专家:医疗保障管理体制谁管并不重要 应理性设计

医保具体归哪个部门管并不重要,关键是要建立各个部门之间以及医保的不同环节之间既相互制约又相互协调的机制

将医疗保障从制度上和人群上覆盖全体国民,是一个国家维护健康公平的重要工作,但这并不能一劳永逸地解决医疗卫生领域的所有难题。在近些年国内关于医改模式的讨论中,存在一种非常有影响力的观点,即认为在实现全民医保后,只要医疗保险机构采取科学的支付方式,就可以促使医疗机构合理地选择诊疗方案和药品,医疗领域的种种不合理现象将会“不治而愈”,而所谓科学的支付方式只是医疗保险机构和医疗机构相互讨论的细节问题。应该说,这种观点对于实际操作部门尽快明确医改思路,特别是加快医疗保障制度建设,都有较高的参考价值,但是在全民医保即将实现的背景下,对此观点的结论还需要仔细推敲。

国际经验和我国现实均表明,上述看法过于乐观,医疗保险机构有效控制医疗费用并不是一件十分容易的事情,而要引导医疗机构的行为朝着合理的方向发展,更是世界各国卫生改革正在努力达到的目标。总的来看,各国医疗保险体系在不断完善过程中分别要解决扩大覆盖面、加强管理、提高医疗服务质量三个问题,这是一个不能毕其功于一役的整体的、连续的过程。从这个意义上说,在医保全覆盖后,加强管理确实已经成为一个重要而紧迫的任务。目前比较突出的问题是,医疗保障制度由不同的机构分头管理,越来越难以适应人口流动和建立统一的医疗保障制度的需要。围绕医疗保障管理体制,理论界与实际工作部门存在着激烈的交锋与意见分歧。总的来看,这些讨论大都停留在医疗保障工作归哪个部门管的层面,缺乏深层次、精细化的分析。

在中国社会保障(险)制度改革过程中,受部门分工传统的影响和基于机构编制稳定管理的考虑,加上对国际经验的片面吸收,一直以来就存在一种惯性思维,即认为社会保障(险)应该统一管理(“五险合一”),而没有对各个险种的内在结构进行区别分析。这个观点影响很大,并在一定程度上主导了政策制定,需要认真对待。应该说,“五险”确实有一定的相似性,五项险种均是基于风险分担的原则和大数法则的原理建立起来的一种风险防范机制,在管理的某些环节如筹资管理是同质的。但是对医疗保险来说,由于涉及到医、保、患、药等多个主体和多个环节,是社会保险中最为复杂的一个险种,在管理办法、操作流程上与其他险种有着根本的不同。说“五险”应该合一,只是从约定俗成的概念上进行归纳的,缺乏科学严密的论证。且不说国际上有相当多的国家将各个险种项目分开管理,有的国家如美国,其社会保障概念仅指老年、遗属、残疾保险。对医疗保险(障)而言,还是应该从这一制度的内在特征入手,建立适应其自身特点的管理体制。

其实,医保具体归哪个部门管并不重要,关键是要建立各个部门之间以及医保的不同环节之间既相互制约又相互协调的机制。在医保管理中,最重要也是最复杂的是医保基金的结算管理。正如上述观点强调的那样,医疗保障应扮演医疗服务第三方购买者的角色,运用其强大的购买力代表病人向医疗服务机构购买服务,医疗费用结算办法一般由医保机构与医疗单位的契约来约定。但当这一理论付诸实践时,却出现了大量问题以至制度难以维系。

从我国医疗保障改革的实践看,一个普遍存在的情况是,每一种新的结算办法刚刚运行时,效果都比较好,但到了第二年,定点医疗机构研究掌握了结算办法的弱点,就采取相应的对策,运行效果就比较差。总的来看,各种单一的结算办法都难以对付复杂的医保费用支出的综合管理,单靠一个部门进行管理也难以防范各种道德风险,特别是在医疗服务市场竞争不够充分的背景下,仅仅依靠社保部门的经济手段难以形成对医疗机构的有效制约,特别需要运用卫生行业管理手段对医疗费用进行控制。在新型农村合作医疗运行过程中,卫生部门的技术优势和行业管理手段发挥了极大的作用,在满足医疗服务需求和控制医疗费用之间取得了很好的平衡,以非常低的筹资水平,缓解了农民群众看病就医的经济风险问题,效率很高,表现出了很好的体制优势。这次社会保险法草案第三次审议稿吸收了有关有益意见,删去了城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗合并实施的原则规定,即为探索最优的基本医疗保险管理体制预留了空间。

在关注医疗费用控制的同时,医疗保障促进并改善国民健康的目标却被忽视。国内外大量的研究表明,以疾病治疗为目的的医疗卫生模式不仅带来了医疗费用的快速上涨,而且对人类健康改善的效果越来越有限,相比较而言,以预防和健康管理为主要特征的医疗卫生模式越来越受到关注。从国际情况看,将医疗保障从最初的疾病津贴发展到不仅包括疾病津贴和疾病治疗,还包括预防保健、康复、健康教育等诸多项目的综合型制度是一个一般趋势,相应的在管理体制上要求统筹管理卫生、医疗保障及有关的健康事务,形成保障全民健康的大部门体制。

2009年国家医改方案将公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系统一在医药卫生体制框架内,共同致力于不断提高人民群众健康素质,深化了对卫生与医疗保障体系的认识,代表了正确的发展方向。但相对于思想认识上的推进,我们在管理体制上还未能完全适应这种新的形势。随着人口老龄化、疾病谱变化、利益诉求多样化以及诸多不确定因素的影响,加上我国正处于工业化中期、城市化加速发展时期以及体制快速变革时期,全民疾病发展趋势和疾病经济负担随时都在发生深刻的变化,在不同地区还呈现出巨大的差异。这就要求从总体上和宏观角度统筹各个政府职能部门的力量集中研究卫生与经济社会协调发展战略,研究重大卫生问题、优先领域、干预重点及预期效果。

(作者单位:中国人民大学劳动人事学院)