略论三阳病经腑证

《伤寒论》的三阳病证中,后人只将太阳、阳明病分为有经证、腑证,而少阳病则还未分之。本文在此试以脏腑、经络、气化、部位等来分析已知的太阳、阳明病之经、腑证,讨论其划分方法,进而重点探讨少阳病的经、腑证。

1太阳病经腑证

太阳病经证以恶寒发热,头项强痛,身痛腰痛,脉浮为主症。因太阳经脉自头下项,挟脊抵腰,风寒外袭其经,致经气不利,故有头项强痛,身痛腰痛,此为太阳“经络”受邪为病;太阳统摄营卫,主一身之表,而固护于外。风寒之邪,外束肌表,营卫不能温分肉,故见恶寒。经气与之抗争,则发热,脉浮,此主要是太阳“经气”为病。故太阳经证主要是“经络”和“经气”为病,而以足太阳膀胱经为主,邪在经络肌表。

太阳腑证分为蓄水证和蓄血证。蓄水证以小便不利,微热消渴,脉浮数为主。膀胱主藏津液,化气利水。邪犯其腑,致膀胱气化不利,津液无以输布,下有小便不利,上则消渴欲饮,病在足太阳膀胱气分,是膀胱受邪,功能失常所致。蓄血证以少腹急结,其人如狂,小便自利,脉微而沉或沉结等。此为邪犯下焦,下焦乃少腹膀胱所在。血热虽结于少腹,然而未影响膀胱气化功能,故小便通利。血热结于下,则少腹急结,甚至硬痛。心主血,血热则心神不安或如狂。脉沉主里。此邪在少腹膀胱部位,病在血分。故可知其腑证是以膀胱或少腹之膀胱部位病理变化为主,病位偏里。

2阳明病经腑证

阳明经证,则以壮热,大汗出,大烦渴,脉洪大为主症。因阳明属胃肠之燥土,主阳气用事,以津液为本,并为多气多血之经,故抗病力强大。邪入阳明,邪正剧争,是病势亢盛的极期阶段。由于体内阳热极盛,里热向外熏蒸,故见壮热大汗,内热外蒸,阳明经气抗邪有力,则脉洪大,热扰心神则心烦,热灼津液则大烦渴。总之阳明经证是以里热向外熏蒸,为无形之热邪,是阳明“经气”的病理、生理反映,病在足阳明经,病热在外。

腑证以日晡潮热,腹满疼痛拒按,不大便或热结旁流,心烦或烦燥谵语甚则目不识人,循衣摸床,惕而不安,脉沉实等为主症。此为燥热之邪与肠中糟粕相搏结而成燥屎,浊热上扰则心烦或烦躁谵语,甚至有目不识人,循衣摸床等神志异常改变。燥屎内结不下,故腹满疼痛拒按,不大便或热结旁流,此为有形之燥屎结于肠中,以大肠传导功能失常之病变为主,病在手阳明大肠经。

综上可看出,凡以“经络”、“经气”为病理变化而病位又相对偏表为主的病证,为“经证”;而病理变化涉及到“腑”以及所属“腑”的部位,病位又以里证为主的病证,为“腑”证。

3少阳病经腑证

依据以上分析结果,也可把少阳病分为少阳经证和少阳腑证来讨论。少阳经分为手少阳三焦经和足少阳胆经。三焦主决渎而通调水道;胆则内藏精汁,味苦色黄。观少阳病篇中,有小柴胡汤证、柴胡桂枝汤证、大柴胡汤证、柴胡加芒硝汤证、黄芩汤证、柴胡桂枝干姜汤证、柴胡加龙骨牡蛎汤证等。在《伤寒论》里与胆有关的汤证还有茵陈蒿汤证、栀子柏皮汤证、麻黄连翘赤小豆汤证。在这些方证中,笔者认为小柴胡汤证当是少阳经证,柴胡桂枝干姜汤证则应为少阳腑证。

少阳经证:小柴胡汤证是以口苦,咽干,目眩,往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食为主。邪犯少阳之经,胆火循经上炎,灼伤津液,故见口苦咽干;少阳胆热犯胃,故默默不欲饮食,喜呕;病位在半表半里,正邪分争,正(经气)胜则热,邪胜则寒,故见往来寒热。此是足少阳胆经之经气的生理、病理反映。足少阳之脉,起于目外眦,上头角,下耳后,邪热循经上犯,故头目昏眩。胆之经脉,循行两胁,邪犯其地,则见胸胁苦满。手少阳散络心包,受其影响则心烦。此又为少阳经络之病。上述可了解到:其病变是以足少阳胆经的“经络”、“经气”为主,故小柴胡汤证可看作“少阳经证”。

少阳腑证:柴胡桂枝干姜汤证是以胸胁满微结,小便不利,往来寒热,心烦,渴而不呕,但头汗出为主症。邪入三焦,因之壅滞,失其决渎之职,故使水饮停留,而有小便不利,邪结于胸则胸胁满微结;水饮停蓄,气不化津,故口渴;病在手少阳三焦,尚未涉及胃腑,故不呕;但头汗出是三焦气机不畅,阳气不能宣发,郁而上蒸所致。从上可知,此是手少阳三焦腑之病变为主,病位较小柴胡汤证相对而言较深,因而柴胡桂枝干姜汤证可列为“少阳腑症”。

在少阳病篇的其他方证中:第147条“太阳与少阳并病,头项强痛,或眩冒,时如结胸,心下痞革更者,……”;第176条“太阳少阳并病,心下革更,颈项强而眩者,……”;第151条“伤寒六七日,发热,微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之”,从上证述中可知是太阳与少阳并病。第106、107、170条的大柴胡汤证和柴胡加芒硝汤证,从组方用药上可看出是少阳病不解,邪气兼入阳明胃腑化燥成实之证。第110条“伤寒八九日,下之,胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之”,虽然本条有小便不利之三焦腑病之症状,是由热伤津液所致,而且无往来寒热,心烦喜呕,口苦咽干,目眩等症,因此,其少阳病症状不明显,再有其主症、主治皆以烦惊、谵语为主,为少阳病热扰心神,邪气弥漫,虚实互见之证治,病在肝胆心。第177条“太阳与少阳合病,自下利者,与黄芩汤;若呕者,黄芩加半夏生姜汤主之”,属少阳病,邪迫阳明下利或呕之汤证。因此它们都属于少阳病兼证的范畴。至于其他篇中有茵陈蒿汤证、栀子柏皮汤证、麻黄连翘赤小豆汤证,似乎可以认为是三焦湿热之证,但没有少阳病证半表半里的特点,再者张仲景把它已列入阳明病篇中,并有“阳明病……”,“伤寒七八日……”冠之于首。故还是属阳明湿热之证中为妥。

总之,划分经、腑证的方法,应从脏腑(及所属部位)、经络、气化的生理、病理来分析。凡是以经络、气化功能失常为主的,而病位又偏表之证,属经证;而以腑(及所属腑的部位)的功能失常为主的,病位又相对偏里的,为腑证。据此可把少阳病的小柴胡汤证列为少阳经证;柴胡桂枝干姜汤证列为少阳腑证。从而使三阳病证的经、腑之证的划分得到统一、完整。

注:本文所引条文,均出自成都中医学院主编的《伤寒论讲义》(1964年版)。