林兩傳醫師--談下肢與骨盆疼痛治療

疼痛有其結構性的因素,有從骨架、肌肉系統而來,或因組織牽扯、力線動態錯誤產生,構成運動上的障礙,疼痛因而出現,變樣多呈(西醫將疼痛分列另名,從治療的角度看,意義不大)。綜言之,就是筋、骨、肌、膜的結構不對。

論足弓

全身的筋膜是可以依著身體張力的變化而挪移的,而歪斜扭曲的筋膜,很容易鎖在身體的兩個地方:足弓與腕弓(手腕,其形亦上拱如弓)。因此,此二處亦是還原工作容易產生障礙的地方。最近我治癒了幾位非常難處理的老病人,主要的處置是將他們的足弓形狀徹底還原,改變了身體直立時的受力結構,由此解除疼痛。腕、足弓的重要可見一斑。
正常的足弓

(請各位看我的腳—具有完整的足弓構造)正常足弓的外觀,在足背內、外兩側是圓滑的弧線,雙足平行站立的時候,從後面看正常的腿足,其跟骨與跟腱對正於小腿肚中線,並垂直地面。

「不對」的足弓

足弓結構不正確有幾個診斷依據:
 距骨與骰骨頂出:足內踝下的距骨到跟骨間應當平整,表示受力結構正確(此類人通常腰部少病,然少見)。若能摸到距骨突出的稜角,表示從脛骨、距骨、到形成足弓的骨頭相互間受力不正確。不正確的系統透過股骨頂向骨盆的力矩會產生問題,下肢的肌肉也會承受不正常的扭、張力。此外足背因受力不均的關係,也不能形成平滑的弧狀,觸手可見骰骨突出。

 腓腸肌結筋、跟腱歪斜:足弓不只是解剖書上所繪韌帶與骨骼的連鎖。這弓之所以成形,是由接在腿骨上的多群肌肉懸吊維持住的。因此腿部前後兩群肌肉的張力必須全等,才能維持正常的足弓。有正常足弓的人,脛前與脛後肌群是軟的,摸不到一條條的肌束(引申:骨盆歪的人可以摸到大腿兩側硬挺的髂脛束,骨盆正的人則無)。如此則跟骨不受牽扯,跟腱可維持在垂直正中線上。足弓垮了,腓骨後的肌群就連帶歪斜繃緊,腓腸肌兩個頭不再鬆軟,張力亦不均等。

 脛骨與股骨旋轉錯縫:骨盆受力系統不對,觸診可摸到脛骨與股骨關節相接處的扭轉錯縫,膝關節周邊肌肉張力增加而緊繃(這種旋轉是造成退化性關節炎的主要原因),足弓受力也必定不正確。
細譯其中的道理:腰大肌從腰椎第二到五節橫突接出,循腹內連到股骨內側緣。換句話說,股骨外張的角度是被脊椎骨「絕對定位」著。腦部前庭平衡的控制下,頭身脊樑永遠維持在正中線,因此骨盆一旦歪斜,股骨與骨盆便旋轉脫位,造成周邊張力增加。(同理,胸大肌從胸骨柄接到肱骨上,肱骨在某個層面上是給「絕對定位」著;然而肩胛骨卻會隨著肋骨的形狀上下滑動,這些滑動增加了肱、胛關節周邊肌肉的張力。必須將肋骨的形狀還原,肱、胛骨的相對關係才可能回復鬆解平整。)

瞭解了上述道理,回頭論述膝關節部份:骨盆上有多條肌肉連在膝關節以下的脛骨上,例如骨直肌從髂骨接到膝髕骨上,股二頭肌從坐骨結節接到脛骨。結論是:股骨透過腰大肌固定在身體中線,但脛骨受力的方向是由骨盆帶動與決定。骨盆的位置不對是股骨與脛骨扭轉錯縫的根源。
這種錯縫升高了膕肌、腓腸肌等小腿肌肉的張力,而這種角張力便成了足弓結構不正確的原因。回過頭來,下方足弓垮掉後,這些緊繃的鬆不開的肌肉會牽扯脛骨,反過頭來控制骨盆,造成骨盆調動不易。即使用強力將骨盆撥回,下床走幾步路又會跳回來。因此部分長年腰背痛必須鬆解足弓,才能徹底解決。
足弓調整的依據

