柴胡汤新解――中西医结合论和法
2012-03-13 17:05 2楼
二、柴胡证新解
何谓柴胡证?简言之就是典型的少阳病。今伤寒教材已放弃口苦、咽干、目眩的少阳病纲领。所以,柴胡证或少阳病的典型表现就是:寒热往来、胸胁苦满、心烦喜呕、嘿嘿不欲食。柴胡证的病理如何呢?
单就仲景心法或中医理法而言,大小柴胡证都是典型的少阳病。所以,柴胡证病理就是少阁病病理。少阳病理是什么呢?仲景对此有明确的说法。我们且看代表经文。
“血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相博,结于胁下,正邪分争,往来寒热,休作有时,嘿嘿不欲饮食,脏腑相连,其痛必下,邪高痛下。故使呕也。”(第97条)。
此条紧接论小柴胡汤最详的第96条,对小柴胡地解释最详。它肯定少阳病病位就在胁下,并且解释了柴胡证临床表现发生的病机。其中运用了脏腑说,并非必须。然而这一条末涉及表里辨证,所以不如另一条更受重视。
“伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细者,此为阳微结,必有表复有里也。脉沉,亦在里也。汗出,为阳微。假今纯阴结,不得复有外证,悉入在里;此为半在里半在外也。脉虽沉紧,不得为少阴病,所以然者,阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也。可与小柴胡汤。设不了了者,得屎而解。”(第148条)
此条所论病理最关键的是“阳微结”三字,其结果是“有表复有里”,“半在里半在外”。后人说少阳病或柴胡证属半表半 里证,大约根据该条。其实,此条是对一病例的分析――辨证沦治推理。由脉证推出有表复有里,半在里半在外,是合理的。然而,病人竞无一条典型的少阳病或柴胡证临床表现(只有口不欲食差近)。笔者以为,此例虽可排除少阴病,却不属典型的少阳病或柴胡证。经文用小柴胡只是试探,若仍不了了,需再设法得屎。
总之,经文对柴胡证病理虽有两条解释,但难以统一。笔者以为,应遵循第97条理解少阳病理。少阳病位在太阳和阳明之间,而不是半表半里证,这是按六经分人体己有之义。所谓太阳阳明之间,就指胸胁。按本书第一章第三节有关定理,少阳即指膈之外上――包括胁下。
由少阳部位受邪是否可推出少阳病诸典型表现呢?仲景的说法见上引第97条,拙见请看第一章第三节,显然都很通顺而且全面。
或问:按新解是否能推出少阳病既可见表证又可见里证呢?答案是肯定的。
病在少阳,邪不能自消。正邪相争,病趋于外,即见发热恶寒,趋于内即见发热恶热。此即所谓“寒热往来”――既有表复有里。至于胸胁满痛,心烦喜呕,第97条已解释得很清楚。
或问:果然病半在表半在里,是否可用柴胡汤?
答:典型的半在表半在里证为太阳阳明合并病,如第32、33、36、48、220等条。其中虽有寒热并用者,却无一条用柴胡汤。至于半在里半在外证是否包括太阳与三阴合并证,我们可以暂不考虑,若包括,显然此类半表半里证不宜用柴胡汤。
何谓柴胡证?简言之就是典型的少阳病。今伤寒教材已放弃口苦、咽干、目眩的少阳病纲领。所以,柴胡证或少阳病的典型表现就是:寒热往来、胸胁苦满、心烦喜呕、嘿嘿不欲食。柴胡证的病理如何呢?
单就仲景心法或中医理法而言,大小柴胡证都是典型的少阳病。所以,柴胡证病理就是少阁病病理。少阳病理是什么呢?仲景对此有明确的说法。我们且看代表经文。
“血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相博,结于胁下,正邪分争,往来寒热,休作有时,嘿嘿不欲饮食,脏腑相连,其痛必下,邪高痛下。故使呕也。”(第97条)。
此条紧接论小柴胡汤最详的第96条,对小柴胡地解释最详。它肯定少阳病病位就在胁下,并且解释了柴胡证临床表现发生的病机。其中运用了脏腑说,并非必须。然而这一条末涉及表里辨证,所以不如另一条更受重视。
“伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细者,此为阳微结,必有表复有里也。脉沉,亦在里也。汗出,为阳微。假今纯阴结,不得复有外证,悉入在里;此为半在里半在外也。脉虽沉紧,不得为少阴病,所以然者,阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也。可与小柴胡汤。设不了了者,得屎而解。”(第148条)
此条所论病理最关键的是“阳微结”三字,其结果是“有表复有里”,“半在里半在外”。后人说少阳病或柴胡证属半表半 里证,大约根据该条。其实,此条是对一病例的分析――辨证沦治推理。由脉证推出有表复有里,半在里半在外,是合理的。然而,病人竞无一条典型的少阳病或柴胡证临床表现(只有口不欲食差近)。笔者以为,此例虽可排除少阴病,却不属典型的少阳病或柴胡证。经文用小柴胡只是试探,若仍不了了,需再设法得屎。
总之,经文对柴胡证病理虽有两条解释,但难以统一。笔者以为,应遵循第97条理解少阳病理。少阳病位在太阳和阳明之间,而不是半表半里证,这是按六经分人体己有之义。所谓太阳阳明之间,就指胸胁。按本书第一章第三节有关定理,少阳即指膈之外上――包括胁下。
由少阳部位受邪是否可推出少阳病诸典型表现呢?仲景的说法见上引第97条,拙见请看第一章第三节,显然都很通顺而且全面。
或问:按新解是否能推出少阳病既可见表证又可见里证呢?答案是肯定的。
病在少阳,邪不能自消。正邪相争,病趋于外,即见发热恶寒,趋于内即见发热恶热。此即所谓“寒热往来”――既有表复有里。至于胸胁满痛,心烦喜呕,第97条已解释得很清楚。
或问:果然病半在表半在里,是否可用柴胡汤?
