《景岳全书•伤寒典》对《伤寒论》的补充

储全根,李赛美1,莫伟2
(广州中医药大学2002级博士研究生,广东广州510405)
作者简介:储全根(1962~),男,博士研究生,教授。
1广州中医药大学伤寒论教研室
2广州中医药大学87级中医专业七年制
安徽中医学院学报2003年12月第22卷第6期
摘要:通过对《景岳全书•伤寒典》的研读,发现张介宾从诊法、证候、治法和方药诸方面均对《伤寒论》进行了补充,尤其对虚证(阴证)伤寒的证候及辨治内容,大大丰富和充实了《伤寒论》,不仅有重要的理论意义,而且有很高的临床应用价值。
关键词:张介宾;张仲景;景岳全书•伤寒典;
伤寒论明代医家张介宾(字会卿、景岳,号通一子)是中医学史上影响巨大的医家,其所著的《景岳全书》是一部在理论和临床上都有着重要价值的著作。《景岳全书•伤寒典》乃该书之卷七、卷八内容,是张氏在仲景的基础上,结合自己的临床经验,对伤寒在理论与临床上进行的归纳与论述。它既是对《伤寒论》内容的分析与综合,也融入了个人对伤寒病证理法方药的新见。其中在很多方面,对张仲景的《伤寒论》进行了补充,有着重要的临床应用价值。现就此方面内容作一浅述。
1诊法上的补充
众所周知,张仲景时代,详脉诊而略舌诊,在《伤寒论》中,言及舌象者,仅若干处,远较脉诊为少。而对于外感病而言,舌诊有着极为重要的诊断价值,有时候,它比脉诊更为重要。因脉诊常“心中易了,指下难明”,而舌诊在反映病情的轻重、病势的进退、津液的盈亏等方面所提供的信息却更为直观,所以无论外感内伤,舌诊都为后世临床诊治之所重。在《景岳全书•伤寒典》中,张氏对此予以充分重视,专列“舌色辨”,将伤寒由表传里舌象的演变及所反映的证候均作了清晰而较充分的描述。认为“舌为心之官,本红而泽,凡伤寒三四日以后,舌上有苔,必自润而燥,自滑而涩,由白而黄,由黄而黑,甚至焦干,或生芒刺,是皆邪热内传,由浅入深之证也。故凡邪气在表,舌则无苔,及其传里,则津液干燥而舌苔生矣。若邪犹未深,其在半表半里之间,或邪气客于胸中者,其苔不黑不涩⋯⋯若阳邪传里,胃中有热,则舌苔不滑而涩⋯⋯大都舌上黄苔而焦涩者,胃腑有邪热也⋯⋯其有舌上黑苔而生芒刺者,则热更深矣⋯⋯若苔色虽黑滑而不涩者,便非实邪,亦非火证。”
舌诊对预后的判断也有重要价值,同时应注意舌苔与舌质的结合而辨寒热之真假,“如黑色连地,而灰黯无神,此其本原已败,死无疑矣。若舌心焦黑,而质地红活,未必皆为死证。阳实者清其胃火,火退自愈,何虑之有。其有元气大损,而阴邪独见者,其色亦黄黑;真水涸竭者,其舌亦干焦,此肾中水火俱亏,原非实热之证。欲辨此者,但察其形气脉色,自有虚实可辨,而从补从清,反如冰炭矣。故凡以焦黑干涩者,尚有非实非火之证。再若青黑少神而润滑不燥者,则无非水乘火位,虚寒证也。若认此为火,而苦寒一投,则余烬随灭矣。故凡见此者,但当详求脉证,以虚实为主,不可因其焦黑,而执言清火也。伤寒故尔,诸证亦然。”
张氏还主张临床将舌诊与其它诊法结合以辨虚实之证,“所以凡诊伤寒者,当以舌色辨表里,以舌色辨寒热,皆可不知也。若以舌色辨虚实,则不能无误,盖实固能黑,以火盛而焦也;虚亦能黑,以水亏而枯也。若以舌黄,舌黑,悉认为实热,则阴虚之证,万无一生矣。”告知医者应知常而达变,并应参合其它诊法。总之,张氏关于伤寒舌诊的内容,是对《伤寒论》诊法的重要补充。
