伤寒用下法之研究【程门雪遗稿】

伤寒用下法之研究(程门雪遗稿)
伤寒,温热,湿温重证,究竞可下与否,吾曾与章次公,徐衡之诸兄谈及,均谓是一大堪研究之问题,今详论之。

一:伏邪自利:
湿温,温热,均伏邪也,从内蕴发,并非从表邪不彻传入,伤寒论中,阳明热盛,白虎,承气(承气法中一种燥屎证,则因汗出太过,胃中干,日晡潮热,其证轻,非由伏发,一下可解,另有专论)诸证,三阳合病自下利,少阴咽痛烦躁诸条,均伏邪温热也。伏邪蕴发之地,昔有少阳,阳明,少阴三说不同,亦有谓承虚而舍,发无定所者。以余经验所得,三者均有之,而以阳明为根据,其邪势炽张,病发缠绵者,均阳明伏邪也。伏邪始发,均见自利,(其利不爽,腹痛臭秽,病人自觉肛门烙热,与下利清稀者不同)即伤寒论所云:“三阳合病,必自下利”是也。考原文,太阳与少阳合病,自下利者,黄芩汤,太阳与阳明合病,自下利者,葛根黄芩黄连汤(从千金方,少阳与阳明合病,自下利者,大承气汤)。夫既言合病,即非外邪传变,检讨所用方法,芩连大黄,均为苦寒清泄热毒之品,可征其自利为温毒伏邪蕴发无疑。见证同是自利,绝无经证,合之用方,则知其所云太阳少阳者,是腑病,非经病也,。太阳小肠膀胱,少阳三焦胆,内经以胆胃大肠小肠膀胱三焦为六腑,传化物而不藏,仲景于伏邪自利之证,统合六腑而言,深合经旨。合病必兼阳明,即可知伏邪蕴发,必以阳明肠胃为主也,至伏气之发少阴者,则经文所谓冬不藏精,春必病温之证,仲景治法:轻者以猪肤,阿胶,黄连等,清热润燥育阴为治,其重者,急下之,宜大承气汤,所谓急下存阴,大法也。研其急下之意,当不得谓伏邪全在少阴,果如是,则大承气攻伐无过,安有此理?是必同处下焦,腑有实热,乘肾之虚,由阳明波及少阴,故为此釜底抽薪之治耳。三阳合病之伏邪,轻用苦寒清热,重用承气。少阴伏邪,轻用咸寒清润,重用承气,合而观之,仲圣之法非特不忌通下,且以通下为要务焉。

二:热病不尽可下
唯下法固非皆需要者,(余亲历甚多,曾记数年前治颜宅男女二人,约十余岁,同时病热,一舌红无苔,咳嗽甚剧,用生津清温愈,一舌苔厚腻甚,始终用苦辛开泄而愈,均发(疒立口)疹。又治一卫君,热疫始终不高,舌苔始终腻白,脉濡细,而神萎气乏甚剧,后以东垣健脾燥湿,苦化淡渗法治愈,于此乃知中医对证治疗之妙,因证立名之理,难经伤寒有五,湿温,温热,风温,伤寒均属之,故本篇仍以伤寒名,正以伤寒是总称,能包括一切耳,读者审之)如温邪伤阴化热,舌净,无浊垢厚腻苔者,固非下所宜,即苔布垢腻,而潮润者,亦不可用下。

