从辨证论治看《伤寒》、《金匮》一体观

葛常祝

众所周知,自王叔和将《伤寒杂病论》内容分为《伤寒论》和《金匮要略》,后世注家更有因书名而将《伤寒论》厘定为外感病专著、《金匮要略》局限在脏腑辨证者,由此而出现各自为是的研究,割裂了《伤寒论》和《金匮要略》的关系,未能从《伤寒杂病论》的整体去认识与研究辨证论治思想的全貌。正像柯韵伯所述:“自王叔和编次,伤寒、杂病分为两书,于本《论》中削去杂病,然《论》中留而未去者尚多,是叔和有《伤寒论》之专名,终不失伤寒、杂病合论之根蒂也,名不符实,是非混淆,古人精义弗彰,是以读之者鲜。……世谓的伤寒,即能治杂病,岂知仲景杂病论即在《伤寒论》中,且伤寒中又最多杂病夹杂其间,故伤寒与杂病合论,则伤寒、杂病之证治井然,今伤寒与杂病分门,而头绪不清,必将以杂病混淆伤寒而妄治之矣”。与此,本文试图从辨证论治角度探讨《伤寒》《金匮》一体观的必要性和意义。

1 外感病、杂病《金匮》与《伤寒》应互相补充
1.1 外感病 以外感病表证为例,有人说《伤寒论》是外感病之专篇,实则不然,就邪气而言,《伤寒论》详于风(中风)、寒(伤寒)、湿(湿病)。而《金匮要略》还包括了暑邪(暍病)、湿热(黄汗病、黄疸病)、水气(风水)、风热(肺痈)、疫毒(阴阳毒);
就体质外感表证而言,《伤寒论》有血虚外感(小建中汤证)、太阴体质外感(桂枝汤证)、少阴阳虚体质外感(麻黄细辛附子汤证);而《金匮要略》还包括了阴虚体质的经筋并病的刚痉柔痉、阴阳气血俱不足的经络中风(真中风)、虚劳体质的风气百疾(薯蓣丸证)、气虚血凝外受风邪的血痹病、痰饮体质外感(越婢加半夏汤证)、里实热体质的厚朴七物汤证、妇人产后血虚外感的阳旦汤证、妇人产后阳虚外感的竹叶汤证。
就治则而言,《伤寒》以外感立论,故“表不解不可攻里”为常法,里急先治里为变法。《金匮》则更多的强调体质外感的表里同治法。如薯蓣丸证、黄芪
桂枝五物汤证、厚朴七物汤证、竹叶汤证、厚朴麻黄汤证及小青龙汤证等。
因此,辨治外感,无论从辨六淫之病因、辨病证之寒热虚实、辨病位之皮肌络筋、还是辨体质之寒热虚实,均应汇通《伤寒》与《金匮》,才能全面认识,准确辨证,因证论治。
1.2 杂病 杂病亦不独论之于《金匮》,《伤寒》同样是一部论杂病的专著,
这是因为:
其一,从辨证系统看,六经辨证系统本身就包括了脏腑经络辨证体系。如少阳主论胆病,阳明主论胃肠,太阴主论脾病,少阴主论心肾,厥阴主论感病。
其二,从实质内容上分析,整个《伤寒论》三百九十八条,论述外感病的内容少,论脏腑病变多。即使主论外感病的太阳病篇,共一百七十八段条文,其中六十余条论述外感病,仅占条文数三分之一,自61条干姜附子汤证后,论述的是“坏病”,大多以变证与类似证的形式列举,变证与类似证就是里病。
其三,《伤寒论》中还有大量既不能用六经辨证,亦不能用脏腑经络辨证的“杂病”,如结胸证、热郁胸膈证、心下痞证、蓄血证等。
再如黄疸病辨治,在《金匮》中有专篇,按三疸辨证论治,以湿、热、瘀(郁)在里之实证为主,兼论表、里虚证,但未论及湿热偏表。若联系伤寒论,则豁然开朗,《伤寒论》262条麻黄连轺赤小豆汤证即是讨论湿热偏表的证治,以提示开鬼门宣散湿热以退黄的治法。这样对黄疸病的辨证论治就有一较完整的证治系统。
因此,辨治杂病,抛开《伤寒论》六经辨证体系,抛开《伤寒论》大量丰富的脏腑辨证内容,抛开《伤寒论》非六经辨证亦非脏腑辨证的丰富的“杂病”内容,还能谈《金匮》论治杂病的完整性吗?
综上所述,无论辨治外感病,还是杂病,必须汇通《伤寒》、《金匮》,从整体观的角度认识两书,还《伤寒杂病论》的本来面目。

