慢性充血性心力衰竭

【概述】
慢性充血性心力衰竭即慢性心功能不全,简称心衰,是多数器质性心脏病几乎不可避免的晚期病理结果。以肺郁血所致的左心衰竭及体循环静脉郁血所致的右心衰竭的症状和体征为临床主要特征。
心功能不全临床分为代偿期和失代偿期,心力衰竭即为心功能失代偿期,按轻重程度分为三级(I～Ⅲ度)。感染、过度体力活动、情绪刺激等多种因素,常可诱发及加重心衰。严重的顽固性心衰,多预后不良。心衰属中医的“惊悸怔忡”、“胸痹”、“喘咳”、“水肿”、“虚劳”等范畴。

【病因病理】
心衰的病因为久患心病,累及心脏,或他脏久病,累及于心,致脏腑气血阴阳亏损及功能失调,如复感外邪,或劳倦过度,或病后失调,或忧思内伤等诸多因素测更伤正气,耗竭心力。
病理变化为心肺气虚,痰阻血瘀测胸闷气短,咳嗽,咳痰,甚则咯血。气阴两亏,心血内瘀,神失潜藏,则心悸怔忡,动则加剧。虚热内迫,则盗汗,心烦失眠,两颧潮红。心肾阳虚,水饮泛溢,上则凌心射肺,而见心悸喘急,下则膀胱气化不利,而见尿少浮肿。病延日久,正气大亏,阴阳俱虚,心阳欲脱,则心胸憋喘,汗出肢冷,脉微欲绝。

【诊断要点】
1.左心衰的临床主要表现
(1)症状有劳力性呼吸困难,阵发性夜间呼吸困难,端坐呼吸,乏力,以及咳嗽,喘急,咯粉色泡沫痰等急性肺水肿表现。
(2)体征为左心室增大,心尖区舒张期奔马律,肺底音,胸水。
(3)X线提示心脏扩大、肺郁血。
2.右心衰的临床主要表现
(1)症状有腹胀,食欲下降,尿量少,夜尿多,下肢浮肿等。
(2)体征为心脏增大,以有心室为主者可伴心前区抬举性搏动,胸骨左缘听到舒张早期奔马律,两肺有湿性音,肝肿大,颈静脉充盈,肝一颈静脉返流征阳性。
(3)X线提示心影增大,上腔静脉增宽,右房及右室增大。
3.心功能分级
Ⅰ级心脏病患者体力活动不受限制(代偿期);
Ⅱ级较大活动时,患者出现症状(心衰Ⅰ度);
Ⅲ级轻度活动即有症状(心衰Ⅱ度);
Ⅳ级任何活动及休息时都有症状(心衰Ⅲ度)。

【辩证分型】
1.心肺气虚,血瘀痰阻症状:心悸,胸闷气短,动则加剧,咳嗽,咳吐白痰,或咯血痰,神疲乏力。舌黯红,苔薄,脉结代。
证候分析:心主血,肺主气,心肺气虚,气不行血,心脉瘀阻,则心悸,胸闷气短,唇甲紫绀;动则耗气.故活动后症状加剧;肺失宣降,痰饮阻肺,则咳嗽,咳吐白痰;血瘀肺络测咯血痰;子病及母,肺脾气虚测神疲乏力;舌黯红,苔薄滑,脉结代,均为心肺气虚,血瘀痰阻之征。
2.气阴两虚,心血内瘀症状:心悸怔忡,稍活动即加剧,神疲乏力,头晕,盗汗,颧红,心烦失眠。舌质偏红,脉结代或细数。
证候分析:气阴两虚,气不行血,阴不化血,心血内瘀,心失所养,则心悸怔忡,动则尤剧;气虚,则神疲乏力;血虚清宫失充,则头晕;阴虚内热,则盗汗、颧红;热扰心神,则心烦失眠。
3.心肾阳虚,血瘀饮停症状:心悸、胸闷、喘急,咳嗽、咳白泡沫痰,畏寒肢冷,腰酸尿少,面色苍白或青紫,全身水肿。舌黯淡,苔白,脉沉细或结代。
证候分析:心阳虚亏,心脉瘀阻,则心悸胸闷,面色青紫;肾阳虚衰,肾府失养,则腰酸;寒凝血脉,则畏寒肢冷;水饮内停,上凌心肺,则喘急、咳嗽、咳白泡沫痰;下停膀胱,气化不利测尿少;泛溢肌肤,则全身水肿;舌黯淡,苔白,脉沉细或结代,均为心肾阳虚,血瘀水泛之征。
4.阴阳俱虚,心阳欲脱症状:心悸憋喘,面色青灰,尿少肢肿,烦躁不安,张口抬肩,大汗淋漓,四肢厥冷。舌质淡晦,苔白或苔少,脉沉细欲绝。
证候分析:心肾阳虚,心血瘀闭,水饮内停,则见心悸憋喘,面色青灰,尿少肢肿;阳损及阴,阴阳大衰,阴不潜阳,阳气欲脱,则见烦躁不安,张口抬肩,大汗淋漓,四肢厥冷;舌质淡晦,苔白或苔少,脉沉细欲绝,均为阴阳俱虚,心阳欲脱之征。