三:可下之据与可下之理
若论可下之据,莫详于“痞,满,燥,实,坚”五字,不可下证据,以仲景“苔滑者不可攻”一语为最扼要,唯伤寒论所言,多属燥屎,必俟其坚,故须待转矢气,小便长,按之拒手,及手足心腋下潮润等等象征发现始可用下,所谓“下不厌迟”是也,温热如是燥屎,当然同法,且当较用和缓之品,如麻仁丸,鞠通增液承气之类均可,或外行导法,尤为妥当,若伤寒论所言,合病自利之用承气,及少阴口干舌燥,急下存阴之用承气,其凭据必不在此是,以势所必无耳。蒋宝素医略,首立伏邪之名,其扼要之论曰:六淫在表,当从汗解。伏邪在里,当从便解,大便解,诸证减,大便闭,诸证加,其扼要之据曰:溲赤而浑,便黑如酱,乃伏邪证据,后阴为里之表,邪伏暮原,转入阳明,由大肠传送,变化出焉,其路甚近,与表邪从汗解意同,凡下不必待七日,有是证即投此药,罗列可下症象甚详而备,其方多本吴又可达原,三消之意,果证候相符,确能攻伐大邪,遏止燎原之势,较鞠通增液诸法,高明多多,唯不能以一例百,信其所言,概行此法耳。

所云:大便解,诸证减,大便闭,诸证加,与昔贤所谓下而再下,三四次不已者,余亲验之甚确,其证初起即自利不爽,腹痛,所下如痢,秽臭胶黑,溲赤而浑,诚如蒋氏所言。(余曾治一王氏童,腹痛甚,欲厥,泻秽而色青胶粘,次数极多,兼之牙疳糜腐,壮热不解,余以芦荟,芩,连,银,翘,芦根等味,佐以制军炭钱许,连投数服,渐次转机而愈。稍先同地有一孩,同此证象,乃以体虚弱甚,前医已投凉膈硝黄等大剂,泻遂不止,口疳龈腐仍甚,热不退,余见其舌苔红润,非下所宜,挽图已难,顾此失彼,迁延未收功,乃下之太过大骤耳)其舌虽不干燥,亦有一特征,则苔起小园圈,满布舌上,此乃肠中垢秽蒸动,熏腾于上之显据,不可忽略之要证也,进一步则为口糜矣。口糜亦失下所致,(通行见糜则认为阴伤浊不化,每以石斛,洋参,珠粉为主,佐以花露芳香化浊,法隹而平和,唯效否不等,去岁余友张枕绿君患伤寒危笃时,口糜满布,诸药无功,乃用灌肠法,得垢粪甚多,口糜遂退,乃渐转危为安。)内经云:膀胱移热于小肠,鬲肠不便,上为口糜,简单一语,乃贴切病情如是,余因此而知内经价值之高。

四:伏邪出路
伏邪出路有二,一:无形热毒由肠胃暮原三焦而达于肌表,则为赔为疹,从气为赔,毒重者,赔更灌浆,从血为疹,毒甚者,疹进为斑,赔疹层层透发,热毒亦渐次化解。
二:有形秽滞由暮原肠胃,从后阴而出,所下如胶如冻,秽腐难闻,即蒋氏所言是也。二法并重,各有所宜,初起自利不爽,腹痛苔腻一种,即以下达为适合,且初起无伤肠膜之顾虑,碣可放手用之,至少能衰其将来鸱张之威之大半,法固无有再善于此者矣。