除舌诊之外,在望诊上,张氏又提出伤寒当重视目诊。《伤寒论》第252条有“目中不了了,睛不和”,264条有“目赤”等若干处提及目诊,张介宾曰:“夫治伤寒须观两目,或赤或黄,赤者为阳证,若兼六脉洪大有力,或躁而渴者,其热必甚。凡目色清白,而无昏冒闪烁之意者,多非火证,不可轻用寒凉。眼眵多结者,必因有火。盖凡有火之候,目必多液,液干而凝,所以为眵,即如肺热甚,鼻涕出,是亦目液之类也。目睛上视者,谓之戴眼,此属足太阳经之证。盖太阳为目之上网,而与少阴为表里,少阴之肾气大亏,则太阳之阴虚血少,故其筋脉燥急,牵引而上。若直视不转者,尤为凶候。欲治此者,速当以培阴养血为主。今人不知,皆云为风,若用风药,则阴愈虚,血愈燥矣,其有不颠覆者,未之有也。”张氏所提出的这些目诊方法,临床也有一定参考诊断价值。
2证候上的补充
《伤寒论》第7条虽有“病有发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也”之论述,但书中关于伤寒初起的证候论述主要是麻黄汤证和桂枝汤证两类证候。而对“发于阴”之证未予具体述及。张介宾认为,“若初起本无发热头痛等证,原不由阳经所传,而径入阴分者。其证或厥冷,或呕吐,或腹痛泻利,或畏寒不渴,或脉来沉弱无力,此皆元阳元气俱不足,乃为真正阴证”(阳证阴证辨九)。说明对于体质素虚,命元素弱之人,伤寒初起即有呈一派虚寒之象者,其也属伤寒之范畴,不可不识。此对《伤寒论》之“发于阴者”作了具体的补充说明。
关于阴证,张介宾还提出了“三阳阴证”的概念,即在太阳、阳明或少阳本证基础上若兼见相表里脏器之阴寒证者即是,有太阳合少阴之阴证、阳明合太阴之阴证、少阳合厥阴之阴证。其对三阳阴证的表现作了非常详尽具体的描述,如以少阳为例,“凡发热、头耳牵痛,胁肋痛,往来寒热,脉见弦数者,本皆少阳证也。若身虽微热,而时作时止,时多畏寒,或耳聋,或头晕,或眼目羞涩,或多惊怯恐畏,或呕苦吐酸,或恶心喜嗳,或舌青筋急囊缩,或厥逆下利,肠鸣小腹痛,凡脉见弦数无力,而沉细微弱者,皆少阳合厥阴之阴证也”(三阳阴证辨)。其它太阳合少阴之阴证、阳明合太阴之阴证莫不如此。
《伤寒论》中有少阴兼表证的麻黄附子细辛汤证,后世称为太阳少阴两感证,张介宾认为两感不限于此,对两感作了进一步的发挥,他引门人钱祯之语“两感者,本表里之同病”,凡“内外俱伤,便是两感”。“今见有少阴先溃于内,而太阳继之于外者,即纵情肆欲之两感也;太阴受伤于里,而阳明重感于表者,即劳倦竭力,饮食不调之两感也;厥阴气逆于脏,少阳复病于腑者,即七情不慎,疲筋败血之两感也。人知两感为伤寒,而不知伤寒之两感内外俱困,病斯剧矣”(两感十一)。说明两感证临床常见,两感乃内虚复加表里同病,对此应有充分认识。