【分型治疗】
1.心肺气虚,血瘀疾阻治则:补益心肺,活血化痰。
方药:养心汤加减。
党参15克黄芪20克炙甘草9克桂枝9克当归9克川书9克半夏9克茯苓15克随症加减:两颧黯红,唇甲紫纣者,加桃仁9克、红花9克、益母草15克,以加强活血化瘀;咳吐白痰,喘憋不得卧者,加葶苈子15克(包煎)、桑白皮15克,以泻肺化饮。
2.气阴两虚,心血内瘀治则:益气敛阴,活血养心。
方药:生脉饮合炙甘草汤加减。
党参15克麦冬15克五味子5克炙甘草9克桂枝9克生地12克酸枣仁15克丹参15克随症加减:阴虚内热,烦热盗汗、心悸明显者,加黄连3克、知母9克,以清虚热;伴足肿者,加黄芪15克、白术12克、防己15克,以健脾益气行水。
3.心肾阳虚,血瘀饮停治则:温补阳气,化瘀逐饮。
方药:真武汤合四物汤加减。
附片15克于姜5克桂枝9克白术15克茯苓15克当归 9克)I芍 9克泽兰 15克随症加减:神疲乏力者,加黄芪30克、党参15克,以补气;腹胀、纳少、恶心者,加大腹皮9克、陈皮9克、半夏9克,以健脾行气,消胀健胃。
4.阴阳俱虚,心阳欲脱治则:补气回阳,益阴固脱。
方药:参附龙牡汤。
红参5克附片15克炙甘草9克龙骨30克(先煎)牡蛎30克(先煎)麦冬15克五味子9克山茱萸15克随症加减:喘急哮鸣,不能平卧者,加黑锡丹6克,以镇纳浮阳。

【中成药】
1.济生肾气丸 每次6克,每日3次。
2.复方丹参滴丸 每次10粒,每日3次。

【简便方】
生晒参6克、附片9克、麦冬15克、红花6克,水煎服,每日饮服3次。适用于慢性心衰患者长期服用。

【其它疗法】
注射法:用生脉注射液20毫升,加人50%葡萄糖液20～40毫升中静注,每隔15～30分钟1次,连续3～5次,取效后,再以50～100毫升加入10%葡萄糖液250毫升中静滴。适用于心衰属心气不足,或心阳欲脱者。
针灸疗法:针刺心俞、内关、神门、三阴交等穴。
随症加减配穴,用补法。每日l～2次,1 周为1个疗程。
食疗法:羊肉250克、桂皮3克、黄芪50克、当归9克。将羊肉切块,炝锅煽炒后,再加入桂皮、黄芪、当归及水炖熟,最后加姜、酒、盐、味精等即成,分次服食。适用于慢性心衰阳气衰微,水气凌心者。

【注意事项】
1.慢性心力衰竭是多种器质性心脏病严重发展的结果,故应积极治疗各种原发病。
2.心衰合并感染时,应中西药结合,及时控制感染,纠正心律失常、电解质紊乱,及酸碱代谢谢失衡,以防止心衰加重。
3.注意休息,避免过劳,饮食宜营养清淡,低盐饮食,慎起居,防风寒,以避免各种诱发心衰的因素。