 每個足部的骨頭必須調到能動,意指扳足向下之後內外翻(inversion, eversion),都可以到達極限,並且過程中每個相接的骨關節面都有對應的動態。這必須所有連接上小腿的肌肉都是鬆開的,才能產生如此寬鬆的動態。
 環踝觸摸腓骨與脛骨必須平整,不得有稜角(其理述於下節踝扭傷)。
 腓腸肌內外側肌肉必須同等鬆弛,不可有繃緊之處。

接下來分論敘述:

一、足趾痛(足大趾外翻、蹠骨錯位)
足大趾外翻是大拇趾本節凸出於足內側的症狀,在週遭親友間並非不尋常,媒體也常報導某明星因拇趾外翻進行手術。拇趾為何外翻?這得從足弓談起。
上文提到骨盆歪斜會產生不正常的壓、扯力道擠垮足弓(跟骨與跟腱對上來會撇向小腿肚外側)。於此狀況下,身為身體受力終點的大拇趾,長期下來會給蹠骨頂歪,指蹠關節處外翻;反向可推,姆趾外翻的人骨盆一定是歪的。因此治療上必須還原整個身體結構,腰椎、骨盆等,並且非調整足弓不可(若足弓韌帶長期受力鬆垮,足弓墊的使用是必要的)。
拇趾外翻,通常代表局部有肌腱韌帶無法支撐的張力。如果選擇用手術方式切削骨頭,在局部承受的張力未移除的狀態下,除了穿鞋較方便以外,根據我的臨床經驗,疼痛難得緩解,甚而加劇。正確的治療,應當是還原整個骨架的受力關係。一開始的工作便是將足弓拆解鬆開,小腿的肌肉才能鬆解,整個張力下降後,凸出脫位的距骨才能合入,正確還原受力系統。

二、足跟痛、足底筋膜炎
用「炎」字來描述這類症狀並不恰當,因為沒有真正發炎,而是警告性的疼痛。足底筋膜炎與足根痛病同出而異名,患者主訴晨起踩地疼痛,疼痛程度通常隨起床活動而慢慢的減輕。這是身體(大腦)根據傳回的疼痛訊息,自行調整受力的「力線」,營造緩衝空間的結果。
試著深壓腳底足跟部位,正常情況是觸不到骨頭的。足跟痛的患者可以壓到骨頭,這是因為跟骨位置不對,上面附著的肌腱韌帶張力增加,受壓才在筋膜各處產生疼痛(病位可在足底遠端、足跟與跟腱下端、足跟內側等不一而足,依各人受力偏差角度決定,區分細節意義不大)。這是足跟痛的病因,也是足底筋膜炎的病因。
治療原則如前述,必須還原足弓到骨盆的受力系統,足跟痛與足底筋膜痛方能解決。單純處理局部療效有限。

三、踝扭傷(脛腓骨錯位、距骨錯位、骰骨錯位)
大約每廿個足踝扭傷患者,會有一位非常難處理。這與受傷時間長短無關,而關乎於身體結構狀態。依照治療的難易程度可分兩類
易治:外側的腓距與跟腓韌帶拉傷
因為腓骨比脛骨長,對足外側提供較好的固定保護,常見的足踝扭傷是足內翻引起外側的腓距與跟腓韌帶拉傷,這通常會是距骨脫位,休息一下,將小腿肌肉鬆開,牽引托開足部讓骨頭入臼,便能痊癒。
如果腳扭轉的角度再大,除距骨外,骰骨也將受牽連脫位。臨床可見整個足背腫起、骰骨凸出。患者主訴「腳背比腳踝痛」。這類必須將骰骨歸位才能治癒。足部骨骼因為四周韌帶的固定,脫位的模式不可能是整塊凸起或凹入,必定是骨塊扭轉而角邊上翻(即所謂骨錯縫的稜線),有上翻凸出的角落,其相對側必然陷下,所以歸位的方式不當從足背向下壓入,而是從腳底將骰骨這「拱橋的磚塊」陷下的部份順著向上托起,脫位的骨頭方能回正。以上兩種傷害都應該一次痊癒。

