慢性丙型肝炎的病机证治探析

丙型病毒性肝炎(简称“丙肝”)是一种全球性传染病,我国属高发区,本病隐袭性大,慢性率高,硬化率高,癌变率高,迄今尚无特效药物。近年来中医辨治本病的报道日益增多,出现可喜的苗子。兹就笔者的学习和临床体会,试析慢性丙肝的病机证治。

1毒由脉而入,病由里而出。

丙肝就其具有传染性,急性期可有发热、发黄等症候来说,当属中医学中的温病黄疸范畴,慢性丙肝病例的胁痛率出现较高,亦可属胁痛范畴。自1989年以来,业已证实丙肝系由丙型肝炎病毒(HCV)引起,病因主要是“毒”。其主要传染途径是输血或使用生物制品,亦即通过血脉迳入血分,直抵肝脏,在肝内复制,致使肝细胞肿胀、皱缩、核浓缩,损伤肝功能,还常发生胆管损伤病变,脂肪变,进而导致胃肠消化吸收功能减退、障碍。临床表现轻者可无明显症状,稍重者可有胁痛、胁胀、食欲减退、乏力、恶心呕吐、口干口苦、小便黄赤,甚者可见衄血、黄疸、肝脾肿大。由于邪毒直中肝脏血分,伤及肝体,肝失疏泄和藏血之用,进而肝病传脾,脾失健运,邪由脏传腑,胆胃受之,遂致内生之邪丛生,常见的有气滞湿阻,蕴郁化热,湿热互结,郁蒸发黄,伤及阳络而为衄,邪搏血分而为瘀,瘀毒互结,乃成症瘕积块而为胀病之根。总之,丙肝的病因病机特点是毒由脉而入,病由里而出,由脏及腑,由血及气。

2正因毒而虚,毒因虚而踞。

丙肝病毒一旦侵入肝脏,经过复制,毒力增强,无论正气强弱都可发病,只是症状轻重不同而已。有研究证明,在所者HCV感染者中,不存在真正健康的无症状的HCV携带者,通常均有不同程度的慢性病变。由于邪毒深踞,持续地隐袭肝细胞,损伤机体免疫力和肝功能,正气渐虚,病情渐加,有相当一部分慢性丙肝患者,在相当长的病程期内,症状轻微,或仅有不耐劳累,食欲不佳等症状,也有许多病例自觉无不适,能坚持日常工作、学习和生活,这是慢性丙肝的隐袭性。若是正气虚者,感染HCV之后,则虚而益虚,其症状较为明显,易成慢活肝、肝硬化。机体正气受邪毒的暗耗亏损而愈虚,邪毒因正气虚而久踞不解,遂致病程迁延日久,或反复肝炎活动,形成慢迁肝、慢活肝。隐袭性慢性化是丙肝的临床特点之一,有报道认为急性丙肝的慢性化率为50%～70%,有的报道慢性化率可高达93.3%。而且慢性丙肝的自愈性极小甚至不可能,不象慢性乙肝那样,每年有10%的病人能自然缓解或痊愈。丙肝的病机过程中,每多正气因邪毒的顽踞暗耗而致虚,邪毒则因正虚而久踞,瘀毒搏结,肝脾损伤,湿热内生,气血耗损,缠绵难已。这是慢性丙肝的邪正矛盾病机特点。

3治血分为本,辨证型论治。

笔者根据上述慢性丙肝的病机特点,拟定治疗方案,当以治血分为本,解毒散血。清利湿热,疏肝护脾,调和阴阳,扶正祛邪,疗程足够,缓缓图治。

丙肝发病从血分始,病程中始终与血分相关,又常涉及气分,因此治疗务须抓住肝脏血分这一根本环节,采取清解血分,凉血散血,血清则气宁。药选赤芍、丹皮、虎杖、败酱草、水牛角、茜草、丹参、生地、草地木等;如血病及气,气滞胁胀胁痛者加柴胡、郁金、八月扎、白蒺藜等;气逆而呕吐嗳气者加半夏、陈皮、竹茹、枳壳等;湿热内蕴者加茵陈、土茯苓、焦山栀、田基黄、黄芩、鸡骨草等;中焦不运者加谷芽、麦芽、山楂、六曲等;湿阻气分者加藿香、佩兰、米仁、泽泻、猪苓、车前等。总之,以治血分为本,兼理气分之邪,辨其证型,分别施治。