答:典型的半在表半在里证为太阳阳明合并病,如第32、33、36、48、220等条。其中虽有寒热并用者,却无一条用柴胡汤。至于半在里半在外证是否包括太阳与三阴合并证,我们可以暂不考虑,若包括,显然此类半表半里证不宜用柴胡汤。
2012-03-13 17:06 3楼
三、柴胡汤新解
仲景不唯不言柴胡汤和解表里,对大小柴胡汤的功用反而另有明确的说法。今经文小柴胡汤证计有第37、96、97、99、100、10l、103、104、144、148、149、229、230、231、266、379、394共十七条:其中有两条言及小柴胡功用。第104条言其解外。第230条言其和胃。由此两条看小柴胡,实乃表里分消、寒热双解之剂。此种理解是否等同于和解表里,笔者不敢断言,但可肯定更接近仲景心法。
大柴胡汤证计有第103、136、165共三条。第103条言及可用大柴胡下之,故大柴胡偏于攻里。
关于柴胡汤组方之义,前人似无误解。病传至少阳,已有正气夺,故用人参、甘草、大枣以扶正;邪至少阳,必已有热,故用黄芩以清热;半夏生姜正对心烦喜呕。至于小柴胡加减原则,第96条方下所注,亦均不难解。按此原则,甚至可推出大柴胡汤以及其它柴胡汤类方。然而前人所解仍有难尽人意处。所谓柴胡证,虽兼变证多端。但最典行且常见者仍然是寒热往来、胸胁苦满。以上解方义,并未说明柴胡方中哪味药针对这两证,难道解除寒热往来、陶胁苦满只靠一味柴胡吗?此在古时及当代中医只能说“柴胡气质轻清,苦味最薄,能疏少阳之郁滞”(见今伤寒教材)为什么轻清味薄就能疏少阳之郁滞呢?仍说不清。所以,关于柴胡汤,仍需中西医结合新解。
仲景不唯不言柴胡汤和解表里,对大小柴胡汤的功用反而另有明确的说法。今经文小柴胡汤证计有第37、96、97、99、100、10l、103、104、144、148、149、229、230、231、266、379、394共十七条:其中有两条言及小柴胡功用。第104条言其解外。第230条言其和胃。由此两条看小柴胡,实乃表里分消、寒热双解之剂。此种理解是否等同于和解表里,笔者不敢断言,但可肯定更接近仲景心法。
大柴胡汤证计有第103、136、165共三条。第103条言及可用大柴胡下之,故大柴胡偏于攻里。
关于柴胡汤组方之义,前人似无误解。病传至少阳,已有正气夺,故用人参、甘草、大枣以扶正;邪至少阳,必已有热,故用黄芩以清热;半夏生姜正对心烦喜呕。至于小柴胡加减原则,第96条方下所注,亦均不难解。按此原则,甚至可推出大柴胡汤以及其它柴胡汤类方。然而前人所解仍有难尽人意处。所谓柴胡证,虽兼变证多端。但最典行且常见者仍然是寒热往来、胸胁苦满。以上解方义,并未说明柴胡方中哪味药针对这两证,难道解除寒热往来、陶胁苦满只靠一味柴胡吗?此在古时及当代中医只能说“柴胡气质轻清,苦味最薄,能疏少阳之郁滞”(见今伤寒教材)为什么轻清味薄就能疏少阳之郁滞呢?仍说不清。所以,关于柴胡汤,仍需中西医结合新解。
2012-03-13 17:06 4楼
四、但见一证便是新解
柴胡汤与其他伤寒要方最不同的地方是:有柴胡证但见一证便是,不必悉具。这提示我们柴胡汤适应证极广。
所谓但见一证便是,应指上文所说柴胡证四大典型证(症)状,即寒热往来、胸胁苦满、心烦喜呕、默默不欲食,而且以前三者为主。但见嘿嘿不欲食,多数临床家不一定敢断为柴胡证无疑。
宋代之前的《伤寒论》是否有此说呢?我们查一下《干金冀方》所载《伤寒论》部分,已有此说。不过,宋代人对所谓“―证”,理解更宽泛,也更准确。
《苏沈良方》论小柴胡汤适应证说:“此药(指小柴胡汤)《伤寒论》虽主数十证,大约其间有五证最得当,服之必愈。一者身热心中逆或呕吐者可服…。二者寒热往来者可服。三者发潮热可服。四者心烦胁下满,或渴或不渴皆可服。五者伤寒已差后,更发热者可服。此五证但有一证,更勿疑便可服。若有两三证以上,更得当也。世人但知小柴胡汤治伤寒,不问何证便服之,不徒无效,兼有所害,缘此药差寒故也”‘
