《伤寒论》历史解读评(三)宋金时期表里伤寒说

宋金时期表里伤寒说
1:回复汉末伤寒六经说
宋金元时期:本《伤寒例》,明确六经是经络,临床重辨表里
仲景学说,经过晋唐时期若隐若现的流传,迄于宋代表现出明显的振兴,名家辈出,学说纷呈,逐渐形成了一个伤寒学发展中的第一大高潮。其学术特点有三:一是悉遵《伤寒例》所论,驳斥“日传一经”说;二是在《伤寒论》研究中开始使用“六经”、“三阴三阳”概念,并明确指出它们是经络;三是六经的临床应用,注重辨别表里,解表使用寒凉方药。
《伤寒例》,驳“日传一经”说,《伤寒例》六经脉证源自《素问•热论》,但也有不少改动和补充,如将“入脏”改为“入府”,将“可泄而已”改为“可下而已”。腑病多用攻下法,而脏腑较少有可下之证;《热论》用“泄”字,或与其用针灸治法有关,此改为“下”字,则与六经篇中诸承气汤相呼应。
宋金元医家研究《伤寒论》,悉遵《伤寒例》所论六经脉证,其作用相当于后世所谓“六经提纲”。如庞安常《伤寒总病论•卷一》从“太阳证”到“厥阴证”第一条就是《伤寒例》相关六经脉证的条文,其后罗列《伤寒论》原文;朱肱《类证活人书•卷一•经络图》在给出六足经图片,逐一引用《内经》等医著关于经络循行的论述后,逐条使用《伤寒论》方证解释《伤寒例》六经脉证;郭雍《伤寒补亡论•六经统论二十二问》详注论《伤寒例》,其后各经证治首先引用《伤寒例》六经脉证,作全篇的提纲;成无己《注解伤寒论》注释各条“之为病”首先使用《伤寒例》六经脉证内容作解。
同时,宋金元伤寒医家对隋唐医家遵《素问•热论》所创的“日传一经”说进行了批驳。如韩祗和、庞安常指出不可三日前后分汗下。朱肱《类证活人书》:“病人有虚有实,邪气传受迟速不等,岂可拘以日数!”主张病不必起自太阳,并从病人的体质和邪气盛衰的邪正斗争方面进行论述。王好古《此事难知》与尚从善《伤寒纪玄妙用集》在此基础上,进一步阐发为“太阳六传”学说。“太阳六传”学说,不仅否定了“日传一经”学说,而且对伤寒六经传变的规律性也提出了否定性的意见。但它却蕴含着这样一种思想:伤寒病都是由表入里传变的。“太阳六传”的理论对后世影响很大,目前刊行的《伤寒论》教材中也吸收了此论的主要精神。郭雍对“日传一经”的理论与临床实际不符的矛盾,提出传经理论中的“常”与“变”加以阐析,其实是在世俗尊经的情况下,纡曲地表述了否定意见,为与运气学说区别,明确提出《伤寒论》六经是经络,宋金元伤寒医家遵《伤寒例》,也就自然把三阴三阳认为是经络。《伤寒论》直称太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴,并无六经、三阴三阳概念。六经、三阴三阳本源于《内经》、《难经》;宋后把它们引入《伤寒论》,并明确提出它们就是经络。一般认为,首先提出《伤寒论》三阴三阳是经络的是朱肱。其实,更早文献也有,此说提出后,曾长期流传于伤寒学术界。过去每当提及此说,多以为始于朱肱,实非如此。

此说由谁创言,今已难于确定,但在朱氏以前的韩祗和所著《伤寒微旨论》中,已引有《伤寒受足篇》之文,创此说者认为:“今经中论伤寒病所传受,而不传于手之三阴三阳,古今未见其说焉!”于是据《素问》、《易经》等有关文字比附推论,断言:“以此为证,即寒毒之气只受于足之三阴三阳……。”首先把三阴三阳称为“六经”的是成无己。成无己注解《伤寒例》之“两感于寒”者,即谓“三日六经俱病”,以释原文之“三阴三阳、六脏六府皆受病”,承袭了《内经》六经之基本内涵,指代人体脏腑及其经络。所不同者,朱肱等医家延续隋唐医家观点,认为《伤寒论》六经是足六经,并提出“传足不传手”的观点;而至金刘河间等医家提出“既可传足也可以传手”的反对观点。庞安道、王好古均有伤寒病涉及手经的论述;而陶节庵则以时、季所主五行分境界为理论依据,认为寒邪可伤足经,但其传则可连手经。
为什么到了宋代医家要反复强调《伤寒论》三阴三阳是经络呢?推测其中原因,与当时五运六气学说盛行有关。对于五运六气学说的研究,约在后汉时期就开始了。据载,《素问》原有九卷,到全元起注解时已亡佚其第七卷。王冰七篇大论补入《素问》后,运气学说的理论系统便趋于完整了,因为这七篇大论的主要内容,就是“五运六气”学说。王冰注《素问》成于唐宝应元年(公元762),此后直到北宋初年(公元十一世纪前半期),差不多三百年间,运气学说未被医界广泛采用。宋初嘉祐年间(1056—1603),医家郝允、庞安常、沈括、杨子建等开始引用运气学说的理论来诠释疾病。元符二年(公元1099),刘温舒有阐述运气学说的专著。宋徽宗时,推行“天运政治”,运气学说得以盛行。政和年间宋徽宗敕廷臣修的《圣济总录》二百卷,开首即以大量篇幅,列入六十年运气图,包括主运、客运、司天、在泉、客主加临的变化规律,对当时医家影响甚大,可以说影响到整个医界。稍后的《圣济经》也辟有专篇论述运气。王安石变法以后,更把运气学说作为太医局考试医生的科目之一,供医学考试之用的《太医局诸科程文》中,每卷均有一道运气题。于是这种学说就大为盛行,甚至产生了“不读五运六气,遍检医方何济”之谚,运气学说也就成为医家之显学,为医家必修科目,临床治疗用药悉遵循之。在五运六气学说中,三阴三阳进指六气;五运六气学说成为显学,三阴三阳作为六气的含义也成了医家普遍知道的概念。这种情况下,如果不明确指出《伤寒论》三阴三阳是经络,就会造成误解。

