董红昌读书札记之 湿热证治(赵绍琴湿热病治法读记)
2010-03-15 13:27 6楼
湿热原因导致的病症,临床表现很复杂,医生很多时候容易从病症名称及引发病症常见病机考虑,而忽视对舌脉的分析,从而出现误诊误治。我从老师学习近四年,听到和看到几例湿热病,个人觉得有启发意义,志于此以飨论坛朋友:
1、师弟祖母,80余,肺部出血,某三甲医院不能控制,迭下病危通知,后出院已准备安排后事,先请某温病专家以滋阴治之不效。适师弟从新加坡归国,急请老师治疗,据云苔腻而裂纹甚深,脉象我不甚清楚,当时老师辨为湿热之证,以三仁汤类处方数剂而愈,后在公园邂逅住院的主管医生,医生大为吃惊。
2、某年老师到台湾讲学,遇一病人,哮喘,迭进定喘汤类处方不愈,病人舌苔黄腻,老师以三加减正气散加减,三剂衰其大半,又数剂而安。
3、跟师抄方时遇一病例,女,21岁,成都某高校就读,重症肌无力,前医以补肾填精为治,越治越重,月经已停半年,见舌红苔黄腻,脉弦滑有力而数,老师治以三仁汤去滑石加冬瓜仁之类,一月后月经复来,后症状慢慢缓解。
1、师弟祖母,80余,肺部出血,某三甲医院不能控制,迭下病危通知,后出院已准备安排后事,先请某温病专家以滋阴治之不效。适师弟从新加坡归国,急请老师治疗,据云苔腻而裂纹甚深,脉象我不甚清楚,当时老师辨为湿热之证,以三仁汤类处方数剂而愈,后在公园邂逅住院的主管医生,医生大为吃惊。
2、某年老师到台湾讲学,遇一病人,哮喘,迭进定喘汤类处方不愈,病人舌苔黄腻,老师以三加减正气散加减,三剂衰其大半,又数剂而安。
3、跟师抄方时遇一病例,女,21岁,成都某高校就读,重症肌无力,前医以补肾填精为治,越治越重,月经已停半年,见舌红苔黄腻,脉弦滑有力而数,老师治以三仁汤去滑石加冬瓜仁之类,一月后月经复来,后症状慢慢缓解。
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一,湿热病的起因与特点
1, 湿热病的起因内经云:左右者,阴阳之道路。所谓左右者,地气从左升,天气从右降也,以天尊地卑故。上半年地气上腾,阳发于外,地上求于天,故万物成实,内经云:夏三月,此谓蕃秀,天地气交,万物华实。下半年天气下降,降则万物凋零,阳气潜藏于内,内经云:秋三月,此谓容平,天气以急,地气以明。夏秋交节于未申二月,正值少阳相火与太阴湿土主令,地气升已极,而天气思降,故天地交争,相火与湿土相并。热蒸于上,则湿动于下,热欲散而湿阻之,湿欲化则热动之,升不能升,降不能降,人处气交之中,假若先因劳役饮食而伤脾胃,感之则受病。薛生白云:太阴内伤,湿饮停聚,客邪再至,内外相引,故病湿热。
湿热为病,升降失常。肝胆木主升,脾土为之斡旋;肺大肠金主降,胃为之转运。故脾胃为升降之枢纽,升不及则清气在下,而生飧泄;降不及则浊气在上,发为(月真)胀;清浊混处,湿热相合,脾胃失司,则胀满不食,心烦懊恼,恶心呕吐,四肢倦怠。故治疗湿热病,当着意于脾胃,以调理气机升降为务。
2, 湿邪之性与湿热病的特点
湿为六淫之一,虽弥漫于天地之间,流布于四时之内,然只于四气太阴湿土主令之时,始大彰其形,以此而观,湿邪之隐微可知也。湿为阴邪,性粘腻,既无风火之奔迫攻冲,又无寒凉之劲急收引,故其动也缓,行也迟,是湿邪发病也缓,传变也迟,病程也长。脾主肉与四肢,敷布一身之真阳,运化一身之水湿,故其性喜清燥而恶浊阴。今内外合邪,湿邪为患,脾为湿约,故脾内不能为胃行津液,而水湿内停,故见脘腹痞闷、呕恶便溏;外不能输布真阳,郁而成热,故胸闷心烦,周身酸困,恶寒发热。是故可知,湿邪为病,必以脾胃为中心。
