高建忠医师治咳经验整理

1.痰白属寒,痰黄属热---急性咳嗽,慢性咳嗽基本不管用。很多寒性咳嗽的病人偏偏吐得是黄痰。对于慢性咳嗽,痰的稀和稠比黄和白对辨寒热更为重要,一般来说,痰稀多 寒,痰稠多热。
2.慢性咳嗽--病变---长期病灶-正气虚馁有关系--多是阳气不足,或全身的、或局部的。而局部邪气长时间滞留,又很容易、甚至是必然化热,这时前面是 虚寒,后面是实热,对治疗的要求相对就较高了。
3.书中说见到舌质暗、有瘀斑、脉涩为有瘀,但临床上一定要等到有这些典型表现才去辨出瘀,我们会发现我们能辨出的很少。何况有很多人舌质原本就是暗的,难道舌质暗就应 该考虑瘀?有人说久病入络,时间长了就有瘀,但也不一定。时间长了,我们使用活血化瘀药并不见得疗效有多好。有人在辨证论治基础上加些活血药,但这种做法究竟对不对, 利多还是弊多,需要进一步探讨。
4.湿热咳嗽,常用甘露消毒丹方而不加任何止咳药,效果很好.
5.。《金匮要略》治疗咳嗽主要是从痰饮考虑的,实际上张仲景偏重于治饮。后世医家在张仲景的基础上,发展和完善了对痰、湿、瘀的辨治,这应该是医学的发展,但后人见流 忘源,反而把原本的饮邪给忽略了,这不应该.
6.治咳不止于肺,而又不离于肺--陈修园说的。没有肺气宣降失常,病人是不会咳嗽的。因此,治疗上恢复肺气宣降是很重要的。三拗汤(当然严格意义上讲,三拗汤并不是麻 黄汤去桂枝)来恢复肺气宣降。不止于肺是强调治本,不离于肺是强调治标。风寒-桂枝,不敢加桂枝,荆芥、防风可以加吧;有痰-温燥的制半夏;有热---辛凉的生石膏, 就演变为麻杏石甘汤,治肺热壅实之咳喘;有湿--淡渗的薏苡仁,就变成麻杏苡甘汤了。这样的话,三拗汤就变成治风寒咳嗽的基础方了。
7.咳嗽---机体祛邪表现,不能随便止咳。只有在病程很长,咳嗽---耗损肺气一种,才去考虑止咳,但这种情况在我们的临床上不是很多见.
8.治上焦如羽,非轻不举。--吴鞠通说的。记住这句话,对治疗咳嗽是很有用的。我们一定要相信有时小方小剂疗效很好,而大方大剂疗效很不好。1克,3克,一剂药不过 十几克、二十几克,能解决问题。
9. 保肺清金-明清时期的书说的很多,基本用药模式--养阴药加上苦寒药或甘寒药。陈修园他说,保肺清金,流俗之谈。在陈修园看来,大部分人不需要这样来用药,需 要治寒。如果是表寒,用麻黄、桂枝、细辛等;如果是里寒,用干姜、附子、半夏等。而我们反省自己的临床,在治疗咳嗽时,干姜、麻黄这类药用的还真不多。这也许说明,我 们的临床出现问题了。记住,麻黄、干姜是治疗咳嗽很重要的两味药。
10.止嗽散,《医学心悟》中的方剂,--风寒轻浅的咳嗽,此方“温润和平,不寒不热,既无攻击过当之虞,大有启门驱贼之势”。很多医生治咳嗽就喜欢用这张方子。实际 上这张方子用于外感风寒不甚而引起的咳嗽。适用于咳嗽的末期而不是咳嗽的开始。-使用这张方时,我感觉注意紫菀、百部这两味药,不要早用、多用。
11.如果说止嗽散治疗咳嗽的末期,那么开始用什么方呢?-那就是麻黄汤。