由上文可知,小柴胡汤在宋代曾广泛应用,甚至凡伤寒便用是无疑的。不但宋代如此,此种风气似乎一直延续到清代。吴鞠通就出于门户之见,特别讨厌“世俗多妄以柴胡通治四时杂感”(《温病条辨•本论起银翘散论))。不但中国古代曾广泛用柴胡汤,连朝鲜人也力主退热用柴胡、黄芩,说“世俗治热,例用柴胡,最为稳当。至若黄芩一辈,则指为大寒而不敢用之 。不思药病不相当,鲜有克济。继今退热而热不去者,须用黄芩。”(《医方类聚》第一分册,人民卫少出版社l 981年版.第23―24页)日本汉方医界厂泛使用柴胡汤的情况,尤为人熟知。今日国内,仍有俗语渭:学会柴胡汤,见病就有方。当然,自仲景心法或中医理法看此说,颇不恰当。
不过,若自中西医结合药理研究结果看小柴胡汤,上述说法便相当有道理。
今日已经证实,柴胡的药理作用颇近于解热镇痛西药;黄芩除有广谱抗菌作用外,兼有解热、镇静、降压,利胆、利尿等作用;大枣富含维生案B、C;生姜、半夏可止呕并调理消化功能:入参、甘草补虚并兴奋机体。这样组方很接近一位西医治有发烧的病人开抗菌素+解热镇痛药十维生素B、C十止呕药十助消化药十其它营养药。因此,自西医看来,这个方子显然适用于大多数因感染而发热的病人,而且比一般西医开的方子照顾还要全面。
这个方子是否适于太阳病――比如感冒初起呢?按西医理解,完全可以。不但如此。只要不是特别危重的热病,用小柴胡汤(适当加减)都应该有益。这样我们就可理解为什么小柴胡汤有那么多加减变化,适用于那么多病证了。
按拙见,用柴胡汤或柴胡桂枝汤代替麻洼治太阳中风和太阳中寒,亦非不可。而且,凡伤寒三阳病证,均可以小柴胡为基础加减治疗。太阴和厥阴病中也有不少证,可用柴胡法治之,唯少阴病不宜用柴胡法。
这样说来,岂非仲景埋没了柴胡汤,当代伤寒教材限定柴胡法只适于治少阳病,岂非小看了柴胡汤!为什么一定要到出现寒热往来――特别是出现胸胁苦满时才用柴胡法呢?柴胡汤是否对少阳受邪――特别是邪气结于胁下引起的胸胁苦满和胸胁满痛有特异的选择作用呢?为回答此问题,需简介一下关于柴胡汤的中西医结合研究成果。
柴胡汤与其他伤寒要方最不同的地方是:有柴胡证但见一证便是,不必悉具。这提示我们柴胡汤适应证极广。
所谓但见一证便是,应指上文所说柴胡证四大典型证(症)状,即寒热往来、胸胁苦满、心烦喜呕、默默不欲食,而且以前三者为主。但见嘿嘿不欲食,多数临床家不一定敢断为柴胡证无疑。
宋代之前的《伤寒论》是否有此说呢?我们查一下《干金冀方》所载《伤寒论》部分,已有此说。不过,宋代人对所谓“―证”,理解更宽泛,也更准确。
《苏沈良方》论小柴胡汤适应证说:“此药(指小柴胡汤)《伤寒论》虽主数十证,大约其间有五证最得当,服之必愈。一者身热心中逆或呕吐者可服…。二者寒热往来者可服。三者发潮热可服。四者心烦胁下满,或渴或不渴皆可服。五者伤寒已差后,更发热者可服。此五证但有一证,更勿疑便可服。若有两三证以上,更得当也。世人但知小柴胡汤治伤寒,不问何证便服之,不徒无效,兼有所害,缘此药差寒故也”‘
由上文可知,小柴胡汤在宋代曾广泛应用,甚至凡伤寒便用是无疑的。不但宋代如此,此种风气似乎一直延续到清代。吴鞠通就出于门户之见,特别讨厌“世俗多妄以柴胡通治四时杂感”(《温病条辨•本论起银翘散论))。不但中国古代曾广泛用柴胡汤,连朝鲜人也力主退热用柴胡、黄芩,说“世俗治热,例用柴胡,最为稳当。至若黄芩一辈,则指为大寒而不敢用之 。不思药病不相当,鲜有克济。继今退热而热不去者,须用黄芩。”(《医方类聚》第一分册,人民卫少出版社l 981年版.第23―24页)日本汉方医界厂泛使用柴胡汤的情况,尤为人熟知。今日国内,仍有俗语渭:学会柴胡汤,见病就有方。当然,自仲景心法或中医理法看此说,颇不恰当。
