略论慢性肾炎的一体化治疗

慢性肾炎即慢性肾小球肾炎的简称,系指各种原因引起的不同病理类型的双侧肾小球弥漫性或局灶性炎症改变的一组原发性肾小球疾病的总称。是以蛋白尿、血尿、水肿、高血压及肾功能减退为基本临床特征,根据其临床表现,多属于中医“水肿、虚劳、腰痛、血尿”范畴。具有起病隐匿,病程冗长,病情发展缓慢,临床表现多样化等特点,治疗困难。我们在长期的临床实践和大量病案积累总结中,发现本病的一体化治疗即中西医药物治疗、饮食调控、摄生调养、心理调节等综合治疗,是提高临床疗效的最佳途径。

1 病因及发病机制

1.1 中医病因病机:慢性肾炎虽临床表现不尽相同,但就其疾病演变过程分析,均有其相同的病因病机特点。其病因有内外两端:①外邪侵袭是主要诱发因素,风、寒、湿、热、疮毒等外邪乘虚侵袭人体,内外相引,阻塞气机,障碍气化而发病。②脾肾虚弱是其发病基础,内因多为禀赋不足、饮食起居失调、七情过激、身劳过度和病后体虚等损伤人体正气,尤易损及肺、脾、肾三脏致阴阳失衡,功能失调而滋生水湿、热毒、瘀血等,成为慢性肾炎的发病基础。肺、脾、肾三脏功能失调,水湿热毒瘀血内阻,虚实互见,寒热错杂是本病的病机特点其病机多以正虚为主,或虚实并重。特点可概括为正虚邪实两个方面:其一,内脏虚损,阴阳失调是其病机重点。其二,水湿内停,瘀水互结是病机关键。
1.2 西医病因及发病机制:大多数慢性肾炎患者病因不清楚,少数慢性肾炎有急性肾炎病史。而大部分起病即属慢性肾炎,其发病机制也不尽相同。一般认为本病是免疫介导炎症病变与血流动力学、肾小管间质损伤等非免疫机制共同参与的结果。

2 诊断与鉴别

慢性肾炎临床表现多种多样,可轻可重或时轻时重,变异较大,但典型病例诊断不难,具有蛋白尿、血尿(相差显微镜检多见形态改变的红细胞)、高血压、水肿、肾功能不全等肾小球肾炎临床表现,病程持续1年以上,除外继发肾小球肾炎引起者应考虑本病。
在鉴别诊断上需与慢性肾盂肾炎、慢性肾间质肾炎、紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、遗传性肾炎、糖尿病性肾病、原发高血压性肾病相鉴别。

