温病“伏寒化温”的“伏气学说”质疑再探(王开俊)

温病“伏寒化温”的“伏气学说”质疑再探(王开俊)
本人随感录《温病“伏寒化温”的“伏气学说”质疑初探》在百草居上发贴,引发了很大的争议,有赞同,有反对。反对者其实还没有从根本上读懂内经经文的意旨,还没有真正醒悟“伏气”、“伏邪”的本质内涵,更没有真正理解温病“伏寒化温”的错误根源。因此,再发此贴,以就教于中医界专家学者。
有关温病的致病因素,首先被提及的是寒邪,认为冬寒内伏化热,过时而发病,其发于夏至前为温病,发于夏至后为暑病。源自于王叔和《伤寒序例》:“中而即病,不即病者,寒毒藏于肌肤,至春变为温病,至夏变为暑病”,后世医家盲从迷信,并且错误地理解了内经经文意旨,从而形成了伏气、伏邪学说,可以说,伏寒化温说是后世伏邪学说的滥觞。其次是时行之气,即非时之气,认为气候异常,火热之气亢盛,温病易于发生与流行。再次是厉气、乖戾之气。此外,还指出“毒气”是导致温病的因素。本文只论述第一种因素—-“伏寒化温”的邪说歪理和本质内涵,也即是对伏气温病进行辨析。
一、伏气学说的本源及虚妄辨析
凡是赞同伏气温病说的医家,无不推源于《内经》。认为“冬伤于寒,春必病温”、“冬伤于寒,春生瘅热”,是指冬季感受寒邪,伏藏体内,至春季发为温病。这就是他们所谓《内经》的“伏寒化温”说。这是对内经经文的误读、误解。其实,《内经》何尝有“伏寒化温”说呢?只要贯穿前后文意,细细推敲《内经》原文旨意,就会发现这种结论是错误的、虚妄的,至少是不妥当的、可商榷的。
《内经•生气通天论》说:“因于露风,乃生寒热。是以春伤于风,邪气流连乃为洞泄;……冬伤于寒,春必病温。四时之气,更伤五脏。” 王叔和将“冬伤于寒,春必病温”二句经文的“冬寒”的“寒”字,认为是“风寒”的“寒”字,说冬日感受寒邪,立即发病即为伤寒,不立即发病,寒毒藏于肌肤,来春发作,化为温毒。其实,这里的“寒”字,一是指冬季寒邪损伤阳气、阳精,所谓寒甚伤阳,阳损及阴,从而伤及肾水的封藏之气,肾阳外泄;二是指冬不藏精,阳不下潜,从而相火亢盛。冬伤于寒,并非冬日病麻黄汤证的伤寒,应该将“寒”字认定为“藏”字。所谓“四时之气,更伤五脏”,那么,冬季之寒,则伤及肾家藏气,肾阳外泄。“寒”者,“水”也,冬伤于寒,即冬季肾水亏虚,也即冬不藏精之意。故《内经》说“冬不藏精,春必病温”。经文中的介词“于”字,可以作两种解释,则经文意旨大不相同,一是解释为“被”字,五脏被四时之气所伤之义;二是解释为“到”字,则更符合经文意旨,即四时的生长收藏之气受到损伤之义,也即“逆于春”、“逆于夏”、“逆于秋”、“逆于冬”之义,即内伤。本段主要讲了三层意思:第一层,感受风邪,而生寒热。《内经》说“阴阳者,寒热之本体,水火之征兆”,可见,寒热即水火二气,寒热也是阴阳的本体。因为寒热,而损伤了春木的疏泄之气……冬水的封藏之气,即内伤,这是第二层意思。第三层意思是说,五脏更能被四时之气所伤。本段的中心意思是论述内伤,而非新感。《内经》言“春必病温”,“温”者木之气;“热”者火之气;热之轻为温,热之极为暑。“病温”是指因病而生火。若把“病温”改成“温病”,则成为因火而发病了。