应用升清降浊法治疗慢性充血性心力衰竭的经验

笔者长期从事心血管疾病研究,经临床观察发现慢性充血性心力衰竭(CHF)多为气机升降失常,清浊升降失司,瘀阻心脉,水气凌心,发为心悸、心痹、喘证、饮证、水肿等。目前治疗CHF方法颇多,却忽视了清浊升降失常乃其病理基础。“心居上焦清阳之位,诸阳受气于胸中” ,CHF患者临床表现为心中阳气“虚而陷”,加之其常服强心药物如洋地黄类药而使脾胃受损,水液运化失常;气机升降失调,瘀滞内生,浊阴不降,常诱发或加重心衰。临证以升清降浊治疗CHF患者常收良效。现将应用体会总结如下。

1 升清降浊法的临床意义

气机升降出入正常维持着人体内外环境动态平衡,升降运动是脏腑的特性。《紊问·六微旨大论》云: “气之升降,天地之更用也。”天气下降,气流于地,地气上升,气腾于天,说明升降运动是事物发生变化的根源。中医学理论中将气机升降置于极为重要的地位, “死生之机,升降而已”、“升降息则气立孤危。”并且将其与各脏器的功能活动、精微物质的输布、能量的代谢谢等紧密结合在一起。气机调畅则可维持“清阳出上窍,浊阴出下窍;清阳发腠理,浊阴走五脏;清阳实四肢,浊阴归六腑”的人体正常生理功能,使心有所养,腠理固密,湿浊渗泄,下窍通利,脏腑调和。至肝之升发。肺之肃降,心火下降,。肾水上升等,无不借助脾胃中运之转输。气机升降不顺其常,可致脏腑间升降紊乱,从而出现症状错综复杂、病机虚实夹杂、清浊相干的状态。

2 升降失常是慢性充血性心力衰竭主要病机

CHF主要由于心病迁延日久,或先天不足、外邪入侵、情志内伤及年老体衰等,造成心之气血阴阳受损,脏腑功能失调,血脉通行受阻,水湿、痰湿、瘀血等邪久留不祛,浊邪内生。此外,情志、劳倦、饮食不节、妊娠、分娩等,皆可加重气血、阴阳、脏腑功能的失调而致心的损害,正虚邪实贯穿于本病的始终。正虚可见气血阴阳以及脏腑的虚损;邪实则有水湿、痰浊、瘀血等病理产物。在其病变过程中,无论因虚起源,还是因实所致,或虚实错杂而成,均离不开脏腑气机运行障碍、气机升降失常这一基本病机变化。从CHF常见临床症状看,如气短乏力、头晕、心慌、贫血、消瘦等,均为清气不 ’升的表现,痛有定处、恶心呕吐、水肿、大便不调或尿少等则 :为浊邪不降。3 升清降浊治疗慢性充血性心力衰竭