3 治疗

3.1 西医治疗:慢性肾炎的治疗应以防止或延缓肾功能进行性恶化,改善或缓解临床症状及防治严重并发症为主要目的,不以消除尿红细胞或轻微尿蛋白为目标,采用下列综合治疗。
3.1.1 控制钠盐、蛋白摄入:慢性肾炎急性发作,水肿或高血压者应限制食盐入量,每日以2—4g为宜。高度水肿者应控制在每日2g以下,咸鱼、各种咸菜均应忌用,待水肿消退后钠盐量再逐步增加。除有显著水肿外饮水量不应受到限制。血浆蛋白低而无氮质血症者应进高蛋白饮食,每日蛋白质应在60—80g或更高。出现氮质血症时应限制蛋白质摄入总量,每日40g以下,供给富含必需氨基酸的优质蛋白,总热量应在0.146kJ/kg体重左右,饮食中注意补充营养及维生素,水果及蔬菜不限量。
3.1.2 控制高血压:高血压是加速肾小球进行性损伤,促进肾功能恶化的主要因素。故有效控制血压可延缓肾功能恶化,常用降压药有ACEI、ARB II、钙通道阻滞剂、B受体阻滞剂等。
3.1.3 保证一定尿量和尿渗透浓度:一般慢性。肾炎氮质血症患者尿渗透浓度常<400 mosm/L。若每日尿量仅1L则不足以氮质的排出,故尿量应要求在1.5L或以上,可适当饮水、喝茶以及间断或连续的中药汤剂治疗,可以帮助患者增加适当的尿量,必要时可间断服用利尿剂。
3.1.4 抗凝治疗:抗凝和血小板解聚药物应用于有明确高凝状态和易致高凝的某些病理类型疾病,可能有延缓肾衰的发生和发展,保护肾脏结构和功能作用。
3.1.5 避免加重肾损害因素:避免感染、劳累、慎用或忌用肾毒性药物。
3.1.6 激素及细胞毒药物的作用:国内外对慢性肾炎是否应用激素及细胞毒药物尚无统一看法,一般不主张应用,如果有。肾病综合征表现或大量蛋白尿、病理类型为轻度系膜增殖性肾炎、微小病变型、肾功能正常者或轻度受损,肾脏体积正常,尿蛋白大于等于2.0 g/24小时者则可适当应用,无效者应逐步撤除。
3.2 中医治疗:慢性’肾炎病程长,在不同的阶段有不同的证候,再兼病邪传变,病情转化,常常比较复杂。但无论病情如何复杂,辨证是关键。根据其肺脾肾三脏功能失调,水湿热毒瘀血内阻,虚实互见,寒热错杂的病机特点,慢性。肾炎中医常见的治疗方法有:
3.2.1 益气固肾法:用于肺肾气虚,水湿内聚证,常用玉屏风散合防己黄芪汤加减。
3.2.2 温补脾肾法:用于脾肾阳虚,水湿泛溢证,常用济生。肾气汤、真武汤等加减。
3.2.3 滋养肾阴法:用于肝肾阴亏,水湿内停证,常用六味地黄汤、知柏地黄汤合猪苓汤加减。
3.2.4 气阴两补法:用于气阴两虚证,常用参芪地黄汤加减化裁。
3.2.5 阴阳双补法:用于阴阳两虚证,常用桂附地黄汤合龟鹿二仙胶加减。
3.2.6 清热解毒法:适用于慢性肾炎合并感染者,常用五味消毒饮合银翘散加减。
3.2.7 活血化瘀法:慢性肾炎病程较长,多数病人都有不同程度的瘀血征象,可在辨证论治的基础上选加丹参、泽兰、红花、益母草、水蛭等。
3.2.8 宣肺利水法:适用于慢性肾炎急性发作,体虚外受风邪,内舍于肺,肺失宣肃之风水相搏证,常用越婢加术汤加减。
慢性肾炎是正虚标实之证,单独脾肾阳虚很少见,多夹湿、热、瘀、毒。故临证要重视祛邪,我们在临床发现邪实病因在其发病中起很大作用,因而治疗中补虚的基础上加重祛邪的治疗,从而使体内某些病理过程受到抑制,而达到减少尿蛋白保护肾功能的目的。同时补益要平稳,在。肾功能正常阶段,以益气固表,健脾补肾为要,不可过于滋腻或温阳。少数阳虚者不宜用大热之品如附子、肉桂、鹿茸等,而宜用温而不燥之菟丝子、川断、仙灵脾等药。另外慢性肾炎之血尿多属气虚血瘀之证,治当益气养血、活血止血为宜,不可久投凉血止血之药,否则寒凉太过损伤阳气于病不利。

4 饮食与调护

在药物治疗的同时,对本病认真进行饮食调理,摄生调养,临床护理,心理治疗等对本病有良好的辅助治疗作用,具体注意以下几点:
4.1 调节饮食,辅用食疗,促进康复:合理正确地选择食物十分重要,一般来讲,有浮肿及高血压者,要忌盐或进低盐饮食。肾功能减退者,不可进高蛋白饮食。由于本病病程较长,辅助食疗普遍为常选之法。临床上,药疗辅食疗不失为一种积极有效的手段。我们在临床中根据患者病情不同,辨证施用药膳,对患者康复大有裨益。
4.2 观察病情,慎起居,合理服药:应细心观察病情,告戒病人慎起居,避风邪,注意锻炼身体,增强体质,注意劳逸结合,保暖防寒。指导患者按时服药(注意药物的剂量和使用时间),避免使用任何有。肾毒性的中西药,防止药物性肾病的发生。
4.3 调畅情志,树立信心,关怀体贴:慢性。肾炎病程较长,易反复发作,应做好卫生宣教,鼓励病人增强与疾病作斗争的信心,密切配合治疗,战胜疾病。促进患者早日康复。
4.4 做到二级预防:是指防止肾功能衰竭发生。
总之,慢性肾炎病程长,病根沉痼,临床差异大,其症状涉及面广,病机错综复杂,证候变化多端,且大多屡经中西医治疗,每呈虚实互见,寒热错杂,因此在治疗上不可偏执于中医或西医治疗,应当发挥各自优势,取其长避其短。中西医结合治疗,在药物治疗的同时要注重饮食调控、摄生调养、心理调节等综合治疗,才是提高临床疗效的最佳途径。