于是就错误的把春温解释为外感温病了。本段内经经文“冬伤于寒,春必病温”,其实是谈内伤火病,“伏寒化温”之说从何说起呢?此外,《内经》中还说“冬伤于寒,春必瘅热”,“瘅”分“脾瘅”和“消瘅”,即当今的肥胖型糖尿病和消瘦型糖尿病,阴虚内热为基本病机,多为虚证,也属于内伤火病。我们再对照前文,“冬伤于寒”之后,其实还承前省略了“邪气流连”一句。那么,为什么“春伤于风,邪气流连乃为洞泄”呢?为什么“冬伤于寒,(邪气流连),春必病温”呢?在此,我们阅读一下民国时期中医学家彭子益《圆运动的古中医学》中的一段解说,自然了解《内经》文义之所在:
“盖风者,春木疏泄之气也。平人大便不病飧泄,全在小便清通。小便清通,全在木气疏泄。春日损伤了风木之气,当春之时,风木当令,虽或被伤,仍能疏泄,小便清通,故不病飧泄。到了夏令,风木气退,无力疏泄水分,水分混入大肠,故飧泄也。所以,治之之法,必用疏泄助木气之药。
“寒者,冬水封藏之气也。平人水气能藏,阳根不泄,养成木气,交春阳和上升,化生心火,煦和畅随,不病温也。阳根者,藏则为生气,不藏则化邪热。冬日伤损了水的藏气,阳根外泄化热。泄之盛者,在本冬即病冬温,泄之不盛者,冬时木气未动,尚未发生疏泄作用。一交春令,木气疏泄,将木气本身根气,摇泄而起。木气失根,故病温病。温病都是虚证,原因即在于此。所以治之治法,必用培养木气之药。
“所以《内经》又曰:冬不藏精,春必病温。凡冬时咳嗽、不寐、出汗、劳心、多欲等事,皆不藏精的事。人在冬令,如能藏精,交春令后,本身的木气,根本深稳,不随时令疏泄之气摇动起来,方不病温也。
“况且《内经》有云,风寒伤人,使人毫毛毕直。如何能藏在人身,安然无事,等到来春,才发作乎?”
《内经》又说:病伤寒而成温者,先夏至日为病温,后夏至日为病暑。有人又抓住此条,认为是王叔和伏寒变温病的铁证。其实不然也。这里的“伤寒”是外感的通称。先夏至日病外感为病温,后夏至日病外感为病暑。
寄瓢子在《温热赘言》中说:“冬伤于寒者,乃冬伤寒水之脏,即冬不藏精之互词。”清•邵薪甫说:“冬伤于寒,春必病温者,重在冬不藏精也。盖烦劳多欲之人,阴精久耗,入春则里气大泄,木火内燃,强阳无制,燎原之势,直从里发。”“冬不藏精”是指肾精水耗伤,肝肾阴虚,故相火燎原,从里外发,至春少阳之气生发之时而病温。可见,“冬伤于寒”不是春天温病的直接病因,以寒邪潜伏来解释春温之病缺乏根据,无异于自欺欺人,因为春温没有“伤于寒”的症候,也没有“寒化温”的过程。
《内经•金匮真言论》又强调“藏于精者,春不病温”。这里的“精”字并不是专指“阴精”,也包括“阳精”。“阳不潜藏”则阳精伤也。阴精虚则热邪易入,阳精虚则寒邪易犯。正如喻嘉言所说:“夏月藏精则热邪不能侵,冬月藏精则寒邪不能入”。
《内经》在讲到君相二火的治则时说:“相火之下,水气承之”,“君火之下,阴精承之”。由此可知,血(阴精)养君火,水养相火。若阴精不养君火则心火亢盛,当以阴精养之,即补心血泻心火,朱丹溪以四物汤加炒黄柏、知母治之。若水气不养相火则相火亢盛,当以水平之,即滋肾水泻相火,朱丹溪创制大补阴丸、虎潜丸治之。
