三焦新探述评

三焦为六腑之一是有文献根据的。《灵枢·营卫生会》篇指出:“上焦出于胃上口,并咽以上,贯膈而布胸中”,“中焦亦并胃中,出上焦之后”,“下焦者,别回肠,注于膀胱而渗入焉”,“上焦如雾,中焦如沤,下焦如渎”。该经文说明三焦是有形的。自《难经·三十八难》提出三焦“有名而无形”之后,历代医家围绕三焦之有形、无形、何形展开争论。孙思邈认为:“三焦者,有名无形,主五脏六腑,往返神道,周身灌体,可闻不可见。”而张景岳、唐容川、章太炎等则坚持《内经》的三焦有形之说。明朝以后,西方医学传入中国,不少医家将中医传统的藏象理论与西方解剖生理观点结合起来,对三焦提出许多假说,如“脂膜学说”、“胸腹腔学说”、“淋巴学说”、“消化系学说”、“神经学说”等。九十年代起,随着医学科学的发展,对三焦的研究多持中西医结合的观点,提出一些新的探说,如“体腔静脉血管学说”、“微循环系统学说”、“内分泌腺学说”和“受体学说”等假说,分别介绍于后。

1体腔静脉血管假说[1]

该假说认为三焦是以门静脉系为主的胸腹腔内部分静脉血管。

1.1从解剖上探讨三焦:鉴于古代解剖多以被处死刑的断头尸体为对象,该假说采用模拟考古法,通过对胸部大血管放血的屠宰牛及活体断头的麻醉狗的解剖观察,发现断头尸体静脉血管因管壁弹性低而郁积暗红色的血液,在胸腔内可清楚地观察到与心肺相连的蓝紫色的静脉血管,在腹腔可看到与肠、胃、胆囊、大网膜、肠系膜相连的静脉血管,门静脉尤其清晰。这些郁血的静脉排列在胸腔、腹腔和盆腔脏器表面,很显眼地形成一个整体。《内经》所说的三焦是指在当时特定解剖条件下直接观察到的胸腹腔内部分静脉血管,特别是门静脉系统。

1.2从生理上认识三焦:《内经》把三焦“行化物”的功能概括为“上焦如雾”,“中焦如沤”,“下焦如渎”,这与上述解剖学观察是一致的。上焦大致是解剖所见的肝静脉、下腔静脉和胸腔内部分静脉血管,其中含有营养物和水份,其向全身布散的情况如喷雾状。中焦是附着于胃肠道的门静脉分支及门静脉本身。《灵枢·营卫生会》篇云:“中焦亦并胃中,出上焦之后,此所受气者,泌糟粕,蒸津液,化其精微,上注于肺脉,乃化而为血。”下焦是指位于腹腔下部、盆腔上部的小肠和大肠上的门静脉分支。《灵枢·营卫生会》篇云:“下焦者,别回肠,注于膀胱而渗入焉。”

1.3从病理上认识三焦:《灵枢·五癃津液别》篇指出:“三焦不泻,津液不化,水谷并于肠胃之中,别于回肠,留于下焦,不得渗膀胱,则下焦胀,水溢为水胀。”这段经文与现代医学对门静脉高压引起腹水的描写有相似之处。

2微循环系统假说[2]

该假说认为三焦在形态、功能和病理上与微循环系统有相似之处。

2.1三焦和微循环在形态上一致:《金匮要略》指出:“腠者,是三焦通会元真之处,为血气所注。理者,是皮肤脏腑之文理也。”这说明腠理和三焦的关系,都是气血精微及元气输布灌注的通道和气化的场所。现代医学之微循环是全身循环的末梢通路,又是物质交换的场所,它自然包括血液、淋巴液、组织液在微血管、毛细血管、组织间隙内的循环。由此可见中医学的三焦与现代医学的微循环在形态上的一致性。

2.2三焦和微循环在功能上相似:三焦具有“传物”和“化物”的功能,一方面三焦总司人体气机,另一方面它又是水液运行的通道,新陈代谢谢、生化不息全赖于此。微循环直接参与细胞、组织的物质交换,一方面它是保证营养物质输送和维持组织细胞新陈代谢谢的唯一通道,另一方面,微血管的自律运动起到“第二心脏”的作用,成为血液循环的动力之一。可见三焦和微循环都具有向组织细胞输送物质并在组织细胞间进行物质交换的功能,即“传物”和“化物。”