厥证乃《伤寒论》中的重要证候,书中论述颇多,尤其厥阴篇进行了反复申述讨论,涉及寒厥、热厥、水厥、脏厥、蛔厥等证。张氏重点论述阳厥和阴厥,“阳厥者,热厥也”;“阴厥者,寒厥也”。在对阳厥和阴厥进行反复辨析的基础上,认为对于阳厥还应注意阳中之阴厥,“夫厥由三阳所传,是为阳厥,此固然矣,即以传经者言之,又岂尽无阴证乎?故凡病真阳不足者,即阳中之阴厥也;脉弱无神者,即阳中之阴厥也;攻伐清凉太过者,即阳中之阴厥也”(阳厥阴厥三十九)。“大抵厥逆为阴所主,寒者多矣。又曰:厥为阴之盛也。故凡属挟虚伤寒,则虽自阳经传入者,是亦阳中之阴厥也。”对厥证作了进一步的深入辨析,也说明阳厥在发展过程中亦可转为阴厥,厥证有本虚标实、本寒标热。
总之,张介宾重视“挟虚伤寒”,反复强调和提示人体阴阳精气虚损对伤寒证候的影响,揭示了其在伤寒初起证候类型、表现及其进一步发展演变中的作用,并认为虚证伤寒临床常见,由此充实了伤寒论的证候内容。后述的治法、方药上的补充大都基于以上认识。
3治法上的补充
一是对表证治疗的分层与分类。《伤寒论》针对太阳伤寒表证创立辛温解表,主要用麻、桂二方解表散邪,张介宾则对解表法一分层次,二分类别。分层次乃提出了“伤寒三表法”。何为三表?“盖邪浅者,逐之于藩篱,散在皮毛也;渐深者,逐之于户牖,散在筋骨也;深入者,逐之于堂室,散在脏腑也。”进而又根据人体正气的盛衰,将表散法分为直散和托散两类。直散乃针对浅而实者,托散针对虚而深者。认为仲景麻、桂二汤,单逐肌表之外邪,属于肌表之散剂;小柴胡、补中益气、三柴胡饮、四柴胡饮之类,则已兼顾邪正,乃经络之散剂;而理阴煎、大温中饮、六味回阳饮、十全大补汤之类,皆建中逐邪,属脏腑之散剂。如此极大地丰富了解表法的内涵。虽仲景有“发汗后,身疼痛,脉沉迟者,桂枝加芍药生姜各一两、人参三两新加汤主之”,已寓托里散邪之意,然张介宾所论之解表法较之仲景则大为完善。此外,张氏还提出“寒中亦能散表”,即用凉散类方药也可达解表之功。
二是旗帜鲜明地主张解表可用温中法。此温中法并非麻、桂之辛温法,而是指温补解表之法,明确提出“补中亦能散表”。“故凡治伤寒,但见脉细微弱及沉细无力者,皆不可任意发汗。夫脉弱非阳,既不可用寒凉,而寒邪在表,又不可用攻下,然则舍汗之外,又将何法以治此表邪乎?不知温中即可以散寒,而强主即可以逐寇⋯.故凡治表邪之法,有宜发散者,有宜和解者,有宜调补营卫者。如果邪实而无汗,则发散为宜;有汗而热不除,则和解为宜;元气虚而邪不能退,则专救根本,以待其自解自汗为宜。”(论汗十四)具体而言,“如平素偶感阴寒,邪未深入,但见发热身痛,脉数不洪,内无火证,素禀不足者,即当用理阴煎加柴胡,或加麻黄,连进一二服,其效如神,此常用第一方也。此外诸证,如虚在阳分,则当以四柴胡饮、补中益气汤、理中汤、温胃饮之类,此温中自能发散之治也。若虚在阴分,而液涸水亏,不能作汗,则当用补阴益气煎、三柴胡饮,或三阴煎、左归饮之类,此壮水制阳,精化为气之治也。”(论虚邪治法二十七)从此可以看出,张氏这里提出了表证并非仅用散表之法,表证也可以通过治里而解。
三是对挟虚伤寒证的治疗,即所谓阴证伤寒的治疗,主张用补益之法。除了上述虚寒表证之外,张氏认为临床有众多的伤寒证候属虚证,或虚实夹杂,即所谓“挟虚伤寒”,对这些证候,应该用温补之法治疗。他斥责“时医不察虚实,但见伤寒,则动曰伤寒无补法,任意攻邪”,实际上,对于“挟虚伤寒”,应懂得“固本御侮之策”,其治疗门径则有调补命门、补益中气、调补营卫等方面。