3.1阴虚瘀毒型症见口干,盗汗,衄血,小便黄,大便干少,苔少,舌红,脉细数。治宜凉血解毒,养阴舒肝,方用犀角地黄汤合一贯煎加减。

病例一:沈×,男,11岁,1993年注射“丙球”而得丙肝。刻下口干乏力,有时鼻衄,夜间盗汗,有时发热,纳谷不振,大便不畅,小便时黄,舌红少苔,脉细带数,ALT200U,γ-GT35U/L,ALP89U/L,HCV-RNA(PCR法)阳性,抗HCV阳性。诊断:慢性丙型病毒性肝炎活动期,证属阴虚瘀毒型,治拟凉血解毒排邪,养阴舒肝护脾。主方:生地15g,水牛角30g,赤芍20g,丹皮10g,枸杞子10g,鸡骨草15g,败酱草30g,黄芩15g,制军6g,旱莲草15g,平地木30g,生甘草5g,生麦芽15g,淮山药12g。服药一月,热平衄止,汗罢,二便清调。复查肝功能:ALT<40U,续以上方加减续服,随访一年余,证情稳定,肝功能均正常,复测HCV-RNA转阴。

3.2瘀毒湿热型症见胁痛腹胀,口干口苦,小便黄,目黄,鼻衄,便秘,苔黄腻,舌暗红,脉弦滑,治宜解毒散血,清利湿热。方用茵陈汤合柴芩煎加减。

病例二:许××,女,25岁,1994年因先天性心脏病术中输血而感染丙肝。ALT400U,HCV-RNA(PCR法)阳性。经治缓解出院。5个月后二度复发,ALT240U,总胆红质20Umol/L,γ-GT90U/L,转来中医科治疗。证见胁胀隐痛,小便黄,口苦而干,少饮,乏力,便秘,时有鼻衄,目微黄,苔腻,舌连尖红,舌下见重舌,色暗红,脉弦细而滑,证属瘀毒湿热上壅。治拟解毒散血,清利湿热,导邪下出。主方:茵陈15g,柴胡10g,黄芩15g,焦山栀10g,制军10g,车前子15g,木通5g,田基黄15g,泽泻15g,广郁金10g,赤芍30g,丹皮10g,败酱草30g,枳壳10g,麦芽15g。服药1月,衄止,黄退,二便通利,复查ALT降到52U,上方加减续服2月,ALT<40U,随访2年,诸症悉解,复工后半年复查肝功能仍保持正常,GCV-RNA(PCR)阴性。

3.3气滞湿阻型症见胁胀胁痛,腹胀纳少,嗳气呕吐,乏力,苔白腻,舌淡红,脉弦,治宜解毒疏肝理气,运脾化湿和胃,方用柴胡疏肝散合平胃散加减。

病例三:陈××,女,25岁,1993年因患急性坏死性胰腺炎施胰体尾及脾脏切除手术,术中输血。出院后腹胀腹痛反复发作,伴呕吐,嗳气,便秘,检肝功能均见ALT明显升高。症见腹胀阵痛以右上腹为明显,纳谷不振,便秘,溲黄,恶心呕吐阵发,嗳气。色暗红,苔白腻,脉弦细。查肝功能:ALT128U,ASTP7U,ALP75U/L,γ-GT66U/L,HCV-RNA(PCR法)阳性,抗HCV-IgM阳性,HBV标志均阴性。诊断:慢性丙肝,证属瘀毒互结,由血及气,气滞湿阻,气机滞逆。治拟解毒化瘀,疏肝理气,运脾健胃化湿。主方:柴胡10g,黄芩15g,广郁金10g,八月扎15g,蛇舌草30g,厚朴10g,赤芍30g,陈皮9g,麦芽15g。服药1月,大便通畅,腹胀痛解,苔腻渐化,复查肝功能:ALT61U、BIL18Umol/L,续服2个月,肝功能恢复正常,证情稳定,继续前方加减,随访观察。