2.3从三焦病理看微循环障碍:三焦的分布外则腠理,内则脏腑经络。无论是外邪或内伤引起的疾病,都会损伤三焦膜的通透作用及腠的传输功能,出现卫气营血气化动态的障碍。与其十分相似的是,微循环对各种致病因素都十分敏感,局部或全身性微循环障碍是各种疾病的病理基础。《伤寒论》的小柴胡汤疏理三焦气机,既能治气,又能治水治血,在临床上被广泛应用。张仲景称该方有“上焦得通,津液得下,胃气因和”的作用。这一机制用现代医学的观点来分析就是改善微循环,促进组织细胞新陈代谢谢,从而达到异病同治的功效。

3内分泌系统假说[3]

该假说把三焦与内分泌两者从形态、生理、病理、临床诸方面进行类比和论证,认为三焦是广泛存在于人体内并有复杂功能的一个有形实体,与内分泌系统有着惊人的相似。

3.1在形态上三焦和内分泌腺的吻合性:根据《灵枢·营卫生会》、《五味论》、《本输》等篇的记载,三焦存在于胸腹之中,又可在胃和腹腔中发挥其“济泌别汁”的作用,“咸入而走血”,是在人体体腔内,脏腑外广泛分布,并与多个相应脏器发生联系的一个实体系统。内分泌腺分布在人体许多脏器上,如丘脑和下丘脑被大脑包裹,甲状腺和甲状旁腺依附在气管上,胸腺藏在两肺之间,胰岛居于胰腺之中,肾上腺横在两肾之上,大量分泌细胞排列在肠胃道粘膜内。这些脏器都可归属于三焦的范围。

3.2生理功能的相似:三焦运化水谷精微、通调全身水液和主持人体气化,这与内分泌腺的生理功能十分相似,如肠胃道粘膜的内分泌细胞产生和释放多种肽类激素,影响胃肠道消化液的分泌和平滑肌的活动。肾脏的内分泌腺通过肾素增加肾小管对钠和水的重吸收;通过激肽释放酶增加肾小球滤过率,增加利尿及排钠,从而平衡和调节体液,这与《素问·灵兰秘典》的“三焦者,决渎之官,水道出焉”的经义是一致的。

3.3临床上三焦与内分泌的共同性:《灵枢·五癃津液别》篇曰:“三焦不泻,津液不化,……为水胀”。胰腺疾病引起的水和电解质紊乱,症见腹痛腹胀、小便不利、呕吐等症,相似于中焦不利之证;消渴病引起的水液代谢谢紊乱,症见多饮、多食、多尿都可归因于三焦功能失调引起的“决渎失职”。

4受体假说[4]

该假说认为,《难经》提出三焦有名无形是因受历史条件限制而得出的不全面的结论。随着科学技术的发展,人类的微观认识已达到分子水平。通过对比分析,发现受体在形态、功能和分布方面与历代对三焦的描述有相似之处。

4.1分布上的共同点:受体存在于细胞膜上或细胞浆内,是与内源性配体或药物结合并传递信息引起效应的细胞成分,在全身无处不有,分布于各组织、器官等细胞中;而三焦遍布脏腑经络、皮肉筋骨、表里内外,在全身也无处不有。《难经·六十六难》说:“三焦者,原气之别使也,主通行三气,经历五脏六腑。”因此,受体与三焦都是广泛存在于体内的一种物质。

4.2功能活动上的吻合:三焦主持全身气化。气的升降出入即“三焦气化”,是体内精微物质基本的运动形式。受体学说认为,体内各种内源性配体如递质、激素等,都是参与全身物质代谢谢和能量代谢谢的精微物质。受体与这些配体间的生化反应伴随着物质代谢谢和能量代谢谢,这一过程就相当于中医学的“气化”。三焦通调水道、平衡水液的功能,可从受体与其内源性配体之间的反应过程得到解释,如:抗利尿激素与其受体结合可促进远曲小管和集合管对水的重吸收,以维持体液渗透压的相对稳定;心钠素与其受体结合具有利尿排钠的作用。

4.3病理变化上的类同:三焦气机不利是形成癥积的重要原因(部分癥积相当于现代医学所称的肿瘤)。这与受体功能结构改变与内分泌循环的作用形成肿瘤有一定的类同性。近年来有研究报道部分胃肠道恶性肿瘤上有多种激素或生长因子的受体。某些因子和受体与癌基因表达产物在结构和功能上具有相似性,这方面的异常改变可能是导致正常有丝分裂信号改变,引起细胞恶性增生致癌变的启动点。