不过,若自中西医结合药理研究结果看小柴胡汤,上述说法便相当有道理。
今日已经证实,柴胡的药理作用颇近于解热镇痛西药;黄芩除有广谱抗菌作用外,兼有解热、镇静、降压,利胆、利尿等作用;大枣富含维生案B、C;生姜、半夏可止呕并调理消化功能:入参、甘草补虚并兴奋机体。这样组方很接近一位西医治有发烧的病人开抗菌素+解热镇痛药十维生素B、C十止呕药十助消化药十其它营养药。因此,自西医看来,这个方子显然适用于大多数因感染而发热的病人,而且比一般西医开的方子照顾还要全面。
这个方子是否适于太阳病――比如感冒初起呢?按西医理解,完全可以。不但如此。只要不是特别危重的热病,用小柴胡汤(适当加减)都应该有益。这样我们就可理解为什么小柴胡汤有那么多加减变化,适用于那么多病证了。
按拙见,用柴胡汤或柴胡桂枝汤代替麻洼治太阳中风和太阳中寒,亦非不可。而且,凡伤寒三阳病证,均可以小柴胡为基础加减治疗。太阴和厥阴病中也有不少证,可用柴胡法治之,唯少阴病不宜用柴胡法。
这样说来,岂非仲景埋没了柴胡汤,当代伤寒教材限定柴胡法只适于治少阳病,岂非小看了柴胡汤!为什么一定要到出现寒热往来――特别是出现胸胁苦满时才用柴胡法呢?柴胡汤是否对少阳受邪――特别是邪气结于胁下引起的胸胁苦满和胸胁满痛有特异的选择作用呢?为回答此问题,需简介一下关于柴胡汤的中西医结合研究成果。
2012-03-13 17:06 5楼
五、柴胡汤中西医结合研究结果及其扩大应用
近二十年来小柴胡汤研究成果,证实其复方药理作用如下。(1)解热;(2)保肝;(3)抗过敏;(4)抗炎;(5)抑菌;(6)促肾上腺累及类阿斯匹林外源激素;(7)免疫;(8)调节目肠;(9)抑制血小板凝聚;(10)抗前列腺素;(11)抗放射损害,(12)抗―肿瘤;(13)抗额痈;(14)抗动脉硬化;(15)其它如镇静、镇痛、镇咳、降压、利尿、强壮等。再参考对大柴胡汤的研究,柴胡汤的作用还有(16)利胆;(17)降低括约肌张力。
上述药理作用显然不仅足以解释柴胡汤治少阳病,也足以解释为什么小柴胡的适应证那么广。最近有人收集该方加减能治八十多种病证(参见魏菊仙等编《中医名方应用进展》中国医药科技出版社1991年版)。60年代即有研究柴胡汤的
专著。
当代中西医结合曾用两柴胡加减治疗胃炎、胆囊炎、慢性肝炎、肝硬变、急性胰腺炎、急性肾炎、渗出性胸膜炎、疟疾、发热、病毒性心肌炎、流行性腮腺炎、化脓性中耳炎、胆石症、急性上腹痛、毛细胆管型肝炎等等。以上各病,只有肾炎、胸膜炎、心肌炎不便用传统理论解释。其它便于解释者,指它们很常见柴胡证表现,本节不再一一说明。不过,按中医理论(仲景理论略同)即便胆囊炎、胆石证、疟疾等这些最常表现为少阳病或柴胡证的西医病种,也可不呈柴胡证表现而不宜用柴胡汤。读者切莫以为见上述病种就用柴胡汤。
本文至此仍末回答解除寒热往来、胸胁苦满是否主要靠柴胡,即柴胡在柴胡汤中为什么处于君药地位。故再作柴胡新解。
余。
近二十年来小柴胡汤研究成果,证实其复方药理作用如下。(1)解热;(2)保肝;(3)抗过敏;(4)抗炎;(5)抑菌;(6)促肾上腺累及类阿斯匹林外源激素;(7)免疫;(8)调节目肠;(9)抑制血小板凝聚;(10)抗前列腺素;(11)抗放射损害,(12)抗―肿瘤;(13)抗额痈;(14)抗动脉硬化;(15)其它如镇静、镇痛、镇咳、降压、利尿、强壮等。再参考对大柴胡汤的研究,柴胡汤的作用还有(16)利胆;(17)降低括约肌张力。
上述药理作用显然不仅足以解释柴胡汤治少阳病,也足以解释为什么小柴胡的适应证那么广。最近有人收集该方加减能治八十多种病证(参见魏菊仙等编《中医名方应用进展》中国医药科技出版社1991年版)。60年代即有研究柴胡汤的
专著。