難治:脛腓韌帶扭傷
最難處理的是脛腓韌帶扭傷,通常腫在脛腓韌帶交接之處。
先談整體結構:髂脛束從骨盆向下接到腓骨頭,因此腓骨與股骨有連動關係,而不完全與脛骨關聯。當外力引起極限扭轉,距骨向上頂時,因為距骨只是在脛骨下方轉動,卻會將腓骨頂開,腓骨與脛骨所受的牽扯力道既然不相同,翻轉脫位的幅度也不相同。

當傷者的骨盆原來歪斜,上述情況更會加劇。腓骨近端早因髂脛束的牽扯,與脛骨呈分離不穩定狀態(觸診脛腓骨間韌帶鼓鼓腫腫的,並且腓骨後緣肌鍵按壓疼痛)。腳扭傷時,這種脫位讓脛骨與腓骨遠端更易擠開受傷。
脛腓韌帶扭傷通常傷及足踝的內外側與前方韌帶,正確的處理步驟應如下列:否則隨著醫師的錯誤處置,傷處常常愈加腫大無法蹲下承受力量(女士在日久傷處不痛後也無法穿高跟鞋,一穿就痛)。

 第一時間應該鬆解足弓。因為骰骨、距骨、跟骨相連接,如果不將骰骨鬆開,勢必影響跟、距骨,導致距骨回正的空間不足。距骨還原後,頂著腓骨的張力才會消失

 挪正骨盆。修正自骨盆下行的系統張力,脛腓骨近端的張力減少,遠端的關節面才能對正回來。
急性足踝扭傷的處置,不管局部如何腫大,都必須要將骨頭歸位,完成後踝關節可受力能站,才算治療完成。否則骨位不正,受傷韌帶依歪斜位置修補,會產生大量結締組織而致局部腫大,後續將骨頭歸位的工作也更形困難。因此第一位治傷的醫師其實擔負相當大的責任。
四、膝關節屈伸障礙(脫位、退化性關節炎、半月板損傷、韌帶受傷)
傷科可處裡的膝關節疾患集中在脫位。上回提到用力拉、拖或撐地導致手部無法全範圍屈伸的患者,病根是3-5肋脫位使三頭肌張力增加,尺骨脫位;此時當鬆解肋骨,讓肱、胛骨歸位,三頭肌張力正常後,尺骨鷹嘴才能滑入鷹嘴窩。這個模式同等發生在膝關節上,由股二頭肌將脛骨拉脫位,致無法完全屈申。復原可從以下幾個方向:

 鬆解小腿的脛腓骨的張力:我的師父在調整腿足時常會將距骨「退開」,治療膝關節疾患輒推頂距骨。當時不明其意,後來才知道是鬆解受力系統的下緣,退其一端鬆開小腿肌肉,後續才能鬆解膝蓋的受力系統。

 挪正骨盆:臨床上許多腰部有問題者我都囑其照X光,以明是否有椎弓斷裂、椎體滑脫、腸薦關節變形長骨刺卡死、天生畸形等問題,評估預後(真正動手調整時還是憑藉雙手的感覺)。根據我的統計結果,膝蓋無法屈伸的患者,其患肢同側髂骨盆都會向外旋轉。細思其理,從坐骨連出的肌肉,在大腿後側由內向外斜出,由內側接上脛腓骨。如果髂骨往外旋轉,股二頭肌的張力增加,就容易將膝關節拉脫位。治療上將骨盆挪正即可。慢慢挪到對的位置,本來無法屈膝跪下的患者常可復原,完全不痛。