2:伤寒表里说的提出
《伤寒例》的核心思想是发表攻里。“此三经皆受病,未入于府者,可汗而已……此三经受病,已入于府,可下而已。”为此,宋金元时期伤寒家均认为辨别表里在外感病诊治中是最重要的。如韩祗和云:“凡治伤寒,若能辨其汗下者,即治病之法得其十全矣。”朱肱认为:“治伤寒须辨表里,表里不分,汗下差误。”(《南阳活人书•卷三》)。《类证活人书》辨表里在辨阴阳前,且所谓阴证阳证,系指三阴证与三阳证而言。他指出:伤寒有表证、有里证、有半表半里证,有表里两证俱见,或无表里证,更有表热里寒、表寒里热等证。其治法在表宜汗;在里宜下;半在里半在表,宜和解;表里俱见;随证渗泄……;特别对同一症状的表里辨证有较为深刻的阐述,如“均是发热,身热不渴为表有热,小柴胡加桂主之;厥而脉滑为里有热,白虎加人参主之。均是水气,干呕微利,发热而咳,为表有水,小青龙加荛花主之;身体凉;表证罢,咳而胁下痛,为里有水,十枣汤主之。”(《南阳活人书•卷三》)可见,辨表里证不能仅仅以某种症状为依据,而必须进行较为全面的分析。许叔微云:“伤寒先要辨表里虚实,此四者为急。”把表里虚实作为《伤寒论》辨证的关键和纲领。在《伤寒百证歌》中,他指出“脉虽有阴阳,须看轻重,以分表里”。至于在证情的辨析上,又有“表实、表虚;里实、里虚;有表里俱实,有表里俱虚”的区别。如成无己《注解伤寒论》把三阳为表可汗、三阴为里当下为原则,把太阴病提纲证注解为里实可下证。而元代尚从善的《伤寒纪玄妙用集》,最早将阴阳表里寒热虚实八者联系在一起,给予突出地位来论述伤寒证治。尚从善云:“治伤寒之法,分表里而施汗下……然后兼采脉而别阴阳,审虚实而别表里。”接着尚氏以麻黄汤、桂枝汤、承气汤、四逆汤为例,用八纲内容解释其病机证治的区别。
宋金元时期,伤寒相关医著中解表方药有很多不是《伤寒论》原著的寒凉解表方药。如韩祗和解表不用仲景方,倡伤寒乃郁阳为病,创辛凉解表治法。韩祗和《伤寒微旨论》云:“夫伤寒之病,医者多不审察病之本源,但只云病伤寒,即不知其始阳气郁结,而后成热病矣。”又说:“寒毒薄于肌肤,阳气不得散发而怫结,故伤寒反为热病也。”因此他得出结论:“伤寒之病本于内伏之阳为患也。”治宜宣散体内郁阳,清解郁热;忌辛温,宜辛凉。所以,韩祗和发汗解表,完全不用仲景《伤寒论》中的麻黄汤、桂枝汤、青龙汤等辛温解表的方药,而是自创辛凉解表方药,各方之中多有柴胡、薄荷、葛根、桔梗、防风、前胡、石膏、知母等偏于辛凉清解之品,实为辛凉解表。关于如何掌握伤寒治法,韩氏云:“凡治伤寒,若能辨其汗下者,即治病之法得其十全矣……前可汗篇,别立方药而不从仲景方;今可下篇中,不别立方药而从仲景方者何?盖太平之人,饮食动作过妄而阳气多,若用大热药发表,则必变成坏病,故参酌力轻而立方也。”其后的庞安常《伤寒总病论》、朱肱《伤寒活人书》将韩氏因春夏不同时节而分别创制辛凉清解方药的方法,改进为在仲景麻桂方中加石膏、知母、黄芩、葛根等药,其实质是变辛温发汗之方而为辛凉清解之剂,使古方得以新用,为后世所广泛遵从。刘完素倡言伤寒即是热病,亦自制辛凉清解方药,后世温病学更将辛凉解表视为基本法则。宋元时期伤寒学的论述已经基本奠定了现在伤寒学的理论大框架,其中对于表里命题的发挥,导致伤寒学产生了正邪理论的产生,是对原始伤寒学理论的一大补充,现在的伤寒论解释一直没有脱出宋元时期的六经表里理论。