4方剂上的补充
基于对伤寒发病机制、证候类型及治法认识上的拓展,故在治疗上,张介宾补充了众多方剂,几乎对《伤寒论》中的各类方剂都有补充。特别值得一提的有两方面:
一是解表类方剂。张氏将解表方分为温散类、凉散类、平散类以及兼补兼散类,其中,温散类补充麻桂饮、五积散、十神汤等,凉散有一柴胡饮、归葛饮、柴平汤、柴芩煎等,平散有三柴胡饮、正柴胡饮、柴陈煎、参苏饮等,兼补兼散之方则有补阴益气煎、三柴胡饮、四柴胡饮、五柴胡饮、理阴煎、大温中饮等。其中对理阴煎尤其推崇,他认为理阴煎乃“寒邪初感温散第一方”,此方“温补阴分,托散表邪”,则“寒邪不攻自散”。它也属温散之法,但与麻、桂相比,“一从阳分,一从阴分”,“一逐于外,一托于内”(新方八阵•热阵)。此方可随证加减,或加麻黄,或加柴胡,或加细辛、附子,或加人参,或去姜、桂,总之,化裁变通可用治伤寒多种病证。
二是温补类方剂。《伤寒论》中虽然八法俱备,但主要是祛邪,对于补法,论述较少,补益类方剂数量亦不多。观理中、四逆辈,虽含补益之意,但主要着眼于散寒回阳,而非补益,但张介宾明确提出温补之法治疗虚证伤寒,创立许多补益方剂,他将补益方剂分为峻补诸方、补阴诸方和补中诸方三类,峻补诸方有大补元煎、大营煎、三阴煎、六味回阳饮等,补阴诸方有一阴煎、小营煎、左归饮、右归饮等,补中诸方则有四君子汤、五君子煎、温胃饮、归脾汤、养中煎等。其六味回阳饮乃理阴煎加人参、附子,治命门火衰,阴中无阳等证,“凡阴阳大虚,元气将脱者,非此不可”,此较之四逆汤显然内涵有异。大补元煎针对“元气大虚者,虽有寒邪,亦不可攻,必单培根本,正复邪将自散,或真寒假热诸证皆宜用此。”另有左归饮、右归饮、六味丸、八味丸亦移治于伤寒,“凡命门真阴亏损,虽有寒邪不可攻者”宜左归丸,“凡命门阳衰,或阴盛格阳,感邪不可攻者”宜右归丸。这些方剂的创立,与张氏重命门、倡温补以及阴阳互根的思想是分不开的。
5结语
张介宾为明代温补学派的代表人物,对阴阳学说、命门学说以及在治疗杂病方面建树颇多,然而,对于外感伤寒,张氏也有精深造诣,有丰富的诊治经验。从其《景岳全书•伤寒典》可以看出,张氏不仅对《伤寒论》了然于心,将伤寒论条文进行了合理而系统地归纳,纵横交错,前后联系,提纲挈领,执简驭繁。可以说,通过读《景岳全书•伤寒典》可以深化对《伤寒论》的理解和认识;而且,张氏对《伤寒论》又进行了有力的补充。这一补充并非搜罗遗文佚字,而是根据自己的临床实践充实伤寒的证治内容,主要表现在诊法和虚证伤寒从表到里的证候和治疗方面。这大大补充《伤寒论》,是对伤寒证治体系的完善,它使得学习者可以从正与反、阳与阴、标与本、邪与正两方面全面理解伤寒的病变规律和证候类型,从而更有效地指导临床辨治。张氏治疗伤寒,虽然提出了虚证应温补的主张,但并非盲目用补,而是在肯定实热之证应该攻邪发表和清下的前提下,提出挟虚或纯虚伤寒证的正确治法。总之,《景岳全书•伤寒典》对伤寒学的理论和临床均有重要贡献,值得我们加以充分重视。