若為外傷所致實質組織損傷,可見病人主訴頓跌後膝蓋不能屈伸,在急性期可能會伴隨局部腫脹,診斷依據如下列:

 整個膝蓋腫大伴隨緊痛感:單純脫位。
 犢鼻與膝眼腫大凸出:可能在膝關節內部有十字韌帶斷裂(可進一步用抽屜試驗檢查)與半月板損傷。十字韌帶斷裂是否該用外科手術治療尚待商榷;半月板損傷建議用保守的傷科療法,可以回復到一定程度。若用手術治療,就如同將積木削去一角,永遠難以堆疊直上。

 髕骨韌帶損傷:觸診髕骨韌帶會有一凹窩,患者無法屈膝跪下。這還是牽涉到組織受力不對,因此傷處無法進行修復。這好比布疋鬆垂時很難用刀劃破,即便劃破也很容易修補;但繃緊的布面則易破難補。因此組織傷損最重要的不是上藥消腫(我的診所內難得為患者上藥),而是還原結構以去除阻礙自體修復的轉折與張力,腫自能消,損自能復(引申:骨架歪斜一定是連結其上的屈伸兩側肌肉不諧所致。因此骨錯縫必然伴隨筋出槽,反之亦然。治療上可以「藉筋調骨」並「藉骨調筋」,只因筋骨相依)。

五、坐骨神經痛(椎間盤凸出、梨狀肌症候群、椎間孔狹窄)
坐骨神經痛分兩種:梨狀肌壓迫的比例不高,大部分是椎間盤凸出壓迫。我曾在治療到接近痊癒的階段,將患者腰椎挪正,坐骨神經痛便消失,再故意製造錯位,疼痛便又出現,反覆證驗,表示確實是椎間盤與神經壓迫。
因此,治療原則就是「把椎間孔弄到最大」。如果在患者疼痛的過程中,不論疼痛程度,只要有些姿勢與情況下是可以不痛的,表示椎間孔週圍肌肉在某種條件下可以挪出椎孔空間不讓壓迫, 如此就有極大機會將患者調整到完全不痛。還原從肋骨、骨盆到腿的肌肉骨骼系統,調順肌肉,平衡內外上下的張力,坐骨神經痛自然便痊癒。細分梨狀肌症候群、椎間盤壓迫、椎間孔狹窄其實意義不大。
原來的東西就是最好的東西。把所有的出槽肌肉還原後,椎間孔自然會打開。西醫接診大概是先做MRI,接著牽引,不行就開刀取出壓迫的軟骨,將兩、三節椎間關節固定。這種治療的結果可能是用永遠無法治癒的腰痛取代了原有的神經壓迫痛。這情況極類似腹腔手術病史的患者,腹直肌若被腹腔內的結締組織沾黏住無法鬆解,其椎體便無法鬆解,腰痛則更形棘手。
無時無刻、任何姿勢皆疼的患者,因為挪不出空間予神經,預後較差。比例大概十個有一個。

小記:西醫常用類固醇合麻醉劑施打疼痛的梨狀肌得到緩解。這不是因為緩解梨狀肌本身的「發炎」,而是緩解了整個肌肉系統的張力,增出了椎間孔的空間,減少壓迫。

六、坐骨結節痛
坐骨結節痛病人的主訴通常是:「醫師,我坐硬的椅子屁股好痛!」這是附著在坐骨結節上的肌腱韌帶拉歪了,繃緊疼痛,不需要去考慮西醫關節滑液囊發炎的理論(膝蓋脫位後鼓出的貝克式囊腫,與膝蓋受力不對,過度磨損產生的退化性關節炎,甚至與足跟痛同樣,都是骨盆歪了。只要將不動的弄動,肌腱受力線對了以後,都會大幅改善)。

