耶?”;用药上,喻氏认为应该用润下缓攻之法,“仲景下法,屡以用丸药为戒,惟治太阳之脾约,乃用麻仁丸。因其人平素津枯肠结,必俟邪入阳明下之,恐无救于津液,故虽邪在太阳,即用四药之缓下润其肠,俾外邪不因峻攻而内陷”。
至此,喻氏不仅批驳了认为“脾约”是“胃强脾弱”的观点,而且对“脾约”从成因、治疗、用药等方面均予以明确,对临床上平素津亏便秘之人的疾病治疗,有一定意义。
2创“阳明之表”兼论“阳明经”之证治
一般认为,伤寒邪入阳明,有阳明经证、阳明腑证之分,而太阳阳明、少阳阳明合并病时阳明证指的是什么呢?既有合病、并病,就当有单独之病,而此种情况又明显不是阳明经证或阳明腑证,如何看待?后世对此没有清晰认识。然细读《尚论篇》,喻氏对此有独到见解。
一方面喻氏论述了阳明经证、阳明腑证均不宜用葛根及葛根汤类。喻氏问门人日:“仲景于太阳经中,有兼带阳明经者,其风伤卫,则桂枝汤中加葛根;其寒伤营,则麻黄汤中加葛根。⋯⋯合、并之病亦然。是则阳明经以葛根为主药,少阳经以柴胡为主药矣。乃少阳经颛用小柴胡汤,而阳明一经全不用葛根汤者何耶?门人不能对。”其认为“本经前条有云,阳脉实,因发其汗出多者,亦为太过。太过为阳绝于里,亡津液,大便因硬也,是阳脉实者,且不可过汗”,“⋯⋯且阳明主肌肉者也,而用葛根大开其肌肉,则津液尽从外泄,恐胃愈燥而阴立亡,故不用者,所以存津液耳”。即说明无论阳明经证时大热、大汗、大渴而津液不足,阳明腑证时胃燥阴亏而津液不足,均不宜用解表发汗之葛根及葛根汤类。那么,葛根及葛根汤何时可用呢?喻氏创“阳明之表”的见解,“桂枝汤、麻黄汤,分主太阳之表;葛根汤,总主阳明之表;小柴胡汤,总主少阳之表,三阳经合、并病,即随表邪见证多寡定方,丝丝入扣”。证属“阳明之表”时即可用葛根及葛根汤类,这就把葛根汤类适用的“阳明之表证”与阳明经证、阳明腑证区别开来,对临床实践有指导意义。然表证总属太阳经,阳明表证多于太阳、少阳等表证共见,单纯阳明表证较少,故《伤寒论》将其列于合、并病论述,且条文较少。喻氏“阳明之表”的认识丰富了我们对伤寒阳明经证的认识。
3辩证看待六经传变规律
后世在论及伤寒六经传变规律时,一般认为,六经之中。太阳为先,次则阳明、少阳,再由表及里,则为太阴、少阴、厥阴。对此喻氏有独到认识:一方面,辩证地看待传经与不传经。门人奇问:“治伤寒之法,轨则虽多,必有精一之理可以贯彻终始者,请吾师举一言以蔽之,可乎?”喻氏认为“凡治伤寒之诀,起先惟恐传经,传经则变生;其后惟恐不传经,不传经则势笃”,以此辩证地看待伤寒六经传变及不同阶段防治原则,早期邪未深入而病浅,须积极祛邪以防其传经而入深,即惟恐传经;其后若邪已深入而病深,须视情况扶正、驱邪以使邪传经而出,即惟恐不传经。另一方面,辩证地看待传经规律。喻氏认同伤寒传变的一般规律,但同时提出传变虽有一般规律,然须结合临床实际,重视特殊情况。如其以柴胡加龙骨牡蛎汤证为例,在太阳中篇中论述“伤寒虽云传足不传手,其实原无界限。此证手少阴心主为邪所逼,神明内乱,因致谵语无伦,较他症谵语之属胃实者,相去悬绝,若复以治足经之法治之,必无幸矣。方中药止九味,用入心药五种,不以为复。且用非常药三种,不以为猛⋯.”,此即“伤寒八九日、误下后”所致邪未传阳明而人手少阴心经之变。由此说明,六经传变有一般规律,也有特殊情况,需重视临床实际具体分析,不能固化成见。
4从临床角度活用仲景辨证用药之法
如前述,喻嘉言个人临床实践经验很丰富,因此对于《伤寒论》许多条文理解、方药应用,往往是不拘定式,遵从临床实践,灵活辨证用药,即“有是证用是药,证变药亦变”。兹试举例说明之。治法方面:喻氏为论述方便,而重订三纲,然而在具体应用时,则强调灵活辨证用药的思想。如其认为“桂枝汤、麻黄汤,分主太阳之表;葛根汤,总主阳明之表;小柴胡汤,总主少阳之表”,而当“三阳经合、并病”,“即随表邪见证多寡定方,丝丝入扣”。
对具体方药配伍,同样强调辨证思想。如对石膏与麻桂配伍的应用,如果“用白虎则表热不解,用青龙则里热转增”,则“惟于大青龙汤中倍增石膏,少减麻、桂。或见寒多风少,则用麻杏甘石汤,亦倍增石膏,少减麻黄”,即对于表里寒热之不同,可通过寒热药配伍比例的不同以治之。又如芍药在解表方药中的应用,“忽焉去芍药为大青龙,而升天兴云雨;忽焉存芍药为小青龙,而蟠泥润江海;忽焉用桂枝二越婢一,而细雨湿泥沙,精义入神之道,比仙经较着矣”。即根据欲发汗与不欲取发汗、营伤与否等情况,决定用或不用芍药及其与他药的配伍比例。
总之,喻嘉言研究《伤寒论》,大胆创新,不仅批驳王叔和编次之失、批驳林亿、成无己校注之失,更为重要的是,其结合自己的经验和认识,重视《伤寒论》的理论实质和实践内涵,不拘定式,阐幽发微,使《伤寒论》及其方药的应用更加切合临床实践,形成了许多独特见解,体现了继承与创新相结合的思想,值得后人学习。