脾胃为一身气机之枢纽,升降之机关。今脾为湿侵,阳气不发,郁于土中,渐积渐热,湿与热合,如油合面,裹成一团,中焦由是不运,气机由是不行。湿邪就下,热邪就上,今湿热为邪,湿随热上浮,则见头脑昏闷,重着拘胀,甚者神昏;热随湿下流,则见腹部胀满,大便不利,小便涩痛,甚则下利红白,而为痢疾。若素体热实,久久阳气来复,湿邪则热化,而变为阳明热实之证;若素体阴寒,湿伤阳气,渐渐消磨,久久热从湿化,而为寒湿之证。三焦为元气之别使,诸经皆受气于三焦,故湿热之邪侵袭三焦,则筋脉无所受气,是见筋急挛缩,而发为动风;湿热之邪随三焦之气走入经络,注入筋骨,纠结于骨节则发为湿热痹症,而见骨节肿胀疼痛;缠绵于筋膜,则发为痿疾,四肢不用。故内经云:因于湿,首如裹,湿热不攘,大筋软短,小筋弛长,软短为拘,弛长为痿。
3,湿热病与三焦辩证三焦辨证虽然发源于内经,然三焦辨证真正的用于临床,作为辨证的基本内容则启端于吴鞠通。吴鞠通在《温病条辨》中以三焦辨证为纲,统领温热病的各种证形。而赵绍琴老则更进一步把温病概括为两大类:温热病和湿热病。其中温热病,以卫气营血为纲,而湿热病以三焦辨证为纲。以温热病传变迅速,卫气营血各阶段层次分明,故以卫气营血统温热病更为合理。而湿热病病变中心以脾胃为主,或从卫分传来,久久停留在中焦,渐渐深入,以至上蒙下流,但基本都在气分停留,故以三焦辨证更切临床。且三焦者,水道也,上连肺而下输膀胱,而肺主一身之气,故肺气宣通,则液化而水布;膀胱藏津液而司气化,气化行而水液之清浊分,其清者流布于周身,滋润肌肤腠理,入中焦则化为营血,而其浊者则化为溲尿而出。《素问·灵兰秘典论》说:“三焦者,决渎之官,水道出焉;又《内经.灵枢》云:上焦开发,宣五谷味,熏肤、充身、泽毛,若雾露之溉;难经云:下焦主分别清浊,主出而不内,以传道也。此为人体之常也.
然湿热阻滞脾胃,流布三焦,气机升降开合不利,故其证清浊杂居,香臭难辩,湿热混合,种种变证,左右牵掣,似无从下手,是不得其要也。其要者,湿热胶结,气机不通也,故其治当以畅通三焦水道为主,宣通气机为用,以水道通利,则湿从水化,热随湿走,自不搏结也。叶天士云:渗湿于热下,不与热相搏,热必孤矣.然三焦之治,虽皆以宣通三焦水道为主,其治又各有不通,分述如下。
上焦心肺所在,故上焦之治当明辨湿热邪气,在肺与在卫之别,在气与在营之异。在卫则当以芳香宣化以解湿郁,湿去则里热自散;在肺则芳化与清凉同用,芳香以解湿郁,清凉以解肺热,肺不受邪,则水液四布,气化得行,湿去热散;在气则芳香化浊与辛开苦降同用,气升则热从表散,气降则湿从下走;湿邪陷落心包,则又当芳香以开郁,使热有出路,开窍兼化痰,则包宫畅通,神自不蒙,佐以清热,热去则内外之邪,一时而散。
中焦为脾胃所居,为一身湿热病变化的中心,故其变化也最多。若素体脾弱者,则多为湿盛而热微;如素体胃强而火旺者,则热盛而湿微;初起湿盛,久而湿阻而热生,则为湿热具盛。故治疗中焦湿热首当明辨湿热二邪之多寡,来判定脾胃分治到底以何为本。湿盛当以化湿为务,芳香之品以醒脾升阳,略佐辛开降气之品;热盛当以清热为主,清凉淡渗,略佐以苦燥;湿热具盛,当观湿热轻重而依法治之,不可执一。
下焦之地,膀胱与大小肠之位。故治下焦当明辨湿热邪气,在大肠、小肠与膀胱之别,而其中有热盛与湿盛之异。在膀胱者,当以淡渗通腑为法,佐以清化之品,气化行,则湿热自去;在大小肠,当以流通六腑为用,佐以淡渗化浊之品,滞行湿化则气机宣通,通则解。