12.桑菊饮是吴鞠通的一张方子,特别清淡,比银翘散更清淡--加生麻黄,也就是合用三拗汤。感觉剂量小一点,煎得时间不要长,开对了可管用了。开的剂量大了,煎得时间 长了,效果反而不好。
13.清燥救肺汤-喻嘉言最得意的方剂--治温燥咳嗽的,临床碰到温燥咳嗽,反而用桑菊饮加减。
14.喻嘉言--青龙为神物,最难驾驭。张锡纯--小青龙汤3～5剂后接用从龙汤,提示我们既不要畏首畏脚,也不要孟浪。小青龙汤-核心为干姜、细辛、五味子。陈修园认 为小青龙汤中所有药物都能加减,但这三味不能动,《医学实在易》两张治咳嗽的方子--小青龙汤与小柴胡汤。前方用治内外合邪之咳嗽,后方用治咳嗽百药不效。如果我们从 脏腑辨证,你是怎么也不会想到这两张方的。
15.麻杏石甘汤---大夏天到阴冷的地方去乘凉休息,有人睡着热炕吃冷饮,完了就开始咳嗽,多为寒包火。如果不喜欢用石膏,可以用黄芩的的苦,加上僵蚕、蝉衣,这样一配 ,就出来辛寒了。也可再加防风---继成了代替石膏辛寒之物。叶天士特别喜欢用麻杏石甘汤--治寒热外,调整肺气宣降。张锡纯用此方,石膏的用量恒为麻黄的十倍,这个配 伍比例对后世医家影响很大,但临床上应根据具体情况而定。
16.小柴胡汤,治咳嗽不好理解。《伤寒论》或然证里就有咳。治哪种咳?--三焦咳、少阳咳?不好说。但《伤寒论》条文中说用了小柴胡汤“上焦得通,津液得下,胃气因和 ”,小柴胡汤能让上中下三焦气机通畅-咳嗽是由于三焦气机不畅而致肺失宣降引起的,那么小柴胡汤治咳也就说得通了。不需要见到寒热往来等症,当然能见到典型的小柴胡 汤汤证最好。
17.二陈汤-任应秋治中焦咳用此方。痰湿咳--多见于小孩,小孩感冒咳嗽用过药后烧退了,咳嗽也减轻了,就是每天早晨起来咳嗽,这是伤了脾胃了。这种咳嗽是为了排痰 ,这种情况下,二陈汤是很管用的。在二陈汤的基础上可以根据证型随便加减,我们熟悉的清气化痰丸就是由二陈汤加减来的。三子养亲汤也是治痰湿咳嗽的,小孩很少用,老人 常用。
18.养阴清肺汤---内伤咳嗽,但用错的机会比较多-把邪留住了。用这张方的前提是基本上无邪,至少要保证舌苔偏少,脉偏细,而这类病人不多,因此用这张方的机会 也就不多了。

19. 都气丸--用于肾咳--六味地黄丸基础上加了一味五味子。
20.金水六君煎,张景岳在二陈汤基础上加了熟地、当归,--徐灵胎狂骂之的方子,但张景岳这张方子成名了。上海的裘沛然却说有的病人痰老是去不了,用了熟地却真的少了 。这个个痰是由下焦水泛而来的。他还认为熟地剂量小了会腻膈,量大了反而直奔下焦去了,古人用熟地时喜欢配苍术或砂仁。

21. 补中益气汤--李东垣治内伤脾胃致咳嗽者。春月-佛耳草、款冬花;夏月-五味子、麦门冬;秋冬月--麻黄。易水学派的四时用药法,现代已经很少有人会这么用 药了。
22. 黛蛤散---治肝热犯肺咳嗽,但是考虑有肝火时,我会在方中加一点龙胆草,方子少用。

咳嗽病篇---如属温病,似不当用小青龙汤;如属伤寒,似不当用达原饮。喜用经方者不会想到用定喘汤;善用定喘汤者不易想到用小青龙汤。标准化的试题中绝不会有类似的 题目,搞理论的人很少会认可这样的辨证论治。但,真实的临床就是这样,方随证转,哪管你门派之分与学术隔阂。