2 学习方证《伤寒》与《金匮》应互相佐证
学习方证,《伤寒》与《金匮》亦应互相佐证。在此略举数汤证对此讨论之。
2.1 大柴胡汤之辨 《伤寒》和《金匮》分别载有大柴胡汤,但两方的组成并不相同,两方均有柴胡、黄芩、芍药、半夏、生姜、枳实、大枣7味药,只是《金匮》大柴胡汤多一味大黄,于是有关《伤寒》大柴胡汤有无大黄问题,历代医家均有争论。从辨证论治的角度去看这一问题,《伤寒》大柴胡汤证是“呕不止,心下急,郁郁微烦”(106条)、“伤寒十三日不解,胸胁满而呕,日晡所发潮热,已而微利,此本柴胡证,下之以不得利”(107条),对比《金匮》大柴胡汤证,“按之心下满痛者,此为实也”(《腹满寒疝宿食病篇》),然后将两书大柴胡证相互佐证,知《伤寒》大柴胡汤证以呕、心下急、烦、微利为主症,故辨其病位应偏上,病机仍属枢机不利。而《金匮》大柴胡汤证以问诊、切诊均心下满痛为指征,故仲景断为“实”,病机属枢机不利,且有形实邪结聚,只是部位尚高。因此,论其治,则《伤寒》大柴胡汤证仍以和解枢机为主,不宜攻下用大黄;《金匮》大柴胡汤证,实邪则“当下之”,故加大黄。症有变,故方名虽同而方有增损。
2.2 大黄黄连泻心汤与泻心汤之辨 《伤寒》大黄黄连泻心汤由大黄、黄连两味药组成,《金匮》泻心汤由大黄、黄连、黄芩三味药组成,后世医家多认为大黄黄连泻心汤方中应有黄芩,进而将两方混为一谈。从辨证的角度分析两方,《伤寒》大黄黄连泻心汤,主治“心下痞,按之濡,其脉关上浮”,乃泻心下之无形邪热。而《金匮》泻心汤主治心火亢盛之“吐血、衄血”,所谓泻心,实乃泄亢盛之实火,药味多、量重,且加黄芩。因黄芩不但可加强泻火之力,且善止血。
不仅病机治则用药不同,方剂用法亦体现功用之不同。大黄黄连泻心汤“麻沸汤渍之须臾,分温再服”,乃取其气之轻清上行以清热泻痞,而又不致药过病所;泻心汤则“煮取一升,顿服之”,乃以苦寒直折其火热,火降而血止。
2.3 甘草泻心汤之辨 《伤寒论》《金匮》均载有甘草泻心汤,药物名称相同,均有甘草、黄芩、半夏、大枣、黄连、干姜组成,但《伤寒论》之甘草为炙甘草,《金匮要略》为生甘草,且有人参。
从辨证的角度看,《伤寒论》的甘草泻心汤证,是三痞硬证中正气最虚者,虚则应补,况且《金匮要略》之甘草泻心汤,及《伤寒论》之半夏泻心汤、生姜泻心汤均有人参,故《伤寒》甘草泻心汤应有人参,此其一。
又,《伤寒论》的甘草泻心汤证,病机属中虚之痞,当治以补中和胃消痞,故重用炙甘草益气安中。《金匮要略》甘草泻心汤证,病机为湿热虫毒,当解毒化湿扶正为治,故生甘草解毒自为正理。

综上所述,学习《伤寒》、《金匮》不但应在证机治方诸方面相互补充,相互参照,尤其疑似方剂,更应将密切相关的内容作为整体来联系对比,去伪存真,于细微之处察仲景原文之旨义,才能正确理解原文,全面掌握仲景学术思想,真正学会仲景辨证论治的思维和方法。