当代中西医结合曾用两柴胡加减治疗胃炎、胆囊炎、慢性肝炎、肝硬变、急性胰腺炎、急性肾炎、渗出性胸膜炎、疟疾、发热、病毒性心肌炎、流行性腮腺炎、化脓性中耳炎、胆石症、急性上腹痛、毛细胆管型肝炎等等。以上各病,只有肾炎、胸膜炎、心肌炎不便用传统理论解释。其它便于解释者,指它们很常见柴胡证表现,本节不再一一说明。不过,按中医理论(仲景理论略同)即便胆囊炎、胆石证、疟疾等这些最常表现为少阳病或柴胡证的西医病种,也可不呈柴胡证表现而不宜用柴胡汤。读者切莫以为见上述病种就用柴胡汤。
本文至此仍末回答解除寒热往来、胸胁苦满是否主要靠柴胡,即柴胡在柴胡汤中为什么处于君药地位。故再作柴胡新解。
余。
2012-03-13 17:07 6楼
六、柴胡新解
单味柴胡可以治疗各种发热――包括寒热往来,古代文献即可证明。
读者细查古书,就会发现,宋代之前曾经单用柴胡一味通治伤寒。《伤寒补亡论、治法大要九问》载:“问曰:人病伤寒或无汤药则何如?华元化曰:若无九散及煎者,但单煮柴胡数两,伤寒时行皆可服以发汗。至再三发汗不解,当与汤。……雍曰:此须能辨证者偶在道途问乏药,乃可用之,盖柴胡亦与阴病不
相宜也”。
郭雍的看法是正确的,不过,华佗之说(郭氏所引华佗语,可见《干金要方•卷九》。孙氏所据.成系伪书。本属不考)确实证明单味柴胡有很可靠的发汗解热作用。这与本世纪初,西医普遍用阿斯匹林治发烧的情况颇相近?今日之中国西医早已广泛应用柴胡注射液治感冒发热,也并不问其是否仲景所谓少阳病。
看来,中西医临床实践已经证明,柴胡或柴胡汤并非只适用于少阳病。为进―步说地这一点。我们最好看一下关于柴胡的中西医结合研究。据《中药大辞典》所载,柴胡的药理作用有①解热②镇静镇痛③抗炎趣4抗病原体――特别是流感病毒5保肝利胆⑥降血压、减心律⑦升血糖、促肠蜗动8毒性极小。
读者试与上文小柴胡汤药理对照一下就可看出,单味柴胡具备小柴胡汤的基本药理作用,特别是它的解热、镇痛、抗炎、利胆、抗病原体作用。巳完全足以解释力什么见寒热往来、胸胁苦满便应首选它来治疗。
读者可能要问:如此说来,柴胡汤甚或单味柴胡不是完全可以通治伤寒热病――至少是三阳病了吗?仲景何必选桂枝、麻黄、葛根、白虎等一套方子而自找麻烦呢?笔者对此问题只说三点。
1.拙文虽指出一般三阳病用柴胡汤(加减)均非大误,但更主要的是为说明为什么柴胡汤适用于少阳病。严格辩证沦治,还是仲景照顾周到。三阳重证如承气汤证、白虎汤证、大小青龙汤证、结胸证等等,不宜用柴胡汤,其理甚明。其余轻证用柴胡汤又有杀鸡却用宰牛刀之嫌。故笔者并不鼓励伤寒初起或轻证便可放胆用柴胡法,尽管早巳有此类报导。
2.柴胡和柴胡汤有类肾上腺皮质激素样作用,这大约是仲景于伤寒初起不轻用它的原因之―,尽管仲景不知道所谓激素及其副作用。
3.由柴胡及柴胡汤药理来看,它确实对治疗正邪结于胁下――即西医所渭隔下器官感染有独到之处。凡此类病证,应优先使用柴胡汤类。这样自西医看也很好理解什么是少阳病。
单味柴胡可以治疗各种发热――包括寒热往来,古代文献即可证明。
读者细查古书,就会发现,宋代之前曾经单用柴胡一味通治伤寒。《伤寒补亡论、治法大要九问》载:“问曰:人病伤寒或无汤药则何如?华元化曰:若无九散及煎者,但单煮柴胡数两,伤寒时行皆可服以发汗。至再三发汗不解,当与汤。……雍曰:此须能辨证者偶在道途问乏药,乃可用之,盖柴胡亦与阴病不
相宜也”。
郭雍的看法是正确的,不过,华佗之说(郭氏所引华佗语,可见《干金要方•卷九》。孙氏所据.成系伪书。本属不考)确实证明单味柴胡有很可靠的发汗解热作用。这与本世纪初,西医普遍用阿斯匹林治发烧的情况颇相近?今日之中国西医早已广泛应用柴胡注射液治感冒发热,也并不问其是否仲景所谓少阳病。