冬不藏精,则肾水亏。由于相火居于肾水,水养相火,故肾水阴虚则相火亢盛。由于血养君火,故阴血虚则心火亢盛。血能生精,血亏不能生精,则精也亏。心火亢盛、相火亢盛,是内伤所致,本质上属于“内伤热证”。而“内伤之热皆是虚证”(《格至余论》)。此内伤,即丹溪所说的“阴不足”,包括精和血;而所谓“阳有余”,则包括君火和相火。由此可见,《内经》所说的“冬不藏精,春必病温”,不是指新感温病,而是内伤热证、内伤火病,是虚证而非实证。
总之,“冬伤于寒,春必病温”一语,是讲机体阴阳失调之后引起的内伤火病,是虚证,不是外感实证。关于“伏寒”如何“化温”,历代医家都是空谈伏邪、捕风捉影、自欺欺人。《素问•玉板论要》说“病温虚甚死”,“则知温热之源,非风寒所中也。”(明•吴又可《温疫论•伤寒例正误》)。“所谓伏气病患,并非为外邪伏藏体内为患,而是由于人体阴阳气血造偏,生理上的君相二火偏盛,变成了病理上的邪火为患,实际上即是内伤火病,不属外感病。”(田合禄《医易火病学》)。
二、温病的意义和病机辨析
《内经》并未提出寒邪内伏及内伏部位的问题,是王叔和《伤寒例》首创“伏寒变为温病”,即“伏寒化温”说,并进而提出“寒毒藏于肌肤”的臆说,并成为后世伏气温病、伏气学说、伏邪学说的滥觞。这种“伏邪”病因学说的发展,是病因学说的畸形发展,证诸临床,并不符合实际情况。他们没有认识到内伤火病与新感温病、瘟疫病的区别,故统称之为“伏邪”。内伤火病,因虚而起病,属于内伤范围,为虚火。“阴虚内热”是伏气温病(应改名为内伤火病)的基本病机,“阴虚”包括营血之虚和肾水之虚,“内热”包括君相二火亢盛。关于内伤火病与新感温病、瘟疫病的区别,请读者诸君参阅田合禄的著作《医易火病学》。
关于温病的意义和病机,彭子益《圆运动的古中医学》一语道破天机:
“温病起于荣卫,终于气血,荣卫气血,皆热不寒,皆虚不实。
“温病者,人身木火偏于疏泄。金气被冲,而失收降之令,水气被泄,而失封藏之能。水不藏则相火益事飞腾,金不收则风木益事泄动。上焦则津液伤而热气冲塞,下焦则相火泄而元气空虚,中焦则中气衰败,交济无能。一年的大气运动,春升夏浮,秋降冬沉。春温夏热,秋凉冬寒。春生夏长,秋收冬藏。人身春木之气,升动生发失其常度,则温气病焉。此乃人身本气之病,非中今年之温,由口鼻而入,非伏去冬之寒,变为今春之温。不过虽是人身本气自病,必须感受时令偏于疏泄的大气,引动里气,然后病成耳。
“温病实证少,虚证多,实证易治,虚证难治。虚证入肆用散药、凉药,必死。
“温病表里之分,为荣卫气血。亦有病在肠胃者。如两感温病,则责在肾家。病在肠胃,乃肠胃自病。病在荣卫气血,乃荣卫气血自病。自病的意义,无人讲求,皆王叔和误解《内经》文字,后人又盲从叔和之故。
“叶天士谓温病首先犯肺,逆传心包。叶虽不知温病原则,却已认识肺金不可伤。其谓逆传心包,因不知温病是本身木火疏泄伤肺之病,心包之脏木火自病也。
“自来对于温病原理,守两大法门:一为伏邪,一为新感。伏邪者,伏去年冬时之寒;新感者,感今年空气之温。于人身本气自病的原理,全不知道。温病乃木气疏泄之病,由内而外的。
“本气自病四字,医家应当彻底研究。常谓欲学中医,先要养成能自辨医书是非的眼力,方可读医书,方不为前人所误,于此可见。”