五:下之迟早,轻重与方法
前贤谓温病下不嫌早,余谓岂特不嫌,更以早下为最好,又云有形秽滞不去,无形之邪热不解,有所凭籍,据为山险,此论更精,盖肠之所以伤,由温毒秽滞蒸酿腐烂也,秽滞不除,热毒不解,如聚薪于灶,火已燃矣,犹持杯水滴之,欲其不煽焰扬威,乌可得乎。通下秽滞,去其凭藉,则移薪灭火之意。既畏其将来肠破出血,必先减其所以致经之根源,此证良法,舍而不用,复无它法以继之,坐以待毙,养痈遗患,何如曲突徒薪之为愈耶。即非初起,病致中途,苟下证显箸,仍当从证施治,盖有病则病当之,乃一定之理,倘证实可下,人虚已箸,仍可仿黄龙汤,或昔贤人参大黄之例,背城借一,总比坐困待天者较胜一筹,徐洄溪有警语:“病去则虚者也生,病存则实者亦死。”三复斯言,便知取舍。论下主旨,非特不致增加肠破出血之危险,且可减除肠破出血之可能。唯下法有轻重之分,燥屎坚牢,非重不通,温病伏邪,湿热秽浊,并非坚牢之质,所下均是溏腻胶浆(发热便不通者,一下便可知病轻重,下为硬粪,其病轻,即有减退之望,下为溏臭,则是伏邪,病重难解,可悬断也。又伤寒论之下燥屎,倘先硬后溏,便不可攻,温病恰相反,勿误会。)故下之宜轻,此一轻字,大有斟酌,以余臆见,下之药品,枳,朴,硝,黄四味,硝最宜慎,当第一舍去,枳实之冲墙倒壁,厚朴之辛烈刺激,虽非主下之品,亦有俳徊余地,而以大黄一味为至隹无上之品,无硝之猛烈,无枳之克伐,无朴之刺激,而兼有清热解毒消肿各种功能,其下也缓而不峻,(用药精微在配合,如枳,朴,黄并用则峻,分用则轻,制过则轻,诸药均然)且性味苦寒,寒能清热,苦能坚阴,不致伤肠膜,而能适去所苦,合黄芩黄连则大隹,二物均苦能厚胃,寒能清热解毒是也。大黄为解温毒伏邪唯一正药,若再嫌其重,或证实人虚,则用制军炭,尤为妥当。朴为挟湿者所必须,唯至中期以后,则当慎用,如苔腻厚,大便不通,而体虚弱甚,则可再轻一步,而行上导下压之法,徐徐行动之,法以黄连竹沥半夏瓜蒌枳实炭炒竹茹为主,即黄连温胆和小陷胸也。一面另用外导之法通下,下塞既通,上秽渐下,因势利导,法更妥善,余常用之。

大抵伏邪温毒初起,以自利者为最重,(须兼看各症及利之形壮,非但见自利者即是也)大便不通者次之,大便通而不自利者为轻,至宜于下者,当以苔腻垢浊起圈为准则,苔净者不可用也。初起自利不爽,腹痛,所下胶粘,秽臭如酱,下后腹痛较减者,最为相宜,大便不行者,审证而施,大便通行者,不必用也。纵苔腻垢,亦只用小陷胸加味之法,苔光干,大便不行者,宜生津增液,不治便而便自行,如鞠通增液汤之法是矣。

六:伤寒肠出血
肠破出血之候,昔贤验案甚少记载,盖温热坏证甚多,如神昏谵妄,内陷痉厥动风,囊缩舌卷,目窜失音等等,均常见之,独出血而危者较少,此何故欤?殆此证用中药治之,其功能独长,故不列于诸坏证中,伤寒论所谓蓄血证,以大便色黑,小便清长,不黄短为根据,目四眵黑,亦其明证,用方抵当汤丸,均祛瘀峻品,以虽伤寒论中一重证,而以下血为病去之征,且当便其下血,为逐瘀清热之治,固非指肠出血危证也。至热病下血,分阳明厥阴二种,一在阳明者,热迫血而妄行,分轻重二法,热重势炽者,犀角地黄汤主之,势轻者,银花炭,槐花炭,藕节炭,参入应用方中,亦能取效。二厥阴下血,分寒热二法,热者白头翁汤主之,寒者桃花汤主之,仲景法也。寒热错杂者,千金驻车丸亦主之。至论肠出血之危险重证,当属于厥阴下血,白头翁之大清热毒,苦寒坚阴,治主邪炽。桃花汤之固肠涩脱,补罅止漏,治重体虚,当审证而用,唯以肠出血之热势,每由高骤低,肠出血之时期,每由中及晚,观其骤危倏变,正符阴从下脱之例,专治之外,更重主治,血脱益气,阴亡救阴,为一定不易之法,则扶正救阴固脱之品,在所必须矣,如生脉散,三甲复脉等均是要方,参酌损益,以为万一之望,论方举治,不外乎此,神明变化,存乎其人。……(结束语未录)