看来,中西医临床实践已经证明,柴胡或柴胡汤并非只适用于少阳病。为进―步说地这一点。我们最好看一下关于柴胡的中西医结合研究。据《中药大辞典》所载,柴胡的药理作用有①解热②镇静镇痛③抗炎趣4抗病原体――特别是流感病毒5保肝利胆⑥降血压、减心律⑦升血糖、促肠蜗动8毒性极小。
读者试与上文小柴胡汤药理对照一下就可看出,单味柴胡具备小柴胡汤的基本药理作用,特别是它的解热、镇痛、抗炎、利胆、抗病原体作用。巳完全足以解释力什么见寒热往来、胸胁苦满便应首选它来治疗。
读者可能要问:如此说来,柴胡汤甚或单味柴胡不是完全可以通治伤寒热病――至少是三阳病了吗?仲景何必选桂枝、麻黄、葛根、白虎等一套方子而自找麻烦呢?笔者对此问题只说三点。
1.拙文虽指出一般三阳病用柴胡汤(加减)均非大误,但更主要的是为说明为什么柴胡汤适用于少阳病。严格辩证沦治,还是仲景照顾周到。三阳重证如承气汤证、白虎汤证、大小青龙汤证、结胸证等等,不宜用柴胡汤,其理甚明。其余轻证用柴胡汤又有杀鸡却用宰牛刀之嫌。故笔者并不鼓励伤寒初起或轻证便可放胆用柴胡法,尽管早巳有此类报导。
2.柴胡和柴胡汤有类肾上腺皮质激素样作用,这大约是仲景于伤寒初起不轻用它的原因之―,尽管仲景不知道所谓激素及其副作用。
3.由柴胡及柴胡汤药理来看,它确实对治疗正邪结于胁下――即西医所渭隔下器官感染有独到之处。凡此类病证,应优先使用柴胡汤类。这样自西医看也很好理解什么是少阳病。
2012-03-13 17:07 7楼
七、伤寒家与温病家发汗解热异同
最后,简单说明一下温病与伤寒两家使用汗法解热之异同。
温病可否发汗,古人说法不一。叶天士以为“在卫汗之可也”。吴鞠通则再三强调“混病忌汗,汗之不惟不解,反生它患”。今日之温病学教材则含糊称辛凉解表等卫分治法,属汗法。此种分歧由于对汗法理解不一或不真知汗法所致。
伤寒家发汗法如本章第二节麻黄汤新解中所说,即麻黄汤、葛根汤、大青龙汤三法。该三法发汗之直接目的不是为了解热,而是为了驱寒。它们发汗的机理也不是直接干预体温调节中枢而是加快产热过程,使体温迅速达到病理体温调定点。这时机体免疫机能大增,从而大量消灭病原体。于是体温调定点下降,机体出汗退热。柴胡不同于麻桂,所以,柴胡汤不属于汗法。
但是,柴胡汤可以解外,似乎又有汗法之意。不仅如此,今中药教材还把柴胡归入“辛凉解表药”或“发散风热药”。柴胡显然可用于温病解表――即温病在卫,亦可用柴胡发汗。读者看过本文的“柴胡新解”。对拙见应无疑义(今中药教材认为葛根等也是辛凉解表药)。
然而,温病家“辛凉解表”的代表方是桑菊饮、银翘散等,几乎无人用柴胡、葛根。不仅如,温病家的“和解”法也几乎不用柴胡。造成此种差异的原因,有门户之见,也可能有地域(温病派主要盛行于南方,正品柴胡产于北方)原因。
那么,桑菊饮、银翘散之属是否能发汗解热呢?现代研究已经证实,它们大都有此作用。读者试查桑菊、银翘二方,其中同用者有连翘、桔梗、薄荷、甘草。最明显的区别是后者重用连翘、银花。若论当代中药药理,连翘、银花首先是清热解毒药。实际上,在温病家最常用的卫分药当中,以连翘的发汗解热作用最明显。不过,自西医看,连翘发汗解热机理确实完全不同于麻黄而接近于柴胡。
总之,温病家认为,温邪属热,温病初起即属表热,故病在卫分即重用清热解表药。以银翘散为例,自西医看来就具有解热镇痛药加抗病原体药的作用。它既不同于伤寒初起加速产热的汗法,也不同于小柴胡汤兼有补虚的解外法,更不同于以补虚为主的桂枝汤法。
若问:以今日仍最常见的流感为例――伤寒家认为它是伤寒,温病家认为它是温病――发病之初到底用伤寒家方好还是用温病家方好?浅见以为,若医家真能得伤寒精义或温病精义,用两家方法均可治愈大多数患者,更毋论初起。只有初起即见壮热不恶寒者,更适用温病治法;初起以表虚为主者,更适用伤寒治法。通用麻黄汤治流感的大宗病例临床观察,也有报导。至于用小柴胡治感冒或流感的临床报导,上文已提及。目前似乎更多用温病家法,而忽视仲景法。所以最好兼采两家之长。若能再兼采中西医之长,就更加游刃有