3.1 升清主要治法

;3.1.1 升补中气 《四圣心源·劳伤解》日: “诸般上逆、下陷、左瘀、右滞四维之病变,悉归居中气升降乖违。俾中气得运,枢轴运转,脾陷复升,胃逆复降,胃降则心肺也降,神 j气因之而下趋;脾升则肝。肾也升,精血因之而上达。四维之病,涣然冰释。”脾胃为气机升降枢纽,脾主升清,胃主通降, 《脾胃论》日: “盖胃为水谷之海,饮食入胃,而精气先 }输脾归肺,上行春夏之令,以滋养周身,乃清气在天者也;升已而下输膀胱,行秋冬之令,为传化糟粕,转味而出,乃浊阴在地者也。”五脏之中,心属火,脾属土,心脾乃母子关系,在心衰的病变中,脾与心关系密切。补脾胃之气,升阳明之气,使脾胃健,纳运旺,升降调,元气充,常选用苍术、白术、五爪龙、法半夏健胃运脾;选用升麻、葛根、川芎、荷叶以升发清阳。
3.1.2 培补宗气宗气为脾胃所化生之水谷精微与肺之清气结合而积于胸中者,具有“走息道而行呼吸,贯心脉而行气血”功能,与心脉关系极为密切。宗气下陷,不能司呼吸,故 j喘息、呼吸困难;宗气贯心脉而行气血,宗气既陷则清阳不升,胸阳不能温通血脉而胸中窒闷甚或胸痛;宗气下陷,无力鼓动则心悸,脉细弱而迟或促而结、代。张锡纯描述宗气下陷: “呼吸困难,气短不足以息,甚或喘息感,胸闷憋气,心悸怔忡,或六脉不全或三五不调等”,与充血性心力衰竭表现甚为相似。宗气下陷是宗气虚进一步发展,宗气下陷包括了“虚”和“陷”两个层面,治疗时“补”、“升”兼施,才能使宗气充 .足,单以温阳疗效不甚理想,常选用升补清阳之黄芪、川芎、柴胡等,并辅以附子、淫羊藿以少火生气疗效较佳。久病者。肾阳虚明显应以温运肾阳为主,但也要伍以益气升阳之品。
3.1.3 温固肾元心。肾为水火之脏,通过气机升降而上下交通。心病日久损及肾,。肾阳不得温煦于上,心阳不振,水液不行而浊阴内困,发为胸痹、水肿。如《景岳全书》云: “心本乎肾,所以上不宁者,未有不由乎下,心气虚者,未有不因乎精” 。肾元不足,阳气不能温煦于上,阳气下陷,不能积于胸中,而觉“心冷、背紧、恶寒” 、“气短不足以息,有似乎喘,⋯⋯或满闷怔忡” 。常选用山茱萸、仙茅、淫羊藿、熟附子并伍以少量升阳之品。
3.2 降浊主要治法调畅肠腑,以通为要,心衰者气阳不足,血行无力,全身各系统均可表现为瘀血状态,肠道血液循环障碍,常见大便秘结、艰涩不畅,年老者肝肾之阴亏虚,或因心衰久用温阳利水之品,损及阴液,血虚津少,肠腑失濡,亦可引起便秘;腑气不通,肺气不降,水液代谢谢失常,体内液体潴留又可加重心衰。因此,调畅肠腑在治疗心衰过程中相当重要。常选用桃仁、红花、当归、决明子润肠通便,益母草、茯苓皮通便。如喘促、不能平卧、水肿、紫绀、大便不通、小便短少甚至胸腹腔积液等标实证为主时,当急则治其标,以降泄浊邪为主,欲降先升,即在大剂活血、利水、通腑药中伍以温补升提、宣发之品,选用葶苈子、泽泻、猪苓、茯苓皮、水蛭、蒲黄、丹参、大黄等,配以升发清阳之麻黄附子细辛汤;缓则治其本, “气行则血行,气止则血止”,气不足则血不濡,气不升则血不随,故治法宜升补正气为主,活血化瘀、利水泄浊不宜过度,过之则更伤正气,故宜缓图之。选用牛膝、磁石、决明子、生龙骨、生牡蛎平肝阳之亢,丹参、三七、山楂活血通脉。胸痛较甚者加降香,血瘀明显者加水蛭,二者均中病即止,不宜久服。
3.3 升降气机,以平为期升清降浊,需靠各脏腑间气机运动的相互协调,升降相因,互为其用,只有气机条达通畅,脏腑功能正常,机体物质代谢谢和能量转换保持动态平衡,抗邪能力才能增强,而缓解心衰症状。

4 升降相佐常用方药

4.1 常用对药 葛根合降香,常用于胸前区闷痛不适者;桔梗合枳壳,用于升降三焦气机;炙麻黄合葶苈子,用于喘息较甚,短气不得卧者;麦芽合生龙骨、生牡蛎,用于伴有肝阳上亢者;荷叶合山楂,用于痰浊较甚者;炙麻黄合益母草,用于小便不利,水饮内停者。
4.2 常用方荆 常选用血府逐瘀汤、温胆汤、补中益气汤加减,以升清降浊。血府逐瘀汤之当归、生地黄、桃仁补血活血,理气润肠;红花、赤芍、川芎活血理气;桔梗、柴胡、枳壳调畅三焦气机;牛膝引药下行。温胆汤之法半夏、竹茹降气化痰;枳实、陈皮理气宽肠;茯苓健脾渗湿,利小便以实大便。补中益气汤之人参、白术、茯苓健脾;重用黄芪补气升阳;当归养血和营;以少量升麻、柴胡升阳举陷;陈皮理气和胃。