李德新:早期肝硬化案

靳某某,男,42岁,农民,绥中人。1997年3月20日就诊。

患慢性肝炎3年余,先后在北京、沈阳等地就医,诊断:(1)慢性肝炎;(2)早期肝硬化。病人形瘦神疲,面色晦暗,两目发黄,其色鲜明,呕吐不食,脘腹胀闷。右胁胀痛,小便色黄,大便溏,躯干及上肢丝状红缕(蜘蛛痣)累累,舌红苔黄白而腻,脉沉弦稍数。肝肋下4cm,质硬,有明显压痛,脾未触及。实验室检查:黄疸指数20单位,总胆红素23单位,直接胆红素8?00单位,间接胆红素15?00单位,碱性磷酸酶75单位,谷氨酰转肽酶60单位,谷丙转氨酶50单位,谷草转氨酶55单位,总蛋白70单位,白蛋白30单位,球蛋白40单位,A/G为0?75,HBsAs(+),抗HBs(-),HBeAe(+),抗HBc(+),抗HBc-IgM(+)(1∶1000)。

证属肝气郁滞,脾虚失运,湿热蕴结之候。

治以疏肝健脾,清热利湿之法,药用茵陈20克、焦栀15克、赤芍15克、甘草10克、柴胡15克、枳壳15克、白术15克、荔枝核15克、内金20克、丹参20克、神曲15克、党参20克,水煎服,每日1剂。

服药半个月,黄疸消退,呕恶止,腹胀减,但觉食欲不振,大便溏,舌淡红苔白薄,脉沉弦。黄疸指数6单位,总胆红素15单位,直接胆红素8?00单位,间接胆红素7?00单位。酶学与免疫检查如前。湿去热清而黄退,改用补气健脾、疏肝解郁之剂,方用六君子汤化裁,药用党参15克、白术15克、茯苓15克、甘草10克、半夏15克、陈皮15克、枳实15克、枳壳15克、柴胡20克、王不留行20克、川楝子15克、内金15克。

守方服药半个月,食欲增加,大便如常,腹胀明显减轻,肋胁胀痛亦微,舌淡无苔,左脉沉弦,右脉沉缓。脾气渐复,遂改用疏肝理气,活血化瘀之剂。取膈下逐瘀汤之意,药用柴胡15克、红花10克、党参20克、白术20克、内金15克。服药15剂,右胁痛若失,饮食二便如常,精神转佳,舌淡无苔,脉沉缓。病有转机,仍需健脾疏肝、理气活血之法治之。守六君子汤、膈下逐瘀汤2方增损,交替服用2个月。病人诸症悉失,饮食二便如常,躯干及上肢丝状红缕稀疏,舌淡无苔,脉沉缓有力。肝肋下2cm质软。肝功能复查:总蛋白85单位,白蛋白57?20单位,球蛋白27?8单位,A/G为2?06,总胆红素9?00单位,直接胆红素7?20单位,间接胆红素1?80单位,碱性磷酸酶65单位,谷氨酰转肽酶22单位,谷丙转氨酶33单位,谷草转氨酶40单位,HBsAs(-),抗HBs(-),抗HBe(-),抗HBc(-),抗HBc-IgM(-)(1∶1000)。再以理脾柔肝之剂,以善其后。药用党参15克、白术15克、茯苓15克、甘草10克、木香10克、砂仁10克、内金15克、柴胡15克、赤芍15克、王不留行20克、丹参20克、山药15克,再进15剂后停药。随访至今,疗效巩固,无复发。






[评析]慢性肝炎、早期肝硬化或肝硬化代偿期无腹水者,临床多见胁痛、呕吐、纳呆、腹胀、胁下痞块等,属肝郁脾虚,肝胃不和,气滞血瘀之候,其治当以调畅肝木、补脾调中为要,且重在健中扶土以御肝木,所谓“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”之意。肝为刚脏,职司疏泄,用药不宜刚而宜柔,不宜伐而宜和。疏肝应以调气为主,和血为辅,体用兼顾。柴胡疏肝散为疏肝之正方,若气滞血瘀者,取膈下逐瘀汤以理气活血化瘀。治脾宜补其虚,祛其湿,调其气,行其滞,既补脾又调中。疗胃宜和降,濡润而保护胃之阴液。脾宜行则健,以守为补。胃宜降则和,以通为补。脾胃之病,虚实寒热,宜燥宜润,固当详辨,而升降二字,尤为重要。健中扶土,用六君子汤化裁,每能应手取效,治疗慢性肝炎、早期肝硬化、肝硬化代偿期而无腹水者,虽疏肝和理脾并用,但重在理脾。人以水谷为本,治脾胃而使食进胃强,即所以安五脏,不治肝而肝病自愈。