最后,简单说明一下温病与伤寒两家使用汗法解热之异同。
温病可否发汗,古人说法不一。叶天士以为“在卫汗之可也”。吴鞠通则再三强调“混病忌汗,汗之不惟不解,反生它患”。今日之温病学教材则含糊称辛凉解表等卫分治法,属汗法。此种分歧由于对汗法理解不一或不真知汗法所致。
伤寒家发汗法如本章第二节麻黄汤新解中所说,即麻黄汤、葛根汤、大青龙汤三法。该三法发汗之直接目的不是为了解热,而是为了驱寒。它们发汗的机理也不是直接干预体温调节中枢而是加快产热过程,使体温迅速达到病理体温调定点。这时机体免疫机能大增,从而大量消灭病原体。于是体温调定点下降,机体出汗退热。柴胡不同于麻桂,所以,柴胡汤不属于汗法。
但是,柴胡汤可以解外,似乎又有汗法之意。不仅如此,今中药教材还把柴胡归入“辛凉解表药”或“发散风热药”。柴胡显然可用于温病解表――即温病在卫,亦可用柴胡发汗。读者看过本文的“柴胡新解”。对拙见应无疑义(今中药教材认为葛根等也是辛凉解表药)。
然而,温病家“辛凉解表”的代表方是桑菊饮、银翘散等,几乎无人用柴胡、葛根。不仅如,温病家的“和解”法也几乎不用柴胡。造成此种差异的原因,有门户之见,也可能有地域(温病派主要盛行于南方,正品柴胡产于北方)原因。
那么,桑菊饮、银翘散之属是否能发汗解热呢?现代研究已经证实,它们大都有此作用。读者试查桑菊、银翘二方,其中同用者有连翘、桔梗、薄荷、甘草。最明显的区别是后者重用连翘、银花。若论当代中药药理,连翘、银花首先是清热解毒药。实际上,在温病家最常用的卫分药当中,以连翘的发汗解热作用最明显。不过,自西医看,连翘发汗解热机理确实完全不同于麻黄而接近于柴胡。
总之,温病家认为,温邪属热,温病初起即属表热,故病在卫分即重用清热解表药。以银翘散为例,自西医看来就具有解热镇痛药加抗病原体药的作用。它既不同于伤寒初起加速产热的汗法,也不同于小柴胡汤兼有补虚的解外法,更不同于以补虚为主的桂枝汤法。
若问:以今日仍最常见的流感为例――伤寒家认为它是伤寒,温病家认为它是温病――发病之初到底用伤寒家方好还是用温病家方好?浅见以为,若医家真能得伤寒精义或温病精义,用两家方法均可治愈大多数患者,更毋论初起。只有初起即见壮热不恶寒者,更适用温病治法;初起以表虚为主者,更适用伤寒治法。通用麻黄汤治流感的大宗病例临床观察,也有报导。至于用小柴胡治感冒或流感的临床报导,上文已提及。目前似乎更多用温病家法,而忽视仲景法。所以最好兼采两家之长。若能再兼采中西医之长,就更加游刃有
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按:此文是和法新解的出处,见拙作《伤寒论新解》第三章、第四节。现在勉强全文输入供大家批评。文字甚长,请不厌其烦地读下去。但不一定人人都能轻松地读懂。又,为使更多的人读起来方便,此文同时贴在方剂新解板块。虽有一稿两投之嫌,只好听从批评了。
一、和法新解
中医治病有八法之说,定型于清代程中龄所著《医学心悟》。八法中,汗,吐,下,温,清,补,消七法均含义明确且容易为直觉理解,只有这和法或和解法颇费解。单就字义或词义解不通。我们显然不能理解为这是让正邪或表里双方停止纷争。然而,略学过中医者便知,柴胡法属和法或和解法,或者,外感病所用的和解法就是柴胡法。不仅古人如是说,试看一下目前通用的伤寒、方剂以及中药(还有中医内外科)教材,凡提及柴胡汤功用,无不以和解为说。似乎,和解是不言而喻的治法。实际上,不少人不仅说不清和解的含义,更不知道今《伤寒论》397法中,完全没有柴胡汤主和解之说。仲景论和解的经文只有一条,却是关于桂枝汤的。我们先看一下这条简短的经文。
