四逆汤新解

附子乃阴证要药……有退阴回阳之力,起死回生之功。

一 吴绥――
《本草纲目.附予发明》 四逆汤新解――试论仲景治休克(待续)

按:此帖为拙作《伤寒论》第三章第三节,打字或有错讹,请谅。

四逆汤为仲景治伤寒极要害而右捷效之方。用之当,每有夺命之效。当用不急用,或用之不当,便危在旦夕。故读者须熟知其功用及其适应证,从中体会中医治休克之要诀。今试新忿四逆汤并略及其类方机理。
一、仲景明训四逆汤之功用
今《伤寒论》明训四逆汤之功用有三。
1.温里:见第372条。
2.救里或急救里:见第91、93J条。
3.温之或急温之:见第323、324条。
归纳以上诸说,可知四逆汤为里寒重时,急救温里之法。其余四逆汤类所主证,除四逆散证轻浅外,大多较四逆汤证益重。诸方较之四逆汤原方虽有缓急之别,但基本功用一致。
今《伤寒论》四逆汤证共l 2条。依次为太阳篇29、 91、92条;阳明篇第225条;少阴篇第323、324条;厥阴篇第353、354、372、37.7条;霍乱篇第388、389条。(太阴
篇第277条含混称用四逆辈,略去。)
读者切莫由上举条文误解太阳病亦有四逆汤证。四逆汤证无不属里虚寒(阳明病虽亦有虚寒证,但治法不用四逆)。见于太阳、阳明篇者,均属误治由阳证一变而为阴寒,或阳证虽未解,而以里寒阴证为急。
二、遵中医新解四逆汤之功用
今方剂及伤寒教材明训四逆汤之功用为“回阳救逆”。可见今方剂及伤寒专家并不遵经解四逆汤。浅见以为,今教材不能代替仲景所揭示之四逆汤方义。四逆汤救逆是方名已有之义。问题在于四逆之病机为何。若四逆便因阳不回,尚须追问何以导致阳不回。显然,四逆因里寒重,阳内陷。急去里寒,阳气自复。故四逆汤第一功用仍宜遵仲景说――温里。
温里即可回阳,见第29条“作甘草干姜汤与之,以复其阳”。
或问:既然重用姜草便可回阳。何必再用附子?须知仲景时代认为附子亦可“温中”。非但如此,《本经》、《别录》、《新修本草》均不言附子回阳。《本经》反言其“强阴”(此虽后世壮阳之义,但仍与回阳、扶阳不同。或曰强阴是扶阴中之阳,强词夺理也),经文第30条谓附子“温经”可能是“温中”之误。
然而,不仅伤寒与方剂教材不得要领,今中药学教材且谓附子“回阳救逆,补火助阳,散寒止痛”。笔者以为,诸多功用不宜视为并列关系。附子的作用只是“补火助阳”。或更准确些说是“补火”。补火便是助阳,助阳自可回阳。至于“散寒止痛”,《本经》有附子止痛之说,既然所止是寒痛,则止痛即通过散寒一―仍然是温中或补火的结果。
若必以为四逆汤为救逆,试看第9l、92条,里寒外热证,并无四逆。却用四逆汤,则可知虽无四逆,但有里寒重。便宜用四逆汤。自然,这是防四逆于末然。
四逆证既属里寒重,上述解法便已可通。试看四逆类方,自干姜附子汤――四逆汤――白通汤――通脉四逆汤就是逐渐增加补火或温中的药味或药量。
然而,将附子完全视同干姜之热,亦不确。故后人提出附子补阳。附子补阳之说最先由张元素发明,亦只云“补下焦之阳虚”。至其后学方发挥详尽,温补学派之形成与认识附子功用大有关系。今人实继承了温补派见解。
关于附子之药性,古今本草学者多言其性热或大热。但戴元礼说:“附子无干姜不热,得甘草则性缓,得桂则补命门”。此言竟出于丹溪学派之传人。故浅见以为,附子未必性热却可以扶阳。李杲说:“附子得干姜则能发散,以热攻热。又导虚热下行,以除冷痛。”附子可治虚热,应非辛燥药。李时珍说:“附子生用则发散,熟用峻补。”发散何义?即今中药教材所谓“温一身之阳”。四逆汤中即系生用。峻补者何义?即峻补真阳。
不过,虽有以上各家发挥,单就中医仍不能说清救逆最好用附子。即便附子性热,除四逆汤己用的干姜之外,温热药与补阳药远不止附子一味,何以特重视附子呢?
四逆证除里寒重外,有无其它病机呢?肯定有的。里寒四逆大半因吐利而致,必有里虚(亦重),四逆证乃里寒且虚之重证。四逆汤之功用应为“温里、补虚以回阳救逆”
因此,有人认为四逆汤原方中应有人参。然而仲景专有四逆加人参汤,原方应无人参。那么,原方中是否有补气药呢?应该说,其中甘草之用,意在补气。不过,四逆汤证以里寒为急,应急除此寒。待里虚过重时,方加人参。
四逆汤之功用既明,其适应证即限于“里寒且虚”查前举12条经文中,约半数并非纯届“里寒且虚”,而兼有表热,即里寒外热,但以里寒且虚为急。故仍用四逆汤。其中有两条需特别说明。
第353条:大汗出,热不去,内拘急,四肢疼,又下利厥逆而恶寒者,四逆汤主之。
此条实甚危重,其脉象必沉细甚或脉厥。引有下利,虽热而大汗出,无用白虎或承气之理。此时用四逆汤,一为止利,二为使厥回,三为使脉还或使脉象稍实(此二作用,乃通过同一机理)。即便如此,病仍未必愈,利止、厥回、脉还后,需另施治。
第377条:呕而脉弱,小便复利,身有微热,见脓者难治。四逆汤主之。
此条见厥之前,并不危重,不应见厥。而竟见厥,必因膈气及中气大虚,而病传厥阴。所以难治。对看353条,可知厥逆证伴下利者,尚不甚难治。单呕吐无下利而见厥逆,在古时甚难治。因前者确有“里寒且虚”,后者则系正气大虚致阳虚;且厥后呕吐必重,无峻补正气之可能。仲景时代只有试用四逆汤,勉尽人力。呕不止必死。今日有输液法,此证大多可救。