5综合评述

古人对脏腑的命名绝非随心所欲,向壁虚构,而是根据“所见于外,可阅者也”的复杂的生理病理现象,结合粗略的解剖知识而定的。藏象理论的形态部分多以实际观察为基础,而涉及到功能,则常结合基础理论和临证经验进行推断。用模拟考古法实验提出“三焦是指以门静脉为主的腹腔内部分静脉血管”的观点,看来比较符合当时的实际情况。《内经》成书于两千多年前的汉代,就当时的科技水平,不可能发现内分泌腺和微循环血管网,更不可能认识受体。

三焦功能很多,关系到水谷精微的消化、输布与排泄。这些复杂的综合功能单靠部分“静脉血管”是不可能完成的。这就是三焦形态与功能的分离或不对应性。类似情况也见于其他脏腑,如心和脾的实体器官都很小,但前者有主血脉、藏神等功能,后者有主运化、主统血等功能。上述四种假说中,“体腔静脉血管假说”可归入“三焦有形”之范畴,而“微循环系统假说”、“内分泌系统假说”和“受体假说”似可归入’三焦无形”之范畴。三焦的有形无形之争,实际上是强调三焦形态还是强调三焦功能的争论。《难经》提出“三焦有名而无形”,不是否定三焦的存在,而是扩大和深化了对三焦功能的研究。

在三焦气化过程中,上述四种假说都得到应用,它们之间并不互相排斥,而是相辅相成,有协同作用。“上焦如雾”、“中焦如沤”、“下焦如渎”是一个多因素参与的过程。

三焦气化的第一步在中焦。《素问·经脉别论》云:“饮入于胃,游溢精气。”《灵枢·决气》篇云:“中焦受气,取汁,变化而赤,是谓血。”这一过程有循环系统的动静脉、微循环系统的毛细血管网、内分泌系统的内分泌腺和神经系统的神经介质和受体的参与,其作用是综合性的。胃肠粘膜的分泌细胞产生和释放多种肽类激素调节胃肠道消化液的分泌和平滑肌的活动,交感神经和副交感神经分别释放去甲肾上腺素及胆碱,通过介质和受体的传递,抑制或兴奋胃肠运动。在综合作用下,食物在消化道中被消化吸收,然后经微循环的毛细血管网进入门静脉,再进入肺循环和体循环,体现中焦对营养物质的转化作用,故称“中焦如沤”。

三焦气化的第二步在上焦。《素问·经脉别论》云:“脾气散精,上归于肺。”《灵枢·决气》篇云:“上焦开发,宣五谷味,熏肤、充身、泽毛,若雾露之溉。”在这个过程中,作为输送精微物质的通道,动静脉和毛细血管是必不可少的,内分泌激素对呼吸、循环和血糖等调节也起重要的作用。微循环直接参与细胞、组织的物质交换。通过呼吸系统的吐故纳新,含氧血带着肠胃吸收来的营养物质输送到全身,故称“上焦如雾”。

三焦气化的第三步在下焦。《灵枢·营卫生会》篇指出:“下焦者,别回肠,注于膀胱而渗入焉。”循环系统送血液到肾脏,在微循环作用下经肾小球过滤,生成尿液。内分泌系统通过肾素调整肾小管对水钠的重吸收,并通过激肽释放酶调节肾小球过滤率。支配肾脏的交感神经冲动增加时,肾血管收缩,肾血流量减少,肾小球滤过率降低,而副交感神经冲动增加时,肾血管舒张,肾血流增加,肾小球滤过率升高。循环血液经过肾脏过滤,将代谢谢产物和多余的水分变成尿液,输入膀胱,故称“下焦如渎”。

对三焦实质的研究,历代医家众说纷纭,成为中医学术上的一大悬题。近年来结合现代医学知识,从体腔静脉血管、微循环系统、内分泌系统和受体学说等方面去研究三焦实质,并结合形态、生理、病理变化进行分析对比,对三焦研究进一步深化。尽管观点不同,但都从不同的侧面探索真理。《难经》提出三焦“有名而无形”后,三焦并没有因此而消失,反而逐步演变为具有多种功能、多种概念的系统单位,从几个方面发展完善了中医脏腑学说、病机学说,直至临床诊疗,成为中医基础理论不可分割的组成部分。三焦之争促进了中医学术的发展。

参考文献

[1]钱秉强.《内经》三焦新探.新中医,1989,(3):12.

[2]封银曼.试论三焦的微循环实质.河南中医,1993,(3):102.

[3]吴逸民.试论三焦与内分泌系统的相似性.辽宁中医杂志,1990,(10):1.

[4]陈享平.“三焦-受体说”之我见.黑龙江中医药,1997,(4):52.