坐骨結節痛的患者,同側股骨上的肌肉一定有翻旋的情形,甚至摸到股骨歪出的稜線。此時當還原骨盆受力結構,將骨盤挪正,股骨與坐骨對位關係正確,方能痊癒。另外,坐骨結節痛刺阿是穴療效不好。
骨盆與股骨的診斷與調整
骨盆歪斜的診斷,主要看二頭肌。骨盆歪了力線上下延伸,觸診股骨必定是歪的(骨頭的位置如果是對的,附著於其上的所有肌肉必然是鬆弛彈性的,沒有凹凸面一類肌肉不正常緊繃的情況)。此外股骨歪斜膝蓋受力不對者,股四頭肌必然高高腫起一團。

股骨與骨盆在什麼樣的標準下可以算是調整完畢?調整當在股骨轉動、身體動態的過程中,尋伺肌肉平整的稜線,定位股骨正確的位置。當以肌肉為準,而非單獨骨頭本身(當然,觸診大轉子不能有稜角出現,出現就是不對)。

 首先,股直肌應鬆軟服貼,沒有不當的張力
 鼠蹊內側的髂腰肌(髂骨內上緣到股骨內側)與腰大肌(腰椎橫突到股骨內側)共用止點,頭端的張力應當均等,表示連結腰椎的腰大肌與連結骨盆的髂腰肌已經對位完畢,股骨相對於骨盆的位置便是正確的。
調整完畢複查時,當確認兩件事

 大轉子是否觸手圓潤,沒有稜線凸起
 坐姿時薦椎下段與股骨間的肌肉摸起來鬆軟空洞,沒有不當張力。若有張力筋結一類(在肢體活動過程中不能動的肌肉),表示股骨與中軸系統(以薦椎代表)的相對位置不正確(我調腰時習慣檢查整個薦椎,看是否有錯位或稜角;如果上緣角不對,表示薦椎與其上方的肌肉對應關係有問題;若是下方兩側肌肉緊張,表示股骨與腿足肌肉有問題)。
曾有人問我,如何知道膝關節位置正確與否?其實膝關節位置不對時,接上來所有肌肉的稜線與交界點都不對,摸那裏都會知道。
小記:肱骨的正確位置同於股骨,也是由周邊肌腱順逆來決定。肱骨調好的定義應是內收肌與外展肌群張力均等,觸診腋下摸不到出槽的筋(如此肱、肋、胛骨會在正確的相對位置),才算調整完畢。然而光是調順肌腱,讓肱、胛骨取得正確的相對位置,並不足以論其為治療完成。因為肋骨的形不對,患者手臂動幾下,筋骨必然又錯回原來的位置,開始疼痛(見11月23日演講)。所以一定要還原肋骨正確的形,疼痛才能真的好。

七、尾椎痛(壓迫痛、活動痛)
尾椎痛分兩種,一是久痛,一是新傷。女性因為骨盆結構的關係較容易撞到,男性少見。我的薦椎因部隊訓練跳箱的關係受傷凹入,但廿多年來從來不痛,因此懷疑整脊理論將傷骨「勾」出來的作法是否必要。
薦椎透過尾骨恥骨肌繞過肛門,接在恥骨上。每張骨盆側面X光片上,不論薦椎體與骨盆如何歪斜,薦椎的尖端必然朝向恥骨聯合。薦椎從側面看呈現圓滑的曲線,撞傷後就會有個轉折。治療上要將整個骨盆調對,讓原本歪斜的薦椎體回正以消除傷處轉折產生的張力(只要中央的軸線是對的,背溝能對正臀溝,尾椎無論折入的角度多大都不會痛),而不是將薦椎勾出求其與上方薦椎體相符(如此處理雖然痛楚會少些,但是因為張力仍在,尾椎還是會折回來,有患者反覆勾三、四次而不效者)。治療到就算在硬椅子上滑動也不疼痛才算完成。
尾椎痛屬久痛的,通常壓到才會痛;但若為新受傷,則坐、起、抬腳都會痛。這是因為薦椎上接出的肌肉(如梨狀肌接到股骨)在抬腿時牽扯作痛。即便是尾椎骨折,治法還是一樣-將骨盆挪正,肌肉理順,到患者能蹲、起、走不痛(坐時仍痛難免,因為骨頭還沒長好),便算完成,這是可以做到的。