“吐立止而身痛不休者,当消息和解其外,宜桂枝小和之。”(第387条)
桂枝汤的功用,见本章第一节,它何以能和外,不再解。
那么,和解之说究竟从何而来呢?详查《内经》论治则全无和解之说。《本经》所载大小柴胡汤中各药――特别是柴胡,也根本不言其和解功用。再查《伤寒例》,同样不见柴胡汤主和解之说。此说在《病源》、《千金》、《外台》中更查不到。可见,宋代之前,无人说过柴胡证需和解,或柴胡汤主和解表里。
现存较早的《伤寒论》注本如朱肱的《活人书》,庞安常的《伤寒总病论》,均不言柴胡汤主和解,郭雍的《伤寒补亡论》卷六,引庞氏说:“少阳宜和表,鲜有汗证,仲景少阳和表宜小柴胡汤。”大约宋人只认为小柴胡可和表,而非和解表里。
至成无已作《伤寒明理论》,小柴胡汤主和解成为定论。他说:“伤寒邪气在表者,以渍形以为汗;邪气在里者,必荡涤以为利;其于不外不内,半表半里,既非发汗之所宜,又非吐下之所对,是当和解则可矣。小柴胡为和解表里之剂也”。
按照成氏的说法,小柴胡主和解是因为小柴胡证不宜发汗,又不宜吐下,只能和解。然而,伤寒诸证――即便只论三阳病证(三阴病多属里虚寒,原则上无汗吐下法)――也并非都可用汗吐下三法,为什么和解法只有小柴胡呢?故成氏之说并非通人之论。
柯琴说,(小柴胡)“为少阳枢机之剂,和解表里之总方。”如此说来,小柴胡正对少阳病,少阳病就是表里不和。可是柯氏又说它是“脾家虚热、四时疟疾之圣药”,显然自相矛盾,因为脾家虚热和四时疟疾不能都是病在少阳或表里不和。
或曰:少阳病机乃表里不和,治法自然要和解表里。单从逻辑角度看此推理,确无错误,问题是少阳病的表里不和真正含义是什么?这种不和的责任到底在表还是在里?若表里都有责任(非指表里有主观意志),它们的寒热虚实情况怎样?
浅见以为,古人关于和解的认识以《资生篇》最为深刻。其中说:“和解者,合汗下之法而缓用之者也。……故方中往往寒热并用、燥湿并用、升降敛散并用,非杂乱而无法也,正法之至也。”戴北山也有大体相同的见解,说“寒热并用谓之和,补泻合剂谓之和,表里双解谓之和,平其亢厉谓之和”。
这样说来,和法便不限于小柴胡汤。读者试看《伤寒论》的栀子汤类、泻心汤类中诸方,多数都是寒热并用或补泻合剂。对后世颇有影响的白虎加人参汤,大约也应归入和解法了。金元医家深明和解之意,如易水学派创九味活汤、河间学派创双解散,均寒热并用,却适于伤寒初起。不过,在仲景治伤寒的十一个主方当中,确实只有小柴胡是典型的寒热并用,补泻合剂,合汗下之法而缓用之。
古时也有人看出小柴胡与泻心等方的关系。柯琴即说,小柴胡“若去柴胡,便名泻心、黄芩、黄连等汤矣”。
笔者如上解和法(即和解法)全无标新立异之意,而是希望读者明白和解法实际上是应用最广的治法。需用典型的汗,吐,下,温,清,补〈消法也暗含和解之意,本书从略〉法施治之病症固然不罕见,但是,更多的病症往往需要寒热并用,补泻合剂,温清兼施,甚或三法四法并举 。正如《资生篇》所说,此非杂乱而无法也,正法之至妙也。以仲景之法而言,即有麻桂合剂三方,桂枝葛根合剂一方,柴胡桂枝合剂一方等等。关键看辨证是否准确。
读者或仍习惯方剂教材所讲,和解剂仅和解少阳、调和肝脾两类数方,此种理解不但狭隘,而且不符柴胡法本意。
按仲景原文,小柴胡汤的功用有二:首为“解外”,见104、146、231条。次为“和胃”,见230条。大体以解外(即解表)作用为主。其“和胃”作用,非如小承气之‘和胃’(见208、209、250、251条),而指其半夏、生姜的止呕作用。《伤寒论》中“和解”两字连写的,只有一条经文,却是关于桂枝汤的,见387条:
“吐利止而身痛不休者,当消息和解其外,宜桂枝汤小和之。”
所以,和解――尤其是“和”字,乃调理之义,是最一般意义上的治疗。任何方法,都是调理法。