八、急性腰扭傷
急性腰扭傷常有不能俯仰給抬進診所的,經驗上都可以在一次治療後走出診所。病人主訴少見因暴力拉扯撞擊而受傷的,多是小動作如「彎腰撿10元就扭傷了」或「轉身拿一本書就不能動了」一類。我認為如此嚴重的疼痛多是來自小的肌腱脫位,但因患者本身筋骨瀕臨歪斜,肌肉繃緊僵硬,在沒有緩衝空間與替代收縮肌肉的情況下,腦部於是下達指令讓附近的肌肉收縮痙攣,保護受傷的小肌腱不被拉傷。此時原本歪斜的骨架被成片痙攣肌肉牽扯,惡性循環互為因果,全身便卡住不能動了。落枕同理,多發生在連續幾天的疲憊少眠,肌肉僵硬的時候。
針灸可以透過筋膜的傳導鬆弛肌肉,因此針灸治療急性腰扭傷是有效的(陳舊性腰痛因肌纖維沾黏與骨架卡死的問題,針灸少效)。傷科手法便是順著筋膜張力的方向找到癥結點鬆解還原便可。

九、腰薦椎痛(腸薦關節痛、腰薦關節各種活動痛—前彎、後仰、旋轉、躺久晨起痛)
腰薦疼痛可分為兩類:
 前彎會痛後仰不痛:因為骨盆歪了,骨盆與肋骨間的肌肉對位不正確。通常主訴痛在一側,觸診患側常可發現肋骨凸起不平整,而腸骨上緣有稜線積壓一團(稜線代表錯位,因為此錯位使肌肉回不來)。後仰不痛表示薦椎與腰椎間對位是正確的。

 前彎不痛後仰會痛:表示薦椎與腰椎間脫位,後仰時會擠到,無法順利讓脊椎形成後彎的弧線,而有些轉折點卡住肌肉產生疼痛。
腸薦關節的調整
腸薦關節調整完成後不一定是要完全平的,但至少接在薦椎上面的肌腱韌帶必須是鬆的(述於坐骨結節痛一節)。要確認肋骨與骨盆間的對位正確,後腰肌群的張力必須是正確的。復原方法必須要坐姿或站姿調整腹內、外斜肌(躺著不行)。以下總結調整薦椎的標準,是由軟組織張力的正確性決定:

 薦椎上緣肌肉張力正確
 腹內、外斜肌張力正確
 薦椎下緣兩側肌肉張力正確

十、腹部內科疾患
筋骨結構不對會影響腹腔臟器功能,造成痛經、脹氣、便秘、疼痛等疾患;同樣的,內科疾患會回頭影響筋骨結構。其中,腸與胃伸縮性大,是影響力較大的;肺在胸腔中,影響較小。胃腸脹氣時會因為機械張力(臟器體積擴大)升高肌肉組織的張力;而胃痛患者會有些特定的姿勢讓肌肉微微收縮,身體躬起,以減緩對胃部的擠壓。時間一久,胸椎下段的形與可動性便受影響。
長期痛經者因為筋膜張力不對,在月經沒來之時似乎不痛,但觸診壓下時仍然會痛。此類病人常將腰椎向後頂,以鬆解腰大肌與髂腰肌對腹腔的張力,長期會造成薦椎歪斜與其他結構問題。

十一、手術後遺症
手術沾黏對筋骨系統的影響述於坐骨神經痛一節。

結論
從足跟向上到骨盆的受力與對位是一體的,本次演講列出的諸般症狀基本上是同一個問題,處理的手法與治療的內容也是一樣的。
另外補充肋骨的調整:沒有單一手法能調動整排肋骨,必須分成兩組。調肱、胛骨對位肋骨時,從手臂施作大約可調至第六肋骨;7-12肋的歪斜與骨盆關係較密切,當藉髂骨與肋骨之間的腹內、外斜肌張力來調整。